Le point Vétérinaire Canin n° 336 du 01/06/2013
 

PVC

INFECTIOLOGIE CANINE

Cas clinique

Michel Klett*, Victor Caudal**, Anne Gogny***


*Service de médecine des
animaux de compagnie
**Service de médecine des
animaux de compagnie
***Service de reproduction
des animaux de compagnie
Centre hospitalier universitaire
vétérinaire, Oniris
BP 40706 44307 Nantes Cedex 3

L’hématurie et l’hémoglobinurie sont des signes cliniques parfois difficiles à distinguer. Toutefois, il convient de les prendre en considération toutes les deux car elles ne révèlent pas les mêmes maladies.

Résumé

→ Un cocker mâle entier de 12 ans est présenté pour un abattement, de l’anorexie et une hématurie associée à un subictère. Lors de l’analyse urinaire, une hémoglobinurie et une hématurie sont décelées. Un bilan biochimique révèle des paramètres rénaux augmentés, et, un frottis sanguin, des parasites intra-érythrocytaires de type Babesia. Une numération et une formule sanguines mettent en évidence une légère anémie modérée normochrome normocytaire et régénérative. L’échographie abdominale montre des images compatibles avec une hyperplasie bénigne de la prostate. Le diagnostic de babésiose associée à une hyperplasie bénigne de la prostate est établi. L’animal est hospitalisé, perfusé et traité avec de l’imidocarbe et de l’acétate d’osatérone. Une nette amélioration est notée 2 jours plus tard et l’animal est rendu à ses propriétaires avec un traitement à poursuivre. Deux semaines plus tard, il a retrouvé ses capacités et l’hématurie a disparu.

Summary

Haematuria and haemoglobinuria in an entire male dog

→ A 12-year old entire male Cocker spaniel was presented for depression, anorexia and haematuria associated with jaundice. Hemoglobinuria and hematuria were detected on urinanalysis. Biochemical tests revealed increased renal parameters, and a blood smear showed Babesia type intra-erythrocytic parasites. A blood cell count and differential showed a mild regenerative normochromic normocytic anaemia. Abdominal ultrasonography revealed images compatible with benign prostatic hyperplasia. The diagnosis of babesiosis associated with benign prostatic hyperplasia was established. The animal was hospitalised and given fluid therapy and treated with imidocarb and osaterone acetate. A significant improvement was noted two days later and the animal was returned to the owners for continued treatment. Two weeks later the animal’s general condition was normal with cessation of the haematuria.

Key words

Haematuria, haemoglobinuria, babesiosis, prostate

Un cocker mâle entier de 12 ans est présenté pour un abattement s’aggravant depuis une semaine, associé à de l’anorexie depuis 48 heures.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

La propriétaire décrit une coloration rouge des urines durant la miction, mais est incapable de préciser le moment de l’hématurie (début, milieu ou fin de miction). Aucune strangurie, aucune pollakiurie, ni aucune dysurie ne sont rapportées. L’animal n’est pas vacciné, ni traité contre les ectoparasites ou endoparasites. Il vit à l’extérieur dans un jardin. Aucune autre anomalie n’est signalée.

2. Examen clinique

L’examen clinique montre un animal très abattu, avec des muqueuses buccales sèches et un pli de peau modérément persistant. Les muqueuses oculaires sont subictériques (photo 1). La température rectale est de 38,2 °C. Le toucher rectal révèle une prostate de taille légèrement augmentée, mais dont la palpation ne déclenche aucune douleur. Le pénis et le fourreau sont intègres. Le reste de l’examen clinique est normal.

Des urines sont récoltées par sondage urétral. La densité urinaire mesurée au réfractomètre est de 1,020. La bandelette urinaire indique des leucocytes et des hématies, ainsi qu’une légère bilirubinurie. Aucune protéinurie n’est notée. Après centrifugation, le surnageant obtenu est de couleur brunâtre, caractéristique d’une hémoglobinurie. L’examen du culot confirme la présence d’hématies et de quelques granulocytes neutrophiles.

