Le point Vétérinaire n° 299 du 01/10/2009
 

Ophtalmologie féline

Pratique

CAS CLINIQUE

Anthony Bartolo

Clinique vétérinaire 28, rue de Royan 17130 Montendre

Un chat mâle castré âgé de 13 ans est présenté en consultation pour une opacité cornéenne unilatérale qui évolue progressivement depuis plus d’un mois sans commémoratif de traumatisme.

Résumé

La kératite éosinophilique féline est une affection chronique caractérisée par une ou plusieurs plaques blanchâtres ou rosées à la surface de la cornée et en relief par rapport à celle-ci, d’un aspect comparable à de la cire de bougie. Les lésions sont évolutives vers le centre de la cornée, à point de départ le plus souvent limbique, et n’affectent généralement qu’un œil. Le diagnostic est apporté par la cytologie ou l’histologie des lésions où les polynucléaires éosinophiles dominent. Un lien avec le virus herpès félin de type 1 est supposé, mais non encore établi. Le traitement fait appel à des topiques anti-inflammatoires comme les corticostéroïdes. Le pronostic est bon, mais le fort taux de récidives incite à des contrôles fréquents, voire au maintien du traitement à vie.

Le chat vit en harmonie avec trois congénères. Il est vacciné et vermifugé régulièrement et a un accès libre à l’extérieur. Il a présenté une lésion similaire sur le même œil 2 ans auparavant. Un traitement topique antibiotique et anti-inflammatoire avait fait régresser la lésion.

Cas clinique

1. Examen clinique

Le chat est présenté en bon état général. L’examen clinique ne révèle aucune autre anomalie que celle pour laquelle l’animal est présenté.

2. Examen ophtalomologique

• L’examen à distance ne révèle ni blépharospasme ni anisocorie (photo 1).

La fonction visuelle est normale de chaque côté, ce qui est attesté par un déplacement dans l’environnement et une réponse à la menace corrects. Les réflexes photomoteurs sont rapides, complets et constants pour chaque œil.

L’examen rapproché de l’œil droit révèle une opacification cornéenne sur environ 60 % de sa surface, d’un aspect blanc caséeux hétérogène ; de petites ponctuations jaunâtres sont visibles à de nombreux endroits de la lésion qui semble en relief par rapport à la cornée saine. Ces lésions intéressent tout le quadrant inféro-médial et s’étendent largement au centre de la cornée et dans la majeure partie du quadrant supéro-médial, épargnant la région dorsale à proximité du limbe et toute la partie latérale. Un léger écoulement muqueux est visible à l’angle interne, sans larmoiement concomitant. Les conjonctives (bulbaire et palpébrale) et les paupières ont un aspect normal et l’opacification ne semble atteindre que la cornée.

Les propriétaires rapportent que l’extension s’est effectuée à partir de l’angle interne depuis le limbe cornéo-scléral. Une néovascularisation cornéenne rejoignant l’opacification vers le centre de la cornée est notée dans les quadrants supérieur et médial principalement (photo 2). L’examen de l’œil gauche ne révèle aucune anomalie.

• Les valeurs du test de Schirmer sont de 17 mm pour l’œil droit et de 18 mm pour l’œil gauche. Le test à la fluorescéine est positif sur toute la surface opacifiée, le produit adhérant à la lésion (photo 3). Ce test est considéré comme un “faux positif” puisque, dans ce cas, la fluorescéine adhère non seulement au mucus mais également aux anfractuosités de la lésion (qui a un caractère granulomateux) et non au stroma cornéen.

L’examen au biomicroscope à fente confirme le caractère en relief de la lésion plutôt qu’en dépression. Il permet de confirmer que le chat ne souffre pas d’une perte de substance compatible avec un ulcère cornéen.

De plus, la lésion a une surface très irrégulière d’une zone à l’autre. Une augmentation de l’épaisseur de la cornée est observée ; elle n’est pas uniquement consécutive à un œdème mais semble être une association entre un infiltrat cellulaire, vasculaire et un œdème cornéen.

3. Examens spécifiques

• Un examen cytologique de la lésion cornéenne est réalisé à l’aide d’une cytobrosse stérile sous anesthésie locale grâce à un collyre à base de tétracaïne 1 % en prélevant les cellules directement en surface de l’opacification. Il révèle, outre de nombreux polynucléaires neutrophiles et des cellules épithéliales superficielles d’origine cornéenne, une majorité de polynucléaires éosinophiles ainsi qu’une faible proportion de lymphocytes, de plasmocytes et de macrophages. Peu de bactéries sont observées, toutes extracellulaires et possiblement présentes à la suite d’une contamination lors du prélèvement (photos 4a et 4b).

