Le point Vétérinaire n° 303 du 01/03/2010
 

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LE POINT SUR…

Sylvie Chastant-Maillard

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L’échographie est un examen essentiel pour déterminer la nature des kystes ovariens chez la vache laitière. Elle permet d’instaurer un traitement selon un choix raisonné et économique.

Résumé

L’échographie permet d’établir le diagnostic de kyste ovarien chez la vache, mais aussi d’en identifier la nature, folliculaire ou lutéale. Le diagnostic différentiel inclut un corps jaune cavitaire, les vaisseaux utéro-ovariques et les images de gestation précoce. Cet examen souligne également que les structures kystiques, loin d’être statiques, se renouvellent. Il renseigne aussi sur l’évolution après traitement : lutéinisation par la GnRH et la ponction, atrésie avec les progestagènes. Il s’agit donc d’un examen de choix pour déterminer la nature d’un kyste, permettant un choix raisonné et économique de la thérapeutique.

Les kystes ovariens sont une cause fréquente d’infécondité chez la vache, notamment en élevage laitier. S’ils sont encore présents au-delà de 50 jours post-partum, ils doivent être traités car ils mettent en jeu la fécondité de la femelle. Ils sont associés à une augmentation des intervalles vêlage-première insémination, vêlage-insémination fécondante et vêlage-vêlage. L’échographie ovarienne fait partie des outils de diagnostic de cette affection sur le terrain, mais elle a aussi permis de mieux comprendre la formation et le devenir, avec ou sans traitement, des structures kystiques. Alors que, jusqu’au début des années 1990, il était admis que les kystes étaient rémanents, l’échographie ovarienne a clairement mis en évidence leur caractère dynamique. Cet article présente donc l’intérêt de cet examen dans l’abord clinique des kystes chez la vache.

Définition d’un kyste ovarien

La description des kystes ovariens ne fait pas réellement l’objet d’un consensus. Néanmoins, la définition la plus couramment admise est celle d’une structure cavitaire remplie de liquide, dont la cavité mesure plus de 25 mm de diamètre et qui persiste plus de 10 jours [11, 20]. La paroi du kyste est essentiellement composée de la thèque du follicule. La granulosa est absente dans 50 % des cas [1, 2]. Deux types de kystes sont distingués selon l’état de différenciation de la paroi : folliculaire (paroi non lutéinisée) et lutéal (signes de lutéinisation).

Caractéristiques échographiques

1. Kyste folliculaire

Les caractéristiques échographiques du kyste folliculaire sont les mêmes que celles du follicule. Il se présente sous la forme d’une zone anéchogène de diamètre supérieur à 25 mm, entourée d’une paroi (non lutéinisée) dont l’épaisseur est inférieure à 3 mm (photos 1 et 2) [5, 10, 11, 15]. La limite de 25 mm se justifie par les diamètres ovulatoires notés chez la vache, qui vont de 13 à 19 mm [11]. Le diamètre moyen d’un kyste folliculaire est de l’ordre de 30 à 40 mm, mais il est possible d’observer des kystes folliculaires de 8 cm, exceptionnellement de 10 cm. Ces formations peuvent être uniques ou bien multiples. Les kystes uniques seraient trois fois plus fréquents que les kystes multiples, qui se trouvent sur un seul ovaire ou sur les deux [12].

Le kyste folliculaire est de forme sphérique, ovale, voire polygonale selon la pression exercée par les autres structures simultanément présentes sur l’ovaire (corps jaune ou, plus fréquemment, autres kystes). Il n’apparaît parfaitement sphérique que lorsqu’il est seul sur l’ovaire. Une zone de renforcement postérieure est classiquement notée, soulignant le kyste.

2. Kyste lutéal

Bien qu’aucune preuve directe n’existe, le kyste lutéal est considéré comme une forme avancée de kyste folliculaire, après lutéinisation de la paroi de celui-ci [8]. Le kyste lutéal est toujours unique. Il est aussi moins fréquent que le kyste folliculaire.

La différence entre les deux formations tient principalement à l’épaisseur de la paroi : elle est supérieure à 3 mm lors de kyste lutéal (photos 3 et 4). En moyenne, la paroi, plus ou moins régulière, mesure 5 mm d’épaisseur (de 3 à 10 mm), tandis que le diamètre moyen de la cavité avoisine les 30 mm [11]. La mesure doit porter sur la cavité et non sur l’ensemble de la structure, paroi comprise. La densité en tissu lutéal est très variable, d’une fine ligne irrégulière et discontinue jusqu’à une couche épaisse et continue [1, 20]. Quel que soit le type de kyste, la concentration plasmatique en progestérone est corrélée positivement à l’épaisseur de la paroi [6].

