Le point Vétérinaire n° 297 du 01/07/2009
 

Chirurgie digestive

Pratique

CAS CLINIQUE

Margaux Pinton*, Pierre Cordier**, Fabien Collard***, Julliette Sonet****, Laurent Guilbaud*****, Marine Hugonnard******, Éric Viguier*******


*Clinique vétérinaire 425, bd Romain-Rolland 13009 Marseille
**ENV de Lyon, membre de l’université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69380 Marcy-L’Étoile
***ENV de Lyon, membre de l’université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69380 Marcy-L’Étoile
****ENV de Lyon, membre de l’université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69380 Marcy-L’Étoile
*****ENV de Lyon, membre de l’université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69380 Marcy-L’Étoile
******ENV de Lyon, membre de l’université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69380 Marcy-L’Étoile
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Une chienne âgée de trois ans présente une fistule localisée dans la gouttière jugulaire gauche. Une fistulographie met en évidence un corps étranger. Un traitement chirurgical est réalisé.

Résumé

Une chienne âgée de 3 ans présente une fistule en région jugulaire gauche, évoluant depuis 8 mois. Les traitements entrepris par le vétérinaire traitant n’ont apporté que des améliorations transitoires. L’association d’une radiographie, d’une fistulographie et d’une endoscopie permet de diagnostiquer une fistule oropharyngée. Après un abord cervical ventral, le trajet fistuleux est incisé et exploré sur toute sa longueur, et un corps étranger végétal de 8 cm est retiré de la masse musculaire cervicale moyenne. La brèche œsophagienne est suturée. La chienne se réalimente correctement 48 heures après l’intervention et, un mois plus tard, son état général est satisfaisant et la fistule tarie. Depuis 3 ans, aucun symptôme n’est réapparu.

Une chienne croisée bearded collie âgée de trois ans est référée pour une fistule cutanéo-muqueuse en région jugulaire gauche qui évolue depuis plusieurs mois et ne rétrocède pas aux différents traitements entrepris : antibiothérapie, exploration et résection chirurgicales.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

• La chienne est correctement vaccinée et vermifugée, stérilisée, et aucun antécédent médical ni chirurgical n’est rapporté par les propriétaires.

• Une fistule est apparue en région jugulaire gauche 8 mois environ auparavant. Le premier traitement, instauré par le vétérinaire traitant, fait appel à des corticoïdes et à des antibiotiques (doxycycline). Aucune amélioration n’est notée. Une biopsie est alors réalisée. Les résultats sont en faveur d’un abcès. L’antibiogramme révèle une sensibilité à l’enrofloxacine.

À la suite de ces résultats, un parage chirurgical de la fistule est effectué (en aveugle). Aucun corps étranger n’est visualisé. De l’enrofloxacine et des soins locaux sont prescrits.

En huit mois, aucune amélioration n’est observée. Les propriétaires rapportent une suppuration chronique de la fistule. Aucun trouble digestif comme des vomissements ou des régurgitations n’est rapporté. La prise alimentaire n’est pas modifiée. Les propriétaires rapportent cependant un réflexe de déglutition lors des soins locaux. La chienne est référée pour une exploration chirurgicale plus approfondie.

2. Examen clinique

• La chienne est en bon état général. L’embonpoint est satisfaisant. L’examen des appareils cardiovasculaire et respiratoire ne révèle pas d’anomalie. Celui de la cavité buccale ne met en évidence aucune anomalie. La palpation abdominale est souple et non douloureuse.

• Deux fistules adjacentes de 5 mm de diamètre sont observées en regard du tiers moyen du sillon jugulaire gauche, associées à une suppuration importante (photo 1). La manipulation est douloureuse, provoque la déglutition et met en évidence un cordon induré de 8 cm dans cette même zone. La taille et la consistance du nœud lymphatique préscapulaire gauche sont augmentées. Les autres nœuds lymphatiques ne sont pas modifiés. Le reste de l’examen clinique est normal.

3. Hypothèses diagnostiques

En raison de l’âge de l’animal et de l’évolution clinique, l’hypothèse privilégiée est celle d’une fistule chronique acquise, intéressant probablement l’œsophage. L’origine de celle-ci peut être :

– un corps étranger pénétrant (élément végétal, métallique, en verre, etc.) ;

– un corps étranger interne, peu probable (absence de commémoratifs d’intervention sur cette zone avant l’apparition de la fistule) ;

– une lésion sur un organe creux, avec écoulement d’un liquide physiologique maintenant la fistule (glande salivaire notamment).

