Le point Vétérinaire n° 334 du 01/04/2013

EN 10 ÉTAPES

Isabelle Testault*, Hélène Kolb**


*Centre hospitalier
vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes

**Centre hospitalier
vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes

L’examen des nœuds lymphatiques (NL) abdominaux est incontournable dans le diagnostic des lésions échographiques. Cet article insiste sur les critères de différenciation entre les NL tumoraux et bénins.

L’examen des nœuds lymphatiques est fondamental et fait partie intégrante de l’exploration échographique abdominale. La visualisation de nœuds lymphatiques anormaux permet souvent d’apporter des informations précieuses sur les lésions de l’organe ou de la partie anatomique drainée. Pour ce faire, une démarche échographique rigoureuse s’impose, associée à une parfaite connaissance des images anormales.

REPÉRAGE ÉCHOGRAPHIQUE DES NŒUDS LYMPHATIQUES : DÉMARCHE ET INTÉRÊT

Les nœuds lymphatiques drainent un ensemble d’organes [3, 5]. La visualisation d’un ou de plusieurs nœuds lymphatiques anormaux doit conduire l’échographiste à rechercher des lésions sur l’ensemble des organes drainés (tableau 1).

De la même façon, un organe est drainé par plusieurs nœuds lymphatiques [5]. La découverte d’une lésion inflammatoire ou tumorale doit amener le clinicien à analyser la totalité des nœuds lymphatiques drainant l’organe cible (tableau 2).

Cette démarche fait partie intégrante du bilan d’extension tumorale.

À l’examen échographique, de nombreuses modifications organiques ne sont pas spécifiques d’une lésion en particulier, mais de plusieurs. Dans ce cas, le manipulateur ne peut conclure sur la nature inflammatoire, tumorale, bénigne ou maligne de la lésion. L’analyse des nœuds lymphatiques drainant l’organe concerné peut alors apporter des informations précieuses : les NL sont-ils uniquement réactionnels ou présentent-ils des critères d’infiltration tumorale ? L’échographie est-elle diagnostique ? Le manipulateur doit-il réaliser des prélèvements échoguidés des nœuds lymphatiques anormaux afin de préciser le diagnostic ?

MODIFICATIONS ÉCHOGRAPHIQUES DES NœUDS LYMPHATIQUES

1. Anomalies de taille et de forme

Lors d’affection inflammatoire ou tumorale d’un organe, la taille des NL peut augmenter et leur forme se modifier. La taille des NL varie selon l’espèce et le poids du chien. Ainsi un NL jéjunal ou mésentérique de 10 mm chez un chat est considéré comme très augmenté tandis qu’un NL mésentérique de 10 mm sur un jeune dogue allemand est de taille normale.

De même, la forme des NL varie selon leur localisation. Par exemple, les NL mésentériques forment deux structures lymphatiques allongées, courant le long des vaisseaux mésentériques, alors que les NL iléo-coliques sont plutôt ovoïdes. Ainsi, l’appréciation de leur taille et de leur forme est à corréler aux facteurs de variation de la taille des NL selon l’espèce, l’âge et le type de NL observé [3, 5].

La taille et la forme sont plus souvent modifiées pour les NL tumorisés que pour les NL réactionnels (photo 1). Les premiers sont plus volumineux et de forme plus arrondie (moins ovalaire) que les nœuds lymphatiques réactionnels (photo 2) [2, 8]. Pour juger de leur taille, l’épaisseur (l) en coupe transversale (petit axe) et la longueur (L) en coupe longitudinale (grand axe) sont notées, et un ratio l/L est calculé [2, 3]. Certaines études ont montré une différence significative en ce qui concerne le ratio l/L entre les NL cancéreux et bénins. Lorsque le ratio dépasse 0,5, une infiltration tumorale est suspectée [2, 7]. Ainsi, dans l’étude de De Swarte qui porte sur des NL profonds (hépatiques, mésentériques, iliaques médiaux, sus-sternaux et médiastinaux craniaux), le ratio l/L était de 0,5 +/– 0,17 pour le groupe des NL tumorisés contre 0,34 +/– 0,13 pour celui des NL bénins [2]. Cette règle ne s’applique pas aux NL mésentériques en raison de leur forme particulièrement allongée. Dans cette même étude, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes (NL cancéreux ou bénins) sur le ratio l/L des NL mésentériques (photo 3) [2].

La visualisation d’un volumineux NL est donc très en faveur du développement d’un processus tumoral. Néanmoins, un NL tumorisé est petit en début d’évolution. Un NL de taille modérément augmentée n’exclut pas un phénomène cancéreux (photos 4a et 4b).

