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CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE CANINE
Cas clinique
Auteur(s) : Bertrand Vedrine
Fonctions : Clinique Cauchoise
1, place Cauchoise
76000 Rouen
Clinique de Boos
26, av. de la République
76520 Boos
La luxation de l’épaule chez le chien est rare mais handicapante. Sa correction par excision arthroplastie est rarement pratiquée, elle a parfaitement fonctionné chez un jeune yorkshire dont l’articulation luxée était dysplasique.
Les luxations de l’épaule sont rares chez les carnivores domestiques. Elles font suite à l’effraction des éléments de contention d’une articulation très mobile et peu congruente entre la cavité glénoïde de la scapula et la tête de l’humérus. Les luxations congénitales de l’épaule se rencontrent principalement chez les chiens de petit format et sont essentiellement médiales. La luxation est généralement irréductible en raison de sa chronicité et des malformations anatomiques associées. Le traitement chirurgical recommandé est une arthrodèse de l’épaule [3].
Ce cas décrit une luxation médiale congénitale de l’épaule chez un yorkshire âgé de 7 mois et propose un traitement alternatif à l’arthrodèse de l’épaule par la réalisation d’une excision arthroplastie de l’articulation. Cette technique a été décrite une seule fois il y a plus de 20 ans et de nombreux ouvrages la citent [8, 12, 11].
Un yorkshire femelle âgé de 7 mois et pesant 1,6 kg est présenté à la consultation pour une boiterie du membre antérieur gauche (photo 1). La propriétaire de la chienne rapporte que la boiterie était déjà présente lors de l’adoption (vers l’âge de 2,5 mois), mais qu’elle s’aggrave depuis plusieurs semaines. La boiterie a évolué vers une suppression d’appui (intermittente, mais selon une fréquence de plus en plus importante).
L’examen général ne révèle pas d’anomalies des grandes fonctions. À l’examen dynamique, l’animal est en suppression d’appui permanente. L’examen statique montre une déformation de l’épaule avec une perte des repères anatomiques. Le tubercule majeur est difficilement palpable et semble déplacé médialement par rapport à l’acromion. Ce dernier est très proéminent, en raison d’une atrophie musculaire touchant les muscles supra- et infra-épineux. Une forte réticence à la mobilisation de l’épaule, ainsi qu’une diminution de l’amplitude articulaire en extension sont présentes.
Un examen radiographique est réalisé sous anesthésie générale (médétomidine, Medetor®, à la dose de 70 µg/kg, et thiopental, Nesdonal® à celle de 5 mg/kg). Une luxation médiale de l’épaule est nettement visible avec une incurvation médio-latérale de l’humérus gauche et une tête humérale concave sur sa portion latérale. Une malformation de la cavité glénoïde est identifiable sur la vue antéro-postérieure, par comparaison à un cliché de l’épaule droite (absence d’évasement de la cavité et de concavité) (photos 2, 3 et 4). La luxation n’est pas réductible par taxis externe.
Il s’agit d’une luxation médiale de l’épaule. Les malformations osseuses associées (incurvation de la diaphyse humérale, absence d’évasement et de creusement de la cavité glénoïdale), ainsi que l’âge d’apparition des premiers symptômes sont à mettre en relation avec une luxation congénitale, avec une dysplasie sous-jacente de l’articulation.
La luxation de l’épaule ne peut être réduite manuellement sous anesthésie générale. De plus, les malformations osseuses sont défavorables à la conservation de l’articulation. Deux techniques chirurgicales ont été proposées à la propriétaire : l’arthrodèse et l’excision arthroplastie de l’épaule. Cette dernière technique a été préférée (moindre coût, pas de risque de rupture d’implants, pas de restriction d’activité postopératoire le temps de la fusion osseuse, anesthésie générale plus courte).
