Le point Vétérinaire n° 302 du 01/01/2010
 

Chirurgie du chien et du chat

Mise à jour

LE POINT SUR…

Anne-Laure Brami*, Diego Rossetti**, Stefano Scotti***


*Clinique vétérinaire
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Îsle-Adam
**Clinique vétérinaire
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Îsle-Adam
***Clinique vétérinaire
43, avenue du Chemin-Vert
95290 L’Îsle-Adam

La stratégie thérapeutique adaptée aux tumeurs de la cavité buccale dépend de leur nature bénigne ou maligne, mais également de leur stade.

Résumé

L’exérèse chirurgicale, la chimiothérapie, la radiothérapie, ainsi que l’immunothérapie sont les solutions alternatives disponibles à ce jour en médecine vétérinaire dans le traitement des tumeurs de la cavité buccale chez le chien et le chat. Le traitement chirurgical et la radiothérapie sont indiqués lors de processus cancéreux localisé. La chimiothérapie relève du contrôle des tumeurs de haut grade histologique ou ayant tendance à métastaser.

Le traitement des tumeurs de la bouche chez le chien et le chat implique donc le recours à une polythérapie adaptée au caractère bénin ou malin, infiltrant ou non de la masse, et à la présence ou non de métastase.

La classification TNM (T pour tumeur primaire, N pour nœud lymphatique régional, M pour métastase) des tumeurs de la cavité buccale permet d’adapter la prise en charge thérapeutique.

Ainsi, trois traitements peuvent être envisagés selon que la démarche est :

– chirurgicale curative, suffisante pour la plupart des tumeurs bénignes ;

– médicale palliative pour les tumeurs inopérables ;

– chirurgicale et médicale dans un objectif curatif ou palliatif lors de tumeur maligne.

L’exérèse de la masse est souvent la première approche à envisager, mais elle n’est pas toujours possible ou suffisante. Une chimiothérapie, une radiothérapie ou une immunothérapie peuvent alors la suppléer ou s’y associer.

Traitement chirurgical

Lorsqu’une tumeur n’a pas encore métastasé, l’exérèse chirurgicale constitue le traitement de choix [3]. Selon la localisation de la lésion, une maxillectomie, une mandibulectomie ou une glossectomie peuvent être réalisées.

1. Mandibulectomie

La mandibulectomie est le traitement de choix des tumeurs de la mandibule [4]. Elle peut être curative dans le cas d’une lésion bénigne ou lors de diagnostic précoce de certaines tumeurs malignes. Cependant, la complexité anatomique de la cavité buccale et l’agressivité de certaines tumeurs sont telles que la résection complète est difficile voire impossible. De plus, une exérèse carcinologique efficace requiert des marges saines d’au moins 2 cm. Dès lors, seules les tumeurs rostrales constituent de bonnes candidates pour un retrait chirurgical sans complément médical [4]. Les tumeurs mandibulaires présentent un taux de complications moins élevé (environ 9 % de déhiscences de plaie, contre 20 à 30 % pour les maxillectomies) et un meilleur pronostic que les tumeurs du maxillaire. Cela est lié à une technique chirurgicale plus aisée.

Par rapport à la localisation et à l’extension de la tumeur, les mandibulectomies sont classées selon que la procédure est :

– unilatérale rostrale (figure) ;

– bilatérale rostrale (photo 1) ;

– unilatérale partielle ;

– ou une hémimandibulectomie totale [5].

Les complications les plus fréquentes sont les déhiscences de plaie, les infections, la déviation de la mandibule, les difficultés dans la préhension des aliments (dans la première phase postopératoire), les gonflements, les douleurs, etc. (photo 2). Une ranula, qui correspond à un gonflement sous-lingual lié à une lésion du conduit excréteur des glandes salivaires sublinguales, survient souvent dans les trois premiers jours, mais se résorbe spontanément. Ces complications sont en général vite résolues grâce à la vitesse de cicatrisation de la muqueuse buccale.

Malgré l’agressivité de l’exérèse chirurgicale, le taux de satisfaction des propriétaires est souvent élevé et le résultat esthétique très satisfaisant [4].

