Le Point Vétérinaire Expert Rural n° 336 du 01/06/2013
 

MÉDECINE FACTUELLE

Article de synthèse

Jean-Michel Vandeweerd

Université de Namur, Urvi-Narilis
(Unité de recherche vétérinaire intégrée-Namur
Research Institue for Life Sciences),
rue de Bruxelles, 61, 5000 Namur, BelgiqueClinique vétérinaire équine
18, rue des Champs, La Brosse
78470 Saint-Lambert-des-Bois
jean-michel.vandeweerd@fundp.ac.be

La publication de cas cliniques par les praticiens est indispensable pour faire progresser la médecine vétérinaire. Quelques règles simples sont à suivre pour rédiger un cas clinique utilisable en médecine factuelle.

Résumé

→ Si ce sont les scientifiques et les universitaires qui publient, ce sont les praticiens qui voient la majorité des cas et qui, à ce titre, sont détenteurs d’une vérité et d’une preuve qui reposent sur les faits de leur pratique quotidienne. Les descriptions de cas cliniques permettent de prendre connaissance d’affections plus rares ou dont la gestion est originale, voire ingénieuse. Elles peuvent être à l’origine d’hypothèses intéressantes qui vont être testées par des études de plus grande ampleur. Les praticiens ne devraient pas hésiter à soumettre leurs cas à publication. Toutefois, afin que ce processus soit efficace et serein, une méthodologie d’écriture doit être respectée, dont la précision des données cliniques et de leur description est certainement l’élément majeur.

Summary

Publish a case description: a useful action by and for practitioners

→ Although scientists and academics publish articles, it is practitioners who see the majority of cases and, as such, possess evidence based on the reality and facts presented in daily practice. Descriptions of clinical cases provide information on uncommon diseases or original or ingenious management of disorders. Case reports can be the source of interesting hypotheses that can be tested by studies on a larger scale. Practitioners should not hesitate to submit their cases for publication. However, for this process to be effective and impartial, a written methodology must be respected, with accuracy of the clinical data and their description being the main element.

Key words

Description of cases, case series, publication, evidence-based medicine

L’information scientifique est essentielle pour la profession vétérinaire. Les praticiens sont détenteurs d’une connaissance et d’une expérience qui méritent d’être publiées. À ce titre, il est important qu’ils puissent rédiger un article scientifique de description de cas.

CONTEXTE

Dix ans après l’introduction de la médecine factuelle (evidence based medicine[EBM]) en médecine vétérinaire, divers obstacles à son application ont été identifiés [16]. Les outils d’information scientifique ne sont pas toujours adaptés aux praticiens vétérinaires, souvent pressés par le temps. Les bases de données bibliographiques et les articles scientifiques ne sont pas souvent accessibles en dehors des universités. Enfin, le contexte de la médecine vétérinaire ne permet pas la multiplication des études de haut niveau telles que les essais contrôlés aléatoires. Toutefois, ces difficultés ne peuvent en aucun cas justifier le rejet de l’approche EBM. Si la démarche reste malaisée, il est en revanche indispensable de vouloir rester ou devenir un vrai praticien de la science vétérinaire. Pour l’avenir de la profession et sa viabilité économique, il est important que la société ait la conviction que les diagnostics et les interventions thérapeutiques vétérinaires sont solidement ancrés sur la science [11]. Des solutions ont été suggérées [15].

La qualité de l’information scientifique vétérinaire ne doit pas être dénigrée. De fait, s’il est difficile de mettre en œuvre de solides essais cliniques, il est possible d’observer efficacement le cours des maladies et de leur traitement en suivant dans le temps des populations animales naturelles. Ces études dites “de cohorte”, prospective ou rétrospective, qui, en revanche, existent en grand nombre dans les publications vétérinaires, constituent certainement un niveau de preuves intéressant à privilégier dans l’avenir [7].

L’information devrait aussi être idéalement dispensée sous forme de synthèses évaluant à la fois la qualité de la méthode de recherche et le contenu scientifique. Ce type d’article porte le nom de “synthèse méthodique” ou de “revue systématique”. La lecture complète d’une synthèse méthodique est toutefois fastidieuse. Les périodiques, qui visent davantage la formation continue des praticiens que la recherche scientifique, devraient privilégier les résumés de synthèses méthodiques ou de courtes synthèses d’articles de haut niveau (ce que les Anglo-Saxons appellent des critically appraised topics) [15].

