Le point Vétérinaire n° 307 du 01/07/2010
 

Chirurgie féline

Pratique

CAS CLINIQUE

Valérie Lesaichot-Urier*, Dimitri Leperlier**, Antoine Hidalgo***


*Clinique vétérinaire
321, avenue de la Libération
33110 Le Bouscat
**Unité de chirurgie
ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
***Oncovet
avenue Paul-Langevin
59650 Villeneuve-d’Ascq

Une hernie diaphragmatique traumatique avec engagement de l’estomac est diagnostiquée chez deux chats. La présence ou l’absence d’une dilatation gastrique guide le choix opératoire.

Résumé

Deux chats sont présentés à la consultation, l’un pour un abattement et une anorexie évoluant depuis 2 jours, l’autre pour des difficultés respiratoires à la suite d’un accident de la voie publique quelques heures auparavant. Les examens radiographiques révèlent dans chaque cas une hernie diaphragmatique avec engagement de l’estomac. En raison d’une dilatation gastrique importante, le premier chat est opéré en urgence ; en l’absence de dilatation gastrique chez le second chat, l’intervention chirurgicale est différée de 2 jours. Les 2 animaux sont rendus à leurs propriétaires quelques jours après l’opération. Leur état général est bon au dernier contrôle à 4 et 6 mois postopératoires. La discussion porte sur le choix des examens complémentaires, le délai d’intervention et, enfin, la gestion anesthésique et chirurgicale lors de hernie diaphragmatique traumatique.

Un engagement gastrique lors de hernie diaphragmatique devient une urgence opératoire lorsqu’une dilatation, qui peut survenir de façon décalée, vient aggraver le tableau clinique. Deux cas chez le chat illustrent des évolutions différentes et des protocoles de correction adaptés.

Cas clinique n° 1

1. Anamnèse

Un chat européen mâle castré et âgé de 2 ans est présenté à la consultation pour un abattement et une anorexie d’apparition aiguë il y a 2 jours. Les commémoratifs font état d’un retour de fugue 2 mois auparavant, accompagné de difficultés respiratoires qui ont régressé spontanément.

2. Examen clinique

Les constantes vitales sont normales à l’exception d’une tachypnée (FR = 60), accompagnée d’une dyspnée restrictive avec discordance.

Lors de l’auscultation cardio-respiratoire, les bruits sont assourdis. La palpation abdominale aggrave la dyspnée.

3. Hypothèses diagnostiques

La dyspnée restrictive permet le diagnostic différentiel suivant :

– une affection pulmonaire restrictive ;

– une atteinte de l’espace pleural : un épanchement pleural, un pneumothorax, une hernie diaphragmatique ;

– une atteinte majeure de l’espace médiastinal.

Les bruits distants mais normaux de l’auscultation cardio-respiratoire sont en faveur d’une lésion de l’espace pleural. Avec les commémoratifs, l’hypothèse d’une hernie diaphragmatique (HD) survenue lors de la fugue 2 mois auparavant est privilégiée.

4. Examens complémentaires

Deux radiographies, de face et de profil, sont réalisées. Elles montrent une perte de continuité du diaphragme, une silhouette cardiaque masquée par une image de densité tissulaire et la silhouette gastrique, de densité aérique, placée en région intrathoracique caudale : nous pouvons donc conclure qu’il s’agit d’une hernie diaphragmatique avec engagement partiel et dilatation de l’estomac (photo 1). Le contrôle radiographique après 2 heures révèle une augmentation majeure de la dilatation gastrique (photo 2). Une intervention chirurgicale en urgence est alors décidée.

5. Traitement

Une préoxygénation au masque est mise en place. L’induction est réalisée par une association de propofol par voie intraveineuse lente à la demande et de midazolam à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse. Après intubation endotrachéale, la maintenance de l’anesthésie est assurée par un mélange d’isoflurane dans 100 % d’oxygène. L’animal est perfusé avec du NaCl à 0,9 % au débit de 5 ml/kg/h. Une antibioprophylaxie est instaurée avec de la céfalexine en phases pré- et postopératoire à la dose de 30 mg/kg par voie intraveineuse et l’analgésie est poursuivie à l’aide de péthidine (Pethidine Renaudin®, solution injectable à 100 mg/2 ml) à la dose de 5 mg/kg par voie intramusculaire toutes les 2 heures. Une ventilation assistée est mise en place à l’aide d’un ventilateur automatique dès l’ouverture de la cavité abdominale, avec une pression d’insufflation maximale de 20 cm d’H2O.

