Le point Vétérinaire n° 292 du 01/01/2009
 

Gastro-entérologie canine

Mise à jour

LE POINT SUR…

Patrick Bergeaud*, Guillaume Derre**


*Clinique vétérinaire
1, promenade Georges-Pompidou
13008 Marseille
**Clinique vétérinaire
1, promenade Georges-Pompidou
13008 Marseille

L’examen endoscopique permet de confirmer la présence d’un corps étranger œsophagien, de décider du traitement (retrait simple ou intervention chirurgicale) et d’évaluer les lésions induites

Résumé

L’ingestion d’un corps étranger est fréquente chez le chien. Parfois, il parcourt le tube digestif sans conséquence. Il peut aussi se bloquer dès l’œsophage, notamment près du sphincter œsophagien caudal qui est la partie la moins extensible de l’organe. Le diagnostic et la prise en charge d’un corps étranger œsophagien doivent être les plus rapides possible. Les complications sont liées à la nature de celui-ci, mais également à la durée de sa présence dans l’organe. L’examen endoscopique est l’examen de choix. Il permet un diagnostic de certitude, l’évaluation des lésions et le retrait du corps étranger. Dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Chez le chien, l’ingestion d’un corps étranger est un phénomène fréquent. Certains individus sont même des “spécialistes en la matière” et il n’est pas rare d’examiner à plusieurs reprises le même chien pour ce motif de consultation. Si le corps étranger est de petite taille, il parcourt le tube digestif dans son entier sans trop de dommage. En revanche, les complications peuvent être très graves si sa taille ou sa forme empêche son cheminement, le bloquant à l’étage le plus extensible du tube digestif, c’est-à-dire l’œsophage.

Corps étrangers digestifs et occlusion

1. Corps étrangers digestifs

Dans la majorité des cas, les corps étrangers ingérés migrent dans le tube digestif et sont éliminés. Ceux de plus grosse taille peuvent se bloquer dans les zones de rétrécissement de l’œsophage. L’ingestion d’un corps étranger est fréquente surtout chez le chien dont les habitudes alimentaires sont moins sélectives que celles du chat. De plus, il existe des prédispositions raciales. Selon une étude effectuée sur 60 chiens, 83 % des animaux concernés sont de races de petite taille (de poids inférieur ou égal à 10 kg) [7]. Les terriers sont surreprésentés avec plus de la moitié des chiens présentés pour un corps étranger œsophagien [3]. La plupart des corps étrangers sont avalés au cours de l’exploration d’une poubelle ou du jeu.

Les corps étrangers sont très variés et peuvent être classés en fonction de leur nature ou de leur morphologie : pointus (hameçons, aiguilles, épingles), coupants (verre, métal), ronds (balles), irréguliers (os variés [45 à 90 % des cas selon les auteurs], cailloux, noyaux, morceaux de bois, jouets, etc.) [2, 3]. Ils se bloquent aux endroits où l’œsophage se dilate le moins : sphincter œsophagien proximal, entrée de la poitrine, base du cœur, mais surtout en amont du sphincter caudal (encadré).

2. Signes cliniques

Les signes cliniques sont en général frustes, peu spécifiques et d’apparition soudaine. Une évolution subaiguë sur plusieurs semaines est cependant possible. La présence d’un corps étranger dans l’œsophage entraîne une inflammation de la muqueuse. Elle se traduit par des régurgitations, une dysphagie, une sialorrhée, une odynophagie, une dysorexie ou une anorexie. Les régurgitations suivent en général le repas, mais elles sont parfois retardées de plusieurs heures, ce qui rend difficile leur distinction d’avec des vomissements. La dysphagie désigne une gêne ou un arrêt durant la déglutition. Elle signe un obstacle ou un trouble moteur de l’œsophage. L’odynophagie ou douleur à la déglutition, est délicate à objectiver chez le chien. Toutefois, elle peut s’exprimer par des postures (antérieurs fléchis, tête vers le sol : position dite “en prière” ou “en prosternation”). La sialorrhée accompagne souvent une œsophagite ou une obstruction œsophagienne. Enfin, l’anorexie peut être le résultat de la douleur exacerbée lors de la déglutition.

