Le point Vétérinaire n° 300 du 01/11/2009
 

Chirurgie thoracique

Le point sur…

Stéphane Bureau

Clinique vétérinaire 8, bd Godard 33300 Bordeaux

Lors de lobectomie pulmonaire, la conduite et la surveillance de l’anesthésie, un suivi postopératoire attentif et la gestion de la douleur sont primordiaux pour la réussite de l’intervention.

Résumé

Les indications des lobectomies pulmonaires sont les tumeurs, les abcès, les pneumothorax, les torsions, la bronchiectasie et les traumatismes. L’anesthésiste doit suppléer la fonction respiratoire. L’analgésie repose sur l’utilisation des opioïdes, le bloc nerveux intercostal et l’insensibilisation pleurale. La thoracotomie intercostale est l’abord préféré. La lobectomie peut être pratiquée par ligature conventionnelle ou au moyen d’une agrafeuse chirurgicale. Elle est également réalisable sous thoracoscopie.

En phase postopératoire, l’évaluation de la fonction respiratoire par la mesure des gaz sanguins et une gestion rigoureuse du drain contribuent au succès de l’intervention.

Le développement de l’imagerie médicale et des connaissances au cours des dernières décennies a augmenté les indications de la lobectomie pulmonaire. Il s’agit d’un acte chirurgical simple mais délicat. La connaissance et le respect des éléments anatomiques, la gestion des particularités anesthésiques et la qualité du suivi postopératoire sont fondamentaux.

Indications

Plusieurs affections pulmonaires peuvent donner lieu à la réalisation d’une lobectomie :

– les tumeurs. Les atteintes primitives sont rares et, dans 54 % des cas, la tumeur est unique [9]. Le plus souvent, il s’agit de métastases d’un hémangiosarcome, d’un ostéosarcome, d’un carcinome thyroïdien, d’un mélanome, etc. Leur résection chirurgicale augmente parfois la survie de l’animal ;

– les abcès pulmonaires. Plus fréquents chez le chat, ils se développent secondairement à un corps étranger, à une infection chronique, à une plaie pénétrante, à une obstruction vasculaire ou à une tumeur ;

– le pneumothorax. Il est spontané idiopathique ou secondaire à un traumatisme, à une affection respiratoire obstructive ;

– les lacérations. Elles sont souvent associées à des fractures de côte, mais ce n’est pas systématique. Elles peuvent survenir après des chocs latéraux, des morsures, des plaies par balle. Les petites lacérations pulmonaires se résolvent spontanément ou à l’aide d’un drainage. Un traitement chirurgical est indiqué lors d’hémorragie bronchique ou thoracique importante (supérieure à 2 ml/kg/h), de pneumothorax non contrôlé ;

– la bronchiectasie. Il s’agit d’une dilatation sacculaire ou cylindrique des bronches, des bronchioles ou des deux, d’origine congénitale ou acquise à la suite d’une infection avec obstruction bronchique. Les lobes cranial et moyen sont les plus fréquemment affectés. Le traitement définitif est la lobectomie, éliminant ainsi les foyers infectieux, lorsqu’un ou deux lobes sont affectés ;

– la torsion de lobe. Les lobes cranial et moyen droits sont les plus affectés, davantage chez des chiens à thorax étroit et profond. La torsion est rapportée lors d’affection respiratoire chronique, de chylothorax, de traumatisme, de chirurgie thoracique, de tumeur [9, 10, 23].

La thoracotomie peut être réalisée après l’obtention d’un diagnostic ou être “exploratrice”. Dans une étude sur 98 animaux, le diagnostic préopératoire est établi dans 69 % des cas [21]. L’atteinte néoplasique est l’affection pour laquelle le diagnostic préopératoire est le moins souvent établi (5,5 % des cas) [21]. Le devenir à court terme est influencé par cette absence de diagnostic (le taux de mortalité dans cette étude est de 37 % en l’absence de diagnostic, contre 15 % lorsque celui-ci est obtenu avant l’intervention chirurgicale).