Le diaphragme est exposé par une laparotomie xipho-ombilicale. La brèche diaphragmatique est mixte, avec une brèche radiaire et une brèche circonférentielle, localisée en partie ventro-latérale gauche. L’estomac, ainsi que le lobe hépatique latéral gauche et de l’épiploon sont replacés en position intra-abdominale par traction douce (photo 3). Les structures herniées ne présentent pas de zones ischémiques, et aucune exérèse n’est donc nécessaire. La herniorraphie (correction chirurgicale des hernies) est effectuée avec un surjet au PDS décimale 3. Un ancrage circumcostal est réalisé par quelques points. Le vide pleural est rétabli et un drain thoracique transdiaphragmatique est mis en place (photo 4).

6. Suivi et évolution

Pendant les premières 24 heures postopératoires, les fréquences cardiaque et respiratoire, la couleur des muqueuses, le temps de recoloration capillaire, la qualité du pouls et la production du drain sont relevés toutes les 2 heures. L’analgésie et l’oxygénothérapie sont maintenues. La période postopératoire se déroule sans incident, avec la reprise d’une fréquence et d’une courbe respiratoires normales permettant le sevrage en oxygène. La radiographie après 24 heures montre un très discret épanchement pleural (photo 5). Le drain qui ne produit plus est retiré. Le chat retrouve un appétit normal après 48 heures et il sort 3 jours après l’intervention chirurgicale.

Quatre mois après l’opération, le chat a recouvré une activité parfaitement normale.

Cas clinique n° 2

1. Anamnèse

Un chat européen femelle stérilisé âgé de 3 ans est présenté à la consultation quelques heures après avoir été percuté par une voiture. Aucun antécédent n’est rapporté par les propriétaires.

2. Examen clinique

La seule anomalie de l’examen clinique est une tachypnée (FR = 48) avec une discordance franche.

3. Hypothèses diagnostiques

Considérant les commémoratifs, les principales hypothèses qui permettent d’expliquer une discordance sont un pneumothorax, un épanchement pleural, des contusions pulmonaires majeures ou une hernie diaphragmatique.

4. Examens complémentaires

Les radiographies thoraciques de face et de profil révèlent une hernie diaphragmatique avec un engagement complet de l’estomac et un engagement probable du foie, dont la silhouette n’est pas visualisable en position intra-abdominale (photo 6).

5. Traitement

L’estomac n’étant pas dilaté, la mise en place d’une réanimation médicale et d’une surveillance radiographique de cet organe est décidée dans un premier temps. Une oxygénothérapie en cage, une fluidothérapie avec du NaCl à 0,9 % à un débit d’entretien (40 ml/kg/j), ainsi qu’une analgésie avec de la péthidine à la dose de 5 mg/kg par voie intramusculaire toutes les 2 heures sont instaurées. L’animal est placé de façon à surélever le thorax pour diminuer la pression des organes abdominaux sur les poumons. La dilatation gastrique est stable au cours des 48 heures suivant l’admission (photos 7 et 8). Cela permet de différer l’intervention chirurgicale. Deux jours après l’admission, le chat recouvre une vigilance et des paramètres respiratoires normaux : l’opération est alors réalisée dans des conditions optimisées.

Le protocole anesthésique est identique à celui du premier cas. La laparotomie révèle une hernie diaphragmatique mixte, avec une brèche radiaire latérale et une brèche circonférentielle ventrale dans lesquelles s’engagent l’estomac et la quasi-totalité du foie. La suite de l’intervention est identique, comparativement au premier cas, à l’exception du drainage thoracique qui est pratiqué par une thoracocentèse postopératoire.

6. Suivi et évolution

L’analgésie à base de péthidine est prolongée jusqu’à la sortie de l’animal. La radiographie après 24 heures montre un très discret épanchement pleural. Deux jours après l’intervention chirurgicale, la fréquence et la courbe respiratoires sont redevenues normales, et le chat est rendu à ses propriétaires.

Six mois après l’opération, le chat a recouvré une activité normale.

Discussion

1. Examens complémentaires lors de suspicion de hernie diaphragmatique

La suspicion clinique de hernie diaphragmatique impose systématiquement un examen complémentaire d’imagerie pour confirmer cette hypothèse.

