Le point Vétérinaire n° 296 du 01/06/2009
 

Reproduction canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Aurélien Grellet*, Samuel Legru**


*Cerca-ENVA 7, avenue du Général-de-Gaulle 94704 Maisons-Alfort
**Clinique vétérinaire 7 et 7 bis, rue Paul-Bert 89100 Sens

Lors de vaginite chronique liée à une malformation anatomique de la vulve, la vulvoplastie est la technique de choix en cas d’échec du traitement médical.

Résumé

Une chienne croisée stérilisée et âgée de sept ans est présentée en consultation pour une dermatite périvulvaire qui persiste malgré des traitements antibiotiques et antiseptiques. L’examen clinique révèle de grands replis cutanés vulvaires ainsi qu’une inflammation locale majeure. La réalisation d’une vaginoscopie permet d’établir un diagnostic de vaginite. L’échec du traitement médical conduit à réaliser une vulvoplastie pour éliminer la cause primaire suspectée (replis cutanés). Les signes cliniques disparaissent et aucune récidive n’est rapportée dans les 12 mois qui suivent l’intervention. La vulvoplastie est une technique chirurgicale simple qui donne de bons résultats dans le traitement des inflammations chroniques vulvaires et périvulvaires.

Une chienne croisée stérilisée et âgée de sept ans est référée pour une inflammation vulvaire associée à un léchage qui évolue depuis huit mois. Un traitement local (région périvulvaire et lèvres vulvaires) à base de gentamicine, bétaméthasone et clotrimazole (Otomax®) et de miconazole et polymixine B (Surolan®), associé au port d’un carcan a été mis en place par le vétérinaire traitant. Ce même traitement est employé en alternance depuis plusieurs mois dans le cadre de la prise en charge d’une dermatite interdigitée. La chienne est régulièrement suivie pour une dermatite atopique par son vétérinaire traitant. La vaccination et les traitements antiparasitaires interne et externe sont à jour.

Cas clinique

1. Examen clinique

L’état général de l’animal est bon. La vulve apparaît de petite taille et est partiellement barrée (repli cutané périvulvaire recouvrant en partie la vulve) (photo 1). De larges replis périvulvaires ainsi qu’un érythème et une hyperkératose sont notés. Aucun écoulement n’est mis en évidence. Le clitoris est de taille augmentée et enflammé. Les nœuds lymphatiques inguinaux sont de taille légèrement augmentée.

Ce tableau clinique traduit une dermatite périvulvaire chronique associée ou non à une vaginite ou à une cystite.

2. Examens complémentaires

Afin de préciser l’origine de cette dermatite, un calque cutané en région périvulvaire est réalisé. L’examen après coloration rapide (Coloration 555®) révèle un nombre élevé de polynucléaires neutrophiles. Aucun élément bactérien ou mycologique n’est mis en évidence. Les signes cliniques ne sont pas en faveur d’une cystite (absence de pollakiurie, de dysurie, de strangurie et d’hématurie) ni d’une vaginite (pas d’écoulement vulvaire). La réalisation d’un examen bactériologique vaginal ou urinaire n’est donc pas considérée comme pertinente en première intention.

Un traitement à base d’acide tolfénamique (Tolfedine®, 2 mg/kg per os une fois par jour, pendant 4 jours), associé au port obligatoire d’une collerette est mis en place de manière à réduire l’inflammation locale. Afin de limiter les risques d’infection, un traitement topique à base d’héxamédine (Hexomédine transcutanée®(1)) est prescrit. L’héxamédine est rapidement remplacée, à l’initiative du propriétaire, par des applications de povidone iodée (Bétadine gynécologique®(1)). Lors du contrôle à 15 jours, l’évolution clinique est satisfaisante. Néanmoins, un érythème périvulvaire est toujours présent.

Un frottis vaginal et un examen endoscopique sont alors réalisés pour rechercher une éventuelle vaginite. Le frottis vaginal, douloureux lors de sa réalisation, met en évidence des sécrétions séro-hémorragiques dans la portion craniale du vagin (écouvillon rosé). L’examen microscopique de l’étalement révèle un état inflammatoire avec la présence de globules rouges et de polynucléaires neutrophiles en grand nombre. Aucune imprégnation œstro-génique n’est notée (faible cellularité, cellules parabasales et petites cellules intermédiaires). L’examen endoscopique vaginal révèle une muqueuse très inflammatoire avec une hypertrophie des follicules lymphoïdes associée à un érythème des parois vaginales, ainsi qu’une accumulation de sang en nature dans le vagin cranial (photos 2 et 3). Aucune masse ni aucune blessure ni aucun corps étranger n’est visualisé. Un diagnostic de vaginite d’origine indéterminée associée à une dermatite périvulvaire est établi.

3. Traitement médical

Un traitement anti-hémorragique à base d’acide tranexamique (Exacyl®(1), 20 mg/kg/j per os, une fois par jour) est mis en place. Une prise quotidienne de prednisone (Cortancyl®(1)) à la dose de 0,5 mg/kg est ajoutée pour son action anti-inflammatoire. Enfin, en complément, une cure d’un mois d’estriol (Incurin®, 0,5 mg/j) est prescrite afin d’augmenter l’épaisseur de la muqueuse vaginale et de stimuler les défenses locales.