PARTICIPATION À L’INFORMATION SCIENTIFIQUE

Enfin, si ce sont les scientifiques et les universitaires qui publient, ce sont les praticiens qui observent la majorité des cas et qui, à ce titre, sont détenteurs d’une vérité et de preuves reposant sur leur exercice quotidien. Ces précieuses données sont en général inexploitées car elles ne sont pas enregistrées de façon rigoureuse. Dans l’intérêt de la pratique et de la science vétérinaires, des outils et des soutiens financiers adaptés devraient permettre la participation des praticiens à l’effort de recherche. Toutefois, d’autres démarches, plus simples, sont aussi réalisables.

Tout d’abord, chaque vétérinaire pourrait faire bénéficier la collectivité scientifique d’une synthèse qu’il aurait réalisée en appliquant les principes de la médecine factuelle, qu’elle soit narrative ou méthodique. Nous en avons exposé les principes dans de précédents articles [1, 13].

Ensuite, chaque praticien rencontre et gère des cas qui sont caractérisés par leur faible fréquence. L’approche diagnostique ou thérapeutique de certains peut également être originale ou novatrice. L’information scientifique véhiculée par ces cas est donc très utile et mérite d’être publiée.

DESCRIPTION D’UN CAS ISOLÉ OU D’UNE SÉRIE DE CAS

→ Les études scientifiques peuvent avoir deux objectifs différents, selon qu’elles sont descriptives ou analytiques. Les premières sont destinées à décrire des phénomènes liés à l’état de santé d’un individu ou d’une population. Les secondes ne se contentent pas de donner une description de l’évolution d’un ou de plusieurs cas ou de fournir des évaluations chiffrées (fréquence, par exemple) d’un phénomène. Elles visent à tester une hypothèse particulière. Elles sont en général initiées lorsque suffisamment de données préliminaires ont été obtenues au travers d’études descriptives. Elles sont plus onéreuses, mais fournissent des informations plus utiles concernant la relation de cause à effet. L’expérimentation, l’étude de cohorte prospective ou rétrospective et l’étude cas-témoin sont des méthodologies analytiques. En outre, les statistiques menées lors de l’analyse permettent de spéculer sur le caractère généralisable des conclusions.

→ Si, pour ces raisons méthodologiques, les études descriptives sont d’un niveau inférieur dans la pyramide de l’évidence scientifique, elles sont nécessaires pour faire germer les hypothèses. La description de cas constitue un moyen important par lequel des affections nouvelles ou des manifestations particulières de maladies sont portées à l’attention de la communauté scientifique. C’est d’ailleurs le seul moyen de décrire des phénomènes rares.

→ Une grande partie des publications vétérinaires concernent la description de cas, sous la forme soit d’une simple narration d’un ou de plusieurs cas (rapport de cas), soit d’une étude plus large d’un nombre important de cas (série de cas). Certains auteurs définissent la série de cas au-delà de 10 animaux.

Les praticiens sont en première ligne pour fournir ce type d’article.

COMMENT ÉCRIRE UNE DESCRIPTION DE CAS

1. Structure

Ce type d’article s’articule en une introduction, une description du ou des cas, une discussion et une bibliographie. L’auteur doit toutefois consulter les “instructions aux auteurs” du périodique dans lequel il souhaite publier(1). Ces recommandations précisent notamment les renseignements concernant l’organisation du manuscrit à rendre, le nombre de mots autorisé, le format du texte, ainsi que la présentation des figures, des tableaux et de la bibliographie.

2. Introduction

→ L’objectif de l’introduction est, d’une part, de montrer l’utilité de publier le cas et, d’autre part, de faire le point sur les informations déjà publiées sur le sujet. Il est, par exemple, peu pertinent de publier la description d’un cas si cela a déjà été réalisé sur un plus grand nombre d’individus. A contrario, cela peut rester intéressant si le cas à décrire présente des particularités dans sa présentation ou sa gestion par rapport à précédemment. La qualité d’une introduction réside dans la concision du texte et l’exhaustivité des références bibliographiques. En d’autres termes, il est important de montrer que les données publiées ont été consultées et d’en fournir un résumé utile. L’introduction se termine en général par l’objectif de l’article.