Anatomie

La cage thoracique et les anatomies pulmonaire et vasculaire doivent être parfaitement connues.

• Le thorax est constitué de 13 paires de côtes, de 13 vertèbres et de 9 sternèbres [14, 16]. Les muscles de la cage thoracique sont : le grand dentelé dorsal, le grand dentelé ventral, le scalène, l’oblique externe de l’abdomen, le long dorsal et les pectoraux [14, 15]. La cinquième côte marque la fin de la portion musculaire du muscle scalène et l’origine du muscle oblique externe [16]. Les muscles intercostaux externes et internes relient les côtes et réalisent la couche musculaire la plus profonde. Dans chaque espace intercostal, une artère, une veine et un nerf sont présents caudalement à la côte. L’artère est directement issue de l’aorte et s’anastomose avec l’artère thoracique interne. Les veines sont drainées par la veine azygos [14]. Les nerfs intercostaux proviennent des branches ventrales des nerfs thoraciques [16]. Les artères et veines thoraciques internes sont latérales au sternum et internes aux cartilages costaux [16].

• Les poumons sont scindés en lobes, ce qui permet leur isolement et leur résection chirurgicaux. Ils sont divisés en une partie caudale et une partie craniale par une fissure interlobaire. La partie craniale du poumon gauche est partiellement scindée en une partie craniale et en une partie caudale [7]. Le poumon caudal droit est le plus volumineux et se subdivise en lobes moyen, caudal et accessoire. Le lobe pulmonaire accessoire est bordé cranialement par la surface diaphragmatique du cœur, latéralement par les lobes caudaux droit et gauche, et caudalement par le diaphragme [12].

Les veines pulmonaires sont médiales aux bronches [7]. L’artère pulmonaire droite passe ventralement à la carène bronchique pour émerger au niveau hilaire entre les lobes droits moyen et cranial, puis dorsalement à la bronche du lobe moyen (figure 1). L’artère du lobe cranial droit est située au bord cranio-ventral de la bronche, alors que les artères caudales et moyennes sont cranio-latérales aux bronches respectives. L’artère du lobe accessoire est ventrale à la bronche. L’artère pulmonaire gauche passe dorsalement à la bronche principale gauche, donnant des branches lobaires situées cranio-dorsalement aux bronches (figure 2) [7].

Anesthésie

L’animal qui doit subir une lobectomie est en situation de dysfonctionnement respiratoire. De plus, l’ouverture de la cavité thoracique supprime le vide pleural, entravant ainsi la fonction respiratoire, et nécessite donc de prendre artificiellement le contrôle du remplissage pulmonaire et de s’assurer de l’efficacité du fonctionnement.

1. Protocole proposé

La plupart des anesthésiques dépriment la fonction respiratoire par altération du seuil de détection du CO2, relaxation des muscles respiratoires ou dépression du système de régulation. Le monitorage doit permettre de mesurer l’efficacité du poumon à oxygéner (oxymétrie, saturation, gaz sanguins) et à éliminer le CO2 (capnométrie).

Le protocole suivant peut être proposé [18] :

– préoxygénation au masque pendant 5 à 7 minutes ;

– prémédication à l’aide d’acépromazine à la dose de 0,02 à 0,05 mg/kg par voie intramusculaire (Vetranquil®), d’atropine à la dose de 0,02 mg/kg par voie sous-cutanée et de morphine à la dose de 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée ;

– induction avec du thiopental à la dose de 4 à 8 mg/kg par voie intraveineuse à la demande (Nesdonal®) ;

– intubation rapide et atraumatique ;

– assistance respiratoire : 8 à 15 ventilations/min, pression maximale d’inspiration de 15 à 20 cm d’eau, volume courant de 10 à 20 ml/kg, mélange d’oxygène et d’isoflurane. La fréquence de ventilation doit permettre une oxygénation correcte et, ainsi, une absence de ventilation spontanée par l’animal ;

– en fin d’intervention, après restauration du vide pleural, reprise de la respiration spontanée par diminution du taux d’isoflurane et réduction de la fréquence de la ventilation assistée afin d’induire une hypercapnie modérée qui stimule les centres respiratoires.