2. Maxillectomie

La maxillectomie correspond à la résection de l’os maxillaire et de l’os incisif et palatin.

Lorsqu’une tumeur s’étend de part et d’autre de la symphyse, l’exérèse est le plus souvent possible, mais avec un résultat esthétique et fonctionnel très discutable [1].

La maxillectomie s’accompagne d’un taux de complications plus élevé et d’une médiane de survie plus limitée, en comparaison à la mandibulectomie.

3. Glossectomie

Dans certains cas, une excision de la partie craniale de la langue est possible [4]. La capacité de préhension alimentaire est perturbée mais encore possible chez le chien. La résection d’environ 40 % de la langue est bien tolérée. Au-delà de 50 %, un régime alimentaire spécifique est nécessaire.

En revanche, chez le chat, la glossectomie est handicapante et inenvisageable au-delà de 25 %.

Une étude réalisée dans les années 1990 a révélé que 85 % des propriétaires étaient satisfaits par le traitement chirurgical. Ce dernier associé à une radiothérapie augmente de façon significative l’espérance de vie de leurs animaux [8].

Une bonne gestion des phases per- et postopératoire minimise les complications (encadré).

Traitement médical

1. Radiothérapie

Le confinement de la cavité buccale est tel que l’exérèse d’une tumeur avec des marges saines est complexe [8]. Pour cette raison, la radiothérapie tient une place importante dans le traitement. Elle présente un intérêt adjuvant ou alternatif à l’acte chirurgical.

Cependant, selon leur nature, les tumeurs ne répondent pas de la même manière à la radiothérapie. Ainsi, en général, les petites tumeurs à croissance rapide sont plus sensibles aux radiations que les grandes à croissance lente [2]. Ainsi, le taux de réponse est bon pour les carcinomes à cellules squameuses, plus modéré pour les mélanomes malins, voire faible pour les fibrosarcomes et les ostéosarcomes [2, 3].

La dose nécessaire représente l’énergie responsable des phénomènes physiques et chimiques à l’origine de la mort cellulaire. Elle dépend du type histologique et de la taille de la tumeur.

La radiothérapie est également fondée sur une dose totale fractionnée en plusieurs séances plus ou moins espacées, afin de traiter au mieux la lésion tout en épargnant au maximum les tissus sains. En effet, ce traitement peut être à l’origine d’effets secondaires tels qu’une desquamation engendrant une automutilation, une chute de poils, une cataracte radio-induite, voire une dégénérescence rétinienne. Les dates des séances de radiothérapie doivent donc être strictement respectées. Lorsqu’elles sont rapprochées, la toxicité s’en trouve augmentée.

Les réactions sont dites “précoces” lorsqu’elles apparaissent pendant ou juste après la radiothérapie, et elles se résolvent souvent en quelques semaines. Les réactions sont dites “tardives” si elles se manifestent plusieurs mois après le début du traitement, et elles sont alors irréversibles. Ces dernières affectent les tissus qui prolifèrent lentement tels que les os, les poumons, le cœur, les reins, la moelle épinière ou l’œil.

Les autres contraintes de ce traitement sont le coût et la nécessité d’une anesthésie générale à chaque séance. Mais lorsque le praticien obtient l’approbation du propriétaire, l’exérèse chirurgicale associée à la radiothérapie constitue le traitement de choix.

Les protocoles mis en place respectent la notion de dose maximale et le fractionnement de celle-ci en plusieurs séances (tableau) [2].

Seul le mélanome malin est systématiquement traité par une radiothérapie fractionnée à haute dose à J0, à J7 et à J21. Cela permet de contrôler localement cette tumeur. Cependant, la tendance du mélanome malin à métastaser précocement reste souvent une cause de mort ou d’euthanasie [2].

Les carcinomes épidermoïdes répondent mieux à la radiothérapie que le fibrosarcome ou le mélanome malin. La moyenne de survie est de 450 jours environ lorsqu’il s’agit du seul traitement [8]. Cependant, les différents types de carcinomes épidermoïdes présentent une radiosensibilité variable. En effet, les tumeurs caudales, très agressives, récidivent et métastasent souvent. L’irradiation, bien que souhaitable, est souvent décevante. Le carcinome épidermoïde rostral est de bon pronostic chez le chien lorsqu’une radiothérapie est instaurée. Une dose de 38 Gy permet un contrôle de 50 % des cas pendant 1 an [2].