Une autre différence concerne la cavité : dans un kyste lutéal, la cavité anéchogène, d’un diamètre supérieur à 25 mm, est traversée de cloisons conjonctives, correspondant à des travées fibrineuses. Enfin, des débris grisâtres en suspension y sont parfois observés ; leur présence est considérée comme un signe de lutéinisation [6, 7].

Un examen Doppler couleur associé à l’image échographique confirme également la nature de la structure. Cette technologie, qui met en évidence les flux sanguins, révèle, pour les kystes lutéaux, une paroi épaisse richement vascularisée sur tout le pourtour de la cavité anéchogène, alors que celle des kystes folliculaires est fine, avec un flux sanguin de très faible intensité [5, 18].

Sur le terrain, l’observation de formes intermédiaires rend le diagnostic parfois délicat à établir.

3. Diagnostic différentiel

L’échographie permet donc d’établir le diagnostic de kyste, puis d’en définir la nature. Le diagnostic différentiel doit être établi avec un follicule et un corps jaune cavitaire. Comme le kyste folliculaire, le follicule est une structure anéchogène à paroi fine, de 13 à 20 mm de diamètre au maximum (soit le diamètre ovulatoire chez la vache). Quant au corps jaune cavitaire, il est fréquemment observé chez la vache (environ 40 à 80 % des corps jaunes) et représente une structure normale. Il se distingue du kyste lutéal par une cavité bien circulaire et d’un diamètre inférieur à 25 mm. En général, la cavité mesure de 2 à 10 mm de diamètre et la paroi de 5 à 10 mm au minimum. Dans la majorité des cas, la paroi est beaucoup plus importante que la cavité (les Américains comparent cette structure à leurs beignets donuts) (photos 5 et 6) [22]. D’autres structures circulaires anéchogènes situées dans la région de l’ovaire ne doivent pas être confondues avec des kystes, par exemple les vaisseaux utéro-ovariques (paroi hyperéchogène, pouls visible et sensible, image devenant linéaire lors de rotation de la sonde) et les stades précoces de la gestation (photos 7 et 8).

Intérêt diagnostique de l’échographie

Les principales techniques établissant le diagnostic des kystes sont la palpation et l’échographie transrectales et le dosage du taux de progestérone sanguin. La palpation et l’échographie permettent d’abord d’établir un diagnostic de kyste, puis l’échographie et le dosage de progestérone visent à déterminer la nature de celui-ci (folliculaire ou lutéal). En cas de kyste folliculaire, le taux de progestérone sanguin est faible à normal (de 0,1 à 2 ng/ml) ; lors de kyste lutéal, la progestéronémie est normale à élevée, dans une fourchette de 1 à 10 ng/ml [11].

Il n’est pas possible de caractériser un kyste à la palpation transrectale. À l’inverse, en raison de la corrélation entre la concentration plasmatique en progestérone et l’épaisseur de la paroi, l’échographie se révèle un examen de bonne valeur prédictive [6]. En prenant comme référence le taux de progestérone sanguin (au-dessus d’un seuil, souvent de 1 ng/ml, le kyste est considéré comme lutéal), l’échographie identifie correctement les kystes folliculaires dans 70 à 90 % des cas [3, 7, 10, 11]. L’exactitude varie entre 50 et 100 % pour les kystes lutéaux. L’échographie identifie mieux les kystes folliculaires que les kystes lutéaux [5, 11, 22].

Le dosage de la progestérone, qui rencontre actuellement en France des difficultés pratiques (le résultat ne peut être obtenu au chevet de la vache), se révèle sans intérêt économique [11]. L’examen échographique, associant une grande exactitude diagnostique, une mise en œuvre relativement facile et l’obtention immédiate du résultat, est donc un outil de choix pour le diagnostic de kyste ovarien.

Évolution naturelle des kystes

L’échographie a permis de démontrer le caractère dynamique des kystes, au moins pour les structures folliculaires. À l’opposé, les kystes lutéaux seraient des formations persistantes.