L’animal est anesthésié par une administration intra-veineuse (IV) de médétomidine (Medetor®) à la dose de 70 µg/kg et de thiopental (Nesdonal®) à celle de 5 mg/kg. Un relais gazeux est effectué par un mélange d’O2 et d’isoflurane. Une antibioprévention à base de céfalexine (Rilexine®), à la dose de 15 mg/kg IV, est instaurée avec un monitoring cardiorespiratoire et une perfusion de Ringer lactate est mise en place au débit de 10 ml/kg/h. Le vétérinaire injecte 0,2 mg de morphine par voie sous-cutanée au début de l’intervention chirurgicale (d’une durée inférieure à 2 heures).
La technique utilisée est celle décrite par Bruecker et Piermattei (encadré et photo 5) [1]. À la différence de la procédure originelle, une section du chef acromial du muscle deltoïde est préférée à l’ostéotomie de l’acromion en raison de la taille du chien et des difficultés probables pour stabiliser l’acromion en fin de chirurgie.
Une fibrose très importante entoure l’articulation. L’arthrotomie confirme la dysplasie de l’épaule : une néo-articulation s’est formée entre les portions latérale de la tête humérale et médio-distale de la scapula. La cavité glénoïde est inexistante et il subsiste seulement un relief osseux dans la partie distale de l’os. La tête humérale est aplatie dans sa portion proximale et latérale, la courbure étant conservée uniquement sur sa portion caudale.
L’excision arthroplastie est réalisée à la scie oscillante. La cavité glénoïdale est retirée en premier car son abord est le plus facile en raison du déplacement médial de l’humérus (trait de section en regard du col de la scapula en veillant à préserver le nerf suprascapulaire). La tête humérale est ensuite exposée. Le trait de section commence à proximité du tubercule majeur et est dirigé caudalement en respectant le même axe que celui de la scapula. Seule une portion couverte par du cartilage articulaire est retirée.
La mobilisation de l’épaule en fin de chirurgie montre une augmentation de l’amplitude articulaire (environ 60° d’amplitude avec une diminution de l’extension, mais une flexion normale), et l’absence de frottements entre l’humérus et la scapula.
Le contrôle radiographique postopératoire est satisfaisant. Le déplacement médial de l’humérus est encore présent (de nombreuses contraintes musculo-tendineuses sont sans doute apparues secondairement à la luxation, qui n’ont pu être levées uniquement par l’intervention chirurgicale), mais il n’existe plus de contact osseux entre l’humérus et la scapula. La vue de profil permet de contrôler les axes de section, qui sont bien parallèles (photos 6 et 7).
En fin d’intervention, la chienne a reçu une injection de 0,4 mg de méloxicam (Metacam®) et une injection de 0,3 mg de buprénorphine (Vetergesic®).
La chienne est rendue à sa propriétaire le lendemain de l’intervention chirurgicale. Elle ne présente aucun signe de douleur (pas de réaction à la palpation-pression de la zone opérée ni à la mobilisation légère de l’épaule), mais n’utilise pas son membre gauche. La buprénorphine n’est pas poursuivie plus longtemps. Nous préconisons un traitement anti-inflammatoire de méloxicam (Metacam®, à la dose de 0,2 mg/kg pendant 10 jours) pour prévenir une réapparition de la douleur. La mobilisation passive de l’épaule par la propriétaire est encouragée le plus tôt possible, ainsi que la natation contrôlée (ou de la physiothérapie)
Au retrait des points à J12, la chienne est en suppression d’appui au repos. En revanche, l’appui est permanent lors des déplacements avec une boiterie résiduelle. La mobilisation de l’épaule est indolore, mais une ankylose s’est déjà mise en place avec une réduction de l’amplitude articulaire à 30°. L’angle articulaire scapulo-huméral observé chez la chienne au repos est d’environ 120° et il n’est pas possible d’obtenir une extension plus importante en mobilisant l’épaule. En flexion maximale, l’angle articulaire est d’environ 90°. L’amyotrophie des muscles supra- et infra-épineux notée en phase préopératoire est encore présente.
