Le point Vétérinaire Canin n° 335 du 01/05/2013
 

REPRODUCTION CANINE

Article de synthèse

Mathieu Manassero*, Adeline Decambron**, Rosario Vallefuoco***, Véronique Viateau****


*Service de chirurgie, ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
mmanassero@vet-alfort.fr
**Service de chirurgie, ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
mmanassero@vet-alfort.fr
***Service de chirurgie, ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
mmanassero@vet-alfort.fr
****Service de chirurgie, ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
mmanassero@vet-alfort.fr

L’ovariectomie de la chienne sous cœlioscopie est une procédure mini-invasive présentant de nombreux intérêts en comparaison de l’ovariectomie par laparotomie.

Résumé

→ La réalisation de l’ovariectomie de la chienne sous cœlioscopie est codifiée et fait appel à un matériel et à des procédures anesthésiques et chirurgicales spécifiques. L’avènement de nouveaux dispositifs d’hémostase permet d’améliorer le confort et de réduire la durée opératoire. Couramment réalisée à l’aide de trois abords abdominaux, l’ovariectomie peut néanmoins être effectuée avec deux, voire un seul abord et nécessite alors l’utilisation d’une suture de transfixation ou des dispositifs d’entrée spécifiques. Les complications spécifiques de l’ovariectomie sous cœlioscopie telles que des lésions spléniques d’introduction ou des saignements du mésovarium, sont peu fréquentes.

Summary

Laparoscopic ovariectomy in dogs

→ The technique of laparoscopic ovariectomy in the bitch is laid down. Specific equipment, anaesthetic and surgical procedures are required. The advent of new devices that improve haemostasis increases comfort and reduces the operating time. Commonly performed using three abdominal approaches, ovariectomy may nevertheless be performed using two or even one approach and thus requires the use of a transfixing sutures or special entry devices. Specific complications of laparoscopic ovariectomy such as insertion splenic lesions or bleeding of the mesovarium are infrequent.

Key words

Ovariectomy, bitch, laparoscopy, surgery, reproduction

La stérilisation des chiennes est une des interventions les plus couramment réalisées en chirurgie vétérinaire. Elle peut être effectuée par ovariectomie ou ovario-hystérectomie. Cependant, compte tenu d’un taux de complications à long terme similaire entre les deux techniques, de la faible incidence des tumeurs utérines et de la plus grande morbidité associée à l’ovario-hystérectomie, l’ovariectomie semble la procédure de choix [29].

L’ovariectomie par cœlioscopie est une procédure permettant la stérilisation d’une femelle de manière mini-invasive et vidéo-assistée. Bien que décrite depuis 1985, ce n’est que depuis quelques années, avec l’engouement des procédures cœlioscopiques, qu’elle connaît un véritable développement [34].

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

1. Avantages de l’ovariectomie sous cœlioscopie

Les avantages de la stérilisation d’une chienne sous cœlioscopie sont ceux inhérents à la réalisation de toute procédure cœlioscopique. Chez l’homme, il est bien établi que réaliser une intervention sous cœlioscopie permet, d’une part, de réduire la douleur per- et péri-opératoire et la durée d’hospitalisation. D’autre part, elle diminue les complications postopératoires, notamment les séromes, les infections et les déhiscences de plaie et les hernies incisionnelles.

Chez la chienne, la réalisation d’une stérilisation par cœlioscopie permet d’obtenir une excellente visualisation de l’ensemble des structures intra-abdominales, notamment des organes génito-urinaires, et plus spécifiquement des ovaires et des pédicules ovariens (photo 1). De plus, en comparaison des interventions réalisées par laparotomie, la stérilisation sous cœlioscopie chez la chienne (par ovariectomie ou ovario-hystérectomie) apporte plusieurs avantages. Elle diminue significativement la douleur post-opératoire durant les 24 à 72 heures qui suivent l’intervention, permet une reprise d’activité plus rapide, est associée à une demande analgésique moins importante, et entraîne une augmentation postopératoire moindre de la cortisolémie et de la glycémie [3-5, 15].