En revanche, dans une étude rétrospective incluant 52 chats atteints d’un carcinome oral, la médiane de survie est d’environ 2 mois quelle que soit la prise en charge (retrait chirurgical, radiothérapie ou une association des deux) [8].

Le sarcome est peu radiosensible. Utilisée seule et à une dose totale d’au moins 50 Gy, la radiothérapie permet un contrôle local. Toutefois, le taux de survie à 1 an chez le chien est de 12 % seulement. Ce traitement doit donc être envisagé comme une thérapie adjuvante après une intervention chirurgicale. Il est alors plus efficace car il agit sur une plus petite population cellulaire [2].

Les épulis acanthomateux traités par un protocole curatif d’irradiation dégénèrent secondairement en une tumeur maligne dans 1 % des cas. Cependant, le taux de nécrose osseuse est très élevé [8].

Ainsi, une irradiation peut être mise en œuvre dans la phase pré-opératoire afin de réduire la taille de la tumeur. Cependant, l’association d’une radiothérapie postopératoire et d’une exérèse chirurgicale constitue le traitement de choix pour les tumeurs récidivantes ou malignes [6]. En revanche, le bénéfice est seulement palliatif en présence d’un phénomène d’extension métastatique. Elle permet en effet de freiner la diffusion des cellules tumorales et assure un confort optimal à l’animal [2]. De plus, une chimiothérapie peut également être instaurée pour une action complémentaire et synergique.

2. Chimiothérapie

Chez les chiens atteints d’une tumeur à haut grade de malignité ayant métastasé, la chimiothérapie reste la seule solution alternative [8]. Il n’existe pas, actuellement, de molécule efficace pour traiter les tumeurs de la bouche [2]. La capacité des mélanomes à métastaser est telle qu’ils sont chimio-sensibles.

Le carboplatine (300 à 350 mg/m2) ou la cisplatine (50 à 70 mg/m2) par voie intraveineuse (protocole de diurèse forcée pour le cisplatine) ou sous la forme d’implant peuvent être administrés [3, 7]. Toutefois, le taux de réponse est seulement de 30 % [3]. De plus, la médiane de survie des chiens traités et répondant au cisplatine est de l’ordre de 51 semaines [8]. Pour ces tumeurs, une polythérapie associant une exérèse chirurgicale, une radiothérapie et une chimiothérapie est préférée.

De plus, le carboplatine a permis une rémission complète chez 2 chats atteints d’un carcinome épidermoïde [8]. Actuellement, le carboplatine est utilisé en radiosensibilisation : radio-chimiothérapie concomitante (150 mg/m2 toutes les 3 à 4 semaines chez les félins).

Le piroxicam à la dose de 0,3 mg/kg en une prise quotidienne semble également intéressant pour le contrôle du carcinome épidermoïde et du mélanome chez le chien [9]. Il améliore le confort quotidien de l’animal. Ses principaux effets secondaires sont des troubles digestifs et une toxicité rénale [8].

La chimiothérapie a peu d’intérêt lors de fibrosarcome. Lors d’association avec la radiothérapie, elle devient intéressante. En effet, l’adriamycine administrée à de faibles doses (10 mg/m2 par voie intraveineuse tous les 7 jours) est radiosensibilisante et augmente la réponse de ces tumeurs à de faibles doses d’irradiation [2].

D’autres techniques subissent des tests dans le cadre du traitement des tumeurs buccales. L’immunothérapie est l’une d’elles.

Le traitement chirurgical est à lui seul curatif pour la plupart des tumeurs bénignes, mais n’est souvent qu’une approche palliative pour les tumeurs malignes. De plus, lorsqu’une polythérapie adaptée, combinant le retrait chirurgical à une radiothérapie et à une chimiothérapie, est instituée précocement, la durée de survie des chats et des chiens peut atteindre respectivement l’ordre de 6 et 18 mois [8]. L’objectif principal du clinicien face à ces tumeurs malignes est d’améliorer le confort des animaux au quotidien et d’augmenter leur espérance de vie.