Le kyste folliculaire n’est pas statique. Sa phase de croissance se déroule de façon similaire à celle d’un follicule dominant, sélectionné pour l’ovulation, avec un développement de l’ordre de 1,5 mm/j. Il atteint le diamètre ovulatoire en 7 jours environ après son identification à l’échographie et sa taille maximale en quelque 12 jours [9]. Ensuite, il régresse, lentement ou plus abruptement. Il n’ovule qu’exceptionnellement, et, dans ce cas, n’expulse pas d’ovocyte ou bien un ovocyte dégénéré. Entre le moment où le kyste atteint son diamètre maximal et sa disparition, il peut s’écouler jusqu’à 30 jours [23, 25].

La présence d’une telle formation sur un ovaire autorise l’évolution de vagues folliculaires. Tant que le kyste est en période de croissance, il semble empêcher l’ovulation de ces vagues subordonnées, mais lorsqu’il est en phase de régression, le follicule dominant de la vague folliculaire en cours peut ovuler. Ces ovulations à la suite d’une phase kystique sont plus fréquemment doubles qu’après les vagues normales. Le plus souvent, le follicule dominant s’atrésie ou, inversement, continue sa croissance et forme à son tour un kyste. Le renouvellement des kystes est ainsi assuré [5, 9, 23].

La vague folliculaire qui naît en présence du kyste peut donc ovuler, s’atrésier ou donner elle-même naissance à un kyste. Son évolution dépendrait du taux de progestérone circulant. Si celui-ci est faible, la vague en cours s’achemine vers l’ovulation (53 % des cas) ou vers le kyste (41 %) ; s’il est intermédiaire (entre 0,1 et 1 ng/ml), les follicules forment des kystes dans 75 % des cas ; s’il est élevé, les follicules régressent [12, 24].

Signification physiologique ou pathologique ?

L’examen échographique des vaches en période post-partum permet de constater que, chez plus de la moitié d’entre elles, des kystes ovariens se forment avant la première ovulation [17, 23]. 80 % des kystes surviendraient avant la première ovulation et disparaîtraient spontanément. Les kystes folliculaires font donc partie de l’évolution normale de l’ovaire bovin dans les 50 premiers jours post-partum. Ils apparaissent chez 15 % des vaches et 40 % d’entre eux régressent spontanément [17]. Cependant, des kystes sont parfois observés jusqu’au troisième mois de gestation [15].

En présence d’un kyste folliculaire au-delà de 50 jours post-partum, trois situations cliniques peuvent se rencontrer : la plus fréquente (60 à 85 % des cas selon les études) est l’anœstrus, la plus rare est la nymphomanie. Les kystes folliculaires participent aux anomalies de reprise de la cyclicité post-partum ; ils sont associés à une interruption de la cyclicité chez des vaches en chaleur une ou deux fois en période post-partum, puis présentant une phase d’anœstrus (syndrome des vaches “fantômes”). Certains kystes sont non pathogènes : ils ne perturbent pas l’ovulation et il est donc possible de les observer concomitamment d’un corps jaune.

À l’inverse, un kyste lutéal est toujours pathologique, à l’origine d’un anœstrus.

Évolution des kystes après traitement

En présence d’un kyste folliculaire plus de 50 jours post-partum et en l’absence de corps jaune, plusieurs options thérapeutiques sont possibles : la GnRH (gonadolibérine) ou l’hCG (hormone chorionique gonadotrope), des progestagènes ou une ponction. Un kyste lutéal doit toujours être traité, et ce à l’aide de prostaglandines F2α.

1. Évolution après administration de GnRH ou d’un analogue

Un traitement par la GnRH induit la lutéinisation des structures kystiques plutôt que leur ovulation. Dans les 9 à 15 jours qui suivent l’administration de GnRH, l’épaisseur de la paroi augmente (de 2 à 15 fois) en raison de l’apparition de tissu lutéal [2, 8, 16]. Une seule étude ne rapporte aucune modification de la paroi visible à l’échographie après le traitement [14]. Autre signe de lutéinisation, des débris en suspension apparaissent dans la cavité, mais aucune réduction de la taille du kyste n’est notée [21]. Ohnami et coll. sont les seuls à décrire la rupture d’un kyste à la suite de l’injection de GnRH, suivie de la formation d’un corps jaune cavitaire [19]. Si le kyste n’ovule pas après l’administration de GnRH, en revanche, les gros follicules présents simultanément ovulent parfois et l’échographie peut alors révéler plusieurs corps jaunes [21].