2. Inconvénients de l’ovariectomie sous cœlioscopie

À côté de ces avantages, la nécessité d’un équipement et d’un apprentissage spécifiques, ainsi que celle d’une aide opératoire pour la plupart des procédures constituent les principaux inconvénients de la cœlioscopie. Ils restent cependant relatifs. En effet, le matériel spécifique peut être utilisé en partie pour d’autres procédures endoscopiques (souple ou rigide). De plus, la courbe d’apprentissage est suffisamment courte pour permettre de réaliser rapidement des ovariectomies dans des délais similaires à ceux observés lors de laparotomie [20, 28]. Ainsi, les temps opératoires moyens, rapportés dans les publications traitant du sujet, pour la stérilisation de chiennes pesant plus de 10 kg sont de 18 à 64 minutes lors d’ovariectomie sous cœlioscopie [2, 3, 9, 16, 19, 21, 30-33]. Pour les ovario-hystérectomies, ils sont de 20 à 120 minutes [1, 4, 5, 15, 16, 20]. Bien qu’initialement les temps opératoires paraissent plus longs lors de procédure cœlioscopique en comparaison à la laparotomie, la courbe d’apprentissage permet de les diminuer significativement après la dixième intervention [20].

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

La stérilisation de la chienne sous cœlioscopie répond aux mêmes indications que celle par laparotomie et peut donc être effectuée dès l’âge de 4 mois [18]. Elle peut être réalisée chez des animaux de tous poids et de toutes tailles et a également été décrite chez le chat [17, 32]. Cependant, la réduction de la douleur postopératoire par diminution du traumatisme pariétal est d’autant plus importante que la chienne est de grand format.

Les contre-indications absolues sont la présence d’une hernie diaphragmatique ou de toute autre thoracopathie avancée, d’une instabilité hémodynamique et d’une péritonite septique [28].

PROCÉDURE D’OVARIECTOMIE

1. Matériel spécifique requis

Les instruments nécessaires pour réaliser une ovariectomie sous cœlioscopie sont une optique de cœlioscopie, une caméra d’endoscopie, une source de lumière, un moniteur de visualisation, un insufflateur de manière à créer et à maintenir le pneumopéritoine, des pinces de préhension de cœlioscopie et des chemises d’introduction montées sur des obturateurs (encadré). Une table chirurgicale permettant une bascule cranio-caudale et latéro-latérale de l’animal est intéressante car son inclinaison facilite la visualisation et la manipulation des ovaires. Cependant, elle n’est pas indispensable.

L’hémostase du pédicule ovarien peut être réalisée à l’aide de sutures, de clips vasculaires, de dispositifs d’électrocoagulation mono- ou bipolaire, de lasers chirurgicaux, de dispositifs d’ultracision et de thermofusion. Une étude comparant une hémostase réalisée par nœuds extracorporels, par clips vasculaires ou par un dispositif de thermofusion a mis en évidence une diminution significative tant du temps opératoire que des complications avec ce dernier [20]. Au contraire, il ne semble pas exister de différence entre l’usage de dispositifs de thermofusion ou d’ultracision [21].

Ainsi, parmi toutes ces techniques d’hémostase, les dispositifs de thermofusion et d’ultracision sont recommandés, et ce a fortiori pour des opérateurs débutants et/ou chez les animaux de grande taille ou obèses.

2. Anesthésie, préparation de la chienne et positionnement

La préparation de l’animal inclut les mesures habituelles de mise à la diète préopératoire et une tonte de la paroi abdominale autorisant une conversion en chirurgie ouverte, si cela est nécessaire.

Précautions anesthésiques lors d’ovariectomie sous cœlioscopie

Bien qu’il n’existe pas de protocole anesthésique spécifique, l’anesthésie est un élément important de toute procédure cœlioscopique. En effet, l’établissement indispensable d’un pneumopéritoine est à l’origine de modifications cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques [7, 8, 11, 14, 28]. Bien que mineures chez la plupart des animaux, elles nécessitent d’être monitorées afin de prévenir d’éventuelles complications. Ainsi, une surveillance de la capnographie et une ventilation mécanique sont préconisées lors de toute procédure cœlioscopique. De plus, afin de limiter les modifications systémiques engendrées par le pneumopéritoine, certaines précautions doivent être prises. La pression d’insufflation doit être inférieure à 15 mmHg et se situe idéalement entre 10 et 12 mmHg. Si la chienne est orientée tête vers le bas (position de Trendelenburg), cette inclinaison doit rester inférieure à 30° par rapport au sol [26, 27]. Remarquons que l’usage de barbituriques est déconseillé en raison de la splénomégalie qu’ils entraînent, qui peut augmenter l’incidence de lésions spléniques lors de l’introduction des chemises et des obturateurs.