4. Examens complémentaires

Des radiographies sans produit de contraste et une fistulographie sont réalisées sur la région cervicale (deux vues orthogonales à chaque fois).

Les clichés sans produit de contraste soulignent la présence d’une faible quantité d’air dans la partie cervicale de l’œsophage, dorsalement et caudalement au cartilage cricoïde. Une perte de contraste est également notée en regard du larynx (photo 2).

Pour la réalisation de la fistulographie, 20 ml de iohexol (Omnipaque 300®) sont injectés sous pression dans la fistule à l’aide d’un cathéter. Les clichés sont réalisés immédiatement après l’injection. Le produit de contraste diffuse dans l’œsophage, ce qui est compatible avec une fistule œsophagienne en région cervicale. De plus, une structure rectiligne longue de 5 cm, compatible avec un corps étranger, est visible ventralement aux corps vertébraux de C3 et C4 (photos 3 et 4).

En raison de la forte suspicion d’une fistule œsophagienne, une exploration chirurgicale, couplée à une endoscopie, est décidée en accord avec les propriétaires.

5. Traitement

• Après une prémédication à base de morphine à la dose de 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée et de diazépam à 0,25 mg/kg par voie intraveineuse, l’induction est effectuée avec du thiopental à la dose de 10 mg/kg par voie intraveineuse. L’animal est ensuite intubé et un relais gazeux est mis en place (isoflurane et oxygène).

• Une antibioprophylaxie est instaurée à l’aide de céfalexine, à la dose de 30 mg/kg par voie intraveineuse.

• Dans un premier temps, une endoscopie permet de mettre en évidence une perforation de la paroi latérale gauche de l’œsophage en région oropharyngienne (photo 5).

• Le trajet fistuleux est alors exploré, depuis la fistule cutanée jusqu’à la perforation œsophagienne. L’endoscope est laissé en place pour faciliter sa visualisation.

Pour cela, l’animal est placé en décubitus dorsal pour un abord ventral de la région œsophagienne. Une incision cutanée sagittale est pratiquée depuis le larynx jusqu’au manubrium sternal. Le muscle platysma est incisé, ce qui permet d’accéder aux muscles sternohyoïdiens au sein desquels un corps étranger est palpé puis retiré. Il s’agit d’un morceau de bois de 8 cm de longueur (photo 6).

Afin de poursuivre l’exploration du trajet fistuleux jusqu’à l’œsophage, ces muscles sont rincés, séparés et réclinés. La trachée est alors visualisée et réclinée à droite, découvrant ainsi l’œsophage, la glande thyroïde et ses vaisseaux – craniaux et caudaux –, le nerf laryngé récurrent, le faisceau formé du tronc vagosympathique, de l’artère carotide et de la veine jugulaire (figure).

Pour visualiser l’abouchement du trajet fistuleux, les muscles suspenseurs du larynx sont sectionnés (muscles sterno- et cricothyroïdiens). La fistule chemine dans l’épaisseur de l’œsophage sur quelques centimètres pour aboucher dorsalement. La partie proximale de l’œsophage est abordée a minima afin de ne pas léser la vascularisation et l’innervation laryngées. La plaie œsophagienne de petite taille est alors suturée par un surjet simple avec un fil monofilament résorbable décimale 2 (Biosyn®) sous contrôle endoscopique.

Après plusieurs rinçages, les muscles laryngés sont reconstruits. Deux drains aspiratifs de type Redon sont mis en place. Les plans musculaire, sous-cutané et cutané sont refermés par des surjets simples, avec respectivement Biosyn® décimales 3 et 2 et Flexocrin® décimale 2.

6. Phase postopératoire

• Au réveil, une toux forte et productive, ainsi qu’un cornage sont audibles, laissant suspecter une paralysie laryngée (confirmée quelques jours plus tard par un contrôle endoscopique). Un traitement anti-inflammatoire est entrepris sur 3 jours avec de la dexaméthasone à la dose de 0,1 mg/kg par voie sous-cutanée.

• 24 heures après l’intervention, l’animal s’abreuve sans difficulté. Une prise alimentaire liquide, en hauteur, est reprise 48 heures plus tard, sans complications. Les drains sont retirés après trois jours.