2. Protocole analgésique

L’analgésie est fondamentale car une chirurgie thoracique est très douloureuse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont intéressants pour gérer un état inflammatoire, mais insuffisants à eux seuls pour une analgésie complète.

Les opioïdes sont très efficaces sans entraîner de dépression respiratoire aux doses thérapeutiques [6]. La voie locale est également très intéressante. Elle repose sur le bloc intercostal et l’insensibilisation pleurale. En raison du recoupement entre les nerfs intercostaux, il est nécessaire de bloquer trois nerfs consécutifs au moins. Généralement, le nerf de l’espace intercostal ouvert est anesthésié, ainsi que les nerfs des deux espaces précédents et suivants, par injection de lidocaïne ou de bupivacaïne (à la dose de 1,5 à 2 mg/kg répartie équitablement pour les cinq espaces intercostaux) caudalement aux côtes, proches des foramens intervertébraux [1, 6, 14]. La bupivacaïne est efficace pendant 6 à 8 heures (contre 1 à 2 heures pour la lidocaïne) et est disponible en France (Laboratoire Dakota).

L’administration de bupivacaïne directement dans le drain permet également un bon contrôle de la douleur postopératoire. La molécule diffuse au travers de la plèvre et bloque les nerfs intercostaux. Son action dépend de la gravité (elle s’écoule depuis le point de sortie du drain, vers le bas si l’animal est debout) et du volume administré. Aucun effet central ou spinal n’est induit. De la lidocaïne est utilisée conjointement afin de contrer la douleur immédiate liée à la bupivacaïne sur la plèvre (1,5 mg/kg de bupivacaïne et 1,5 mg/kg de lidocaïne, dilués dans 10 ml de Ringer lactate). Cette administration combinée peut être effectuée sans répercussion cardiaque et hémodynamique significative, même après péricardectomie [3]. L’analgésie dure de 3 à 6 heures [6, 14]. L’administration peut être répétée tant que le drain est présent.

Technique chirurgicale

1. Choix de l’abord

• La thoracotomie intercostale est l’abord préféré pour réaliser une lobectomie pulmonaire [14]. Elle permet l’accès à environ un tiers de l’hémithorax ipisilatéral [15]. L’espace choisi dépend de l’indication chirurgicale (tableau) [6]. Une localisation caudale est préférable à un abord trop cranial en cas de doute car les côtes se rétractent plus facilement vers l’avant [23].

• La thoracotomie par sternotomie permet un accès à l’ensemble de la cavité thoracique. Elle est réservée aux thoracotomies exploratrices, au traitement chirurgical du pneumothorax et du pyothorax [14, 21]. L’approche des structures thoraciques dorsales telles que les vaisseaux majeurs et les bronches est plus difficile avec cette voie d’abord, surtout chez les animaux à thorax profond.

2. Thoracotomie intercostale

L’animal est placé en décubitus latéral, couché sur le côté sain. La tonte intéresse toute la partie latérale du thorax. Un coussin est glissé sous l’animal afin de compenser la convexité thoracique.

La thoracotomie commence par une incision de la peau et du muscle cutané thoracique parallèle aux côtes. Le muscle long dorsal est incisé parallèlement à cette ouverture cutanée. Un nouveau comptage de l’espace intercostal choisi est alors plus aisé. Le muscle scalène ou oblique externe est incisé selon cet espace. La dissection se poursuit par une séparation des fibres du muscle grand dentelé ventral, permettant l’exposition de l’espace intercostal. Les muscles intercostaux sont incisés à équidistance des deux côtes afin d’éviter les structures neurovasculaires intercostales. L’ouverture est étendue dorsalement jusqu’à la tubérosité costale et ventralement au-delà de la jonction chondrocostale jusqu’à l’artère thoracique interne qu’il faut préserver. La plèvre pariétale, fin feuillet rosé, est incisée et un rétracteur de Finochietto permet d’écarter les côtes (photo 1). Chez les petits animaux, ce dernier peut être remplacé par un ou deux écarteurs autostatiques de Weitlaner. Une hémostase parfaite doit être assurée tout au long de cette voie d’abord [6, 14, 16].