Gestion de l’analgésie lors d’ovariectomie sous cœlioscopie

L’analgésie est un point important lors de toute procédure cœlioscopique. En effet, bien que la récupération soit plus rapide et la douleur à terme moins importante en comparaison de la laparotomie, la douleur immédiate (durant les 24 premières heures suivant l’intervention) peut être forte. Elle semblerait liée à plusieurs paramètres : la distension abdominale causée par l’établissement du pneumopéritoine (neurapraxie des nerfs phréniques), la modification du pH péritonéal liée à la présence de CO2, le nombre d’abords abdominaux, ainsi que la quantité de CO2 persistant à la fin de l’intervention [2]. Ainsi, la mise en place d’une analgésie préemptive est indispensable lors de cœlioscopie. Une infiltration de la paroi, au niveau des sites d’entrée des chemises, à l’aide de 5 mg de bupivacaïne, ainsi que l’instillation intra-abdominale et sur les structures ovariennes de 4 mg/kg de cette même molécule sembleraient diminuer significativement la douleur postopératoire lors d’ovario-hystérectomie sous cœlioscopie [16].

Mise en place de l’animal et positionnement du chirurgien

La vessie est vidangée par taxis externe, puis la chienne est positionnée sur le dos, préparée et drapée de manière aseptique comme pour toute procédure chirurgicale.

Le chirurgien et son aide opératoire sont positionnés habituellement soit cranialement à l’animal, soit du côté controlatéral à l’ovaire traité. Le moniteur est positionné soit du côté de l’ovaire traité, soit cranialement, soit caudalement à l’animal. Si les opérateurs sont positionnés du côté de l’ovaire, il convient de changer l’écran de côté pour le second ovaire, la position caudale n’étant pas pratique.

L’opérateur principal tient les instruments et l’aide opératoire, l’optique reliée à la caméra.

L’inclinaison de la table opératoire facilite la visualisation et la manipulation des ovaires. Ainsi, une inclinaison latéro-latérale de 15 à 30° est préconisée (inclinaison vers la droite pour l’accès à l’ovaire gauche et vers la gauche pour l’ovaire droit). Une inclinaison de 15 à 30° de manière à positionner le bassin du chien en position déclive (position de Trendelenburg inversée) peut faciliter la visualisation des ovaires [23]. Une inclinaison de 15 à 30° avec la tête du chien en position déclive (position de Trendelenburg) peut favoriser la réclinaison des viscères [13, 16, 19, 21, 30, 31, 33]. Cependant, les positions de Trendelenburg ou de Trendelenburg inversée ne sont pas indispensables [2, 3, 9, 10, 20, 25].

ESPACE VISUEL ET ACCÈS ABDOMINAUX NÉCESSAIRES POUR UNE OVARIECTOMIE AVEC TROIS TROCARTS

L’établissement du pneumopéritoine, indispensable pour générer l’espace visuel requis lors de cœlioscopie, peut se dérouler selon deux techniques : celle à l’aiguille de Veress (introduction péri-ombilicale ou intercostale droite) ou celle par introduction préalable d’une chemise (mini-incision ou “mini-open”, ou technique modifiée de Hasson). L’aiguille introduite en région péri-ombilicale ou la chemise doivent toujours être insérées en direction du cul-de-sac recto-vaginal droit afin de limiter le risque de lésions spléniques. Lorsque l’aiguille de Veress est introduite en région intercostale, la ponction s’effectue à la droite de l’animal (positionnement neutre ou en Trendelenburg inversé légèrement sur la gauche) après traction ventrale sur la côte. Elle est réalisée en regard du dernier espace intercostal palpable, à mi-distance entre l’appendice xiphoïde et la partie la plus caudale de l’arc costal (en général le 9e espace intercostal) selon une orientation caudo-médiale (inclinaison d’environ 45° dans les plans ventro-dorsal et latéro-médial) [6, 10].