→ À titre d’exemple, prenons le cas d’un alpaca présenté pour une luxation récurrente de l’épaule. Il s’agit d’un mâle reproducteur et le propriétaire souhaite trouver une solution durable. Un praticien rural et un collègue canin spécialisé dans les affections du système locomoteur travaillent ensemble à cet effet. Après une recherche, ils constatent qu’il existe très peu de publications sur les luxations de l’épaule chez les ruminants. En revanche, diverses techniques chirurgicales stabilisatrices sont décrites pour le chien. Ensemble, ils décident d’opérer l’alpaca selon l’une de ces méthodes. La chirurgie se révèle être un succès puisque l’animal récupère une locomotion normale et peut réintégrer le troupeau. Assurément, cette démarche scientifique mérite d’être publiée (photo 1) [14].

→ L’introduction pourrait être rédigée de la façon suivante : « La luxation de l’épaule est peu fréquente chez les grands animaux [10]. Elle a été décrite chez les alpacas [9, 18]. L’accident semble se produire plus fréquemment chez les mâles, probablement en raison de leur tempérament plus actif et plus enclin au combat [9]. Les alpacas sont principalement élevés comme animaux de compagnie, mais présentent des affections similaires à celles du bétail. Le tempérament calme et la petite taille de ces animaux en font de bons candidats pour la chirurgie orthopédique [6]. Différents traitements ont été décrits pour la luxation de l’épaule tels que les sutures de tension scapulo-humérale extracapsulaires et l’arthrodèse [9, 10, 18]. La transposition du biceps pour traiter la luxation latérale a été utilisée chez des ruminants non domestiques [5]. Chez les carnivores domestiques, diverses techniques sont possibles. Il s’agit de la transposition distale du tubercule majeur et de la tension du muscle supra-épineux, de la stabilisation à l’aide de prothèses (fils irrésorbables, mèches de polypropylène, fils d’acier), des implants intra-articulaires de nylon ou d’acier, et de la transposition du tendon du biceps après une ostéotomie du tubercule majeur [2-4, 8, 12, 17]. L’objectif de cet article est de décrire la présentation clinique et le traitement chirurgical d’une luxation latérale récurrente de l’épaule chez un alpaca par transposition du tendon du biceps après une ostéotomie du tubercule majeur. »

3. Description du ou des cas

→ Cette partie du texte vise à décrire de façon précise et exhaustive tous les éléments cliniques. C’est également à ce stade que l’enregistrement précis de ces points dans le dossier de l’animal révèle sa grande utilité.

→ L’auteur doit préciser les données de l’anamnèse, c’est-à-dire l’âge, le sexe, la race et l’utilisation de l’animal (dans cet exemple, un alpaca mâle reproducteur âgé de 4 ans et pesant 60 kg). Il doit évoquer son passé médical ainsi que les raisons qui ont motivé la consultation. Dans ce cas, l’alpaca se luxe l’épaule 7 mois auparavant dans un combat avec un autre mâle. Depuis, l’articulation se déboîte régulièrement. Elle est facilement remise en place sous sédation (0,1 mg/kg de xylazine). L’animal se déplace normalement entre les épisodes de luxation.

→ Les signes cliniques doivent être décrits avec précision en utilisant une terminologie reconnue et des échelles validées. Dans cet exemple, il s’agit des paramètres vitaux, des résultats de la palpation et de la manipulation de l’épaule, de la locomotion et du confort de l’animal.

→ Les examens complémentaires sont également précisés (par exemple, les résultats radiographiques). Idéalement, des figures légendées sont fournies lorsque des anomalies méritent d’être montrées. Rien ne sert toutefois de produire des photographies qui ne véhiculent pas d’information. Par exemple, les radiographies de l’épaule de l’alpaca sont normales. Il suffit alors de mentionner qu’aucune anomalie n’est visible, sans fournir d’image. De façon générale, les légendes ne doivent pas créer un doublon avec le texte et doivent être suffisamment explicites.

→ Les approches thérapeutiques mises en place sont ensuite décrites dans le détail, en précisant la chronologie des événements, les actes posés, les médicaments utilisés, leurs modalités d’administration et le matériel utilisé. L’auteur doit détailler, par exemple, la préparation de l’intervention chirurgicale (mise à jeun), le cathéter choisi, la prémédication employée, les méthodes d’induction et de maintenance de l’anesthésie, la position de l’animal sur la table d’opération, la taille et le sens de l’incision chirurgicale, les structures anatomiques exposées, les différents gestes chirurgicaux, les soins postopératoires, etc. Bref, il doit rédiger son texte afin que le lecteur comprenne parfaitement la procédure mise en œuvre et puisse la reproduire au détail près. Ici aussi, les figures sont utiles (photos 2 à 4). Enfin, l’évolution du cas doit être décrite de façon claire et, idéalement, sur une période suffisamment longue pour juger du pronostic à long terme (dans cet exemple, il est utile de savoir que l’alpaca ne présente pas de boiterie, vit normalement dans sa prairie 7 mois après l’intervention et n’a plus présenté d’épisode de luxation).