Un drain thoracique est positionné avant de commencer à fermer la paroi. Il est une source d’informations sur l’évolution postopératoire (par exemple sur l’étanchéité de la suture bronchique après la lobectomie), et permet le maintien du vide pleural et l’élimination d’éventuelles collections pleurales. Il doit être souple, mais suffisamment rigide pour ne pas se collaber lors de l’aspiration. Son diamètre doit être égal approximativement à celui d’une bronche souche sur une radiographie de profil [6]. Une ouverture cutanée est effectuée sur cinq espaces intercostaux caudalement à l’incision de thoracotomie. Le drain est introduit par cet espace à l’aide d’une pince hémostatique courbe. Après une tunnellisation en direction cranio-ventrale sous le muscle long dorsal sur trois espaces intercostaux, il est passé dans la cavité thoracique entre deux côtes (photo 2). Le drain est placé ventralement dans la cage thoracique le long du sternum. L’about extérieur est raccordé à un robinet trois voies. Le drain est suturé à la peau avec une suture de nylon 2-0 lacée autour du drain [6, 14]. La fermeture de l’incision de thoracotomie est réalisée grâce à des sutures de fort diamètre (par exemple, polyglactine 910 déc. 2 à 5) autour des côtes craniale et caudale à l’incision (photo 3). L’aiguille est introduite par le chas et non par la pointe afin de réduire les risques de lésions de l’artère intercostale et du parenchyme pulmonaire. L’ensemble des sutures est placé avant de fermer. Celles-ci sont tendues par un assistant, ce qui rapproche les côtes, pendant que le chirurgien effectue les nœuds. Avec cette technique circumcostale, l’engagement du nerf intercostal dans la suture est observé dans 70 à 100 % des cas. Une technique transcostale est associée à une douleur moins forte pendant les 24 premières heures, mais elle peut se compliquer de fractures des côtes, d’une érosion des sutures, d’une vitesse de cicatrisation différente, et n’est réalisable que chez de grands chiens [20]. Les autres sutures sont positionnées plan par plan de manière conventionnelle. Afin d’obtenir une bonne étanchéité postopératoire, une fermeture en cinq plans est conseillée [14].

3. Sternotomie

L’animal est placé en décubitus dorsal. La peau et les tissus sous-cutanés sont incisés en regard du sternum. Les muscles pectoraux sont incisés de part et d’autre et réclinés afin d’exposer le milieu des sternèbres. Le sternum est ouvert selon un axe cranio-caudal, dans son plan médian, avec une scie oscillante (photo 4). L’incision doit être progressive sur toute la longueur du sternum, sans pénétration brutale dans la cavité thoracique afin de réduire le risque de lésions iatrogènes. Il est nécessaire de conserver le manubrium et/ou le xyphoïde afin d’améliorer la stabilité du sternum en phase postopératoire [6, 14, 16].

Un drain thoracique est placé dans la cavité thoracique avant de commencer à fermer le thorax, comme décrit précédemment.

La stabilité du sternum est essentielle en période postopératoire pour limiter la douleur, le risque de pneumothorax, les retards de consolidation et les déhiscences. Une réduction anatomique avec stabilisation rigide permet une cicatrisation optimale de la sternotomie [6]. La fermeture au moyen d’un fil métallique passé en 8 autour des jonctions sterno-costales offre une bonne stabilité et favorise la réduction des sternèbres lors de la mise en tension (figure 3) [5]. La fermeture par une suture de fort diamètre est plus rapide à réaliser qu’avec un fil métallique. En revanche, après 28 jours, des sternums suturés par du fil métallique présentent des signes histologiques d’ossification ostéochondrale, alors qu’avec une suture une union fibreuse est seule présente en raison d’une moindre stabilité [17]. Elle s’accompagne de plus de fibrose et d’inflammation. Les muscles pectoraux, le tissu sous-cutané et la peau sont ensuite suturés en plusieurs plans [14, 16].