3. Bilan clinique

Une atteinte urogénitale caractérisée par de l’hématurie associée à un syndrome hémolytique et une forte répercussion sur l’état général sont observées chez ce chien.

4. Hypothèses diagnostiques

Le moment de l’hématurie n’ayant pas pu être précisé, du fait de l’hémoglobinurie associée, l’affection peut avoir pour origine le bas appareil (vessie, urètre) et/ou le haut appareil urinaire (reins, uretères) et/ou la prostate. L’atteinte urétrale est peu probable en raison de l’absence de pollakiurie et de la facilité du sondage urétral. De plus, la prostatomégalie associée à l’absence de troubles fonctionnels de la miction oriente les hypothèses vers une atteinte prostatique, et cela même en l’absence d’hématurie intermictionnelle réellement observée. La présence d’hémoglobine dans les urines permet de suspecter une affection hémolytique. Plusieurs hypothèses sont alors envisagées (tableau 1).

5. Examens complémentaires

L’échographie prostatique montre une prostate de taille augmentée et hétérogène (photos 2a et 2b). Un kyste de 1 cm de diamètre est également observé (photo 3). Ces images traduisent un remaniement prostatique, qui évoque une hyperplasie bénigne de la prostate, une prostatite ou une métaplasie squameuse. Aucune anomalie n’est visible à l’urètre prostatique, à la vessie ni aux reins.

Les analyses biochimiques sanguines révèlent une augmentation marquée de l’urémie et minime des phosphatases alcalines (tableau 2). Une hypoprotéinémie modérée associée à une albuminémie basse est également mise en évidence.

La numération et la formule sanguines font apparaître une légère anémie normochrome et normocytaire régénérative (tableau 3).

Le frottis sanguin révèle la présence d’inclusions intra-érythrocytaires bigéminées dont l’aspect évoque des babésies (photo 4).

Compte tenu de la déshydratation constatée cliniquement, l’urémie réelle est probablement plus faible que la valeur mesurée. En revanche, la diminution de la protéinémie et de l’hématocrite serait plus marquée.

6. Diagnostic

L’abattement et les modifications biochimiques observées peuvent s’expliquer par la parasitose sanguine. De plus, au vu des données épidémiologiques et clinique, (l’hypertrophie bénigne de la prostate [HBP] affectant 95 % des chiens mâles de plus de 10 ans)et des images échographiques, une HBP est suggérée. Malgré l’absence de douleur au toucher rectal, une prostatite ne peut être totalement exclue.

Le diagnostic retenu est donc une atteinte prostatique de type HBP associée à une babésiose.

7. Traitement et évolution

L’animal reçoit des cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,9 % et Ringer lactate en alternance), à raison de 1 600 ml les premières 24 heures, en perfusion intraveineuse.

La babésiose est traitée avec de l’imidocarbe (Carbésia®, 2,1 mg/kg injectés par voie sous-cutanée). L’atteinte prostatique est traitée avec de l’acétate d’osatérone (Ypozane®, 0,3 mg/kg, une fois par jour pendant 7 jours), un antiandrogène, administré per os.

Afin de gérer la composante infectieuse d’une éventuelle prostatite, l’animal est traité avec une association de sulfaméthoxasone et de triméthoprime (Sultrian®, 12,5 mg/kg deux fois par jour pendant 5 jours).

Après 24 heures de soins, l’état général de l’animal s’améliore et l’aspect macroscopique des urines est normalisé. De nouvelles analyses révèlent une normalisation des paramètres rénaux après 3 jours de traitement (urée = 0,2 g/l ; créatinine = 7 mg/l) et un hématocrite stable à 30 %. Deux semaines plus tard, l’examen clinique de l’animal est normal et une analyse d’urine de contrôle confirme la disparition de l’hématurie. Aucune autre analyse n’a été effectuée devant l’amélioration de l’état général de l’animal et les moyens financiers limités des propriétaires.