• Une recherche de l’ADN du virus herpès félin de type 1 (FHV 1) effectuée par polymerase chain reaction (PCR) sur un prélèvement superficiel de la lésion cornéenne et de la conjonctive bulbaire à l’aide d’une nouvelle cytobrosse stérile se révèle négative.

• L’ensemble des examens ophtalmologiques et paracliniques sont hautement compatibles avec une kératite éosinophilique féline.

4. Traitement

Une pommade antibiotique contenant du chloramphénicol (Ophtalon®) est appliquée trois fois par jour dans le cul-de-sac conjonctival inférieur de l’œil droit en attendant les résultats de la recherche du virus herpès. À réception d’un résultat négatif 8 jours plus tard, le traitement est modifié et remplacé par une pommade (Fradexam®) associant un anti-inflammatoire stéroïdien (dexaméthasone) et un antibiotique (framycétine). La fréquence d’application initiale est de 3 fois par jour pendant 15 jours.

5. Suivi et évolution

• Le chat est contrôlé après 8 jours d’application du chloramphénicol. Aucune régression ni aucune dégradation de la lésion n’est alors notée.

• Cinq jours après le début du traitement topique corticostéroïde, l’opacification de la cornée n’est plus que de 10 %, localisée essentiellement au canthus interne. Les néovaisseaux ont également nettement régressé en nombre et en diamètre (photo 5).

• Un nouveau contrôle 15 jours après le changement de traitement confirme son efficacité. La cornée est complètement transparente et les vaisseaux se trouvent à l’état de fantômes. Le nombre d’applications est ramené à deux fois par jour (photo 6).

• Au bout d’un mois, la guérison est totale et sans séquelle oculaire. Pour des raisons pratiques, le traitement est remplacé par une pommade à base de cyclosporine A à 0,2 % (Optimmune®) à raison de 2 instillations par jour durant 1 mois puis une instillation par jour en continu afin de prévenir les récidives (photo 7). En effet, les propriétaires disposant déjà d’une telle pommade pour le traitement de la kérato-conjonctivite sèche de leur chien ont préféré limiter le nombre de produits vétérinaires au domicile.

• L’œil est toujours cliniquement stable un an après le début du traitement, des contrôles étant réalisés tous les quatre mois.

Discussion

Également appelée granulome éosinophilique cornéen ou kératite granulomateuse féline, la kératite éosinophilique est une kératite chronique, observée chez le chat et le cheval.

1. Étiologie et épidémiologie

• L’étiologie reste encore incertaine à l’heure actuelle et l’affection est souvent qualifiée d’idiopathique. Les premières observations la rapportaient comme une tumeur cornéenne et le traitement initial en était la kératectomie superficielle. Des similitudes dans les données histopathologiques et la réponse au traitement rapprochent la kératite éosinophilique du complexe granulome éosinophilique félin. Les lésions cutanées de ce dernier sont cependant absentes lors de kératite éosinophilique [3, 7].

Une corrélation positive avec le virus FHV 1 a été mise en évidence il y a quelques années. Une première méthode utilisant un test d’immunofluorescence virale a détecté le virus dans des prélèvements conjonctivaux et cornéens chez 33,3 % des animaux atteints de kératite éosinophilique [8]. Ce chiffre était de 76,3 % lorsqu’une PCR, technique plus sensible, a été employée [7]. Il est toutefois impossible d’affirmer avec certitude qu’il s’agit de l’agent causal, d’un agent opportuniste ou d’une découverte fortuite. L’incidence d’une thérapeutique antivirale n’a pas été évaluée, mais cette option pourrait être intéressante à l’avenir.

L’hypothèse d’une réaction à médiation immune consécutive à la présence (ancienne ou actuelle) du FHV 1 est plausible, mais cette théorie n’a pas encore été prouvée.

• Cette affection atteint préférentiellement les chats jeunes adultes de moins de 4 ans (âges extrêmes de 1 à 14 ans) sans prédisposition raciale ni sexuelle [6, 8].