De plus, certains NL non tumorisés peuvent apparaître de taille très fortement augmentée. C’est le cas chez certains chats atteints de péritonite infectieuse féline (photos 5a et 5b). L’interprétation de l’image échographique doit donc être corrélée aux données cliniques et épidémiologiques. Le recours à l’analyse cytologique est alors fréquent pour infirmer un envahissement tumoral.

2. Anomalies de contour, d’échogénicité et d’échostructure des nœuds lymphatiques

L’étude de De Swarte, datant de 2011 montre que la majorité (38 %) des NL tumoraux est de forme irrégulière et entourée d’une graisse hyperéchogène [2]. Parmi les autres NL tumoraux, 28 % sont de forme irrégulière et entourés d’une graisse d’échogénicité normale, et 24 % de forme régulière et entourés d’une graisse hyperéchogène. Ainsi, observer un NL de forme régulière et entouré d’une graisse normale ne permet pas d’exclure un processus tumoral car, dans 10 % des cas, le NL est tumoral.

Que les NL soient tumorisés ou bénins, leur échogénicité est susceptible de varier. Ils peuvent apparaître hypo- ou hyperéchogènes. Contrairement à la médecine humaine pour laquelle la visualisation d’un NL hypoéchogène est en faveur d’une infiltration tumorale maligne, ce critère ne semble pas concluant en médecines canine et féline [2].

Plusieurs études s’accordent sur le fait qu’un nœud lymphatique abdominal hétérogène chez le chien est davantage en faveur d’un envahissement tumoral malin que d’un processus réactionnel (photo 6). Dans l’étude de Kinns réalisée en 2007, 91 % des NL hétérogènes sont tumoraux [4]. Cependant, le manipulateur doit rester vigilant sur l’interprétation de ce critère échographique, car l’étude de De Swarte montre que 60 % des NL bénins chez le chien sont hétérogènes [2]. Chez le chat, l’hétérogénéité du tissu ganglionnaire n’a aucune valeur discriminante [4].

3. Anomalies vasculaires des nœuds lymphatiques

À l’examen Doppler couleur, la vascularisation normale des NL normaux est essentiellement hilaire [1]. Lors d’infiltration tumorale, la répartition des vaisseaux se modifie : la vascularisation devient également périphérique (photo 7) [8-10].

L’outil discriminant lésion bénigne/lésion maligne le plus intéressant est le calcul des index de résistivité (IR) (index de Pourcelot) et de pulsatilité (IP) sur une représentation spectrale du flux artériel ganglionnaire. L’échantillon Doppler après repérage couleur est disposé en région hilaire. Le flux artériel ganglionnaire est alors enregistré. L’IR et l’IP sont calculés de la manière suivante :

IR = (V max systolique – V min diastolique)/V max systolique ;

IP = (V max systolique – V min diastolique)/vitesse moyenne.

Les NL tumorisés présentent un IR et un IP significativement augmentés [9, 10]. Ainsi dans l’étude de Prieto sur les NL abdominaux, des valeurs supérieures à 0,67 pour l’IR et à 1,23 pour l’IP, en ce qui concerne les NL iliaques médiaux, et des valeurs supérieures à 0,76 pour I’IR et à 1,23 de pour l’IP, portant sur les NL mésentériques, présentent une haute sensibilité et une haute spécificité pour différencier un NL bénin d’un NL tumorisé (photos 8 et 9) [9].

En revanche, il n’est pas possible de différencier un NL métastasé d’un NL lymphomateux avec ces calculs.

4. Intérêt diagnostique des cytoponctions ganglionnaires

Face à la difficulté de statuer sur le caractère bénin ou malin d’un NL abdominal à l’aide du seul outil échographique, le manipulateur doit, dans la mesure du possible, réaliser des cytoponctions des NL anormaux. La cytologie ganglionnaire montre, en effet, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 96 % dans le diagnostic des infiltrations tumorales ganglionnaires [6]. De plus, la cytoponction ganglionnaire échoguidée est une technique peu invasive, pouvant se réaliser chez un animal vigile ou légèrement sédaté. Lorsque les NL ne sont pas modifiés, l’examen cytologique peut ne pas être diagnostique.

Conclusion

Les modifications échographiques des nœuds lymphatiques permettent, dans un grand nombre de cas, de s’orienter vers un processus inflammatoire ou tumoral. Lorsque l’échographie est mise en échec et que la connaissance du type de tumeur est indispensable à la prise en charge de l’animal malade, des prélèvements échoguidés sont réalisés.