Dans les cas où le corps étranger est de petit volume et n’obstrue pas complètement la lumière œsophagienne, les symptômes sont relativement discrets. En effet, les liquides ou semi-liquides passent dans l’estomac et seuls les aliments solides sont régurgités. L’animal est alors présenté après plusieurs semaines pour une perte de poids progressive.

À l’inverse, si le corps étranger est très obstructif ou vulnérant, les signes sont d’emblée sévères et peuvent conduire à un état de choc : anorexie complète, léthargie, déshydratation. De violents efforts de régurgitation peuvent être observés. Ces symptômes sont dus à la migration du corps étranger et à son blocage à la base du cœur. Il peut ensuite atteindre le hiatus œsophagien, ce qui se traduit par une amélioration de l’état clinique. En cas de perforation, la médiastinite et la pleurite qui en découlent entraînent des signes cliniques majeurs : hyperthermie, dyspnée, discordance.

3. Diagnostic

C’est le propriétaire qui indique parfois avoir vu son animal ingurgiter un corps étranger. Les commémoratifs peuvent aussi évoquer la disparition d’un objet ou le pillage d’une poubelle.

Les signes cliniques les plus fréquents sont des vomissements ou des régurgitations, une dysphagie, un ptyalisme, des troubles respiratoires et un mauvais état général. L’examen clinique permet rarement à lui seul d’établir avec certitude la présence d’un corps étranger. Or, la durée de séjour de ce dernier dans l’organisme est directement liée aux complications observées.

L’établissement du diagnostic de certitude repose sur la réalisation de clichés radiographiques et d’un examen endoscopique.

Examen radiographique

L’œsophage normal est radiographiquement virtuel. La présence d’un corps étranger en son sein entraîne des signes directs et indirects repérables sur un cliché. Le corps étranger est visible directement s’il est radio-opaque, surtout sur les vues de profil (photo 1). Il s’accompagne d’une dilatation avec une accumulation de gaz ou d’aliments, ce qui se traduit par une diminution ou une augmentation de densité sur le trajet œsophagien. Il est important d’effectuer deux clichés orthogonaux sans préparation et de vérifier leur qualité intrinsèque. En effet, une erreur d’exposition est susceptible de masquer un corps étranger. En cas de doute (élément faiblement radio-opaque), des clichés sont réalisés immédiatement après l’ingestion du produit de contraste. La baryte ne doit pas être utilisée car elle risque de gêner un futur examen endoscopique. De plus, elle peut se révéler dangereuse en cas de perforation œsophagienne ou provoquer des lésions bronchiques irréversibles lors de fausse déglutition. Le produit iodé permet de mettre en évidence une image par soustraction sans continuité à l’endroit du corps étranger ou de marquer d’éventuelles inflammations ou ulcérations œsophagiennes. Un examen soigneux des structures pulmonaires est requis à la recherche de signes radiographiques en relation avec l’affection œsophagienne suspectée : pneumomédiastin, médiastinite, pleurésie.

Examen endoscopique

L’examen endoscopique est l’examen de choix. Il permet d’établir un diagnostic de certitude et d’évaluer la gravité des lésions une fois le corps étranger retiré (photos 2 et 3). Celles-ci peuvent aller de la simple érosion de la muqueuse à une profonde déchirure, provoquer un diverticule ou un abcès de la paroi œsophagienne. La profondeur d’une plaie n’est pas toujours facile à estimer. En cas de doute, un examen de contrôle une semaine plus tard est réalisé. Une sténose ou un diverticule peuvent se développer en quelques jours après le retrait du corps étranger et leur traitement est d’autant plus simple qu’il est précoce. L’insufflation doit être mesurée car la pression exercée par l’air pour dilater l’œsophage peut être à l’origine d’une déchirure d’organe et de la mort soudaine de l’animal. C’est notamment le cas lors de l’ingestion d’objets coupants comme les hameçons.

4. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel regroupe toutes les affections œsophagiennes qui se traduisent par des régurgitations :

- atteinte de la motilité œsophagienne (mégaœsophage, jabot, diverticule, hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien) ;

- affections par obstruction œsophagienne (tumeur, sténose traumatique ou peptique, nodule parasitaire [spirocerca lupi]);

- affections par compression extra-œsophagienne (brides vasculaires, tumeurs : thymome, chémodectome, lymphome médiastinal).

Le diagnostic différentiel repose sur le recueil des commémoratifs, la réalisation de clichés radiographiques (avec ou sans produit de contraste) et surtout sur l’examen endoscopique, qui permet un diagnostic de certitude.

Traitement

1. Traitement par voie endoscopique

Le corps étranger est retiré par voie endoscopique dans plus de la moitié des cas (photo 4) [3, 7]. Les taux de succès et de complications sont étroitement liés à la précocité de l’intervention, à la taille et à la nature du corps étranger et à l’expérience du manipulateur [2]. L’anesthésie doit apporter une myorelaxation et une analgésie de qualité afin de faciliter le passage du corps étranger. Tous les instruments de préhension qui peuvent être introduits dans le canal opérateur sont utilisables : pinces à dents de souris, anses de diathermie, anses basket, pinces tripodes (photos 5, 6 et 7). Leur choix dépend de la nature du corps étranger et de l’expérience du vétérinaire (photo 8). Lors d’enclavement, une pince à corps étranger de plus gros diamètre peut être introduite dans l’œsophage en parallèle et sous contrôle de l’endoscope, ce qui assure une meilleure préhension. Néanmoins, en cas d’enclavement important, des tentatives d’extraction trop vigoureuses peuvent être dangereuses et provoquer des déchirures de l’œsophage. Il convient de protéger la muqueuse œsophagienne lors de la manœuvre en effectuant une dilatation maximale par insufflation ou en fixant un manchon de caoutchouc à l’extrémité de l’endoscope. Ce manchon se retourne au moment du retrait et recouvre le corps étranger. Un tube souple de plus gros diamètre dans lequel l’endoscope progresse peut être introduit dans l’œsophage. L’ensemble est retiré une fois le matériau saisi par une pince. Une sonde de Folley peut être passée au-delà du corps étranger et le gonflement du ballonnet au sérum physiologique dilate l’œsophage et facilite l’extraction. Le retrait des hameçons par voie endoscopique est souvent délicat, en particulier pour ceux à trois pointes [6].

2. Traitement chirurgical

Lorsque le corps étranger est trop volumineux pour être extrait sans risque par voie endoscopique, il convient de tenter de le repousser dans l’estomac (à condition qu’il ne soit pas contondant) et de le retirer par gastrotomie. Lors d’enclavement important près du sphincter œsophagien caudal (cas des os de vertèbre par exemple), il est préférable de dilater le cardia avec des écarteurs via une gastrostomie, et de réaliser l’extraction sous contrôles visuel et endoscopique simultanés. Dans les cas où le corps étranger est situé en région proximale, cette manœuvre est impossible et une œsophagotomie cervicale ou thoracique est parfois nécessaire [8].

Complications

Lorsque le corps étranger est vulnérant, les mouvements péristaltiques vont peu à peu le laisser pénétrer dans les différentes couches de l’œsophage. L’absence de séreuse (contrairement au reste du tube digestif) augmente le risque de déchirure. La pression exercée par un corps étranger non vulnérant sur la muqueuse est également très délabrante. Celui-ci dilacère progressivement les fibres de la musculeuse et entraîne une distension irréversible de l’œsophage. Un retrait précoce est donc directement corrélé à un meilleur pronostic. Une récente étude démontre la relation entre la durée de la présence du corps étranger et la sévérité des lésions [7]. En deçà de 5 jours, des œsophagites érosives sont observées dans 50 % des cas, au-delà, des ulcérations profondes ou des perforations sont notées (50 % des cas) [7].

Chez l’homme, un corps étranger œsophagien non retiré dans les premières 24 heures est susceptible d’entraîner des complications.