Un contrôle à 8 semaines (les propriétaires ont négligé le suivi intermédiaire) montre un appui permanent sur le membre opéré avec disparition de la boiterie. Une suppression d’appui à l’arrêt est toujours observée. L’amplitude articulaire s’est maintenue vers 30°, la mobilisation est indolore et l’amyotrophie des muscles de l’épaule est encore présente. Les radiographies de contrôle ne peuvent être réalisées car la propriétaire refuse une nouvelle anesthésie.
Huit mois plus tard, lors de la consultation vaccinale, le tableau clinique n’a pas varié.
Chez les carnivores domestiques, l’épaule est une articulation très mobile et peu congruente. Elle fonctionne essentiellement en flexion-extension (l’amplitude articulaire varie de 25°, en flexion, à 160°, en extension, ce qui est supérieur à ce qui est rencontré chez des espèces avec des articulations plus complexes, comme l’homme). Les mouvements d’adduction-abduction sont limités. Les éléments de contention entre la tête humérale et la scapula sont passifs : congruence des surfaces articulaires, capsule articulaire et ligaments gléno-huméraux. Il sont aussi actifs par la présence des muscles dits “de ceinture”. Le biceps assure une stabilité craniale, le muscle supra-épineux une stabilité cranio-latérale, l’infra-épineux une stabilité latérale, le petit rond une stabilité caudo-latérale et le sous-scapulaire une stabilité médiale.
Les traumatismes de l’épaule engendrent parfois des instabilités par atteinte des moyens de contention passifs et actifs de l’articulation. Celles-ci peuvent se produire dans toutes les directions, mais selon des fréquences très différentes. Ainsi, les instabilités médiales et latérales sont les plus communes alors que les instabilités caudales et craniales sont anecdotiques. Une étude portant sur 76 cas d’instabilité de l’épaule rapporte 80 % d’instabilités médiales, 19 % d’instabilités latérales et 1 % d’instabilités craniales [10].
Les luxations complètes de l’épaule sont encore plus rares. Elles sont d’origine traumatique, mais également congénitale. Les luxations congénitales touchent essentiellement les petites races (yorkshire, caniche, teckel, etc.) et sont surtout médiales. Le diagnostic est établi parfois chez les animaux adultes dont la maladie est passée inaperçue durant plusieurs mois, voire plusieurs années [2]. Une dysplasie sous-jacente de l’épaule est à l’origine de la luxation, même si elle n’est pas toujours identifiée. Elle serait la conséquence de l’absence d’un centre d’ossification secondaire du processus coracoïde, provoquant une anomalie de développement de la partie médiale de la cavité glénoïdale de la scapula qui deviendrait moins large et plate, voire convexe [10]. Les luxations traumatiques concernent plutôt les chiens de grand format, et sont fréquemment latérales [2, 8].
Le diagnostic d’une luxation de l’épaule est assez facile à établir lors de la palpation-manipulation. La boiterie est en revanche peu spécifique, avec souvent une suppression d’appui et un refus de se déplacer. La palpation des repères anatomiques (essentiellement le tubercule majeur de l’humérus et l’acromion) doit être pratiquée sur les deux membres pour comparaison. Le déplacement des reliefs osseux permet de déterminer le sens de la luxation. Une atrophie musculaire (essentiellement des pectoraux, supra- et infra-épineux) est parfois présente sur des luxations anciennes (bien que non spécifique). Lors de luxation traumatique, le diagnostic est plus facile car la palpation est souvent douloureuse et un gonflement péri-articulaire est présent.
La radiographie est l’examen complémentaire de choix. Deux vues orthogonales de l’épaule sont nécessaires pour déterminer l’orientation de la luxation et éviter les diagnostics erronés (une épaule luxée médialement ou latéralement peut sembler normale sur une vue médio-latérale). L’incidence médio-latérale permet de diagnostiquer les rares luxations craniales et caudales, et l’incidence cranio-caudale, les luxations médiales et latérales. Lors de luxation congénitale, il convient de chercher des anomalies de conformation secondaires à une dysplasie (déformations osseuses, cavité glénoïde plate ou convexe, etc.). En cas de doute, il convient de renouveler les clichés en position de stress (abduction/adduction forcée) car la luxation peut se réduire seule par la simple tension imposée au membre lors de la prise du cliché (d’aprèsTanaka R, de l’Animal Medical Center of Southern California).