4. Lobectomie pulmonaire

• Le poumon est un organe fragile, qui doit être manipulé avec précaution. Une lésion affectant une partie d’un lobe peut être traitée par lobectomie partielle (par exemple, un abcès, des kystes, des bulles, une tumeur réduite). Si elle est située à l’apex du lobe, l’amputation de l’extrémité de ce dernier est réalisée en plaçant une paire de clamps sur la zone à réséquer. Un surjet avec des points qui se recouvrent (monofilament synthétique résorbable déc. 3-0 ou 4-0, par exemple du polydioxanone) est positionné 4 à 5 mm en avant du clamp et serré de manière à permettre une compression tissulaire correcte (figure 4figure 4b). Le poumon est coupé le long du clamp, laissant ainsi une bande de tissu pulmonaire de 4 à 5 mm au-delà du surjet. Le bord de l’incision est enfoui par un second surjet. Lorsque la lobectomie intéresse le tiers proximal du lobe, les bronches et les vaisseaux sont ligaturés sélectivement en raison de leur taille [23].

• Lors de lobectomie totale, la ligature artérielle est réalisée en premier. Après dissection de la face cachée de l’artère à l’aide d’un instrument coudé, deux ligatures, l’une proximale et l’autre distale, sont placées afin d’assurer l’hémostase (photo 5) (par exemple de la soie, déc. 2-0 ou 3-0). Une troisième ligature transfixante entre les deux premières assure une protection contre le glissement de la suture proximale. L’incision est réalisée entre les ligatures transfixante et distale. Le lobe est rétracté dorsalement et la veine est identifiée ventralement à la bronche. Sa dissection doit être minutieuse car la paroi de la veine est fragile. La ligature est effectuée de la même manière que pour l’artère. La bronche est isolée, clampée, puis sectionnée afin de permettre le retrait du lobe. La bronche, proche de son origine et proximalement au clamp, est suturée par des points en U horizontaux (monofilament synthétique déc. 2-0 ou 3-0, par exemple de la polydioxanone), puis coupée juste distalement à ces points. Un surjet simple continu permet l’enfouissement de la muqueuse et du cartilage sur cette zone de section (déc. 3-0 ou 4-0) (figure 5) [6, 23]. L’étanchéité est vérifiée en remplissant le thorax de soluté tiédi et en maintenant une pression de 25 à 30 cm d’eau dans le système de ventilation pendant quelques secondes à la recherche de bulles [23].

La pneumonectomie est réalisable (retrait complet du lobe droit ou gauche), avec néanmoins un pronostic réservé et des risques de complications respiratoires (insuffisance respiratoire par défaut ventilatoire, circulatoire, atélectasie), cardiaques (arythmies et insuffisance cardiaque favorisées par l’effort de compensation de la postcharge) et digestives (déplacement médiastinal et dysfonctionnement œsophagien par atteinte vagale, ischémie locale, perturbation nerveuse autonome) [11].

• Une lobectomie, partielle ou totale, peut également être réalisée au moyen d’une agrafeuse chirurgicale (photo 6), ce qui permet un gain de temps avec un traumatisme tissulaire réduit [8, 22]. Les agrafeuses thoraco-abdominales (TA) sont disponibles en trois tailles [8]. Pour une lobectomie pulmonaire, des agrafes de 3,5 mm sont recommandées : ce sont des cartouches bleues contenant deux rangées d’agrafes et disponibles en 30, 55 et 90 mm de largeur. Après agrafage des tissus, la tête de l’instrument peut être utilisée comme guide pour la section des tissus. La mortalité péri-opératoire et le taux de récidives de la technique conventionnelle de ligature et de la résection avec agrafeuse sont équivalents. Quand les vaisseaux et les bronches sont inclus dans la même rangée d’agrafes, un saignement nécessitant la pose de points supplémentaires est observé dans 5 % des cas et une fuite d’air dans 2,7 % des cas [22]. Celles-ci sont néanmoins difficiles à positionner dans les petits thorax.