L’établissement du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress, par voie péri-ombilicale ou intercostale, présente l’inconvénient d’introduire à l’aveugle cette dernière et la chemise montée sur l’obturateur. C’est pour cela que l’introduction préalable d’une chemise par une mini-incision est plus souvent réalisée, bien qu’il n’existe pas d’étude démontrant sa supériorité chez les carnivores domestiques.

La technique à trois trocarts en ligne sur la ligne blanche est la plus utilisée pour réaliser une ovariectomie sous cœlioscopie (photo 2 et figure) [13].

La mise en place des trocarts et les gestes à réaliser lors de cette intervention chirurgicale sont spécifiques(1).

TECHNIQUES DE RÉDUCTION DU NOMBRE DE TROCARTS

L’ovariectomie sous cœlioscopie chez la chienne a connu ces dernières années des modifications. Ces variations visent à réduire la morbidité de l’acte et notamment le nombre d’abords abdominaux. Ainsi, des techniques à deux, voire à un abord abdominal ont été décrites.

1. Technique à deux abords

Description de la technique

Dans le cas de techniques à deux abords abdominaux, l’ovariectomie est effectuée à l’aide d’un seul instrument. La préhension de l’ovaire, au cours de l’hémostase, n’est plus assurée par une pince à laparoscopie, mais par une suture de transfixation ovarienne (photos 3a, 3b, 3c et 3d) [8, 22]. La suture de transfixation ovarienne est réalisée par le passage percutané d’un fil de suture monté sur aiguille (décimale 4, aiguille ronde).

L’ovaire, saisit initialement avec une pince à préhension, est amené le plus ventralement possible.

L’aiguille, tenue juste avant le sertissage du fil par un porte-aiguille, est insérée de manière percutanée et sous contrôle cœlioscopique, à la hauteur de la zone de projection de l’ovaire, repérée par transillumination.

Une fois la moitié de l’aiguille dans la cavité abdominale, l’ovaire, mis en tension et maintenu par la pince à laparoscopie au niveau du ligament propre, est accroché sur l’aiguille au travers du méso ovarien en prenant garde d’éviter le pédicule vasculaire. L’aiguille est par la suite tournée de manière à ressortir en transcutané tout en enserrant le ligament propre. L’aiguille est alors complètement sortie, laissant le fil autour du ligament. Les deux chefs du fil sont ensuite mis en tension avec une pince hémostatique pour maintenir l’ovaire accroché à la paroi abdominale, le plus ventralement possible.

La pince à préhension est sortie et remplacée par un dispositif d’hémostase venant réaliser la coagulation et la section des structures ovariennes maintenues fixes par la suture précédemment décrite.

Avantages et inconvénients

Cette technique présente l’avantage de pouvoir s’affranchir d’un accès instrumental. Les ovaires restant accrochés à la paroi abdominale jusqu’à la fin de la procédure, il n’est pas possible de les perdre avant leur extraction. De plus, les sutures sont laissées autour des ovaires jusqu’à leur retrait de la cavité abdominale. Ainsi, si l’ovaire est lâché durant son extériorisation, il peut être facilement retrouvé par traction sur les fils. Les inconvénients principaux de cette technique résident dans le risque de ponction du pédicule ovarien lors du passage de l’aiguille et dans la perte d’adaptabilité des mouvements liée à la position fixe des ovaires sur la paroi abdominale. Malgré ces difficultés, l’ovariectomie sous cœlioscopie à deux abords abdominaux est à l’origine d’une douleur postopératoire inférieure à celle observée lors de procédures à trois abords [2].

2. Technique à un abord

Description de la technique

La technique à un abord abdominal peut être effectuée à l’aide d’une canule unique ou de trois canules. Dans le cas d’une canule unique, une optique particulière, à vision décalée, est utilisée [9]. Cette procédure permet l’insertion coaxiale à l’optique d’un instrument donc celle, par la même canule, de l’instrument et de l’optique. L’ovariectomie est ensuite réalisée avec un seul instrument et une suture de transfixation comme précédemment décrit.

Inconvénients

Les inconvénients majeurs sont liés à l’utilisation de la suture de transfixation mais aussi à celle d’une pince en coaxial de l’optique, rendant la navigation et la manipulation plus difficiles et plus longues par perte de liberté de mouvements, notamment pour les chirurgiens débutants [2, 9].