2. Évolution sous progestagène/progestérone

Le protocole est identique à celui mis en œuvre dans le cadre de la synchronisation des chaleurs. Le traitement par un progestagène induit la régression du kyste folliculaire en 10 jours environ, mais avec des délais très variables selon les vaches [13].

3. Évolution après ponction

La ponction est pratiquée par voie transvaginale, uniquement en cas de kyste folliculaire unique. Immédiatement après l’aspiration du liquide contenu dans la structure, l’échographie montre que la cavité se remplit de sang (échogénicité hétérogène) [4]. Quinze jours après la ponction, la cavité est colonisée par un tissu réticulé (tissu lutéal emprisonnant de petites cavités liquidiennes); une lutéinisation complète peut également être observée, le kyste s’étant transformé en un corps jaune de grand diamètre (proche de celui du kyste initial) (photo 9).

4. Évolution après administration de PGF2α

Les kystes lutéaux répondent très rapidement à l’administration de prostaglandines. L’échographie révèle une diminution de leur diamètre en 2 à 4 jours, l’échogénicité de la paroi devenant hétérogène. Le kyste prend alors l’aspect d’un corps jaune en cours de lyse. Les kystes lutéaux ne peuvent ainsi plus être mis en évidence par échographie dès 5 à 13 jours après le traitement [13].

L’échographie est donc un examen complémentaire utile lors de kyste ovarien, qui permet non seulement de confirmer un diagnostic suspecté à la palpation transrectale, mais aussi de préciser la nature de la formation. Cependant, certains cas restent douteux, avec des parois légèrement épaissies autour de larges cavités anéchogènes sans travées. Lorsque le typage reste incertain, il convient d’adopter par défaut un diagnostic de kyste folliculaire, la thérapeutique alors mise en œuvre permettant de traiter aussi un kyste lutéal ; une injection de GnRH (ou analogue ou hCG) assure la lutéinisation, tandis qu’une injection de prostaglandines F2α 14 jours plus tard provoque la lyse de la structure lutéale formée. Lorsque la nature du kyste est déterminée, l’échographie permet de faire l’économie d’une injection de GnRH (ou analogue)/hCG ou de préciser l’intérêt d’une ponction transvaginale.

Une solution alternative au traitement à base de GnRH/hCG est l’administration d’un progestagène/progestérone (implant, spirale, dispositif vaginal) associée à une injection de prostaglandines F2α. Ce choix est justifié par la fréquence élevée de non-réponses des kystes folliculaires à la GnRH (ou analogue)/hCG. Cette thérapeutique est indiquée pour les deux types de kystes. Cependant, comme avec la GnRH, la détermination de la nature du kyste permet d’éviter le coût du système à libération prolongée de progestagène/progestérone.

L’examen échographique permet donc de préciser le diagnostic et d’optimiser le traitement. Il permet aussi de confirmer l’absence d’un corps jaune, information indispensable avant l’instauration d’un traitement.

Références

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POINTS FORTS

• Un kyste ovarien est une structure cavitaire remplie de liquide (anéchogène), dont la cavité mesure plus de 25 mm de diamètre et qui persiste plus de 10 jours. En pratique, il convient de se fonder uniquement sur la taille de la formation et de négliger la notion de persistance.

• Un kyste folliculaire présente une paroi fine (moins de 3 mm). Les critères de lutéinisation sont l’épaississement de la paroi (plus de 3 mm), et la présence dans la cavité de travées conjonctives et de débris en suspension.

• La palpation transrectale ne permet pas d’établir avec exactitude la nature d’un kyste ovarien.

• Les kystes folliculaires sont associés à des symptômes contradictoires (anœstrus et nymphomanie) et peuvent également ne pas perturber la cyclicité.

Kyste folliculaire sur un ovaire entier et après section de l’ovaire.

Kyste folliculaire. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe MyLab Gold, Esaote, France.

Kyste lutéal.

Kyste lutéal. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe Aquila, Esaote, France.

Corps jaune cavitaire.

Corps jaune cavitaire. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe MyLab Gold, Esaote, France.

Vaisseaux utéro-ovariques. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe MyLab Gold, Esaote, France.

Gestation 33 jours après l’insémination. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe Aquila, Esaote, France.

Lutéinisation complète d’un kyste folliculaire après ponction. Examen échographique, sonde linéaire endorectale, échographe Aquila, Esaote, France.