2. Signes cliniques

• Les signes cliniques sont dominés par la présence d’une ou de plusieurs plaques blanchâtres ou rosées à la surface de la cornée et en relief par rapport à celle-ci, d’un aspect comparable à de la cire de bougie. Des ponctuations jaunâtres sont parfois observées sur ces mêmes plaques. Le point de départ initial de ces dépôts est généralement le limbe cornéo-scléral (temporal en premier lieu, nasal secondairement). Les lésions sont évolutives et se propagent vers le centre de la cornée pour affecter au final une portion variable de sa surface. L’aspect de ces épais dépôts de consistance granuleuse est quasi pathognomonique de l’affection (photo 8).

• Une néovascularisation superficielle, un œdème cornéen, une hyperhémie conjonctivale et un chémosis intéressant les zones adjacentes à la plaque granulomateuse sont observés, de même qu’un blépharospasme d’intensité variable, témoignant du caractère superficiel de la kératite (photo 9). Un écoulement muqueux à mucopurulent est également présent de manière constante [6, 8].

• Un ulcère cornéen concomitant est noté dans 24 % des cas, à proximité ou non de la lésion [6]. Son origine peut être virale (due au FHV 1) ou secondaire à une sécheresse lacrymale et à une dessiccation de la cornée. Cette dernière est parfois observée en présence de kératite éosinophilique. Il est possible de retrouver ce même type de lésions sur la conjonctive bulbaire, particulièrement au limbe temporal, ainsi que sur la membrane nictitante. Cette conjonctivite éosinophilique peut évoluer seule ou accompagner la kératite (photo 10) [1].

Initialement unilatérale, la kératite éosinophilique peut atteindre les deux yeux si aucun traitement n’est instauré [3, 6, 8].

En général, la vision et les réflexes photomoteurs ne sont pas altérés sauf si l’opacification est suffisamment importante pour intéresser le champ visuel, auquel cas la gêne visuelle peut aller jusqu’à la cécité, mais cette complication n’est qu’exceptionnellement décrite.

3. Diagnostic

Diagnostic différentiel

Bien que la présentation clinique soit assez caractéristique, le diagnostic différentiel doit être effectué entre une kératite mycosique, une tumeur de la cornée ou du limbe cornéo-scléral et un granulome ou un abcès cornéens [6, 8].

Cytologie cornéenne

Le diagnostic de certitude est apporté par l’étude cytologique et/ou histologique des lésions. Le prélèvement s’effectue soit à la cytobrosse soit à la spatule de Kimura, et l’étalement sur lame de microscope doit être immédiat. Un frottis conjonctival et un calque cornéen par application directe sont également possibles. Une fois fixée et colorée, la lame est examinée au cours de la consultation pour un diagnostic immédiat.

L’examen cytologique des dépôts de surface gris-blanc met en évidence des débris cellulaires principalement composés d’acide nucléique et de nombreux granules éosinophiles libres. Les prélèvements contiennent de plus en plus de polynucléaires éosinophiles à mesure que la profondeur augmente. Leur présence en nombre important ou celle de leurs granules est déterminante dans le diagnostic de l’affection (photo 11) [4, 6, 8, 9]. D’autres cellules comme des polynucléaires neutrophiles, des lymphocytes, des macrophages et des mastocytes ainsi que des cellules épithéliales cornéennes sont fréquemment observées dans des proportions variables [4].

La cytologie suffit au diagnostic dans la grande majorité des cas. En cas de doute, un examen histologique après kératectomie superficielle peut être demandé [9].

Autre test

Le FHV 1 étant souvent observé lors de l’évolution d’une kératite éosinophilique, il est préférable de systématiser sa recherche. La PCR sur des prélèvements cornéens et/ou conjonctivaux est actuellement la technique la plus sensible. Le matériel employé pour l’évaluation cellulaire peut être aussi utilisé à cet effet.

4. Traitement

Une fois le diagnostic de certitude établi, un traitement doit être rapidement mis en place pour éviter la propagation de l’opacification.

• Par leur forte concentration locale, leur efficacité et le peu d’effets secondaires, les corticostéroïdes comme la dexaméthasone ou la prednisolone constituent le meilleur traitement de la kératite éosinophilique [6, 8, 9]. Ils sont administrés par voie locale en pommade ou en collyre, en commencant par 3 à 4 applications par jour et en diminuant progressivement la fréquence d’administration selon la réponse clinique. Une injection sous-conjonctivale peut être envisagée pour initier le traitement.

L’emploi de formes orales de corticostéroïdes n’est pas conseillé car de fortes doses sont nécessaires pour obtenir une réponse clinique satisfaisante localement.