DISCUSSION

1. Différencier l’hématurie et l’hémoglobinurie

Les signes cliniques très voisins, mis en évidence dans le cas présenté, sont une source d’erreur dans le diagnostic. Ici, deux affections sont observés chez le chien, s’exprimant par une coloration rouge à brunâtre des urines. Cette dernière peut être liée à la présence d’hématies (hématurie), d’hémoglobine (hémoglobinurie) ou de myoglobine (myoglobinurie) dans l’urine.

Bandelettes urinaires

Les bandelettes urinaires sont à interpréter avec précaution car elles se fondent sur des réactions colorimétriques. Aussi, en présence d’urines teintées, les faux positifs sont fréquents, et la distinction entre une hémoglobinurie, une hématurie ou une myoglobinurie n’est pas fiable [1, 21].

Centrifugation et pH urinaire

Une centrifugation du prélèvement permet de différencier les trois sources de coloration de l’urine. Lors d’hématurie, un culot composé d’hématies se dépose dans le fond du tube de prélèvement et le surnageant obtenu est clair. Lors d’hémoglobinurie, le surnageant conserve une coloration brune.

Dans ce dernier cas, il convient de déterminer si l’hémoglobinurie provient d’une hémolyse intravasculaire ou intravésicale. En effet, en fonction du pH urinaire (un pH urinaire basique favorise la lyse érythrocytaire) et du temps de contact des hématies avec l’urine, la lyse des hématies présentes dans l’urine peut entraîner secondairement une hémoglobinurie. Chez le chien étudié, le pH de l’urine est de 5.

De plus, une hémolyse dans les urines étant possible, il est important de limiter au minimum le délai entre la récolte des urines et la centrifugation de ces dernières. Dans notre cas, l’analyse urinaire a été effectuée directement après prélèvement.

Examen cytologique

L’analyse d’urine doit comprendre un examen cytologique. Ce dernier permet d’observer des hématies anormales, ce qui est le cas lors d’hémoglobinurie due à une lyse érythrocytaire intravésicale.

Chez notre chien, les hématies observées ne montrent pas d’anomalie : l’hémoglobinurie n’est donc pas liée à une hémolyse intravésicale.

De plus, la présence d’un subictère étaye l’hypothèse d’une hémolyse intravasculaire. L’hématurie et l’hémoglobinurie semblent donc être le reflet de deux affections différentes, et les causes d’hématurie et d’hémolyse sont à explorer séparément.

2. Associer l’hématurie à l’affection prostatique

Pour préciser l’origine d’une hématurie, il est important d’identifier le moment de la miction concerné par la présence de sang. En pratique, cette information est très difficile à obtenir. Dans le cas étudié, l’association d’une hématurie et d’une hémoglobinurie n’a pas permis cette identification.

L’âge de l’animal et son statut entier orientent vers une atteinte prostatique qui explique l’hématurie, et éventuellement l’abattement et la dysorexie. Ici, une analyse de la fraction prostatique aurait pu être réalisée afin de confirmer et de préciser l’atteinte prostatique.

Toucher prostatique

Parmi les examens complémentaires, le toucher prostatique est indispensable et devrait être réalisé couramment chez le mâle entier vieillissant. Comme dans ce cas, la sensibilité de cet examen reste médiocre (53 %), de même que sa spécificité (75 %) [14].

Échographie abdominale

L’examen complémentaire de choix lors d’hématurie est l’échographie abdominale. La visualisation de l’appareil urogénital permet d’identifier et de qualifier d’éventuelles anomalies de structure, de forme ou de taille de la prostate, de la vessie et des reins. L’échographie visualise aussi les anomalies de l’urètre prostatique et détecte les métastases ganglionnaires locorégionales si une tumeur de la prostate est suspectée. Elle ne permet pas de déterminer la nature exacte de l’affection, mais elle constitue une première étape dans l’identification des troubles et est une aide pour les examens complémentaires ultérieurs tels que la cytoponction échoguidée [11, 12].