Celles-ci peuvent être précoces : œsophagite, perforation œsophagienne, pneumothorax voire perforation aortique si le corps étranger est très vulnérant [1]. Les œsophagites avec ou sans ulcération sont les plus souvent observées.

Les complications retardées sont plus sévères : sténose œsophagienne, diverticule, fistule, abcès thoracique, hémothorax, médiastinite (photo 9) [9]. Une sténose peut survenir dans les jours qui suivent l’extraction si la cicatrisation est trop rapide. Elle se traduit par la réapparition des signes de régurgitation qui s’aggravent avec le temps. Des diverticules se forment lorsqu’un corps étranger non vulnérant séjourne pendant plusieurs jours dans l’œsophage. Une dilacération des fibres de la musculeuse se produit après quelques jours et elle n’est pas réversible. Les communications avec le thorax sont les complications les plus graves. Elles sont le plus souvent infectieuses : abcès, médiastinite, fistule broncho-œsophagienne [7]. Un hémothorax fatal secondaire à une déchirure de l’aorte est décrit chez un caniche nain lors du retrait du “champignon” de l’extrémité de la sonde de gastrostomie, laissée en place pendant deux semaines après l’extraction d’un corps étranger [1].

1. Traitement des complications

Les œsophagites minimes à sévères (ulcérations) sont traitées avec des pansements de la muqueuse (sucralfate, Ulcar®(1)) et des antisécrétoires (oméprazole). Les sténoses sont gérées par dilatation endoscopique effectuée par bougienage(2) ou ballonnet (photo 10) [5]. Ce dernier moyen est plus sûr car il permet de contrôler la pression exercée sur les parois œsophagiennes. La manœuvre doit être répétée plusieurs fois à 10 ou 15 jours d’intervalle.

Les diverticules, déchirures, abcès médiastinaux et fistules sont traités chirurgicalement par thoracotomie (photo 11). L’examen endoscopique permet de déterminer le côté du thorax et l’espace intercostal intéressés par la lésion. Après incision des muscles et de la plèvre, des fils de soutien sont placés sur l’œsophage pour une meilleure exposition de la portion à réparer. Lors de diverticule, une œsophagotomie permet d’exciser la muqueuse herniée et de suturer en deux plans la muqueuse et la musculeuse (photos 12 et 13). Lors de déchirure ou d’abcès, après réparation de l’étanchéité de l’œsophage, des rinçages-aspirations de la cage thoracique sont effectués. Un drain thoracique est mis en place avant la fermeture des côtes, ce qui recrée le vide pleural.

Dans tous les cas, une sonde de gastrostomie est mise en place pour permettre une meilleure cicatrisation de l’œsophage.

2. Prévention des complications

Après extraction du corps étranger, l’évaluation endoscopique de la gravité des lésions œsophagiennes conditionne les mesures à prendre pour favoriser la cicatrisation.

Si les lésions se limitent à une simple inflammation de la muqueuse, un traitement médical à base de sucralfate (Ulcar®(1), un sachet pour 20 kg matin et soir, per os) et une alimentation semi-liquide peuvent suffire. Les corticoïdes à la dose anti-inflammatoire (prednisolone, 1 mg/kg) possèdent un effet antifibrosant qui peut être intéressant. En cas de lésion ulcéreuse ou de plaie plus importante, il est préférable de dévier l’alimentation par une sonde de gastrostomie (sonde de Pezzer) pendant une à deux semaines pour permettre la cicatrisation de l’œsophage (photo 14).

L’estimation de la gravité des lésions observées par l’examen endoscopique est souvent délicate et, en cas de doute, une sonde de gastrostomie est mise en place si le corps étranger a séjourné plus de 48 heures dans l’œsophage.

Lors de retrait par gastrostomie, la sonde est mise en place avant la fin de l’opération. La paroi gastrique est incisée sur sa grande courbure et plaquée contre la paroi abdominale en région dorsale du côté gauche. La sonde est introduite dans l’estomac et ressortie à l’extérieur de l’abdomen par l’incision, puis fixée à la peau par un laçage chinois en accolant soigneusement les parois.