Récemment, de nouveaux types de dispositifs et de techniques d’entrée à abord unique (par exemple, SILS-Port®, Covidien) ont été évalués chez la chienne pour la réalisation d’ovariectomie sous cœlioscopie [19, 25].

Ces dispositifs, utilisables avec des instruments standard de 5 ou 10 mm, permettent l’introduction de trois instruments par une incision unique, permettant alors de s’affranchir d’une suture de transfixation tout en réduisant le nombre d’abords abdominaux (photo 4).

Bien que diminuant la triangulation et donc la liberté de mouvements par rapport à une technique à trois accès abdominaux, ces méthodes se révèlent intéressantes et prometteuses. Néanmoins, aucune étude ne met en évidence, pour l’instant, leur supériorité par rapport aux autres techniques.

COMPLICATIONS

Les complications rencontrées lors d’ovariectomie par cœlioscopie sont de deux ordres. Certaines sont spécifiques de la cœlioscopie : emphysème sous-cutané, saignement splénique par lésion d’introduction, saignement du méso ovarien [7-9, 11, 12, 14, 28]. D’autres sont inhérentes à l’ovariectomie : incontinence de la chienne stérilisée, prise de poids [29].

Une analyse de 359 cas publiés d’ovariectomie sous cœlioscopie met en avant des complications de plaie (sérome, déhiscence) dans environ 1 % des cas, des lésions spléniques dans 2 % des cas et des saignements du mésovarium (ne nécessitant pas de conversion) dans 17 % des cas (tableau) [2, 3, 9, 16, 19, 21, 30-33].

Les complications spécifiques de la cœlioscopie restent donc rares, surtout si les procédures sont respectées, et ne doivent pas être considérées comme un frein pour sa réalisation. De plus, Le risque de saignement est presque nul lors de l’utilisation d’un dispositif d’ultracision ou de thermofusion (< 1 %) [2, 9, 19, 21].

Conclusion

L’ovariectomie de la chienne sous cœlioscopie est une intervention mini-invasive facilement réalisable et présentant peu de complications. Chez les grands chiens, elle peut de plus être associée à une gastropexie préventive, réduisant d’autant plus la morbidité de cet acte qui aurait été réalisé par laparotomie [22, 23]. Des techniques d’ovariectomie visant à réduire davantage la morbidité et reposant sur les principes de la chirurgie orificielle, par abord transgastrique ou transvaginale, sont actuellement en cours de développement chez le chien. Malgré le matériel spécifique et l’apprentissage long, ces méthodes vont peut-être apparaître comme des solutions alternatives à la cœliochirurgie standard.

  • (1) Voir l’article “Réalisation d’une ovariectomie sous cœlioscopie chez la chienne” du même auteur, dans ce numéro.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Matériel de cœlioscopie recommandé pour la réalisation d’une ovariectomie et d’une ovario-hystérectomie

Colonne d’endoscopie.

Source de lumière, caméra, moniteur.

Chemises et obturateurs.

→ Chemises et obturateurs (mousses et montés sur lame) de 6 mm (pour des instruments de 5 mm).

→ Chemises et obturateurs de 12 mm pour des instruments de 10 mm.

Insufflateur de CO2.

Pince de préhension atraumatique de cœlioscopie de 5 mm et de 30 à 40 cm de long.

Pince Kelly, Babcock, pince fenêtrée, etc.

Endoscope de 5 mm, à 0° de champ de vue et de 30 à 40 cm de long.

Peuvent aussi être employés :

– des endoscopes de 10 mm, car ils procurent, notamment, une image plus lumineuse, mais nécessitent l’utilisation de chemises de 10 mm ;

– des endoscopes de 3 mm chez les petits animaux, mais le champ de vision qu’ils offrent est très restreint ;

– des endoscopes à 30° de champ de vue.

Dispositif d’hémostase de type thermofusion.

→ LigaSure®, Valleylab.

→ Forcetriad®, Valleylab.

→ Enseal®, Ethicon Endo-surgery.

Ce dispositif peut être remplacé par différents systèmes.

→ Clips vasculaires :

– Endoclip® 10 mm, M ou L, Covidien ;

– LigaClip®, Ethicon Endo-surgery.

→ Dispositifs d’électrocoagulation mono- ou bipolaire.

→ Lasers chirurgicaux (laser Nd:YAG, notamment).