Dans le cas étudié, l’échographie prostatique a mis en évidence la présence d’une structure cavitaire hypoéchogène. Cette lésion témoigne d’un remaniement de la prostate expliquant l’hématurie. Les images sont compatibles avec une HBP, une prostatite, un kyste ou un abcès prostatique. Un examen cytologique de prélèvements échoguidés aurait pu permettre d’en déterminer la nature. Des cytoponctions auraient été d’autant plus indiquées, dans notre cas, car l’HBP ne pouvait expliquer à elle seule l’atteinte de l’état général. Cependant, comme la piroplasmose associée pouvait être responsable de ces signes cliniques, l’exploration de l’atteinte prostatique n’a pas été approfondie. Dans ces conditions, l’antibiothérapie instaurée n’était probablement pas nécessaire.

La rapidité de récupération de l’animal après l’administration d’imidocarbe confirme que les signes généraux observés étaient dus à la babésiose, car la réponse au traitement de l’HBP est habituellement plus longue.

3. Déterminer la cause de l’hémolyse

L’hémolyse à l’origine de l’hémoglobinurie observée dans le cas étudié a été objectivée par la numération et la formule sanguines. L’anémie en résultant a été qualifiée de normochrome normocytaire et régénérative.

Dans le cas décrit, c’est le frottis sanguin qui a permis d’établir le diagnostic, en révélant des inclusions intra-érythrocytaires. Or le diagnostic de certitude de la piroplasmose repose sur l’observation au microscope de Babesia intra-érythrocytaires, typiquement présentes par paires. La probabilité de trouver des parasites est plus élevée si le prélèvement est effectué sur du sang capillaire, typiquement à l’oreille ou sur un coussinet [6]. La parasitémie des hématies varie de 0,05 à 10 % [2]. Dans les cas chroniques, la quantité de parasites peut être en dessous des seuils détectables, et le diagnostic est alors plus difficile. Une polymerase chain reaction (PCR) effectuée sur du sang ou une analyse sérologique sont également possibles. Dans ce dernier cas, une augmentation du titre d’anticorps sur 2 à 3 semaines doit être observée pour conclure à une infection. Ces analyses sérologiques sont à interpréter avec précaution, car des réactions croisées avec d’autres protozoaires sont possibles (faible spécificité) lors d’infestations récente ou active. La PCR présente d’excellentes spécificité et sensibilité (proche de 100 %) dans le dépistage du parasite [9, 16].

Dans la mesure où nous avons pu observer des parasites sanguins et que la réponse au Carbésia® a été satisfaisante, le diagnostic par PCR n’a pas été jugé indispensable ici.

Il aurait été intéressant en cas de mauvaise réponse au traitement. En effet, plusieurs espèces de piroplasmes existent et répondent plus ou moins bien au Carbésia® [18].

4. Identifier les signes cliniques de babésiose

Place de l’hyperthermie dans la clinique de la babésiose

En France, la piroplasmose est due à des protozoaires du genre Babesia, qui provoquent une hémolyse intravasculaire. L’anémie qui en résulte provoque une hypoxie tissulaire, associée à une inflammation systémique due à la libération de cytokines. Cela engendre un abattement, une anorexie, une pâleur des muqueuses, un ictère et une hyperthermie. Cependant comme dans le cas présenté, l’animal peut rester normotherme, car l’hyperthermie n’est présente que dans 37 à 43 % des cas [7, 19].

Numération et formule sanguines

La numération et la formule sanguines révèlent souvent une anémie régénérative. Celle-ci est principalement liée à l’hémolyse induite par les parasites. Une thrombopénie, une éosinophilie et une lymphopénie (présente dans notre cas), qui tendent à disparaître lorsque la maladie devient chronique, sont rapportées. Les temps de coagulation sont en général tous augmentés.

Dans le cas étudié, l’état de l’animal s’est amélioré immédiatement après le traitement antiparasitaire, avant même que l’hématocrite ait retrouvé une valeur usuelle. Cette observation est fréquente et semble indiquer un effet direct des parasites sur l’état général de l’animal en plus des conséquences de l’anémie [17].