→ Lorsque plusieurs cas sont à décrire, le processus est répété successivement (cas 1, cas 2, cas 3, etc.). Toutefois, lorsque le nombre de cas augmente, la lecture devient fastidieuse et il est dès lors conseillé de présenter les données cliniques sous forme de tableaux.

4. Discussion

Cette partie consiste à discuter les données cliniques présentées. Il s’agit de les comparer aux autres informations publiées et de proposer des explications pour les similitudes et les différences identifiées. Par exemple, l’article pourrait examiner la prévalence de la luxation récurrente de l’épaule, ses causes, le choix de la technique chirurgicale et les difficultés rencontrées. Une discussion doit rester focalisée sur les éléments du ou des cas. En d’autres termes, il convient de ne pas s’éloigner du sujet. De plus, si l’auteur est autorisé à faire état de son opinion dans cette partie du document, il doit rester critique et être prudent dans les hypothèses qu’il pourrait soumettre. Dans le cas contraire, le relecteur va lui reprocher de spéculer.

5. Références bibliographiques

Cette section du manuscrit fournit la liste des articles consultés pour la rédaction de l’article. Le format est toujours standardisé par le périodique auquel la publication est soumise. L’auteur doit suivre à la lettre les recommandations, sous peine de recevoir un refus dès réception et tant que les instructions ne sont pas appliquées.

ÉTUDES TRANSVERSALES

D’autres études descriptives portant sur un plus grand nombre d’animaux ne décrivent pas l’évolution clinique précise de chaque cas, mais rapportent des chiffres globaux. Elles évaluent, par exemple, dans une population le nombre d’animaux atteints d’une maladie particulière à un moment donné (la prévalence de la maladie). Ces essais sont appelés études transversales ou de prévalence. Le praticien vétérinaire peut aussi soumettre ce type d’article. Il va devoir utiliser des tableaux descriptifs et maîtriser certains éléments d’épidémiologie clinique et de statistique descriptive. En général, les cliniciens ont souvent recours aux statisticiens.

Conclusion

Les descriptions de cas cliniques sont une source d’information scientifique indispensable. Elles permettent de prendre connaissance d’affections plus rares ou de gestion originale, voire ingénieuse, de cas. Elles peuvent être à l’origine d’hypothèses intéressantes qui vont être testées par des études de plus grande ampleur. À ce titre, les praticiens ne devraient pas hésiter à soumettre leurs cas à publication. Toutefois, afin que ce processus soit efficace et serein, une méthodologie d’écriture doit être respectée, dont la précision des données cliniques et de leur description est certainement l’élément majeur.