• La cyclosporine A en pommade à 0,2 % (Optimmune®), utilisée pour ses propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires, est une solution alternative thérapeutique donnant de bons résultats [5]. Deux applications par jour sont nécessaires avant de passer à une seule application par jour en entretien.

• L’acétate de mégestrol, une hormone progestative utilisée dans le traitement de la dermatite miliaire et du complexe granulome éosinophilique félins, a été employé avec succès comme traitement initial de la kératite éosinophilique sur la base de ressemblances histologiques avec les affections cutanées précitées.

Le traitement est instauré à la dose de 5 mg/animal/j pendant 7 à 10 jours avant de diminuer la dose à 5 mg tous les 2 jours durant une semaine, puis à 5 mg/semaine en entretien. Un auteur utilise une dose de 0,5 mg/kg selon le même protocole et une dose d’entretien de 2,5 mg/animal [10]. L’idéal est d’atteindre rapidement une dose minimale efficace qui entraîne le moins d’effets secondaires possibles. Ces derniers (troubles du comportement, polyphagie, prise de poids, induction d’un diabète sucré, polyuropolydipsie, pyomètre, hyperplasie mammaire et alopécie) en font un traitement de second choix. Il doit être utilisé avec précaution et pour les cas où les autres thérapeutiques ont échoué ou lorsqu’un traitement topique est impossible [2, 6, 8].

• Plusieurs traitements peuvent être entrepris de manière simultanée afin d’accélérer la stabilisation clinique. L’animal est alors progressivement sevré d’un des médicaments pour ne maintenir que le plus pratique à administrer, le moins cher ou celui donnant les meilleurs résultats et le minimum d’effets indésirables.

Dans tous les cas, et même si une régression importante des signes est notée, le traitement n’est pas curatif et l’affection peut survenir à nouveau si celui-ci est interrompu. Il est donc maintenu au minimum quelques semaines et peut être poursuivi plusieurs mois, voire à vie si le cas le nécessite.

• Une kératectomie superficielle peut être pratiquée si les lésions atteignent une large surface de la cornée ou lors d’échec du traitement médical. Cette chirurgie n’est que rarement pratiquée dans cette indication puisque la gestion médicale est le plus souvent efficace.

5. Traitements adjuvants

Un traitement antiviral doit être instauré en présence d’une infection par le virus FHV 1. Celle-ci se caractérise par une kérato-conjonctivite potentiellement ulcérative, dont l’aspect dendritique ou “en carte de géographie” est pathognomonique de l’affection virale. Il convient d’attendre la guérison de la kératite virale avant d’entreprendre un traitement à base de corticoïdes locaux. En effet, ceux-ci sont susceptibles de provoquer une résurgence virale en cas d’infection latente, d’où la nécessité de réaliser des contrôles fréquents. Des molécules antivirales utilisées par voie locale (interféron, trifluridine ou aciclovir), associées à de la L-lysine per os (250 mg une ou deux fois par jour) donnent généralement de bons résultats. Certains auteurs recommandent d’associer les corticostéroïdes locaux au traitement antiviral lors de kératite éosinophilique associée à une infection par le FHV 1, mais il n’existe pas de consensus sur ce point [6, 7, 9].

De la même manière, les ulcères cornéens doivent être traités en priorité après avoir identifié leur origine. L’utilisation de corticoïdes par voie locale est contre-indiquée dans ce cas car ils risquent d’aggraver la situation.

La gestion d’une kératite sèche s’effectue à l’aide de larmes artificielles et de protecteurs de la cornée. Le nettoyage régulier des sécrétions muqueuses ainsi qu’un traitement antibiotique local lors de surinfection sont indiqués.

6. Pronostic

Les lésions sont évolutives, progressant vers le centre de la cornée, et peuvent exceptionnellement mener à la cécité complète en l’absence d’une thérapeutique adaptée.

Si un traitement est instauré et si les lésions associées sont gérées de manière concomitante, le pronostic est généralement bon.

Le taux de récidives est élevé lors de l’interruption du traitement ; une étude menée sur 54 chats révèle un taux de 64 % [6]. Certains chats nécessitent donc un traitement à vie, associé à des contrôles fréquents.