Références

  • 1. Agthe P, Caine AR, Posch B et coll. Ultrasonographic appearance of jejunal lymph nodes in dogs without clinical signs of gastrointestinal disease. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50(2):195-200.
  • 2. De Swarte M, Alexander K, Rannou B et coll. Comparison of sonographic features of benign and neoplastic deep lymph nodes in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2011;52(4):451-456.
  • 3. D’Anjou MA. Abdominal cavity, lymph nodes, and great vessels. In: Penninck DG, d’Anjou MA. Atlas of small animal ultrasonography. Blackwell Publishing, Iowa, USA. 2008;15:445-463.
  • 4. Kinns J, Mai W. Association between malignancy and sonographic heterogeneity in canin and feline abdominal lymph nodes. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(6):565-569.
  • 5. Kolb H, Testault I. Échographie des nœuds lymphatiques normaux chez le chien et le chat. Point Vét. 2012;329:9-12.
  • 6. Langenbach A, Mc Manus PM, Hendrick MJ et coll. Sensitivity and specificity of methods of assessing the regional lymph nodes for evidence of metastasis in dogs and cats with solid tumors. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;218:1424-1428.
  • 7. Llabres-Diaz FJ. Ultrasonography of the medial iliac lymph nodes in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 2004;45:156-165.
  • 8. Nyman HT, O’Brien RT. The sonographic evaluation of lymph nodes. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2007;22:128-137.
  • 9. Prieto S, Gomez-Ochoa P, Gascon M et coll. Pathologic correlation of resistive and pulsatility indices in canine abdominal lymph nodes. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50(5):525-529.
  • 10. Salwei RM, O’Brien RT, Matheson JS. Characterization of lymphomatous lymph nodes in dogs using contrast harmonic and power Doppler ultrasound. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005;46(5):411-416.

Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Nœud lymphatique iliaque médial tumorisé chez un chien (lymphome). Noter la taille augmentée, la forme modifiée et les contours irréguliers.

2. Nœud lymphatique (NL) iliaque médial réactionnel chez un berger allemand (abcès prostatique). Noter la forme conservée du NL (épaisseur/longueur < 0,5), l’épaisseur modérément augmentée (12 mm).

3. Nœud lymphatique (NL) mésentérique tumorisé (histiocytose) chez un bouvier bernois. Le NL est de taille augmentée, de contours irréguliers. Le rapport épaisseur/longueur supérieur à 0,5 ne s’applique pas pour les NL mésentériques.

4. La taille des nœuds lymphatiques (NL) mésentériques n’est que modérément augmentée alors qu’ils sont infiltrés par un lymphome. 4a. Lymphome intestinal chez un chat. Noter l’épaississement de la paroi jéjunale avec une altération des couches échographiques. 4b. Nœud lymphatique mésentérique du même chat. La taille est augmentée (7 mm).

4. La taille des nœuds lymphatiques (NL) mésentériques n’est que modérément augmentée alors qu’ils sont infiltrés par un lymphome. 4b. Nœud lymphatique mésentérique du même chat. La taille est augmentée (7 mm).

5. Adénopathie généralisée chez un chaton atteint de péritonite infectieuse. Les nœuds lymphatiques (NL) mésentériques sont de taille très augmentée. Ils atteignent plus de 15 mm d’épaisseur. 5a. NL pancréatico-duodénal chez un chat (6 mm d’épaisseur). 5b. NL mésentérique du même chat. L’épaisseur atteint 15 mm.

5. Adénopathie généralisée chez un chaton atteint de péritonite infectieuse. Les nœuds lymphatiques (NL) mésentériques sont de taille très augmentée. Ils atteignent plus de 15 mm d’épaisseur. 5b. NL mésentérique du même chat. L’épaisseur atteint 15 mm.

6. Nœuds lymphatiques hépatiques tumorisés chez un chien (lymphome). Noter la taille augmentée, la forme modifiée (arrondie) et le tissu hétérogène.

7. Nœud lymphatique tumorisé chez un chien (lymphome). La taille est augmentée, la forme modifiée (arrondie), le tissu hétérogène et la répartition de la vascularisation centrale et périphérique.

8. Nœud lymphatique iliaque médial tumorisé chez un chien (lymphome). L’index de résistivité est augmenté (RI > 0,67).

9. Nœud lymphatique iliaque médial tumorisé chez un chien (lymphome). L’index de pulsatilité est augmenté (PI > 1,23).

TABLEAU 1
Principaux nœuds lymphatiques

TABLEAU 1Principaux nœuds lymphatiques

TABLEAU 2
Drainage lymphatique des organes abdominaux

TABLEAU 2Drainage lymphatique des organes abdominaux
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