Thoracoscopie

La thoracoscopie est l’examen de la cavité pleurale et des organes intrathoraciques à l’aide d’un endoscope rigide. Elle permet d’évaluer la résectabilité d’une masse pulmonaire et la zone impliquée dans un pneumothorax spontané, et de réaliser des biopsies ou une lobectomie pulmonaire [9, 13].

1. Matériel

La thoracoscopie nécessite un endoscope rigide. L’optique est de diamètre 2,7 mm pour les chats, de 5 mm pour les chiens de taille moyenne et de 10 mm pour les chiens de grande taille. Un angle de vue de 0° (ou “en face”) donne une image plus “réelle”, sans distorsion, mais un angle de 30° permet d’augmenter le champ de vision en supprimant les espaces morts par rotation de la caméra autour de l’axe de pénétration [19]. La lumière provient d’une source xénon, et l’optique est reliée à une caméra et à un écran vidéo. Des trocarts à extrémité mousse, des pinces à biopsie, des ciseaux droit et mousse, une pince à coagulation bipolaire, une canule d’aspiration et des palpeurs sont également nécessaires [4, 13].

2. Technique

Le poumon de l’hémithorax doit être collabé. Pour cela, une intubation sélective à l’aide d’une sonde endobronchique est réalisée ou un pneumothorax est créé après avoir intubé le chien avec une sonde endotrachéale classique, ce qui induit l’effondrement du lobe ipsilatéral [13].

Pour une lobectomie pulmonaire, l’animal est en décubitus latéral, couché sur le côté sain. La caméra est classiquement placée vers le 6e ou le 7e espace, à mi-hauteur entre la jonction chondro-costale et le bord ventral des muscles épiaxiaux pour l’observation des parties craniale et moyenne du thorax [4, 19]. Les instruments sont au niveau du 4e ou du 5e espace, l’un au niveau de la jonction costo-chondrale, l’autre au bord ventral des muscles épi-axiaux. Des voies supplémentaires sont créées selon la procédure. Une voie est, par exemple, ouverte pour passer l’agrafeuse de manière que les mors soient positionnés à la base du lobe.

Pour visualiser la partie caudale du thorax, la caméra est déplacée vers le 4e ou le 5e espace et les voies portales sont situées vers le 6e ou le 7e espace [4]. Les voies portales ne doivent pas être trop proches pour prévenir un conflit entre instruments. Ces derniers sont manipulés lorsqu’ils sont sous contrôle visuel, sans mouvements brusques.

La lobectomie peut être réalisée au moyen d’une agrafeuse (Endo-GIA®, Tyco, cartouche de 45 ou 60 mm et agrafes de 3,5 mm) passée par une canule de 12 mm [9, 19]. Une lobectomie partielle est également possible en plaçant une ligature prénouée (Endo-loop®) : le bout du lobe est saisi, la ligature est placée, serrée, puis le poumon est sectionné [19]. Le poumon est placé dans un sac avant son extraction (Endobag®, US Corporation).

La lobectomie sous thoracoscopie reste une procédure qui doit réalisée par une personne qui possède une expérience en chirurgie thoracique vidéoassistée. Elle permet un acte moins douloureux et une hospitalisation réduite. Dans une étude qui porte sur 9 cas, une conversion en thoracotomie a été nécessaire dans 4 cas en raison d’une visibilité limitée (perte de la ventilation sélective, saignement depuis l’artère intercostale). L’accès est plus difficile pour les lobes médial droit et accessoire. Les nœuds lymphatiques peuvent être biopsiés s’ils sont réactifs [9].

