Le Point Vétérinaire Expert Canin n° 336 du 01/06/2013
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE

Dossier

Clémence Peyron*, Olivier Toulza**


*Clinique vétérinaire Aquivet,
rue de la Forêt,
33320 Eysines
**Clinique vétérinaire Aquivet,
rue de la Forêt,
33320 Eysines

La démarche lors de gastro-entérite chronique doit être méthodique et suivre un ordre précis. L’antibiothérapie n’intervient qu’à la fin des investigations.

Résumé

→ Il existe trois grands types de gastro-entérites chroniques. Le praticien ne peut pas les distinguer sans examens complémentaires. Il doit réaliser un bilan biochimique afin d’exclure l’existence d’un trouble métabolique, puis recourir aux examens d’imagerie. Des biopsies peuvent être indispensables afin d’établir un diagnostic histologique. Le traitement dépend des résultats. Un changement alimentaire, l’administration d’un vermifuge, une antibiothérapie raisonnée et des immunomodulateurs peuvent être mis en place. Des traitements adjuvants peuvent aider à améliorer l’état général.

Summary

Chronic gastro-enteritis : ancillary tests and treatments

→ There are three main types of chronic gastro-enteritis. It is impossible for the practitioner to distinguish between the different types without performing complementary tests. Biochemical tests are done to exclude the existence of a metabolic disorder, followed by medical imaging examinations. Biopsies may be necessary to establish a histological diagnosis. The treatment depends on the results: dietary changes, worming, rational antibiotherapy and immunomodulators may be used. Adjuvant therapy may help improve the animals general condition.

Key words

Diarrhoea, dog, antibiotics, chronic

Les gastro-entérites chroniques se définissent par des troubles digestifs évoluant depuis plusieurs semaines. Leur prise en charge requiert un recueil anamnestique précis, notamment en ce qui concerne les traitements antérieurs et la réalisation d’examens complémentaires. Il convient de s’assurer qu’aucun désordre métabolique n’est pas à l’origine des troubles digestifs. Le recours aux antibiotiques doit être l’aboutissement d’une démarche raisonnée et rigoureuse.

1 Étiologie

Les gastro-entérites chroniques (GEC) sont rarement primitivement bactériennes. Trois grandes catégories sont identifiées [10] :

– GEC répondant à un changement alimentaire : intolérance ou hypersensibilité alimentaire (“allergies alimentaires”) ;

– GEC répondant aux antibiotiques (métronidazole, tylosine ou fluoroquinolones, en particulier) ;

– GEC répondant aux traitements immunomodulateurs.

Les signes cliniques de GEC ne sont pas spécifiques d’une forme ou d’une autre. Il s’agit de troubles digestifs : une inappétence, des nausées, des vomissements, des borborygmes, des diarrhées du grêle ou du côlon (photo 1). Ils sont parfois associés à des signes de gravité : une atteinte de l’état général, une hyperthermie, un amaigrissement, un épanchement abdominal, des œdèmes déclives et des saignements digestifs. Leur prise en charge est différente et n’est pas abordée dans cet article(1) [6].

2 Démarche générale

Dans le cas de troubles digestifs chroniques sans altération ni critères de gravité, il convient de respecter une démarche raisonnée, en explorant différentes hypothèses dans un certain ordre. Pour commencer, le recueil de l’anamnèse et du régime alimentaire doit être scrupuleux (photo 2). Puis il convient de s’assurer que l’animal a été récemment vermifugé, et ce de façon correcte. Ensuite, une analyse sanguine complète est indiquée. Si aucun trouble métabolique n’est diagnostiqué, le clinicien s’oriente vers un changement de régime alimentaire. Lors d’échec, d’autres examens sont nécessaires (imagerie médicale, biopsies) avant de mettre en place une antibiothérapie et/ou un traitement immunomodulateur. Il est important de faire comprendre au propriétaire que la gestion des gastro-entérites chroniques prend du temps et requiert des examens complémentaires, et parfois un traitement par étapes, cela afin d’en déterminer l’origine exacte et d’instaurer un traitement efficace et ciblé.

3 Examens complémentaires

Examens biologiques

Lors de diarrhées chroniques sans signes de gravité, il convient de rechercher des causes parasitaires, alimentaires et des désordres métaboliques (syndrome urémique, diabète sucré) en première intention. Le choix des examens dépend de la sévérité des signes cliniques observés et des hypothèses venant de l’anamnèse. Des grilles d’évaluation des index d’activité clinique sont à la disposition des cliniciens (figure complémentaire sur WK-Vet.fr) [1, 7]. Des examens biologiques de première intention sont réalisables (analyses coproscopique et d’urines, bilan hémato-biochimique d’orientation). En l’absence d’anomalie, des investigations plus spécifiques sont disponibles.