Analyse urinaire

L’analyse urinaire des chiens atteints de piroplasmose montre généralement une hémoglobinurie, une bilirubinurie et une protéinurie [12, 17, 20]. Aucune protéinurie n’a été observée dans le cas étudié.

5. Complications de la babésiose

Les complications possibles de la babésiose sont une anémie sévère, des déséquilibres acido-basiques, une insuffisance rénale aiguë prérénale, une insuffisance hépatique, une hypoglycémie (9 % des cas), une anémie hémolytique à médiation immune secondaire (le test de Coombs est alors souvent positif), une coagulation intravasculaire disséminée, un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou une lithiase vésicale [3, 4, 8, 10]. Des hypoglycémies et des hyperkaliémies ont également été décrites, notamment chez le jeune animal [7, 12, 13]. Une pancréatite peut aussi apparaître. Elle est responsable de la forme dite viscérale de la babésiose [17].

Une augmentation de l’urémie et de la créatininémie, deux anomalies fréquemment relevées lors de babésiose, est observée chez le chien étudié.Bien que la valeur de l’urée sanguine soit faussée lors d’hémolyse intravasculaire, une insuffisance rénale, secondaire ou non à l’infection, était à envisager chez le chien étudié car l’anémie et l’hémolyse étaient modérées [5]. Dans les régions où l’affection est endémique (notamment en Afrique du Sud), différents facteurs pronostiques associés à la babésiose ont été étudiés (encadré).

Conclusion

L’intérêt de ce cas repose sur la concomitance d’affections dont les signes cliniques peuvent se recouper. L’abattement marqué associé à l’hémoglobinurie oriente le diagnostic vers une affection systémique masquant l’HBP. La réalisation d’examens complémentaires simples, rapides et peu onéreux a permis d’établir un double diagnostic d’HBP associée à une piroplasmose. De plus, la babésiose a montré un tableau clinique sans hyper-thermie, ce qui a compliqué le diagnostic. Les variations climatiques actuelles pourraient aboutir à la migration de nouvelles espèces de Babesia vers la France avec des réponses variables aux traitements. La difficulté à identifier les parasites sur un frottis sanguin incite à se tourner vers la PCR. Celle-ci doit notamment être envisagée en cas d’observation de signes cliniques atypiques ou lorsqu’une réponse insuffisante à l’imidocarbe est constatée.

  • (1) Critères utilisés en particulier en Afrique du Sud.

    D’après [2, 13, 15]. Études sud-africaines : non valables en Europe.

