Le point Vétérinaire n° 334 du 01/04/2013
 

MÉDECINE FÉLINE

Dossier

Jean-Louis Philippe*, Una Kelly**


*Clinique vétérinaire V24,
108, rue Rivay,
92300 Levallois-Perret
**Clinique vétérinaire V24,
108, rue Rivay,
92300 Levallois-Perret

Il existe deux formes principales de cholangite qui se distinguent par leurs caractéristiques histologiques et leur processus physiopathologique.

Résumé

→ Les maladies inflammatoires du foie sont fréquentes et certainement sous-diagnostiquées dans l’espèce féline. Leur classification histologique permet de distinguer plusieurs formes dont l’expression clinique peut différer (cholangite neutrophilique/cholangite lymphocytaire). Les signes cliniques et les perturbations biologiques (biochimie, hématologie) observés lors de cholangite peuvent néanmoins demeurer frustes et non spécifiques. Le recours à l’examen échographique, pouvant révéler des modifications du tractus biliaire, du parenchyme hépatique et d’autres organes (pancréas, tube digestif), et la réalisation éventuelle de prélèvements en vue d’analyses cytologiques, histologiques ou bactériologiques, sont d’une grande aide diagnostique.

Summary

Inflammatory diseases of the liver in cats: classification and diagnosis

> Inflammatory diseases of the liver are common and probably under-diagnosed in cats. Several forms with varying clinical expression may be distinguished and classified histologically (neutrophilic cholangitis/lymphocytic cholangitis). Clinical signs and the changes in biochemistry and haematology observed during cholangitis may nevertheless be non-specific. The use of ultrasound imaging can reveal changes of the biliary tract, liver parenchyma and other organs (pancreas, digestive tract), and sampling for cytological, bacteriological or histological analysis is a great diagnostic aid.

Key words

Cat, classification, neutophilic cholangitis, cholangitis mixed lymphocytic cholangitis

La présentation clinique des affections hépatiques inflammatoires félines peut être peu spécifique et parfois sévère, ce qui rend leur gestion clinique complexe. Leur classification histologique (World Small Animal Veterinary Association [WSAVA]) permet de mieux les comprendre [19]. Elle distingue des formes de cholangites dont la présentation clinique et les éléments diagnostiques peuvent différer.

1 Classification

Aux États-Unis, les maladies inflammatoires sont considérées comme la deuxième forme la plus courante d’affection hépatique chez le chat, après la lipidose (ou stéatose)[28]. Dans d’autres pays (Royaume-Uni), elles pourraient constituer le trouble hépatique le plus répandu.

Les lésions observées diffèrent nettement de celles décrites chez le chien. Les affections inflammatoires du foie et du tractus biliaire peuvent présenter des aspects variables. La dénomination de cholangite est néanmoins généralement préférée à celle d’hépatite ou de cholangiohépatite (CH), car les lésions observées correspondent primitivement à une inflammation des voies biliaires [1, 19]. La classification WSAVA propose de distinguer les formes suivantes en se fondant sur l’aspect histologique des lésions. Leur distinction s’effectue selon la nature prédominante de l’infiltrat inflammatoire et les remaniements tissulaires (profilération de canalicules biliaires, fibrose) [1, 19, 21]. Trois entités se dégagent aisément :

– les cholangites neutrophiliques (CN) ou suppurées, avec une forme aiguë (CNA) et une forme chronique (CNC) ;

– les cholangites lymphocytaires (CL) avec une forme particulière (les hépatites lymphocytaires portales [HLP]) ;

– les cholangites secondaires à la présence de vers trématodes (non décrites en Europe).

Il existe aussi des formes de cholangite dont l’aspect histologique est difficile à catégoriser, avec des infiltrats mixtes (lymphocytaires et neutrophiliques) et des remaniements tissulaires évoquant une affection chronique. Nous les appellerons ici cholangites mixtes chroniques.

La cholangite neutrophilique

DÉFINITION

La CN se caractérise par un processus suppuré dans les canaux biliaires. L’infiltrat présente une population majoritaire de neutrophiles. Il peut envahir la zone périportale. Une nécrose de cette zone et des canalicules biliaires est fréquemment observée. Si l’infiltrat s’étend au-delà de la zone portale, il est question de cholangiohépatite. Une fibrose, d’ampleur variable, peut être aussi constatée, traduisant probablement la durée ou le stade de la maladie [11, 19].

