Le point Vétérinaire n° 307 du 01/07/2010
 

Orthopédie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Loïc Larguier

12, impasse Jean-Bart
56400 Brec’h
loic.larguier@orange.fr

Lors d’ostéochondrite disséquante, l’arthroscopie permet un diagnostic précoce et un traitement chirurgical. Un suivi postopératoire attentif est indispensable.

Résumé

Un labrador du retriever est référé en consultation pour une boiterie chronique. Un gonflement médial du grasset droit est observé : une rupture partielle du ligament croisé antérieur est suspectée. Un cliché radiographique permet de visualiser une lésion caractéristique d’une ostéochondrite disséquante du condyle latéral du grasset droit. La lésion est traitée sous arthroscopie à l’aide d’une fraise à main. Ce traitement précoce doit permettre de limiter au mieux l’évolution arthrosique de l’articulation.

L’ostéochondrite disséquante (OCD) est une lésion bien décrite chez les chiens de grande race. Elle correspond au stade de synovite et de formation d’un volet cartilagineux dans l’articulation incriminée. Sa détection doit être précoce afin de mettre en place un traitement chirurgical (accompagné d’un traitement médical) par un curetage jusqu’à l’os sous-chondral, qui favorise la cicatrisation de la lésion cartilagineuse et permet de limiter le plus possible l’évolution de l’arthrose.

Cas clinique

1. Anamnèse

Un labrador âgé de 6 mois est présenté chez son vétérinaire traitant pour une boiterie du membre postérieur droit, qui évolue depuis plusieurs semaines. Cette boiterie est apparue selon le propriétaire après une phase de jeu intense. Le chien a été anesthésié, radiographié et manipulé. Une instabilité légère du grasset, un gonflement médial de l’articulation et une arthrose débutante, visible à la radiographie, orientent le diagnostic vers une rupture partielle du ligament croisé. Le vétérinaire réfère l’animal pour un second avis.

2. Examen clinique

L’examen général est normal, quoique agité.

L’examen à distance permet d’observer les éléments suivants :

– le membre droit est porté en rotation externe ;

– l’appui est moins important à droite qu’à gauche.

À l’examen dynamique, l’animal se déplace avec une claudication accentuée après l’effort.

L’examen rapproché permet d’observer les éléments suivants :

– à la palpation, le grasset est gonflé et chaud, et une légère amyotrophie de la cuisse est observée ;

– à la pression, la zone gonflée est non douloureuse ;

– à la manipulation, le signe du tiroir est négatif (confirmé sous anesthésie générale).

3. Hypothèses diagnostiques

Les clichés radiographiques réalisés par le vétérinaire traitant permettent d’écarter une arthrite, une fracture/avulsion des cartilages de croissance ou du ligament croisé antérieur, un processus tumoral.

Les deux hypothèses diagnostiques retenues sont donc une rupture partielle du ligament croisé antérieur ou une ostéochondrite disséquante du grasset.

4. Examen complémentaire

Un examen radiographique sous anesthésie générale est effectué : deux clichés de face et de profil du postérieur droit et du postérieur gauche sont réalisés (photos 1a et 1b).

Les premiers clichés sont décevants, et il est nécessaire de faire varier le contraste afin de pouvoir observer une lésion significative sur le cliché en incidence caudo-craniale du grasset : une image en “coup d’ongle” et une petite souris articulaire dans le cul-de-sac articulaire caudal.

Bilan

Il s’agit d’une ostéochondrite disséquante de la partie médiale du condyle latéral du grasset droit.

5. Traitement

Protocole anesthésique

L’animal est prémédiqué avec de l’acépromazine (0,1 ml/10 kg, soit 0,05 mg/kg) et du sulfate de morphine (à la dose de 0,5 mg/kg). Il est induit au thiopental (1 ml/5 kg, 10 mg/kg) et intubé. L’anesthésie est entretenue par un mélange d’isoflurane et d’oxygène. L’antibioprophylaxie consiste en une injection intraveineuse unique de céfalexine à la dose de 15 mg/kg. L’analgésie est renforcée par l’injection en fin d’intervention de xylocaïne par voie intra-articulaire.

Protocole chirurgical

La lésion est traitée par arthroscopie (optique 2,7 mm 30°). Après une exploration la plus large possible des différents compartiments articulaires, la lésion est curetée à l’aide d’une fraise à main (instrument DMV Van Ryssen – DMV Van Bree) et les débris sont éliminés par le port instrumental de grande taille (photo 2). La souris articulaire n’a pas été retirée car sa position est trop difficilement accessible.

Conseils postopératoires

L’animal est rendu à ses propriétaires avec un pansement compressif léger (72 heures), un traitement médical simple (carprodyl 4 mg/kg une fois par jour pendant 3 semaines) et des consignes postopératoires strictes (claustration pendant 1 mois puis reprise progressive de l’exercice pendant 3 mois).