Références

  • 1 – Berg J. Principles of oncologic orofacial surgery. Clin. Techn. Small Anim. Pract. 1998;13(1):38-41.
  • 2 – Brichant AS. La radiothérapie des tumeurs buccales malignes du chien : étude rétrospective de 47 cas. Thèse de médecine vétérinaire, Nantes. 2004; n° 54:225p.
  • 3 – Carolyn JH. Oral tumors. WSAVA Congress Sydney Australia, 19-23 August 2007.
  • 4 – Dernell William S. Treatment of Oral tumors. The North American Veterinary Conference, Orlando, Florida. Proceedings Small Animal. 8-12 January 2005;T. 2:632-636.
  • 5 – Fossum TW. Surgery of the digestive system. In: Fossum TW, ed. Small animal surgery. 3rd ed. Mosby Elsevier, Philadelphia. 2007:339-529.
  • 6 – Moraillon R, Legeay Y, Boussarie D. La radiothérapie. In: Le dictionnaire pratique de thérapeutique chien, chat et NAC. 6th éd. Elsevier Masson. 2007:500.
  • 7 – Rassnick KM, Ruslander DM, Cotter SM et coll. Use of carboplatin for treatment of dogs with malignant melanoma: 27 cases (1989-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;218(9):1444-1448.
  • 8 – Ravinder S, Kitchell BE, Marretta SM. Oral tumor in dogs and cats. Part II: Prognosis and treatment. Compendium. 1998;9(20):1109-1120.
  • 9 – Seguin B. Tumors of mandibule, maxilla and calvarium. In: Slatter D, ed. Small animal surgery. 3rd ed. Saunders Company, Philadelphia. 2003:2488-2502.

Encadré : Gestion des phases per- et postopératoires lors du traitement chirurgical des tumeurs de la bouche chez le chien et le chat

Lors de l’intervention chirurgicale

• Proscrire l’usage du bistouri électrique pour protéger la muqueuse.

• Éviter toute tension sur les sutures.

• Utiliser autant que possible un monofilament résorbable (polydioxanone 3-0).

• Réaliser une chélioplastie à la commissure des lèvres afin de réduire l’ouverture buccale.

Après l’intervention chirurgicale

• Maintenir une bonne hygiène buccale et flusher quotidiennement.

• Donner une alimentation humide pendant la première semaine du post-opératoire.

POINTS FORTS

• Lors de tumeur de la cavité buccale, le traitement chirurgical est à envisager en premier.

• L’exérèse chirurgicale avec des marges saines d’au moins 2 cm est curative pour la plupart des tumeurs bénignes.

• La résection chirurgicale constitue le traitement de choix des tumeurs malignes sans métastase.

• La radiothérapie et la chimiothérapie associées au traitement chirurgical augmentent l’espérance de vie lors de tumeurs malignes.

• La mandibulectomie est une intervention bien tolérée, notamment chez le chien.

Vue postopératoire d’une mandibulectomie rostrale bilatérale chez un chien.

Figure : Étapes chirurgicales d’une hémimandibulectomie

A : L’animal est placé en décubitus ventral. B : La muqueuse est incisée à 1 à 2 cm de la lésion jusqu’à la commissure des lèvres afin d’exposer la partie caudale de la mandibule. La symphyse mandibulaire est réparée puis les muscles qui doivent être sectionnés sont identifiés. C : Le muscle masséter est sectionné afin d’exposer la jonction temporo-mandibulaire. Puis les muscles en position latérale de la mandibule (génioglosse et myoglosse) sont coupés. D : Les muscles situés en région médiale de la mandibule (mylohyoïdien, ptérygoïde, génio-hyoïdien, digastrique) sont sectionnés et les vaisseaux (artère, veine) sont identifiés au niveau du foramen mandibulaire et ligaturés. E : Les muqueuses buccale et sublinguale sont apposées. D’après [5].

Suivi postopératoire d’une mandibulectomie chez un chien. Une fistule secondaire à une déhiscence de plaie, complication fréquente de ce type d’intervention, est observée.

Tableau : Exemples de protocoles de radiothérapie