Références

  • 1. Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K, Lykourinas M. The presence of microscopic haematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients with renal colic. Urol. Res. 2004;32(4):294-297.
  • 2. Böhm M, Leisewitz AL, Thompson PN, Schoeman JP. Capillary and venous Babesia canis rossi parasitaemias and their association with outcome of infection and circulatory compromise. Vet. Parasitol. 2006;141(1-2):18-29.
  • 3. Casapulla R, Baldi L, Avallone V et coll. Canine piroplasmosis due to Babesia gibsoni: clinical and morphological aspects. Vet. Record. 1998;142(7):168-169.
  • 4. Chicha-Mazetier P. Complication vésicale d’une hémolyse massive. Point Vét. 2010;306:55-59.
  • 5. De Scally MP, Leisewitz AL, Lobetti RG, Thompson PN. The elevated serum urea : creatinine ratio in canine babesiosis in South Africa is not of renal origin. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2006;77(4):175-178.
  • 6. European Scientific Counsel Companion Animal Parasites. Ectoparasites Part 1: Control of parasitic Insects and ticks in dogs and cats. 2009;8-12,18-19.
  • 7. Irwin PJ, Hutchinson GW. Clinical and pathological findings of Babesia infection in dogs. Aust. Vet. J. 1991;68(6):204-209.
  • 8. Keller N, Jacobson LS, Nel M et coll. Prevalence and risk factors of hypoglycemia in virulent canine babesiosis. J. Vet. Intern. Med. 2004;18(3):265-270.
  • 9. Kledmanee K, Suwanpakdee S, Krajangwong S et coll. Development of multiplex polymerase chain reaction for detection of Ehrlichia canis, Babesia spp and Hepatozoon canis in canine blood. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 2009;40(1):35-39.
  • 10. Leisewitz AL, Jacobson LS, De Morais HS, Reyers F. The mixed acid-base disturbances of severe canine babesiosis. J. Vet. intern. Med. 2001;15(5):445-452.
  • 11. Levy X. Conduite à tenir lors de suspicion de prostatite. Point Vét. 2007;272:42-45.
  • 12. Lévy X. Hyperplasie bénigne de la prostate : actualités. Point Vet. 2009;293:39-43.
  • 13. Lobetti RG, Jacobson LS. Renal involvement in dogs with babesiosis. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2001;72(1):23-28.
  • 14. Mukaratirwa S, Chitura T. Canine subclinical prostatic disease: histological prevalence and validity of digital rectal examination as a screening test. J. S. Afr. Vet. Assoc. 2007;78(2):66-68.
  • 15. Nel M, Lobetti RG, Keller N, Thompson PN. Prognostic value of blood lactate, blood glucose, and hematocrit in canine babesiosis. J. Vet. Intern. Med. 2004;18(4):471-476.
  • 16. Peleg O, Baneth G, Eyal O et coll. Use of chimeric DNA-RNA primers in quantitative PCR for detection of Ehrlichia canis and Babesia canis. Appl Environ. Microbiol. 2009;75(19):6393-6398.
  • 17. Schetters T. Vaccination against canine babesiosis. Trends Parasitol. 2005;21(4):179-184.
  • 18. Solano-Gallego L, Baneth G. Babesiosis in dogs and cats-expanding parasitological and clinical spectra. Vet. Parasitol. 2011;181(1):48-60.
  • 19. Solano-Gallego L, Trotta M, Carli E et coll. Babesia canis canis and Babesia canis vogeli clinicopathological findings and DNA detection by means of PCR-RFLP in blood from Italian dogs suspected of tick-borne disease. Vet. Parasitol. 2008;157(3-4):211-221.
  • 20. Suarez ML, Espino L, Goicoa A et coll. Fatal Babesia gibsoni infection in a dog from Spain. Vet. Rec. 2001;148(26):819-820.
  • 21. Zamanzad B. Accuracy of dipstick urinalysis as a screening method for detection of glucose, protein, nitrites and blood. East. Mediterr. Health J. 2009;15(5):1323-1328.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Lors d’une analyse urinaire, il convient de distinguer l’hématurie et l’hémoglobinurie.

→ L’atteinte de l’état général associée au subictère doit évoquer une maladie systémique.

→ La réalisation d’un toucher rectal est indispensable lors d’hématurie chez un chien mâle âgé.

→ Lors d’une hématurie et d’hyperplasie de la prostate chez un chien âgé, aucun signe clinique ne doit être négligé afin de ne pas omettre une affection concomitante.

→ La cohérence entre la clinique et le diagnostic est importante : une hyperplasie bénigne de la prostate n’explique pas à elle seule la totalité des signes cliniques. Chez le chien âgé, une hématurie n’implique pas dans tous les cas une atteinte prostatique.

ENCADRÉ
Facteurs pronostiques péjoratifs à l’admission lors de babésiose(1)

→ Lactatémie supérieure à 5 mmol/l, ou lactatémie supérieure à 2,5 mmol/l et augmentation ou impossibilité de la baisser de 50 %.

→ Oligurie (signe d’insuffisance rénale aiguë).

→ Hypotension.

→ Parasitisme sanguin massif sur le frottis.

1. Subictère des muqueuses buccales.

2. Prostate de taille augmentée. Coupe longitudinale.

2. Prostate de taille augmentée. Coupe transversale.

3. Kyste prostatique.

4. Frottis sanguin. Noter la présence de parasites de type Babesia canis en position intra-érythrocytaire.

TABLEAU 1
Hypothèses diagnostiques retenues

TABLEAU 2
Résultats des analyses biochimiques sanguines

TABLEAU 3
Résultats de la numération et de la formule sanguines

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