→ Dispositifs d’ultracision :

– Harmonic Scalpel®, Ethicon Endo-surgery ;

– AutoSonix®, Covidien ;

– Sonosurg®, Olympus.

Points forts

→ La stérilisation des chiennes sous cœlioscopie est une procédure mini-invasive permettant une excellente visualisation de la cavité abdominale.

→ Elle est associée à une diminution de la douleur, à une augmentation de l’activité postopératoire et à un faible taux de complications.

→ L’ovariectomie sous cœlioscopie est classiquement réalisée par trois abords abdominaux.

→ La diminution du nombre d’abords nécessite l’utilisation d’une suture de transfixation ou d’un dispositif à abord unique et multiples accès.

1. Visualisation des organes génito-urinaires sous coelioscopie. Aspect du mésovarium. L’ovaire est bleuté et recouvert partiellement par la bourse ovarique, riche en tissu adipeux. Le rein limite cranialement l’ovaire qui se poursuit caudalement par la corne utérine.RG : rein gauche ; O : ovaire ; BO : bourse ovarique ; MO : méso ovarien ; MM : mésométrium ; C : corne utérine ; pA : paroi abdominale ; Co : côlon ; LR : ligament rond.

2. Position des chemises pour une ovariectomie à trois accès.

Position des chemises pour une ovariectomie à trois accès.

3. Mise en place d’une suture de transfixation. (3a) et (3b) Mise en place percutanée, sous contrôle cœlioscopique, d’un fil autour du ligament propre ovarien (3a : vue externe ; 3b : vue cœlioscopique). (3c) et (3d) Mise en tension du fil avec une pince hémostatique au niveau cutané de manière à maintenir fixe et en tension l’ovaire (vue externe). Noter la transillumination par l’optique en 3a et en 3c (3c : vue externe ; 3d : vue cœlioscopique).BO : bourse ovarique ; MO : méso ovarien ; C : corne utérine ; LP : ligament propre de l’ovaire ; PA : paroi abdominale. O : ovaire ; LR : ligament rond.

3. Mise en place d’une suture de transfixation. (3a) et (3b) Mise en place percutanée, sous contrôle cœlioscopique, d’un fil autour du ligament propre ovarien (3a : vue externe ; 3b : vue cœlioscopique). (3c) et (3d) Mise en tension du fil avec une pince hémostatique au niveau cutané de manière à maintenir fixe et en tension l’ovaire (vue externe). Noter la transillumination par l’optique en 3a et en 3c (3c : vue externe ; 3d : vue cœlioscopique).BO : bourse ovarique ; MO : méso ovarien ; C : corne utérine ; LP : ligament propre de l’ovaire ; PA : paroi abdominale. O : ovaire ; LR : ligament rond.

3. Mise en place d’une suture de transfixation. (3a) et (3b) Mise en place percutanée, sous contrôle cœlioscopique, d’un fil autour du ligament propre ovarien (3a : vue externe ; 3b : vue cœlioscopique). (3c) et (3d) Mise en tension du fil avec une pince hémostatique au niveau cutané de manière à maintenir fixe et en tension l’ovaire (vue externe). Noter la transillumination par l’optique en 3a et en 3c (3c : vue externe ; 3d : vue cœlioscopique).BO : bourse ovarique ; MO : méso ovarien ; C : corne utérine ; LP : ligament propre de l’ovaire ; PA : paroi abdominale. O : ovaire ; LR : ligament rond.

3. Mise en place d’une suture de transfixation. (3a) et (3b) Mise en place percutanée, sous contrôle cœlioscopique, d’un fil autour du ligament propre ovarien (3a : vue externe ; 3b : vue cœlioscopique). (3c) et (3d) Mise en tension du fil avec une pince hémostatique au niveau cutané de manière à maintenir fixe et en tension l’ovaire (vue externe). Noter la transillumination par l’optique en 3a et en 3c (3c : vue externe ; 3d : vue cœlioscopique).BO : bourse ovarique ; MO : méso ovarien ; C : corne utérine ; LP : ligament propre de l’ovaire ; PA : paroi abdominale. O : ovaire ; LR : ligament rond.

4. Cœlioscopie à l’aide d’un dispositif à abord unique et multiples accès.

TABLEAU
Incidence des complications selon les différentes techniques d’ovariectomie sous coelioscopie

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