DOSAGE DES FOLATES ET DE LA VITAMINE B12

Le dosage sérique des folates et de la vitamine B12 est parfois utile dans la recherche d’une prolifération bactérienne intestinale (phénomène appelé small intestinal bacterial overgrowth). En théorie, lorsque c’est le cas, les folates sanguins sont augmentés et la vitamine B12 est diminuée. Ces paramètres peuvent permettent de localiser le désordre digestif. Les folates sont produits par la flore intestinale dans la partie proximale de l’intestin grêle (duodénum) et la vitamine B12 est absorbée dans la partie distale (iléon). Une modification de l’un ou de l’autre de ces éléments renseigne donc sur la portion intestinale la plus atteinte (tableau). En pratique, cela ne se vérifie pas toujours, car les résultats sont rarement aussi dichotomisés [5].

DOSAGE DE LA TRYPSINE-LIKE IMMUNOREACTIVITY

Une activité de la trypsine-like immunoreactivity (TLI) diminuée est un indicateur d’insuffisance pancréatique exocrine, source de diarrhées.

DOSAGE DE LA PROTÉINÉMIE

Les dosages de l’albuminémie et de la protéinémie totale sont également importants. Lors de gastro-entérite chronique associée à des critères de gravité, une panhypoprotéinémie totale est observée (hypoalbuminémie et hypoglobulinémie). Une hypocholestérolémie est souvent présente dans ces cas graves. Le diagnostic différentiel des hypoalbuminémies doit être mené à son terme en éliminant d’éventuelles fuites protéiques urinaires et en recherchant une insuffisance fonctionnelle hépatique [5].

Imagerie médicale

Lorsque les examens sanguins ne permettent pas d’établir l’origine précise de la diarrhée, des examens d’imagerie sont utilisés.

RADIOGRAPHIE

La radiographie permet de visualiser une perte de contraste (cachexie, péritonite ou épanchement abdominal), un effet de masse (processus tumoral ou corps étranger), un phénomène obstructif (anses dilatées en amont de l’obstruction) ou un iléus (anses dilatées par du gaz). L’utilisation de produit de contraste peut être utile en cas de suspicion de corps étranger, d’obstruction ou de retard à la vidange gastrique.

ÉCHOGRAPHIE

L’échographie abdominale apporte souvent plus de renseignements que la radiographie. Elle permet, notamment, de visualiser le transit en temps réel, de localiser un corps étranger radiotransparent, de vérifier l’aspect de la paroi intestinale et de circonscrire un processus néoplasique (photo 3). Cependant, elle présente un réel intérêt diagnostique dans 25 % des cas seulement (par exemple lors d’une perte de poids importante, de suspicion d’un processus tumoral ou lorsque l’animal est âgé). Dans 75 % des cas, cet examen incontournable ne suffit pas pour établir un diagnostic [9].

Endoscopie, exploration chirurgicale

Lorsqu’aucune cause n’a été déterminée par les examens précédents, il est utile d’avoir recours à l’endoscopie. Cet examen peu invasif permet de visualiser la lumière du tractus digestif, la muqueuse digestive et le péristaltisme, et d’effectuer des biopsies, le cas échéant. En revanche, l’exploration est limitée à l’estomac, au duodénum, à la fin de l’iléon, au rectum et au côlon. Les prélèvements sont superficiels (muqueuse et sous-muqueuse) [5]. L’exploration chirurgicale de la cavité abdominale, par laparotomie ou cœlioscopie, est un moyen diagnostique plus invasif. En revanche, elle permet de réaliser des biopsies digestives de toute l’épaisseur de la paroi digestive et de prélever des lésions extradigestives (nœuds lymphatiques mésentériques, pancréas, foie, etc.).

Histopathologie

Les maladies inflammatoires chroniques intestinales sont caractérisées par la nature de l’infiltrat identifié sur les biopsies (lymphoplasmocytaire, éosinophilique, histiocytaire, neutrophilique). La composition et la localisation de l’infiltrat inflammatoire permettent de définir différentes affections et d’ajuster au mieux le traitement [10].

4 Conduite à tenir pour le traitement

Lors de diarrhée chronique avec des signes de gravité, une antibiothérapie et une réanimation sont requises en première intention. Ce cas n’est pas traité dans cet article.

Vermifuge

L’approche de cas chroniques sans signes de gravité consiste, dans un premier temps, à vermifuger l’animal avec du fenbendazole (50 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours). Ce produit possède un large spectre antiparasitaire, en particulier contre les parasites de type Giardia, fréquemment responsables de troubles digestifs chroniques. Si aucune amélioration n’est notée, un bilan sanguin est réalisé, afin de traiter un éventuel trouble métabolique.

