Le point Vétérinaire n° 300 du 01/11/2009
 

Question de lecteur

François Serres

Oncovet, avenue Paul-Langevin, 59650 Villeneuve-d’Ascq

La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque repose (entre autres), sur les interactions entre une dysfonction cardiaque primitive (anomalie valvulaire ou myocardique), l’activation de divers mécanismes neuro-hormonaux sous l’effet des altérations hémodynamiques secondaires à cette dysfonction primitive, et les conséquences sur la pré- et la post-charge cardiaque des deux éléments précités.

Aucun traitement médical ne permet de corriger complètement et définitivement la dysfonction cardiaque primitive, et donc de bloquer la “ cascade” physiopathologique qui en découle. Le praticien doit donc le plus souvent essayer de cibler au mieux chacun de ces « trois étages » de la cardiopathie. Ces interactions complexes justifient le recours à des associations de molécules dont les effets doivent être les plus complémentaires possible. Parmi les associations possibles, celle du pimobendane et de la spironolactone est séduisante.

Le pimobendane exerce une action inotrope positive via une élévation de l’affinité du calcium pour la troponine C. Cet effet, intéressant lors de cardiomyopathie dilatée (CMD), l’est théoriquement dans les stades symptomatiques de la maladie valvulaire mitrale, dans laquelle une dysfonction systolique peut apparaître. De plus, le pimobendane provoque une vasodilatation artérielle et veineuse. En revanche, cette molécule n’exerce pas d’effet direct d’inhibition des mécanismes neuro-humoraux activés lors d’insuffisance cardiaque, à l’exception d’une action inhibitrice sur la production de certaines cytokines pro-inflammatoires. À l’inverse, la spironolactone agit essentiellement par son effet compétiteur avec l’aldostérone sur les récepteurs aux minéralocorticoïdes situés sur le tube contourné distal rénal, les parois vasculaires et le myocarde. L’inactivation de ces récepteurs bloque une partie du système rénine-angiotensine-aldostérone, activé lors d’insuffisance cardiaque. Elle limite ainsi la rétention hydrosodée et le développement de lésions de fibrose au sein de l’appareil circulatoire.

Cependant, l’intérêt d’une association “exclusive” pimobendane-spironolactone n’est pas évident. Chez les animaux avec une cardiopathie asymptomatique, aucune de ces molécules n’a pour le moment confirmé son intérêt théorique. Chez les animaux symptomatiques congestifs, cette association est également difficile à justifier. L’action diurétique légitimant l’emploi de la spironolactone à la place d’un diurétique de l’anse est nulle chez le chien sain et très discutée lors de cardiopathie. Si le pimobendane permet de diminuer les doses de diurétiques de l’anse, il ne s’y substitue pas. Chez l’homme, l’intérêt de la spironolactone a été démontré avec l’association inhibiteur de l’enzyme de conversion (IECA)-aldostérone-diurétique de l’anse.

En conclusion, l’association pimobendane-spironolactone, n’a pas démontré son intérêt dans les phases asymptomatiques et est probablement insuffisante pour la gestion des phases symptomatiques.