Références

  • 1. Coinon C, Vandeweerd JM. Effectuer une synthèse méthodique : exemple de l’efficacité des nutraceutiques. Point Vét. 2011;320:68-72.
  • 2. Engen MH. Surgical fixation of shoulder luxations. Dans : Bojrab MJ. Current techniques in small animal surgery. 4th ed. Ed. William&Wilkins, Baltimore. 1998:1074-1081.
  • 3. Hinko PJ. Recurrent shoulder luxation. Canine Pract. 1977;4:46.
  • 4. Hohn RB, Rosen H, Bohning RH Jr et coll. Surgical stabilization of recurrent shoulder luxation. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1971;1:537-548.
  • 5. Howard LL, Richardson GL. Transposition of the biceps tendon to reduce lateral scapulohumeral luxation in three species of nondomestic ruminant. J. Zoo Wildl. Med. 2005;36:290-294.
  • 6. Kaneps AJ. Orthopedic conditions of small ruminants. Llama, sheep, goat, and deer. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996;12:211-231.
  • 7. Parkin T. Evidence based medicine: An academic’s viewpoint – not so different to that of the clinician. J. Small Anim. Pract. 2010;51:509-510.
  • 8. Piermattei D. The shoulder joint. In: Piermattei DL et coll. Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of small animal orthopaedics and fracture repair. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 1997:230-241.
  • 9. Rousseau M, Anderson DE, Miesner MD, Schulz KL, Whitehead CE. Scapulohumeral joint luxation in alpacas: 10 cases (2003-2009). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010;237:1186-1192.
  • 10. Semevolos SA, Nixon AJ, Goodrich LR et coll. Shoulder joint luxation in large animals: 14 cases (1976-1997). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;213:1608-1611.
  • 11. Shaw D. Veterinary medicine is science-based – an absolute or an option? Can. Vet. J. 2001;42:333-334.
  • 12. Talcott KW, Vasseur PB. Luxation of the scapulohumeral Joint. In : Slatter DH. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:1897-1903.
  • 13. Vandeweerd JM, Buczinski S, Lebrun L, Coisnon C, Gustin P. La synthèse méthodique : un outil d’information scientifique mis à la disposition du praticien. Prat. Vét. Équine. 2010;168:65-73.
  • 14. Vandeweerd JM, Clegg P, Wawra E, Dugdale A. A Treatment of recurrent luxation of the shoulder in an alpaca. Vet. Rec. 2007;160:304-306.
  • 15. Vandeweerd JM, Coisnon C, Clegg P et coll. Systematic review of efficacy of nutraceuticals to alleviate clinical signs of osteoarthritis. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:448-456.
  • 16. Vandeweerd JM, Kirschvink N, Clegg P, Vandenput S, Gustin P, Saegerman C. Is evidence based medicine so evident in veterinary research and practice? History, obstacles and perspectives. Vet. J. 2012;191(1):28-34.
  • 17. Vaughan LC. Dislocation of the shoulder joint in dogs. Proceedings of The XI congress of the European Society of Veterinary Surgery. Copenhagen, 7-11 May 1975:5-8.
  • 18. Watts AE, Fortier LA, Nixon AJ, Ducharme NG. A technique for internal fixation of scapulohumeral luxation using scapulohumeral tension sutures in three alpacas and one miniature steer. Vet. Surg. 2008;37:161-165.

CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucun.

Points forts

→ Les études scientifiques sont descriptives ou analytiques. Les premières décrivent des phénomènes liés à l’état de santé d’un individu ou d’une population. Les secondes visent à tester une hypothèse particulière.

→ Une grande partie des publications vétérinaires concernent la description de cas.

→ Un article de description de cas s’articule en une introduction, une description du ou des cas, une discussion et des références bibliographiques. L’auteur doit également respecter les “instructions aux auteurs” du périodique dans lequel il souhaite publier.

1. L’exemple pris pour cet article est celui d’un alpaca atteint d’une luxation récurrente de l’épaule. Entre les épisodes, aucune anomalie n’est constatée.

Vue cranio-latérale du site chirurgical 2. Une incision cranio-latérale parahumérale est réalisée, commençant 6 cm proximalement à l’articulation de l’épaule et se terminant à mi-bras. Après rétraction médiale de la peau et du muscle brachiocéphalique (BC), le tubercule majeur (GT), le tendon du biceps (BT), le muscle deltoïde (D) et le muscle supra-épineux (SS) sont exposés.

Vue cranio-latérale du site chirurgical 3. Le tendon du biceps est libéré par dissection des tissus environnants. Deux trous (GH) sont forés dans le tubercule majeur (GT), séparés de 1,5 cm, en utilisant une mèche de 2 mm, perpendiculairement à l’axe de l’humérus et aboutissant à sa face médio-proximale. Après avoir élargi les deux orifices à l’aide d’une mèche de 3,5 mm sur une profondeur de 1,5 mm, la percée est poursuivie avec une mèche de 2,5 mm jusqu’au cortex opposé. Les longueurs des vis à placer sont évaluées. Les implants sont positionnés pour essai après un filetage des orifices, puis retirés. Un parallélépipède osseux (BF) de 7 mm d’épaisseur (2,5 cm de long et 1,5 cm de large) est découpé à l’aide d’une scie dans le tubercule majeur et maintenu attaché à l’insertion du muscle supra-épineux à l’extrémité de laquelle il est récliné.

Vue cranio-latérale du site chirurgical 4. Le tendon du biceps (BT) est transposé latéralement, puis le fragment osseux à l’insertion du muscle supra-épineux (SS) est remis en place et vissé (LS).

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