• La radiographie du thorax sous deux incidences orthogonales est le premier examen complémentaire indiqué (tableau). Elle présente une excellente sensibilité et une bonne spécificité. L’animal doit cependant être manipulé avec précaution pour ne pas aggraver la dyspnée. Une vue dorso-ventrale est préférée pour le cliché de face lors de stress ou de difficultés respiratoires importants [3].

• L’échographie thoracique peut être indispensable pour établir le diagnostic en cas de clichés radiographiques douteux. Lors d’épanchement pleural, principal obstacle à l’interprétation radiographique, la sensibilité de l’échographie augmente car le liquide est un excellent vecteur d’ultrasons [3]. Au-delà du diagnostic, l’échographie thoracique est parfois utile dans l’identification et l’évaluation de la viabilité des organes herniés.

• Les radiographies avec des produits de contraste sont peu intéressantes car elles manquent de sensibilité et de spécificité. Le transit baryté n’est diagnostique qu’en cas d’engagement d’organes digestifs. Or, comme l’illustrent les deux cas présentés, les clichés sans préparation sont le plus souvent concluants dans cette situation grâce à la visualisation de gaz digestif [3]. La péritonéographie, consistant à radiographier l’abdomen après injection d’un produit de contraste dans la cavité abdominale, est à interpréter avec beaucoup de précautions. En effet, de nombreux faux négatifs sont notés en raison de l’obstruction fréquente de la brèche par les organes herniés [3]. Ces examens sont donc indiqués uniquement après des radiographies sans préparation non concluantes et lors d’indisponibilité de l’échographie [3].

Dans nos deux cas, les clichés radiographiques sans préparation ont été suffisants pour établir le diagnostic et effectuer le suivi des animaux.

2. Délai d’intervention

• Le délai d’intervention chirurgicale lors de HD aiguë serait le facteur principal de risque de mort périopératoire. Mais cela est encore discuté.

L’argument en faveur d’une intervention différée de 48 à 72 heures est la nécessité de stabiliser les paramètres hémodynamiques dans un contexte de polytraumatismes pour limiter le risque anesthésique. En effet, des études évaluent le taux de mortalité à 33 % lors d’intervention dans les 24 heures [3]. Cependant, un essai récent portant sur 92 cas (63 chiens et 29 chats) ne souligne aucune différence significative entre les herrniorraphies réalisées avant ou après les 24 heures suivant le trauma [1].

L’argument en faveur d’une herniorraphie précoce est de prévenir le risque de mort brutale par défaillance respiratoire en l’absence de levée de la compression pulmonaire [1].

Ainsi, la planification de l’intervention chirurgicale ne peut suivre aucune recommandation précise a priori. Une seule circonstance implique toujours une intervention en urgence : l’engagement de l’estomac avec dilatation, comme l’illustre le premier cas [1, 3]. Une gastrocentèse transthoracique ou la mise en place d’une sonde nasogastrique avant l’induction peut être indiquée [5]. En revanche, une HD aiguë avec engagement de l’estomac non dilaté, comme dans le second cas, autorise la stabilisation médicale préalable, mais requiert un suivi radiographique fréquent, afin d’intervenir rapidement si la dilatation survient.

• Lors d’intervention différée, le traitement médical vise une stabilisation hémodynamique dont le suivi attentif permet un diagnostic précoce en cas de décompensation respiratoire aiguë. Il est orienté par une évaluation régulière des constantes vitales, de l’oxymétrie, de la pression artérielle et de la gazométrie [6]. L’hypoventilation et l’hypoxémie sont compensées par une oxygénothérapie, parfois après une thoracocentèse lors d’épanchement pleural ou gazeux majeur. Il est également indiqué de surélever le thorax, afin de limiter la pression des organes abdominaux sur les poumons, et de placer l’animal dans un lieu calme pour prévenir tout stress aggravant la dyspnée. L’hypotension est compensée par une fluidothérapie adaptée [1, 3, 5].

3. Considérations anesthésiques et chirurgicales

• Dans un contexte de polytraumatismes avec hypoventilation, le protocole anesthésique est particulièrement étudié [6].