La présence d’une pancréatite, le plus souvent modérée, est fréquemment constatée lors de CN (50 à 60 % des cas). Celle d’une maladie inflammatoire de l’intestin peut l’être également (50 % à plus de 80 % des cas) [5, 25]. Si les trois entités, cholangite, pancréatite et entérite, sont observées, la dénomination de “triade” est employée (environ un tiers des cas de CN) [5].

ÉTIOLOGIE

La CN serait provoquée par une infection ascendante depuis le tube digestif. Les infections ascendantes sont également souvent mises en cause lors de pancréatite. Chez le chat, le conduit pancréatique principal et le canal cholédoque fusionnent en un canal commun avant de pénétrer dans la lumière duodénale. Cette particularité et la présence d’une maladie inflammatoire de l’intestin prédisposeraient à ces infections. Lors de triade, les signes cliniques observés peuvent souvent être attribués à la cholangite, la pancréatite et l’entérite étant considérées comme des affections concomitantes [11].

Les formes chroniques de CN peuvent être mises en relation avec une infection persistante et avec des mécanismes à médiation immune secondaires conduisant à un trouble qui “s’auto-entretient” et s’inscrit dans la durée [1].

La cholangite lymphocytaire et l’hépatite lymphocytaire portale

DÉFINITION

La CL correspond à un infiltrat inflammatoire principalement lymphocytaire des voies biliaires. Elle serait beaucoup plus fréquente en Europe qu’en Amérique [1]. Deux entités différentes sont généralement distinguées : d’une part, une forme particulière d’infiltrat restreint aux zones portales (HLP), le plus souvent purement lymphocytaire ; d’autre part, une forme présentant un infiltrat plus extensif à composition mixte à prédominance lymphocytaire (CL) [14, 19]. L’infiltrat s’organise autour des canalicules biliaires ou peut s’étendre dans les zones portales, mais il n’infiltre pas la lumière des canalicules. Une altération de la ramification biliaire avec la prolifération de canalicules, ainsi qu’une fibrose (nodules d’hyperplasie, brides entre les zones portales) peuvent être également observées [9, 14].

Il est possible que la HLP soit une entité distincte ou bien une variante de la CL. La signification pathologique de la présence d’un infiltrat lymphocytaire portal peut être discutée. Elle constitue en effet une observation histologique fréquemment retrouvée chez les chats âgés, sans évidence clinique de maladie hépatique (plus de 90 % des chats de plus de 15 ans dans une étude) [26].

ÉTIOLOGIE

Un processus à médiation immune semble constituer le mécanisme majeur des CL. Une pathogénie bactérienne ne semble pas impliquée et les CL ne seraient donc pas une évolution de formes neutrophiliques [24].

Les cholangites mixtes chroniques

Les cholangites chroniques sont moins fréquentes et moins bien caractérisées. Cette dénomination est choisie lorsque l’infiltrat inflammatoire apparaît mixte (lymphocytaire et neutrophilique) et qu’il peut envahir la lumière des voies biliaires, ce qui le différencie des CL. Une hyperplasie des conduits biliaires, une fibrose, parfois organisée en brides entre les zones portales, et la formation de pseudo-lobules sont observées. Cette présentation histologique survient parfois lors d’inflammation chronique en relation avec une infection bactérienne moins virulente que lors de CNA [1, 11, 19].

2 Présentation clinique

Présentation générale

Le foie intervient dans de nombreuses fonctions (métaboliques, production de facteurs de coagulation et d’antioxydants). Lors d’affection hépatobiliaire, la présentation clinique peut être très variable et dépend du degré d’atteinte de celles-ci. Le rôle de “détoxification” du foie est primordial. L’insuffisance de production d’antioxydants et de stabilisateurs de membrane entretient les lésions hépatiques. En effet, si les hépatocytes ne sont plus en mesure de neutraliser les agents toxiques ni les radicaux libres, une apoptose et une nécrose sont observées. Cela altère davantage la fonction hépatique.

Si l’affection des voies biliaires provoque une cholestase (cholestase intra-hépatique ou par obstruction des voies biliaires extra-hépatiques), un ictère peut être constaté (photos 1a, 1b et 1c). Son observation n’est pas constante (seulement dans 34 % des cholangites félines selon une étude) [5]. Les autres symptômes observés sont souvent peu spécifiques (abattement, amaigrissement, vomissements, diarrhées, ptyalisme, douleur ou tension abdominales). Ils peuvent être dus à une insuffisance hépatique (troubles de la coagulation, anémie, ascite) sans être spécifiques d’une inflammation des voies biliaires [13]. Enfin, contrairement au chien, la polyuro-polydypsie n’est pas un symptôme fréquent lors d’affection hépatique chez le chat [1, 11, 21].