• L’animal est rendu à ses propriétaires. Un cornage et une toux persistent. Un traitement antibiotique avec de la céfalexine, à la dose de 15 mg/kg deux fois par jour pendant 15 jours, per os, et une alimentation liquide pendant une dizaine de jours sont prescrits.

7. Suivi

• L’animal est revu un mois plus tard. Quelques rares épisodes de toux persistent, mais le cornage a disparu. Aucune récidive de fistule n’est observée. Toutefois, en raison d’un gonflement persistant de la zone opératoire, une échographie est réalisée. Les images observées et le résultat de la ponction sont compatibles avec un abcès. Le traitement antibiotique initial est donc maintenu (céfalexine) et complété avec l’association sulfaméthoxasone-triméthoprime à la dose de 30 mg/kg/j pendant 3 semaines (spectre large Gram+ et Gram-).

• Deux mois plus tard, l’ensemble des signes cliniques a régressé et la chienne est en parfait état général. À 44 mois postopératoires, l’animal n’a pas présenté de récidive.

Discussion

1. Épidémiologie

Les fistules œsophagiennes peuvent être congénitales ou, plus fréquemment, acquises.

Lors de fistule congénitale, une séparation incomplète entre l’œsophage et les voies respiratoires survient au cours du développement embryonnaire. Ce sont donc des fistules œsophago-bronchiques. Les cairn terriers semblent être prédisposés [2, 5].

Les fistules acquises sont, quant à elles, consécutives le plus souvent à la pénétration d’un corps étranger (bois, hameçon, os, etc.) ou à des traumatismes de type morsure. Les corps étrangers sont à l’origine d’une obstruction, entraînant une augmentation du péristaltisme, donc de la pression exercée sur la paroi œsophagienne. Il en résulte une nécrose pariétale, avec une possibilité de migration du corps étranger dans les tissus avoisinants. L’inflammation des tissus est à l’origine des suppurations observées (infiltration tissulaire neutrophile). Une infection est souvent associée en raison de la contamination des tissus par le corps étranger. Si celui-ci n’est pas retiré, les suppurations deviennent chroniques. Les biopsies apportent généralement peu d’informations (tissus nécrotiques, remaniement important). Il est en revanche plus intéressant de réaliser une culture bactérienne et un antibiogramme dès le départ pour adapter au mieux l’antibiothérapie (recherche notamment de bactéries anaérobies).

2. Examens complémentaires

Dans le cas présenté, en raison du caractère chronique de l’affection, le scanner ou l’IRM auraient été sans doute les examens complémentaires de choix (rapidité de réalisation, localisation précise du corps étranger et du trajet fistuleux, bilan d’extension des lésions) (tableau).

Pour des raisons techniques et financières, la radiographie et la fistulographie ont été préférées. Le corps étranger se devine sur les clichés sans produit de contraste. Sa présence est directement confirmée ensuite par la fistulographie.

3. Traitement

Le traitement peut être chirurgical ou endoscopique (selon le corps étranger, sa localisation, les lésions, le matériel disponible). Seules les particularités de la chirurgie œsophagienne sont abordées dans cette discussion.

Particularité de l’œsophage

L’œsophage est un tube musculeux, pourvu de deux sphincters : un sphincter haut, formé des muscles cricopharyngiens et de fibres circulaires, et un sphincter bas, non distinct anatomiquement, comme le précédent.

Les corps étrangers restent bloqués le plus souvent dans des zones de rétrécissement de l’œsophage : caudalement au pharynx, entrée de la poitrine, base du cœur et hiatus œsophagien. Ils peuvent ainsi être à l’origine de lacérations ou de perforations qui nécessitent une intervention chirurgicale (un retrait sous endoscopie risquerait d’aggraver les lésions) [3, 4, 11].

L’œsophage se compose de quatre couches : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse (interne circulaire, externe longitudinale) et adventice. Il ne possède pas de séreuse, contrairement au reste du tractus digestif. Seule la plèvre médiastinale peut éventuellement remplacer la séreuse en région médiastinale. La vascularisation est segmentaire : artère broncho-œsophagienne pour les portions cervicales et thoraciques craniales, artère gastrique gauche pour la portion terminale, branche de l’artère thoracique pour le reste.