Le traitement des luxations de l’épaule peut être orthopédique ou chirurgical.
Le traitement orthopédique est théoriquement applicable aux luxations traumatiques. Elles sont réduites sous anesthésie générale. La stabilité doit être vérifiée en manipulant l’articulation dans toutes les directions physiologiquement supportées avant la pause d’un bandage (Velpeau® lors de luxation médiale et Spica® lors de luxation latérale) pour une durée de 2 semaines au minimum. [9]. En cas d’instabilité ou de reluxation, il convient d’envisager un traitement chirurgical. Comme pour tout traumatisme articulaire, une intervention précoce permet de diminuer les risques de dégénérescence articulaire. Les luxations congénitales doivent toujours être traitées chirurgicalement.
Il existe différentes techniques chirurgicales pour stabiliser les luxations de l’épaule. Les transpositions tendineuses ont été proposées [10-12]. La transposition bicipitale permet de traiter les luxations médiales ou latérales. Le tendon est transposé médialement pour forcer le déplacement latéral de la tête humérale lors de luxation médiale. Il est transposé latéralement pour les luxations latérales. La transposition médiale du muscle supra-épineux peut être réalisée lors de luxation médiale. Les prothèses ligamentaires permettent de conserver une bonne fonction articulaire [5]. Lors de luxation traumatique récente, une capsulorraphie, et des sutures ligamentaires et tendineuses peuvent suffire [2]. Une solution alternative est de bloquer l’articulation en position physiologique le temps qu’une fibrose péri-articulaire se mette en place. Une luxation médiale traumatique de l’épaule a ainsi été stabilisée par application temporaire d’une plaque entre la scapula et l’humérus. La plaque a été retirée au bout de 25 jours, permettant une conservation de l’articulation avec une ankylose modérée. Lorsque l’articulation ne peut être conservée, l’arthrodèse est envisagée. C’est notamment le cas des luxations congénitales avec dysplasie de l’épaule pour lesquelles la réduction est instable, souvent à cause d’une cavité glénoïde plate, voire convexe, rendant l’articulation peu coercible. Chez les chiens de petit format, une vis transarticulaire en compression dynamique ou un haubanage réalisé avec deux broches en croix et un cerclage en huit peuvent être utilisés [13]. Chez les animaux de plus grand format, une arthrodèse par plaque vissée est requise [6]. L’objectif de cette intervention est de remplacer l’articulation défectueuse par un tissu osseux continu. La fusion osseuse est permise par l’élimination des cartilages articulaires, une greffe d’os spongieux autologue et l’immobilisation stable à l’aide d’une plaque vissée préalablement chantournée pour bloquer l’articulation dans un angle d’environ 110° (si l’angle est trop fermé, le chien risque de ne plus pouvoir prendre appui sur son membre, si l’angle est trop ouvert, l’extrémité du membre frottera en permanence sur le sol). La stabilité est augmentée par la mise en compression des deux os par des vis de traction (dans ou en dehors de la plaque). La grande mobilité de la scapula sur le thorax (maintien uniquement par des muscles) procure une amplitude de mouvement suffisante pour compenser l’immobilisation de l’épaule. Les résultats publiés à la suite d’une arthrodèse de l’épaule montrent 7/7 de bons et excellents résultats, 11/14 de bons résultats (deux cas présentent une circumduction et des frottements des doigts sur le sol et le dernier chien a été amputé) et 87,5 % de bons et excellents résultats [7].
Une solution alternative à l’arthrodèse a été proposée chez le chien il y a plus de 20 ans et est décrite dans de nombreux ouvrages d’orthopédie. Elle consiste en une excision arthroplastie de la tête humérale.