Leur symptomatologie parfois fruste et souvent peu spécifique rend l’approche diagnostique des cholangites délicate. Des présentations cliniques distinctes de CL, d’une part, et de formes aiguës de CN, d’autre part, peuvent être néanmoins dégagées.

Orientation clinique des différentes formes de cholangite

Les CN s’observent préférentiellement chez des chats d’âge moyen ou âgés (souvent plus de 8 à 10 ans) [12]. Les chats sont significativement plus jeunes lors de CNA, que lors de CNC [5]. Les CL intéressent plutôt les animaux jeunes (plus de la moitié ont moins de 4 ans), avec une possible prédisposition du persan [11, 14].

Lors deCN aiguë, les symptômes apparaissent souvent marqués. Un abattement, de l’anorexie, parfois une hyperthermie et une douleur abdominale sont constatés [4, 5]. À l’opposé, les chats atteints de CL présentent un abattement moindre. Leur appétit est souvent conservé et, dans certains cas, augmenté [14]. L’hyperthermie est rare. Une hypertrophie des nœuds lymphatiques périphériques et mésentériques est fréquente. La palpation abdominale révèle généralement une augmentation de taille du foie, parfois très marquée, alors qu’une hépatomégalie n’est objectivée que dans moins de 50 % des cas de CN [1, 4].

Contrairement aux formes aiguës de CN, la CL est souvent une maladie d’évolution lente qui n’altère que modérément l’état général de l’animal, en dehors de l’amaigrissement [14]. Il n’est pas rare que les animaux présentent des signes de maladie hépatique évoluée, en relation avec le développement d’une cirrhose extensive et d’une hypertension portale : ictère, ascite, encéphalose hépatique avec ptyalisme.

3 Examens complémentaires

Évaluation de la fonction hépatique

L’interprétation du dosage de l’activité des enzymes hépatiques (EH) doit être réalisée en tenant compte des particularités de l’espèce féline. Les alanine aminotransférase (Alat) et aspartate aminotransférase (Asat), et les enzymes cholestatiques (phosphatases alcalines [PAL] et γ-glutamyltranspeptidases [γGT]) possèdent toutes une demi-vie courte chez le chat. La demi-vie des PAL ne dépasse pas 6 heures. Contrairement au chien, une élévation des PAL cortico-induite n’est pas observée chez le chat. De plus, la distribution de ces enzymes dans les hépatocytes est différente dans les deux espèces. La concentration des PAL dans les hépatocytes du chat est trois fois moindre et leurs voies biliaires présentent des concentrations plus élevées de γGT que de PAL [21]. Enfin, la sensibilité des Asat serait plus élevée que celle des Alat chez le chat [5].

Cela a plusieurs conséquences :

– une élévation des EH, même faible, traduit toujours un phénomène actif ;

– une cholangite peut être présente sans mise en évidence d’une élévation des EH [5, 14, 21] ;

– lors de lipidose ou stéatose, une très forte élévation des PAL avec des γGT peu élevées peut être constatée. Lors de cholangite, l’augmentation des PAL et des γGT apparaît concordante.

L’élévation des EH et cholestatiques est fréquemment marquée lors de CL. Lors de CN, cette hausse apparaît souvent modérée et associée à celle des acides biliaires pré-et postprandiaux.

La bilirubinémie peut être élevée (supérieure à 5 mg/l) lors de CN et de CL. Cela ne se traduit pas pour autant par l’observation de muqueuses ictériques. L’ictère clinique survient lorsque la bilirubinémie devient supérieure à 30 mg/l [5, 21].

Hématologie et évaluation d’un éventuel épanchement péritonéal

HÉMATOLOGIE

Une neutrophilie oriente plutôt vers la présence d’une CN, une leucopénie (lymphopénie) plutôt vers celle d’une CL [11]. Mais une neutrophilie peut être néanmoins parfois constatée lors de CL.