Tout d’abord, la prémédication permet de tranquilliser l’animal pour faciliter la préoxygénation et obtenir une induction la plus calme possible. Des molécules à valences analgésique et sédative sont donc recherchées. De plus, les molécules les plus hypotensives sont à proscrire en raison du risque d’hypovolémie post-traumatique. De même, les molécules émétisantes sont proscrites pour ne pas augmenter la pression des organes abdominaux herniés sur les poumons en cas de vomissements. Enfin, les molécules choisies doivent posséder un pouvoir de dépression respiratoire minimal. Ainsi, la pethidine semble particulièrement indiquée : elle induit peu de troubles gastro-intestinaux et offre des valences analgésique, sédative et spasmolytique intéressantes lors de douleur viscérale. Elle peut être associée à une benzodiazépine afin d’ajouter des valences anxiolytique et myorelaxante.

L’induction est précédée d’une préoxygénation d’au moins 5 minutes [5]. La molécule utilisée doit permettre une intubation facile et présenter une durée d’action courte pour ne pas prolonger la dépression respiratoire : le propofol et l’alfaxalone sont efficaces dans ce contexte.

Lors de correction chirurgicale de HD, la ventilation assistée est indispensable. Elle est réalisée manuellement ou, idéalement, par un ventilateur mécanique. Son contrôle doit prendre en compte les risques particuliers de pneumothorax iatrogène et d’œdème de réexpansion par barotraumatisme. Un baromètre est donc toujours indispensable pour ne pas dépasser une pression d’insufflation de 15 à 20 cm d’H2O.

• La gestion chirurgicale d’une HD est relativement simple lorsque celle-ci est récente, mais peut se révéler plus complexe lorsqu’elle est devenue chronique en raison d’adhérences et de rétraction des berges, et ce quels que soient les organes abdominaux engagés. Ainsi, l’étude de Gibson et coll. portant sur 68 cas de HD aiguës et 24 cas de HD chroniques (la hernie étant considérée comme chronique au-delà de 14 jours d’évolution) fait état d’un taux de survie après l’intervention chirurgicale de 91,2 % pour les HD aiguës et de 83,3 % pour les HD chroniques [1].

L’abord chirurgical d’une HD se fait par la ligne blanche : c’est une laparotomie simple, beaucoup moins douloureuse et risquée qu’une thoracotomie. Cette procédure permet l’exposition et l’évaluation concomitantes du diaphragme, des organes abdominaux et du parenchyme pulmonaire caudal, et autorise une herniorraphie avec une visualisation satisfaisante. Elle peut être prolongée cranialement par une sternotomie médiane lors d’exposition insuffisante. Cette situation est rencontrée lors de HD chronique pour laquelle des adhérences peuvent être présentes. De fait, une sternotomie a été nécessaire dans 28 % des cas dans une étude portant sur 50 HD chroniques, mais aucune n’a été rapportée dans deux études incluant au total 126 cas de HD aiguës [1, 4, 5].

La résection partielle ou totale d’organes abdominaux herniés, de poumons, voire du péricarde doit être envisagée avant l’intervention chirurgicale. Elle semble beaucoup plus fréquente lors de HD chroniques pour lesquelles des lésions organiques et des adhérences sont déjà organisées [3]. Ainsi, l’étude de Minihan et coll. sur 50 cas de HD chroniques a souligné la nécessité d’une résection dans 46 % des 44 cas où cette donnée est rapportée [4].

Une autre difficulté technique liée à la chronicité de la HD est la rétraction des berges de la brèche diaphragmatique. Il peut alors être nécessaire d’agrandir la brèche pour réduire la hernie, en faisant attention à ne pas léser les organes en position intrathoracique et les nerfs phréniques. La rétraction de la brèche peut aussi compliquer la herniorraphie. Cependant, cette situation est rare et n’a pas été rapportée dans l’étude de Minihan et coll. sur 50 cas [4]. Lorsqu’elle se présente, le défaut peut être comblé par des greffes pédiculées de péritoine, de muscle transverse, d’omentum en double couche, voire des prothèses synthétiques [3, 4]. Pour certains auteurs, la rétraction de la brèche contre-indique son ravivement, qui n’est pas indispensable à la cicatrisation et qui augmente la perte de substance [3]. Aucune de ces difficultés n’a été rencontrée dans le premier cas décrit, pour lequel la HD date de 2 mois.

La herniorraphie peut être réalisée avec du fil résorbable ou non, l’idéal étant un fil à résorption lente : la polydioxanone (PDS®) est particulièrement adaptée, avec 58 % de résistance résiduelle à 4 semaines. Le schéma de suture importe peu, mais un surjet simple permet de ne pas multiplier les nœuds dont les extrémités raides peuvent être traumatisantes pour les organes à proximité. Le point technique majeur est le serrage des sutures. En effet, un excès de serrage provoque une ischémie locale, avec un risque de rupture de la suture et, donc, de récidive de la hernie [3, 4]. Lors de brèche circonférentielle, un ancrage des sutures autour des côtes permet de renforcer la tenue des points [5].