Phase postopératoire

La période postopératoire est la plus critique. Une hypoventilation, une hypothermie, un déséquilibre acido-basique, un choc et une oligurie sont les complications les plus sévères. Les gaz du sang artériel permettent de diagnostiquer une hypoventilation et/ou une hypoxémie [14].

• Une hypoventilation se traduit par une PaCO2 supérieure à 40 mmHg. La persistance des substances anesthésiques, la présence d’un pneumothorax, l’accumulation de liquides pleuraux ou une douleur postopératoire au lieu d’incision doivent être recherchées et corrigées.

• Une hypoxémie est indiquée lors de PaO2 inférieure à 95 mmHg. Elle est due à une hypoventilation ou à une diminution des échanges gazeux dans les alvéoles pulmonaires. En cas d’hypoventilation, une augmentation de la PaCO2 de 1 mmHg doit s’accompagner d’une diminution de la PaO2 de 1,2 mmHg. Dans ce cas, l’hypoxémie répond très rapidement à une oxygénothérapie réalisée avec une canule intranasale ou en plaçant l’animal dans une cage à oxygène. Si les proportions 1/1,2 ne sont pas respectées, un trouble de diffusion des gaz est alors à suspecter au niveau pulmonaire [14].

Afin d’améliorer l’oxygénation due à une atélectasie pulmonaire après un décubitus latéral prolongé pour une thoracotomie intercostale, il convient de placer l’animal en décubitus latéral sur le côté de la thoracotomie [14].

• L’hématocrite est contrôlé. Un hématocrite postopératoire supérieur à 30 % est optimal afin d’assurer un transport correct de l’oxygène jusqu’aux tissus périphériques. Si les pertes sanguines ont été importantes durant l’intervention chirurgicale, une transfusion est nécessaire.

• Les complications à court terme sont observées dans 39 à 47 % des cas : sérome, œdème en partie ventrale de la plaie, inflammation de la plaie, douleur du membre thoracique ipsilatéral, écoulement [15, 21]. Les complications cutanées sont les plus fréquentes, notamment lors de processus septique (pyothorax) et de sternotomie [21].

Les quantités d’air et de liquide retirées du thorax par le drain sont notées. La cytologie du liquide permet d’obtenir des informations précises sur l’évolution de la qualité du fluide (transsudat, exsudat, sang) et sur celle d’une infection. Des complications associées au drain sont observées dans 5 à 23 % des cas : emphysème sous-cutané, écoulement de sérosités sous la peau, obstruction, développement d’un emphysème, infection, œdème pulmonaire lié à l’expansion, irritation d’un nerf [15, 21]. Le drain doit être enlevé dès que possible. Une absence d’air depuis 24 à 48 heures et une production de liquide inférieure à 1 ou 2 ml/kg/j sont décisionnelles [6].

Le bandage du thorax aide à l’obtention d’une étanchéité de l’incision et réduit l’emphysème sous-cutané. Cependant, il convient d’être prudent car un bandage peut limiter les mouvements de la cage thoracique et induire une hypoventilation [14]. Le taux de survie des animaux opérés pour une lobectomie pulmonaire dans une étude sur 83 cas est de 69 % [15]. Dans un autre essai rétrospectif sur 17 chiens et 2 chats opérés pour une atteinte pulmonaire (tumeur, abcès, pneumonie, consolidation), le pourcentage de chiens sortant d’hospitalisation est de 45 % pour les atteintes néoplasiques et de 100 % pour les autres affections pulmonaires. 100 % des chats sortent d’hospitalisation [2].

La lobectomie est un acte chirurgical simple mais délicat, nécessitant une infrastructure spécifique et une équipe expérimentée. L’anesthésie est une part essentielle de la réussite d’une thoracotomie. L’animal doit être stable et la voie d’abord parfaitement définie selon l’affection à traiter. Le suivi au réveil et en phase postopératoire et l’utilisation des gaz du sang dans l’évaluation de la fonction respiratoire sont importants pour le succès de cette procédure.