La kératite éosinophilique féline est une entité peu fréquente. Son diagnostic est relativement aisé, fondé sur la reconnaissance clinique et l’examen cytologique des dépôts cornéens. Le traitement permet seulement de gérer les lésions, l’affection étant fréquemment récidivante. Des contrôles réguliers doivent être réalisés afin d’adapter la thérapeutique à la réponse clinique de l’animal.

Références

  • 1 – Allgoewer I, Schaffer EH, Stockhaus C et coll. Feline eosinophilic conjunctivitis. Vet. Ophtalmol. 2001;7:69-74.
  • 2 – Chastain CB, Graham CL, Nichols CE. Adrenocortical suppression in cats given megestrol acetate. Am. J. Vet. Res. 1981;42:2029-2035.
  • 3 – Collins BK, Swanson JF, Mac Williams PS. Eosinophilic keratitis and keratoconjunctivitis in a cat. Mod. Vet. Pract. 1986:janv:32-35.
  • 4 – Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH. Guide pratique de cytologie et hématologie du chien et du chat. Ed. Med’Com, Paris. 2006:75-76.
  • 5 – Moore PA. Feline corneal disease. Clinical techniques in small animal practice.2005;20(2):83-93.
  • 6 – Morgan RV, Abrams KL, Kern TJ. Feline eosinophilic keratitis : A retrospective study of 54 cases. Vet. Comp. Ophtalmol. 1996;6:131-134.
  • 7 – Nassisse MP, Glover TL, Moore CP et coll. Detection of Feline Herpesvirus 1 DNA in corneas of cats with eosinophilic keratitis or corneal sequestration. Am. J. Vet. Res. 1998;59:856-858.
  • 8 – Paulsen ME, Lavach JD, Severin GA et coll. Feline eosinophilic keratitis: A review of 15 clinical cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1987;23:63-69.
  • 9 – Prasse KW, Winston SM. Cytology and histology of feline eosinophilic keratitis. Vet. Comp. Ophtalmol. 1996;6:74-81.
  • 10 – Zigler M. Eosinophilic keratitis. Eyevet info. 2001. http://www.eyevet.info/eosinker.html. Site consulté le 15/6/2008.

POINTS FORTS

• Les lésions en “cire de bougie” et l’aspect en relief des plaques cornéennes blanchâtres sont très évocateurs d’une kératite éosinophilique.

• Le plus souvent unilatérale, la kératite éosinophilique peut devenir bilatérale en l’absence de traitement.

• L’hypothèse d’un lien avec le virus herpès félin de type1 (FHV 1) est probable mais non encore prouvée.

• Les corticostéroïdes utilisés par voie locale donnent les meilleurs résultats thérapeutiques.

• Le taux de récidives est important, nécessitant parfois un traitement en continu.

Le chat est présenté en consultation pour une opacification cornéenne unilatérale. L’œil gauche ne semble pas atteint.

Conjonctivite éosinophilique chez un chat. La conjonctive bulbaire est épaissie, œdématiée, et a tendance à s’étendre sur la cornée.

Aspect cytologique d’une kératite éosinophilique. Le fond du frottis est composé de nombreux granules éosinophiles. Un mastocyte (flèche orange) ainsi que deux polynucléaires éosinophiles (flèches bleues) sont visibles en plus des cellules épithéliales.

Vue rapprochée de l’œil droit. L’opacification intéresse 60 % de la surface cornéenne et la néovascularisation superficielle est marquée.

Test à la fluorescéine “faussement” positif. Le produit colore les sécrétions muqueuses dans ce cas et non pas le stroma cornéen.

Vue microscopique du frottis conjonctival. Une majorité de polynucléaires éosinophiles (flèches), caractéristique de la kératite éosinophilique, est observée.

Vue microscopique du frottis conjonctival. Une majorité de polynucléaires éosinophiles (flèches), caractéristique de la kératite éosinophilique, est observée.

Contrôle après cinq jours de traitement anti-inflammatoire. Une nette amélioration est notée. L’opacification et la néovascularisation ont largement régressé.

Contrôle après 15 jours de traitement anti-inflammatoire. L’opacification a disparu complètement. Les vaisseaux cornéens sont à l’état de fantômes.

Contrôle après un mois de traitement anti-inflammatoire. Aucune lésion oculaire n’est visible.

Aspect caractéristique de la kératite éosinophilique. L’affection débute majoritairement du limbe cornéo-scléral, et des plaques blanchâtres surélevées d’aspect cireux sont observées.

Chat atteint de kératite éosinophilique. Noter le chémosis adjacent à l’opacification cornéenne.