6. Résultat et suivi à 6 mois

Les propriétaires jugent le résultat satisfaisant. Leur animal n’est plus sous traitement anti-inflammatoire et a recouvré des mouvements harmonieux à toutes les allures malgré une déviation externe légère du membre postérieur traité.

Le grasset est peu gonflé, non douloureux et les angulations à la flexion-extension sont correctes.

Discussion

Lors de diagnostic difficile sur une arthropathie chronique (signe du tiroir négatif, radiographies ne permettant pas de conclure, ponction de liquide synovial non spécifique), l’arthroscopie est un moyen d’exploration de l’articulation (états des ligaments, inflammation de la capsule, lésions du cartilage, lésions et usure des ménisques) et une méthode efficace de cure chirurgicale dans la “foulée” [1-5].

Si cette technique, dans cette articulation, peut être difficile à réaliser chez des chiens de petite taille (poids inférieur à 20 kg), elle permet en revanche chez des chiens plus gros, et avec un peu d’expérience, une exploration complète et précise des compartiments et des structures anatomiques [1].

Son efficacité a été démontrée par rapport à l’arthrotomie (plus invasive et traumatisante), à l’arthrographie (peu utilisée en médecine vétérinaire), à l’échographie (opérateur-dépendante), au scanner (peu utilisé) et, enfin, à l’IRM(1) (très bonne technique dans le diagnostic des affections ménisco-ligamentaires mais encore très peu développée en médecine vétérinaire) [6].

Contrairement à l’OCD de l’épaule après traitement chirurgical, l’évolution de l’OCD du grasset n’est pas aussi favorable. En effet, si certains animaux récupèrent une locomotion sans séquelles, la plupart présentent de manière récurrente des épisodes de raideur et de boiterie.

L’OCD du grasset peut être responsable d’une dégénérescence articulaire rapide, et ce quel que soit le type de traitement chirurgical utilisé. Les propriétaires doivent être prévenus de la mauvaise évolution possible de cette maladie et sensibilisés au suivi postopératoire, qui doit être attentif et régulier (radiographie permettant d’observer l’évolution de l’arthrose et les signes indirects de rupture de ligament croisé cranial).

L’arthroscopie offre une image précise et complète des articulations : c’est un examen complémentaire de seconde intention précieux. Elle permet de traiter la lésion décelée directement après l’exploration.

Dans ce cas, un traitement non invasif, donc moins douloureux, d’une lésion d’ostéochondrite disséquante a été mis en œuvre. L’animal a pu rependre une activité très rapidement après une hospitalisation courte.

  • (1) Imagerie par résonance magnétique.

Références

  • 1 – Arnault F, Viguier E. L’arthroscopie dans le diagnostic des lésions du grasset chez le chien. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 2007;42:117-122.
  • 2 – Cook JL, Tomlinson JL, Stoll MR et coll. Arthroscopic removal and curettage of osteochondrosis lesions on the lateral and medial trochlear ridges of the talus in two dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37(1):75-80.
  • 3 – Dembour T, Chancrin JL, Ferulo H. Ostéochondrite disséquante du grasset chez un chat. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 2002;37(5):389-392.
  • 4 – Fayolle P. Physiopathogénie des ostéochondroses et ostéochondrites. Point Vét. 2003;34(n° spécial):42-46.
  • 5 – Fayolle P. Traitement des ostéochondroses et ostéochondrites. Point Vét. 2003;34(n° spécial):48-52.
  • 6 – Van Bree HJ, Van Ryssen B. Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1998;28(1):161-189.

POINTS FORTS

• La rupture du ligament croisé antérieur est peu fréquente chez les très jeunes animaux, et d’autres causes de boiterie doivent être recherchées.

• Le gonflement médial du grasset est un signe de souffrance articulaire non spécifique d’une rupture du ligament croisé.

• L’examen radiographique peut être décevant. La position de l’animal et le réglage des constantes sont importants.

• L’arthroscopie est une méthode peu invasive qui convient bien au traitement des lésions d’OCD.

• La gestion des lésions d’OCD doit être également hygiénique et médicale.

Incidence médio-latérale 1a et incidence caudo-craniale 1b du grasset droit avec deux réglages différents. La variation du contraste permet de distinguer la lésion en “coup d’ongle” de l’ostéochondrite disséquante.

Incidence médio-latérale 1a et incidence caudo-craniale 1b du grasset droit avec deux réglages différents. La variation du contraste permet de distinguer la lésion en “coup d’ongle” de l’ostéochondrite disséquante.

Visualisation de la lésion. Curetage à l’aide d’une fraise à main. Aspect de la lésion après le curetage.