Ces particularités vasculaires sont à respecter lors de toute intervention chirurgicale, car, en cas d’atteinte d’une de ces artères, l’aspect segmentaire exclut la possibilité de remplacement ou de vascularisation collatérale (à l’exception de la partie thoracique de l’œsophage où un plexus sous-muqueux existe) [3, 4, 6, 11].

Voie d’abord

L’abord de la portion extrathoracique (la seule traitée dans cette discussion) s’effectue en région cervicale ventrale, trachée réclinée sur la droite. La mise en place d’une sonde dans l’œsophage permet de mieux visualiser celui-ci, les éventuelles lésions (les perforations notamment) et les structures anatomiques adjacentes (vaisseaux thyroïdiens, nerf laryngé récurrent).

De l’atropine et/ou du glycopyrrolate (action sur les sécrétions et contre la stimulation vagale) doivent être administrés en prémédication [3, 4].

Technique chirurgicale

En présence de lésion œsophagienne, une œsophagotomie doit être préférée dans la mesure du possible, à une œsophagectomie pour laquelle les complications postopératoires sont beaucoup plus nombreuses et plus fréquentes (déhiscence, problème d’étanchéité des sutures principalement). Cependant, l’exérèse d’une portion de l’œsophage reste requise pour certaines indications, comme une masse ou une nécrose pariétales. Plusieurs éléments sont à prendre en considération pour les sutures :

– l’absence de séreuse, donc de fibrine, lors de la cicatrisation, à l’origine d’un trouble d’étanchéité. L’apposition doit être parfaite ;

– les mouvements constants (respiration, déglutition), qui sont à l’origine de tensions expliquant de fréquentes déhiscences ;

– l’impossibilité de réaliser une omentalisation (sauf pour la partie distale), limitant la protection, la vascularisation et le processus de phagocytose en regard de la suture ;

– l’irritation due au passage des aliments et de la salive.

Plusieurs types de sutures existent [6, 8, 10]. Deux possibilités sont retenues :

– en deux plans, un plan profond, intéressant la muqueuse et la sous-muqueuse (points simples ou surjet résorbables), et un plan superficiel, musculeux (points simples résorbables) ;

– en un seul plan, intéressant la sous-muqueuse et la musculeuse, avec des points simples résorbables.

Si la première technique est plus résistante, en revanche, les deux plans peuvent léser la vascularisation et les nombreux points provoquer une irritation locale. La seconde possibilité est, de loin, la plus rapide et permet de ne pas pénétrer dans la lumière œsophagienne.

Les points sont espacés entre eux de 2 à 3 mm et de 2 mm des berges de la plaie. La tension doit être suffisante et l’apposition parfaite pour assurer une bonne étanchéité. Les étirements longitudinaux sont à éviter. Des techniques de renforcement existent. Pour la portion cervicale de l’œsophage, une myotomie circulaire permet de réduire les tensions sur les sites d’anastomose. Elle peut être complète ou n’intéresser que les fibres longitudinales externes [3, 4, 11].

Phase postopératoire

En phase postopératoire, une antibiothérapie est dirigée contre les bactéries anaérobies. Des anti-acides, à effet gastrocinétique, et des pansements de type sucralfate sont prescrits. La mise en place d’une sonde de gastros-tomie pendant 3 semaines est fortement conseillée afin de favoriser la cicatrisation. Dans le cas décrit, un programme de réalimentation liquide progressive sur 10 jours a été entrepris à 48 heures postopératoires et aucune sonde n’a été mise en place en raison de la très petite taille de la perforation.

Complications

Malgré toutes ces précautions, les complications sont fréquentes (déhiscence, sténose, fistules). Les déhiscences surviennent en moyenne une vingtaine de jours (parfois avant) après l’intervention chirurgicale, lors de la phase de maturation ; les fibres de collagène mises en place lors de la première phase de prolifération, du 6e au 16e jour, sont en effet dissoutes et remodelées. Des régurgitations et des bronchopneumonies par fausse déglutition sont également décrites, surtout lorsque l’intervention chirurgicale concerne l’œsophage proximal (comme pour le cas décrit).