Une anémie modérée peut être objectivée dans toutes les formes de cholangite. Il peut s’agir d’une anémie peu régénérative liée à une séquestration de fer dans les macrophages (anémie accompagnant les maladies inflammatoires prolongées) ou d’une anémie hémolytique secondaire à l’insuffisance hépatique (insuffisance de production de facteurs antioxydants) [13]. Chez le chat, les hématies apparaissent très sensibles à l’oxydation.

Dans les formes lymphocytaires, les globulines sont presque toujours élevées, traduisant une élévation des γ-globulines (ce qui peut être mis en évidence avec une électrophorèse des protéines) [14, 21].

Lors d’insuffisance hépatique, la production des facteurs de coagulation peut être altérée. Un allongement des temps de coagulation est ainsi rapporté chez environ 60 % des chats atteints d’affection hépatique, sans répercussions cliniques, dans la majorité des cas [6, 11].

ÉPANCHEMENT PÉRITONÉAL

Un transsudat modifié, provoqué à la fois par une hypertension du système porte (en raison de l’inflammation ou de la fibrose périportale) et par une hypoalbuminémie modérée, est parfois observé au sein de la cavité péritonéale [3, 18]. Son aspect est de clair à jaune (ictère), mais pas séro-hémorragique. Il comporte un taux protéique élevé. Il s’agit en majorité de globulines. La cellularité est faible avec un mélange non spécifique de cellules inflammatoires [11].

Imagerie

L’examen échographique est une étape essentielle dans le diagnostic différentiel des maladies hépatiques du chat. Bien que les images échographiques du foie soient fréquemment normales lors d’affection inflammatoire, une évaluation attentive des voies biliaires, du parenchyme hépatique, du pancréas et de l’intestin grêle peut orienter le diagnostic vers une suspicion de cholangite [5, 8, 15]. L’échographie, sans être spécifique, peut également parfois fournir des éléments de différenciation des formes de cholangite. Elle a, enfin, pour intérêt de décrire l’ampleur d’une cholestase (extra- et/ou intra-hépatique) [8, 10].

PARENCHYME HÉPATIQUE

L’évaluation radiographique et échographique de la taille du foie peut confirmer une suspicion d’hépatomégalie par palpation. L’interprétation de clichés radiographiques peut être néanmoins gênée par la présence d’une ascite. Au cours d’un examen échographique, une hépatomégalie peut être suspectée lors d’élévation de la distance diaphragme-estomac, d’extension du parenchyme hépatique ventralement à l’estomac et au rein droit, et lorsque les bords caudaux des lobes de l’organe apparaissent arrondis.

L’échogénicité hépatique peut être comparée à celle du cortex rénal et à celle du parenchyme splénique, cela à une profondeur et avec un réglage de gains similaires. Le foie normal montre une échogénicité comparable ou modérément supérieure à celle du cortex rénal et inférieure à celle de la rate. La simultanéité de lésions hépatiques, rénales et, moins souvent, spléniques peut compliquer cette comparaison d’échogénicité. Lors de cholangite chez le chat, le parenchyme hépatique apparaît souvent d’échostructure homogène et d’échogénicité habituelle à modérément augmentée, avec un renforcement accentué de l’échogénicité périportale, notamment lors de processus aigu [10, 15]. Une hétérogénéité modérée d’échostructure du parenchyme, en plages, est également rapportée lors de CN [16]. Lors d’affections chroniques comportant un phénomène de fibrose extensive (notamment lors de CL), le contour du foie peut apparaître irrégulier et son parenchyme plus hyperéchogène ou d’échogénicité variable. Les structures vasculaires portales peuvent être inhabituellement proéminentes [16].

VOIES BILIAIRES

Extra-hépatiques

Les modifications échographiques les plus fréquemment rencontrées lors de CN intéressent les voies biliaires extra-hépatiques. Bien que le processus inflammatoire et la fibrose entraînent parfois une réduction de taille de la vésicule, une dilatation de celle-ci, du conduit cystique et du cholédoque (diamètre supérieur à 4 à 5  mm) est plus souvent constatée (photos 2a, 2b et 3). Des modifications de leur paroi sont à rechercher. La paroi de la vésicule biliaire normale est généralement non distinguée ou apparaît comme une fine ligne échogène. Lors de CN, la paroi de la vésicule biliaire et celle du cholédoque peuvent être épaissies (supérieures à 1 mm), modérément irrégulières, parfois hyperéchogènes et minéralisées (photo 4) [10]. Les autres causes d’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (hypoalbuminémie, œdème, congestion passive) apparaissent plus rares chez le chat que chez le chien.