La gestion d’une HD est toujours délicate, qu’il s’agisse des temps pré-, per- ou postopératoires. L’engagement gastrique est un élément qui complique cette prise en charge dans tous les cas en raison du risque spécifique de dilatation de cet organe imposant alors une intervention en urgence.

Le diagnostic de HD, d’abord de suspicion chez tout animal présentant un antécédent de traumatisme, repose ensuite entièrement sur des examens d’imagerie pour sa confirmation. La radiographie est la plupart du temps suffisante, notamment lors d’engagement d’un estomac dilaté. Cependant, une échographie est parfois utile. Un diagnostic précoce est indispensable car, d’une part, une HD peut être asymptomatique, puis décompenser brutalement plusieurs années après sa constitution, d’autre part, la chronicité d’une HD augmente la complexité du geste chirurgical et, donc, la morbidité. Ces éléments justifient donc la réalisation systématique de radiographies chez tout animal présenté pour trauma.

Le délai d’intervention chirurgicale reste un point majeur de controverse. Il dépend principalement de l’aptitude de l’organisme de l’animal concerné à supporter une anesthésie générale dans un contexte de polytraumatismes et d’hypoventilation. La seule indication imposant une intervention immédiate est l’engagement gastrique avec dilatation. Lors d’intervention différée, l’animal doit bénéficier d’une surveillance très rapprochée jusqu’à l’opération.

Le point le plus délicat lors de correction chirurgicale est la gestion de l’anesthésie.

Le geste chirurgical est le plus souvent simple lors de HD aiguë, mais peut être complexe lors de HD chronique avec rétraction des berges et adhérences.

La période postopératoire reste critique pendant les premières 72 heures. Passé ce délai de surveillance rapprochée, le pronostic est excellent et les récidives rares.

Références

  • 1 – Gibson TW, Brisson BA, Sears W. Perioperative survival rates after surgery for diaphragmatic hernia in dogs and catssp;: 92 cases (1990-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227(1):105-109.
  • 2 – Hyun C. Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogs and cats. J. Vet. Sci. 2004;5(2):157-162.
  • 3 – Johnson KA. Diaphragmatic, pericardial and hiatal hernia. In: Slatter B. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003:455-470.
  • 4 – Minihan AC, Berg J, Evans KL. Chronic diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004;40:51-63.
  • 5 – Schmiedt CW, Tobias KM, Crackin Stevenson MA. Traumatic diaphragmatic hernia in cats: 34 cases (1991-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;222(9):1237-1240.
  • 6 – Seymour C, Gleed R. Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia. 2nd ed. KW Clarke and P. Pascoe. 2007:312p.

POINTS FORTS

• Lors de tout traumatisme, des radiographies thoraciques doivent systématiquement être réalisées à la recherche d’une hernie diaphragmatique.

• La radiographie sans préparation est suffisante pour objectiver une hernie diaphragmatique dans presque tous les cas.

• L’engagement gastrique avec dilatation est une urgence chirurgicale.

• La correction chirurgicale est simple, mais nécessite une stabilisation préalable de l’état général et une ventilation assistée permanente (manuelle ou mécanique) peropératoire.

Radiographie à T0. Une hernie diaphragmatique avec un engagement de l’estomac et un début de dilatation gastrique est observée.

Radiographie à T0 + 2 heures. Noter la dilatation gastrique majeure.

Temps opératoire : la brèche diaphragmatique est identifiée et isolée et les organes en position intrathoracique sont prêts à être réintégrés dans la cavité abdominale.

Temps opératoire : le drain transthoracique transdiaphragmatique est posé.

Radiographie après l’opération. La hernie est réduite et le drain thoracique est mis en place.

Radiographie à T0. Une hernie diaphragmatique avec un engagement de l’estomac et du contenu gastrique alimentaire sont observés.

Radiographie à T0 + 2 heures. Noter l’absence de dilatation gastrique aérique.

Radiographie à T0 + 12 heures. Noter l’absence de dilatation gastrique aérique.

Tableau : Principaux signes radiographiques présents lors de hernie diaphragmatique