Références

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POINTS FORTS

• La 5e côte marque la fin de la portion musculaire du muscle scalène et le début du muscle oblique externe.

• Lors de bloc intercostal, le nerf de l’espace intercostal ouvert est anesthésié, ainsi que les nerfs des espaces, précédent et suivant.

• Le choix de l’espace intercostal dépend de l’indication chirurgicale. Il est préférable d’inciser un espace caudal en cas de doute car les côtes se rétractent plus facilement vers l’avant que vers l’arrière.

• Pour une lobectomie pulmonaire, il est recommandé d’utiliser des agrafes TA de 3,5 mm ; ce sont des cartouches bleues contenant deux rangées d’agrafes et disponibles en 30, 55 et 90 mm de largeur.

Figure 1 : Anatomie de l’artère pulmonaire droite et des bronches

L’artère pulmonaire droite passe ventralement à la carène pour émerger au niveau hilaire entre les lobes cranial et moyen, puis dorsalement à la bronche du lobe moyen. L’artère du lobe cranial est située au bord cranio-ventral de la bronche, alors que les artères moyenne et caudale sont cranio-latérales aux bronches respectives. L’artère du lobe accessoire est ventrale à sa bronche. D’après [4].

Abord intercostal gauche avec mise en place d’un écarteur de Finochietto.

Après une tunnellisation en direction cranio-ventrale sous le muscle long dorsal sur trois espaces intercostaux, le drain est passé dans la cavité thoracique entre deux côtes et noué par une suture en lacet chinois.

Pour fermer une thoracotomie intercostale, des sutures de fort diamètre sont passées autour des côtes craniale et caudale à l’incision puis tendues par un assistant, ce qui rapproche les côtes, pendant que le chirurgien effectue les nœuds.

Pour une sternotomie, le sternum est incisé médialement avec une scie oscillante sur toute sa longueur sans pénétration brutale dans la cavité thoracique afin de réduire le risque de lésions iatrogènes.

Après dissection, de la face cachée de l’artère à l’aide d’un dissecteur coudé, des ligatures proximale et distale sont placées afin d’assurer l’hémostase.

Lobectomie au moyen d’une agrafeuse TA. Après agrafage des tissus, la tête de l’instrument est utilisée comme guide pour leur section.

Figure 2 : Anatomie de l’artère pulmonaire gauche et des bronches

L’artère pulmonaire gauche est dorsale à la bronche principale et donne des ramifications qui sont cranio-dorsales aux bronches lobaires. D’après [4].

Figure 3 : Anatomie de l’artère pulmonaire gauche et des bronches

La fermeture de la sternotomie au moyen d’un fil métallique passé en 8 autour des jonctions sterno-costales offre une bonne stabilité et favorise la réduction des sternèbres lors de la mise en tension.

Figure 4 : Lobectomie partielle

A – Un clamp est positionné au-delà de la zone à réséquer. Un surjet constitué de points qui se recouvrent est placé 4 à 5 mm en avant du clamp, serré de manière à permettre une compression tissulaire correcte. Le poumon est coupé le long du clamp, laissant ainsi une bande de tissu pulmonaire de 4 à 5 mm au-delà du surjet. D’après [23].

Figure 4 : Lobectomie partielle

B – Le bord de l’incision est enfoui par un second surjet. D’après [23].

Figure 5 : Lobectomie totale

A – L’artère et la veine pulmonaires sont ligaturées au moyen de deux sutures cerclantes et d’une suture transfixante, et la bronche est clampée. D’après [23].

Figure 5 : Lobectomie totale

B – La bronche est suturée par des points en U horizontaux, puis coupée distalement à ces derniers. D’après [23].

Figure 5 : Lobectomie totale

C – Un surjet simple continu permet l’enfouissement de la muqueuse et du cartilage sur cette zone de section. D’après [23].

Tableau : Détermination de l’espace costal pour la thoracotomie selon le lobe affecté