En effet, le nerf laryngé récurrent, longeant l’œsophage dans sa portion cervicale, est responsable de la fonctionnalité du larynx (innervation des muscles). En raison de sa localisation, il peut subir des lésions iatrogéniques. Une neurapraxie est de bon pronostic et peut se résoudre en quelques semaines (la gaine de myéline n’est pas atteinte et les axones peuvent se régénérer). Le neurotmesis implique une section totale et définitive de l’ensemble du nerf (gaine et fibres), et aucune récupération n’est possible.

L’association de plusieurs techniques d’imagerie (radiographie, fistulographie et endoscopie), simples, facilement accessibles, a permis de mettre en évidence une fistule œsophagienne faisant suite à un corps étranger pénétrant par l’oropharynx. Le traitement est chirurgical et requiert une bonne connaissance des particularités anatomiques de l’œsophage afin de garantir le succès opératoire.

Références

  • 1 – Augusto M, Kraijer M, Pratschke K. Chronic oesophageal foreign body in a cat. J. Feline Med. Surg. 2005;7:237-240.
  • 2 – Basher AW, Hogan PM, Hanna PE et coll. Surgical treatment of a congenital bronchoesophageal fistula in a dog. J. Am. Vet. Med. Ass. 1991;199(4):479-484.
  • 3 – Bojrab MJ. Current techniques in small animal surgery. 2nd ed. Eds. Lea and Febiger, Philadelphia. 1998:203-205.
  • 4 – Fossum TW. Small animal surgery. 2nd ed. Eds. Mosby, Saint Louis. 2002;788-820.
  • 5 – Huet-Mattiussi K. Intérêt de l’examen tomodensitométrique pour le diagnostic et le traitement des fistules acquises chez le chien et le chat. Thèse de doctorat vétérinaire, Maisons-Alfort. 2000;98p.
  • 6 – Oakes MG, Hosgood G, Snider TG. Esophagotomy closure in the dog. A comparison of a double-layer appositional and two single-layer appositional techniques. Vet. Surg. 1993;22:451-456.
  • 7 – Pennick D. Ultrasonographic detection of ingested and perforating wooden foreign bodies in four dogs. J. Am. Vet. Med. Ass. 2003;223(2):206-209.
  • 8 – Ranen E, Shamir MH, Shahar R et coll. Partial esophagectomy with single layer closure for treatment of esophageal sarcoma in 6 dogs. Vet. Surg. 2004;33:428-434.
  • 9 – Shah ZR, Crass JR, Oravec DC et coll. Ultrasonographic detection of foreign bodies in soft tissues using turkey muscle as a model. Vet. Radiol. Ultrasound. 1992;33:2.
  • 10 – Shamir MH, Shahar MH, Johnston DE, et coll. Approaches to oesophageal sutures. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 1999;21:414-420.
  • 11 – Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Eds. Saunders, Philadelphia. 1993;573-590.
  • 12 – Yanofsky G, Norbert H, Bonneau H et coll. Fistulography as an aid in the diagnosis of non radioopaque foreign body in a dog. Can. Vet. J. 1986;27:291-292.

POINTS FORTS

• Une fistule en région cervicale, dont la manipulation provoque la déglutition, doit faire suspecter une fistule œsophagienne acquise (corps étranger très souvent).

• La fistulographie, bien que d’efficacité souvent limitée, est une technique d’imagerie simple, facile à réaliser et source d’informations complémentaires de la radiographie sans produit de contraste.

• L’absence de séreuse sur l’œsophage et ses mouvements constants imposent une apposition parfaite et peu de tension sur les sutures pour limiter le risque de déhiscence.

• Les complications sur les sutures œsophagiennes surviennent le plus souvent entre 6 et 15 jours postopératoires.

• Une paralysie laryngée transitoire est possible lors d’intervention chirurgicale sur l’œsophage proximal.

Visualisation des deux fistules en région cervicale après tonte et nettoyage.

Figure : Anatomie de l’œsophage proximal

D’après [4].

Radiographie de la région cervicale sans produit de contraste. Noter la présence d’une faible quantité d’air en région œsophagienne.

Fistulographie. Visualisation du produit de contraste dans l’œsophage thoracique (flèche blanche) et en région cervicale (flèche orange).

Fistulographie. Visualisation du produit de contraste dans l’œsophage thoracique (flèche blanche) et en région cervicale (flèche orange).

Visualisation endoscopique de la fistule.

Corps étranger végétal (morceau de bois) retiré sur le trajet fistuleux.

Tableau : Outils diagnostiques utilisables lors d’exploration de fistules