Intra-hépatiques

Les canaux biliaires intra-hépatiques peuvent être anormalement visibles lors de processus inflammatoire et d’obstruction biliaire datant d’au moins 5 à 7 jours. Leur observation peut se traduire par une image en “canon de fusil”. Les vaisseaux portes et les canaux biliaires intra-hépatiques dilatés apparaissent parallèles (photo 5). Ces canaux peuvent également présenter des parois irrégulières et de brusques changements de diamètre (photo 6).

Le contenu des voies biliaires peut être également modifié lors de cholangite. Un épaississement biliaire est parfois constaté (photo 7) [15]. La présence de sédiment biliaire est moins fréquemment visualisée chez le chat sain que chez le chien sain. Des lithiases biliaires sont occasionnellement distinguées (photo 8). La grande majorité des lithiases biliaires est rapportée en association avec la présence d’une CN. Les CN prédisposeraient à la formation de calculs, et non l’inverse [11]. La visualisation de lithiases au sein de l’appareil biliaire (intra- ou extra-hépatique) peut être néanmoins fortuite et sans signification clinique. Les lithiases sont parfois radio-transparentes. L’échographie est donc plus sensible pour leur détection. Elles apparaissent hyperéchogènes, de contour régulier et associées à une atténuation postérieure des ultrasons (cône d’ombre) plus ou moins prononcée (photos 9a et 9b).

Le mucocèle biliaire, caractérisé par une hyperplasie de l’épithélium de la paroi de la vésicule biliaire et une hyperproduction de mucine, se traduit par des modifications échographiques luminales assez caractéristiques chez le chien, mais est exceptionnellement décrit dans l’espèce féline [2].

EXPLORATION DES AUTRES ORGANES

L’échographie autorise la visualisation éventuelle d’un épanchement péritonéal et d’adénopathies. La description échographique du pancréas et de l’intestin grêle est également primordiale lors d’affection hépatique. La mise en évidence d’une affection inflammatoire pancréatique (augmentation de taille, échogénicité accrue et/ou hétérogène) ou intestinale (épaississement pariétal diffus et régulier) peut alimenter le faisceau de présomption de la présence d’une CN [15].

Analyses cytologiques, bactériologiques et histologiques

Bien que les éléments cliniques, biologiques et échographiques soient fortement en faveur d’une cholangite, un diagnostic plus précis peut nécessiter le recours à des prélèvements en vue d’analyses cytologiques, bactériologiques, et histologiques.

ASPIRATION À L’AIGUILLE FINE

L’aspiration à l’aiguille fine du parenchyme hépatique est la technique la moins invasive pour un prélèvement en vue d’un diagnostic étiologique, mais elle présente de nombreuses limites. Une concordance entre le diagnostic par aspiration à l’aiguille fine et celui par biopsie n’est obtenue que dans environ 50 % des cas [7, 23]. Les résultats doivent donc être interprétés avec une grande prudence.

Cette technique permet parfois de confirmer un processus suppuré (le matériel aspiré pour une recherche bactériologique doit être conservé dans un environnement anaérobie jusqu’à la mise en culture) [4]. Cependant elle n’autorise pas une évaluation de l’architecture hépatique [27]. Lors de cholangite, le degré d’inflammation varie au sein du tissu hépatobiliaire. Une aspiration à l’aiguille fine, même échoguidée, ne permet pas de choisir les lésions les plus marquées ou représentatives [5, 27]. Un résultat cytologique non significatif peut même perturber le diagnostic [11, 17, 21, 27]. Lors de CL, par exemple, une aspiration à l’aiguille fine peut révéler une infiltration lymphocytaire, mais ne donne pas d’informations sur sa localisation ni sur les modifications architecturales de parenchyme et leur distribution. La prépondérance de lymphocytes infiltrant le parenchyme, sans l’identification d’autres lésions histologiques, peut orienter à tort vers une hypothèse de lymphosarcome, notamment lors de clinique trompeuse (amaigrissement, hépatomégalie, adénomégalie périphérique, etc.).

Si un prélèvement est nécessaire pour confirmer une suspicion de cholangite, l’aspiration à l’aiguille fine du parenchyme hépatique doit donc être plutôt réservée aux animaux qui ne sont pas en mesure de subir une laparotomie.