Si le corps étranger est retiré par des manœuvres endoscopiques, une sonde de Pezzer peut être installée sans intervention chirurgicale(3).

Le diagnostic de corps étranger œsophagien peut être aisé à établir si les propriétaires rapportent une ingestion anormale. Dans certains cas, les signes cliniques sont frustes et les lésions radiologiques discrètes. La suspicion d’un corps étranger œsophagien constitue l’une des rares indications de l’examen endoscopique en première intention.

Lorsque le corps étranger a séjourné plus de 24 heures, les conséquences à plus long terme sont parfois difficiles à évaluer. Les complications sont directement liées à la durée de présence du corps étranger dans l’œsophage et à son caractère vulnérant ou non. Les complications peuvent être gravissimes et les propriétaires doivent en être avertis dès le diagnostic établi.

  • (1) Médicament humain.

  • (2) Introduction d'une “bougie” ou d'une canule dans l'œsophage.

  • (3) Voir l'article « Pose d'une sonde de gastrostomie percutanée endoscopique », du même auteur, dans ce numéro.

Encadré : Particularités anatomiques de l’œsophage

• L’œsophage est un organe très extensible constitué de quatre couches (muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et fibreuse externe). Contrairement au reste du tube digestif, il ne possède pas de séreuse. Cela limite ses capacités de restauration rapide de l’étanchéité et explique les déhiscences possibles lors d’intervention chirurgicale œsophagienne.

• Le péristaltisme primaire est déclenché par la déglutition. Il permet la progression du bol alimentaire à grande vitesse chez le chien (7,5 à 10 cm par seconde) [3]. Le diamètre de l’œsophage est d’environ 2 à 2,5 cm quand celui-ci est vide, mais il peut tripler lors de la déglutition [3].

• Les extrémités comportent deux sphincters : le sphincter cricopharyngé proximal et le sphincter œsophagien caudal (SOC). Ce dernier est le siège d’une activité contractile permanente.

De plus, le SOC se ferme de façon réflexe si la pression intra-abdominale s’élève brutalement, et se relâche lors de la déglutition et de la distension œsophagienne. Ce sphincter est un renforcement de la couche musculaire. Il est moins extensible que l’œsophage, ce qui explique la rétention à son niveau de certains corps étrangers de gros volume ingérés par l’animal. En plus des sphincters, il existe des zones de rétrécissement de moindre élasticité ou d’incurvation (entrée de la poitrine, base du cœur) qui déterminent des points d’enclavement pour les corps étrangers.

POINTS FORTS

• Les sphincters et les zones œsophagiennes de moindre élasticité (entrée de la poitrine, base du cœur) sont des lieux à risque d’enclavement pour les corps étrangers.

• L’examen endoscopique est l’examen de choix lors de suspicion d’un corps étranger œsophagien.

• Un retrait précoce limite la gravité des lésions induites par le corps étranger.

• Après le retrait d’un corps étranger, une sténose peut survenir en cas de cicatrisation trop rapide.

Cliché radiographique de profil du thorax, mise en évidence d’un corps étranger œsophagien volumineux (vertèbre de mouton).

Sonde à ballonnet pour la dilatation des sténoses œsophagiennes.

Vue peropératoire d’une thoracotomie (œsophage visible au bout de la pince).

Vue peropératoire, diverticule œsophagien visible au centre.

Suture de la plaie œsophagienne.

Sonde de gastrostomie en place dans l’estomac.

Corps étranger (os) dans l’œsophage.

Plaie de la muqueuse œsophagienne après extraction du corps étranger.

Extraction du corps étranger à l’aide d’une pince à dents de rat.

Pince à dents de rat.

Pince à corps étranger.

Pince à anse basket.

Extraction d’un corps étranger à l’aide d’une pince basket.

Diverticules œsophagiens à droite et à gauche du sphincter caudal, formés par un os arrondi resté 24 jours dans l’œsophage.

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