Cette technique n’a été décrite qu’une seule fois dans trois cas cliniques : une fracture comminutive glénoïdale, une arthrose invalidante et une luxation congénitale bilatérale [1]. La technique a été également décrite chez l’homme comme solution de sauvetage après un échec de prothèse d’épaule. Les résultats ont été mauvais, avec une résolution de la douleur dans seulement 2 cas sur 4 et une fonction articulaire altérée associée à une forte diminution de l’amplitude. Les conclusions de l’étude étaient de ne réserver cette intervention qu’en dernier recours sur des indications très précises (impossibilité de réaliser une prothèse, contre-indication à l’arthrodèse ou risque trop important, éventuellement tumeur de la glène) [4].
L’objectif de l’excision arthroplastie de l’épaule est de supprimer la douleur en conservant une mobilité articulaire par la formation d’une pseudarthrose fibreuse (comme observé lors d’excision arthroplastie de la tête fémorale, intervention couramment pratiquée chez les carnivores domestiques). Elle se présente comme une solution alternative à l’arthrodèse ou à l’amputation, et doit être réservée en dernier recours (comme chez l’homme) lorsque l’articulation ne peut être conservée. À la différence de l’arthrodèse, l’excision arthroplastie de l’épaule ne nécessite pas d’équipement spécifique d’orthopédie (pas d’implant). L’abord chirurgical est moins étendu et moins délabrant, le temps d’intervention est plus court. Pour les trois cas décrits par Bruecker et Piermattei, l’excision arthroplastie a permis de conserver une mobilité scapulo-humérale, même si une forte diminution d’amplitude articulaire a été notée comme dans notre cas (30°). Tous les animaux ont eu une convalescence longue, mais les résultats ont été satisfaisants à chaque fois, avec une absence de douleur lors de la mobilisation passive. Une atrophie musculaire était présente comme pour notre chienne, secondaire à une diminution de l’utilisation des muscles et/ou d’origine neurologique par irritation ou lésion du nerf supra-scapulaire. Une diminution de la longueur du membre était également notée à la suite de la section des surfaces articulaires [1].
L’excision arthroplastie de l’épaule n’a été décrite qu’une fois. Les trois cas de l’étude et le nôtre montrent une fonction locomotrice acceptable avec une disparition de la douleur. L’excision arthroplastie se présente donc comme une solution alternative à l’arthrodèse de l’épaule lorsque l’articulation ne peut être conservée. Chez l’homme, la chirurgie prothétique est la solution de choix et le sera peut-être dans quelques années pour les carnivores domestiques.
Aucun.
→ Abord cranio-latéral de l’épaule avec ostéotomie de l’acromion.
→ Ténotomie du tendon du biceps à son insertion sur le tubercule supraglénoïdal.
→ Ténotomie des tendons du muscle infra-épineux et du petit rond à leur insertion sur l’humérus pour augmenter l’exposition de l’articulation.
→ Arthrotomie.
→ Ostectomie partielle de la tête humérale et ostectomie complète de la portion distale de la scapula en préservant le nerf suprascapulaire.
→ Suture du tendon du biceps avec le muscle infra-épineux.
→ Suture du petit rond avec le biceps en interposition entre les traits de section osseuse pour prévenir les frottements.
→ Interposition de la capsule articulaire entre les surfaces osseuses en la suturant sur le petit rond.
→ Refixation de l’acromion.
D’après [1].
→ Chez le chien, les luxations de l’épaule sont traumatiques ou congénitales.
→ Les luxations congénitales de l’épaule touchent surtout les petites races de chiens et sont souvent médiales.
→ Lors de luxation congénitale, les modifications articulaires empêchent souvent une réduction anatomique et une conservation de l’articulation. L’arthrodèse ou l’excision arthroplastie sont alors indiquées.
→ L’excision arthroplastie de l’épaule est rarement pratiquée. Elle pourrait être proposée comme une solution alternative à l’arthrodèse (gain de temps et limitation du matériel).