Changement alimentaire

Lorsqu’aucun trouble métabolique n’est décelé, le recours à un régime d’éviction peut faire partie de la démarche diagnostique afin d’explorer l’hypothèse d’une gastro-entérite chronique répondant à un changement alimentaire. Une modification du régime alimentaire est prescrite pendant une dizaine de jours. Un aliment hyperdigestible est privilégié en première intention. S’il n’apporte aucune évolution positive, un aliment contenant des protéines hydrolysées ou “nouvelles” pour l’animal peut être conseillé [5]. La réponse à ce changement de nourriture survient le plus souvent dans les 10 jours qui suivent. En cas de réponse positive, ce nouvel aliment doit être distribué pendant 4 à 8 semaines. Pour différencier une intolérance alimentaire d’une hypersensibilité alimentaire (allergie), il convient d’avoir recours à des réintroductions de divers ingrédients

Antibiothérapie

En l’absence d’amélioration dans les 8 à 10 jours qui suivent le changement alimentaire, d’autres examens (radiographie, échographie, biopsies intestinales) sont effectués avant d’avoir recours à une antibiothérapie par voie orale. Les molécules à utiliser en première intention incluent, au choix :

– le métronidazole (à la dose de 10 à 20 mg/kg, deux ou trois fois par jour) pour ses propriétés antibiotiques, en particulier contre la flore anaérobie, et son action immunomodulatrice ;

– la tylosine (20 mg/kg, deux fois par jour) ;

– l’oxytétracycline (10 à 20 mg/kg, trois fois par jour) [6].

La durée de l’antibiothérapie varie selon les résultats des examens. D’une dizaine de jours, en moyenne, elle peut atteindre 4 à 6 semaines, voire plus, en particulier pour le métronidazole ou la tylosine [8, 11]. Si aucune amélioration n’est notée après 2 semaines d’antibiothérapie, il est possible de changer de molécule (en l’absence de signes de gravité) ou de passer à l’étape suivante des investigations (réalisation de biopsies digestives avant la mise en place d’un traitement immunomodulateur plus intense).

Immunomodulateurs

Dans les cas sans signes d’aggravation lors des différents essais thérapeutiques, mais pour lesquels les étapes précédentes n’ont pas apporté la guérison, la prescription d’immunomodulateurs est parfois nécessaire [6]. Il convient de préciser la nature de la maladie digestive par la réalisation de biopsies (endoscopiques et/ou chirurgicales) avant d’avoir recours à ces derniers (encadré) [4].

Traitements adjuvants

Des traitements adjuvants sont parfois nécessaires pour contrôler des signes cliniques associés à la diarrhée :

– ascite : furosémide (1 à 4 mg/kg per os une à trois fois par jour) +/– spironolactone (0,5 à 1 mg/kg per os, deux fois par jour).

– irritations digestives : sucralfate, phosphate d’alumine, smectite (photo 4) ;

– hyperacidité gastrique : cimétidine (10 mg/kg trois fois par jour), oméprazole (0,7 mg/kg/j) ;

– douleurs violentes : morphiniques ;

– nausées : métoclopramide (0,2 à 0,5 mg/kg trois fois par jour), maropitant (1 mg/kg/j).

5 Cas particuliers

Il existe un cas particulier de colite histiocytaire ulcérative chez le boxer et certains bouledogues français (photo 5). Il semble que cette affection soit primitivement d’origine bactérienne, secondaire à un déséquilibre de la flore intestinale. Une souche d’Escherichia coli présentant des propriétés d’adhésion et d’invasion de la muqueuse coliqueprolifère [2]. Dans ces cas confirmés par des biopsies endoscopiques, seule une antibiothérapie prolongée permet d’obtenir la guérison. Elle est fondée, en première intention, sur l’utilisation de fluoroquinolones sans interruption pendant 2 mois consécutifs. Les souches concernées sont souvent résistantes à l’ampicilline, à l’amoxicilline-acide clavulanique, aux tétracyclines, au chloramphénicol et aux sulfamides. Un examen bactériologique avec un antibiogramme sur des biopsies de la paroi colique peut être intéressant pour ajuster l’antibiothérapie. Les études récentes rapportent des résultats extrêmement satisfaisants avec l’enrofloxacine (5 mg/kg par voie orale, une fois par jour pendant 4 à 8 semaines). La réponse survient en 3 à 12 jours [3]. Il est également possible de coupler l’enrofloxacine à l’amoxicilline (20 mg/kg par voie orale, deux fois par jour) et au métronidazole (10 à 15 µg/kg par voie orale, deux fois par jour). Les traitements immunomodulateurs (corticoïdes) ne sont pas recommandés chez ces animaux. Ils peuvent favoriser des souches multirésistantes d’E. coli souvent fatales chez le chien.