Des cholécystocentèses percutanées échoguidées peuvent être également réalisées en vue d’une analyse cytobactériologique de bile (cultures aérobie et anaérobie), notamment lors d’affection chronique. Elles sont en général effectuées lorsque la vésicule biliaire est suffisamment distendue, à l’aide d’aiguilles de 21 G, sous sédation et par approche transhépatique (photo 10) [20].

BIOPSIES

Des biopsies percutanées échoguidées peuvent être effectuées sous anesthésie générale à l’aide d’aiguilles de 18 et 20 G pour évaluer l’architecture hépatique et ainsi préciser le diagnostic.

La visualisation directe du foie et du système biliaire lors de laparotomie autorise la réalisation de plusieurs biopsies parenchymateuses optimisées. De plus, le contrôle de la fonction hémostatique apparaît meilleur que lors de prélèvements échoguidés. La bile peut être aspirée par cholécystocentèse. Un étalement immédiat permet la confirmation d’une infiltration neutrophilique lors de cholangite suppurée. Dans ce cas, la bile devient généralement très épaisse et son aspiration peut nécessiter une aiguille de large diamètre. Son examen bactériologique (cultures aérobie et anaérobie) est d’une plus grande sensibilité que celui réalisé à partir d’une biopsie hépatique [22]. La laparotomie permet aussi la visualisation des autres organes (pancréas, tube digestif, nœuds lymphatiques) et autorise leur biopsie éventuelle. Elle apparaît donc souvent comme la procédure de choix pour obtenir un diagnostic précis et étiologique de certitude. La laparoscopie, si le matériel et les compétences sont disponibles, offre le meilleur compromis entre l’acquisition de biopsies de qualité et une intervention peu invasive.

Conclusion

La différenciation histologique des différentes formes de cholangite chez le chat permet de mieux comprendre que des mécanismes physiopathologiques très différents sont impliqués. Alors que les CN ont sans doute une origine infectieuse, les CL semblent être dues à un mécanisme à médiation immune.

La présentation clinique de ces affections peut orienter le diagnostic. Dans de nombreux cas, elle reste peu spécifique. La réalisation d’examens complémentaires (biologie, imagerie) précise alors souvent le diagnostic. Il n’apparaît néanmoins définitif que grâce aux biopsies d’organe.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

10. Aspiration échoguidée de la vésicule biliaire. Noter le trajet de l’aiguille (flèche).

1. Muqueuses et peau ictériques. (1a) Muqueuses buccales ictériques.

1. Muqueuses et peau ictériques. (1b) Muqueuses conjonctivales ictériques.

1. Muqueuses et peau ictériques. (1c) Ictère cutané.

2. Vésicule biliaire enflammée de dimension diminuée. (2a) Vésicule demeurant de forme habituelle.

2. Vésicule biliaire enflammée de dimension diminuée. (2b) Vésicule de forme bilobée (pointillés).

3. Vésicule biliaire et cholédoque anormalement dilatés en enflammés. Noter leur paroi épaissie et modérément irrégulière (épaisseur de 3 mm environ, norme inférieure à 1 mm).

4. Paroi vésiculaire anormalement épaissie et focalement minéralisée (flèche) (épaisseur de 4 à 5 mm, norme inférieure à 1 mm).

5. Canal biliaire intra-hépatique anormalement visible (diamètre de 3 mm environ). Image en canon de fusil.

6. Canaux biliaires intra-hépatiques anormalement visibles, très dilatés (diamètre maximal de 5 mm environ) et de parois et diamètres irréguliers (flèches).

7. Sédiments biliaires (flèche) et paroi vésiculaire épaissie (épaisseur de 3 mm environ).

8. Examen radiographique révélant la présence d’une lithiase vésiculaire (flèche).

9. Lithiases. 9a : Lithiases vésiculaires (flèches).

9. Lithiases. 9b : Lithiase au sein du cholédoque (flèches).

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Parce que l’échographie se démocratise et n’est plus réservée qu’au seul vétérinaire spécialiste, Hélène Kolb, Isabelle Testault, avec la collaboration de Delphine Rault et de Laure Gatel pour les chapitres ayant trait à l’appareil reproducteur, nous font partager dans cet ouvrage toute leur expertise en échographie abdominale du chien et du chat. L’aspect échographique normal et pathologique de chaque organe est décrit dans cet atlas de référence comprenant plus de 600 images.
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