Conclusion

Une démarche clinique raisonnée fondée sur un historique médical détaillé, un examen clinique complet et des examens complémentaires hiérarchisés est indispensable pour donner aux antibiotiques toute leur légitimité dans la gestion des gastro-entérites chroniques. L’antibiothérapie est rarement indiquée en première intention, tandis qu’une vermifugation et un régime alimentaire sont presque toujours recommandés. Un traitement immunomodulateur peut être nécessaire.

  • (1) Voir l’article “Traitements des gastro-entérites aiguës : adaptations selon les cas” des mêmes auteurs, dans ce numéro.

Références

  • 1. Allenspach K, Wieland B, Gröne A et coll. Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J. Vet. Intern. Med. 2008;21(4):700-708.
  • 2. Allenspach K. Diseases if the large intestine. Dans: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Ettinger SJ, Feldman EC et coll. 7e ed. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2010;chap. 271.
  • 3. Craven M, Dogan B, Schukken A et al. Antimicrobial resistance impacts clinical outcome of granulomatous colitis in boxer dogs. J. Vet. Intern. Med. 2010;24(4):819-824.
  • 4. Gaschen F. Traitement immunosuppresseur des Mici : quand et comment ? Pratique Vét. 2013;101:30-33.
  • 5. Gaschen F. Maladies de l’intestin grêle. Dans: Gastroentérologie du chien et du chat. Éd. Point Vétérinaire, Rueil-Malmaison. 2010:246-319.
  • 6. Hall EJ, German AJ. Diseases of the small intestine. In: Textbook of veterinary internal medicine. Ettinger, Felman and others. 7th Ed. Elsevier Saunders. 2010; chapitre 270: 1563.
  • 7. Jergens AE, Schreiner CA, Frank DE et coll. A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. J. Vet. Intern. Med. 2003;17(3):291-297.
  • 8. Kilpinen S, Spillmann T et coll. Effect of tylosin on dogs with suspected tylosin-responsive diarrhea: a placebo-controlled, randomized, double-blinded, prospective clinical trial. Acta Vet. Scand. 2011;14:53:26.
  • 9. Leib MS, Larson MM et coll. Diagnostic utility of abdominal ultrasound in dogs with chronic diarrhea. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:1288-1294.
  • 10. Washabau RJ, Day MJ et coll. American college of veterinary internal medicine consensus statements. Endoscopic, biopsy, and histopathologic guidelines for the evaluation of gastrointestinal inflammation in companion animals. J. Vet. Intern. Med. 2010;24:10-26.
  • 11. Westermarck E, Skrzypczak T et coll. Tylosin-responsive chronic diarrhea in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2005;19(2):177-186

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Traitement immunomodulateur selon la nature de l’infiltrat

→ En cas d’infiltrat inflammatoire pyogranulomateux (neutrophiles et macrophages), le praticien doit suspecter en priorité un phénomène infectieux et ne pas toujours administrer un immunosuppresseur. Il est préférable de compléter les recherches d’agents infectieux (bactéries, champignons ou algues).

→ Lors d’infiltrat inflammatoire éosinophilique, il convient de poursuivre l’exploration des pistes parasitaires et allergiques. Pour cela, le spectre de vermifugation est changé et une alimentation hypoallergénique est utilisée. Puis le recours à des corticoïdes à dose anti-inflammatoire sur une courte période peut améliorer la réponse clinique (prednisone à la dose de 0,5 mg/kg/j sur quelques jours).

→ Lors d’infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, le recours à une corticothérapie à dose immunosuppressive (prednisone à la dose de 1 à 2 mg/kg, deux fois par jour) est souvent nécessaire. C’est aussi le cas lorsque des signes évocateurs d’une entéropathie exsudative marquée sont présents (hypoalbuminémie, ascite). Le traitement est progressivement diminué dans l’objectif de trouver la dose minimale efficace, après quelques semaines ou quelques mois (jusqu’à son arrêt complet, si possible).

1. Chien amaigri par une gastro-entérite chronique.

2. Un recueil précis de l’anamnèse est nécessaire afin d’orienter la démarche lors de gastro-entérite chronique.

3. Masse dans la paroi de l’intestin grêle d’un chien.

4. La prise de Phosphaluvet® fait partie du traitement adjuvant lors de gastro-entérite chronique.

5. Image endoscopique de colite ulcérative chez un boxer.

TABLEAU
Variation des folates et de la vitamine B12 selon la zone intestinale atteinte

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