La rémission clinique n’est pas totale lors du contrôle à un mois. Un nouveau traitement à base d’anti-inflammatoires stéroïdiens (prednisolone) est instauré par voies générale (Megasolone®, 1 mg/kg/j pendant 7 jours puis 1 mg/kg 1 jour sur 2) et locale (Cortanmycétine®). L’absence de régression des signes cliniques lors du contrôle trois mois plus tard (persistance de l’érythème et du léchage vulvaire) conduit à proposer une vulvoplastie. Cette intervention a pour objectif d’effacer le repli vulvaire, qui couvre en partie la vulve, pour tenter ainsi d’améliorer les conditions locales (humidité, chaleur).

4. Traitement chirurgical

Protocole anesthésique

Une prémédication est pratiquée avec un mélange d’acépromazine (Calmivet®, 0,05 mg/kg) et de morphine (Morphine Lavoisier®(1), 0,02 mg/kg) administré par voie intramusculaire. Une induction intraveineuse à base de thiopenthal (Nesdonal®, 10 mg/kg) permet l’intubation de l’animal. Le maintien de l’anesthésie est assuré par un mélange d’oxygène et d’isoflurane. Une perfusion de NaCl à 0,9 % (au débit de 10 ml/kg/h) est mise en place pendant toute la durée de l’anesthésie.

Protocole opératoire

La chienne est placée en décubitus ventral, les membres postérieurs dans le vide et la queue fixée au dos pour libérer la zone d’intervention. Une suture en bourse de l’anus à l’aide de fil non résorbable (Ethylon®) est réalisée afin de limiter la contamination de la zone chirurgicale. La région périvulvaire est nettoyée à l’aide de povidone iodée (cinq passages de Vétédine savon® puis une application de Vétédine solution®).

La surface de peau à retirer est évaluée, puis une incision cutanée en forme de croissant d’une largeur d’environ 1 cm à l’endroit le plus large est réalisée à la lame froide (photos 4 à 7).

L’hémostase est effectuée à l’aide d’un bistouri électrique. Après retrait du lambeau de peau, le rapprochement des marges de la plaie indique que la pièce réséquée n’est pas suffisante. Cinq millimètres de peau sont à nouveau enlevés. Quatre points de rapprochement sont alors réalisés au fil résorbable (Vicryl® décimale 2). Avec du même fil résorbable, le tissu sous-cutané est suturé à l’aide d’un surjet simple.

Enfin, la peau est recousue à l’aide de points simples avec du fil irrésorbable (Ethylon® décimale 2).

5. Suivi

L’antibiothérapie peropératoire comporte une injection intraveineuse de céfalexine (Rilexine®, 30 mg/kg).

Aucun traitement antibiotique n’est instauré en phase postopératoire.

Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (Meta-cam®, meloxicam, 0,1 mg/kg une fois par jour) sont prescrits pendant trois jours par voie orale. Le port d’un carcan est recommandé jusqu’au retrait des fils pour prévenir le léchage et préserver ainsi la plaie chirurgicale.

Lors du retrait des fils douze jours après l’intervention, la zone opératoire est cicatrisée, et les régions vulvaires et périvulvaires ne présentent plus de signe d’inflammation (photo 8).

Un an plus tard, lors d’un contrôle téléphonique, aucune récidive n’est décrite ni évoquée par les propriétaires (pas de léchage de la région vulvaire ni d’inflammation périvulaire visible).

Discussion

1. Étiopathogénie

L’âge d’apparition moyen de la dermatite péri-vulvaire est de 4,51 +/- 1,03 ans [4]. La chaleur, l’humidité et l’accumulation de sécrétions urinaires ou vaginales créent un environnement favorable à la macération cutanée, au développement bactérien et à l’inflammation. L’obésité apparaît souvent comme un facteur favorisant, notamment chez les femelles qui sont impubères ou qui présentent une vulve barrée [8]. La stérilisation prépubertaire a longtemps été suspectée d’être un facteur prédisposant, mais, à l’heure actuelle, aucune donnée ne permet de corroborer cette hypothèse [8]. Il semblerait que la prise de poids induite par la stérilisation explique la plus grande incidence de dermatites périvulvaires chez les chiennes opérées. L’âge auquel la stérilisation est pratiquée ne semble pas avoir de conséquences.

Des vestibulites, des vaginites ou des cystites chroniques secondaires à une dermatite périvulvaire sont décrites [1, 15].

Chez la chienne, deux grands types de vaginites peuvent se rencontrer :

- les vaginites de la chienne impubère, uniquement de nature inflammatoire dans la majorité des cas et qui touchent les femelles de moins d’un an non cyclées ;

- les vaginites de la chienne adulte, dont les causes ainsi que les signes cliniques sont variés (encadré 1 et tableau) [2].

2. Diagnostic

L’examen endoscopique du vagin permet d’évaluer celui-ci dans son ensemble. Il s’agit de la technique de choix pour confirmer une vaginite (visualisation directe d’une inflammation de la muqueuse vaginale et d’une hyperplasie des follicules lymphoïdes) et pour rechercher la cause primaire de cette affection (anomalie congénitale, corps étranger, néoplasie) [5]. Cet examen est réalisé à l’aide d’un endoscope rigide ou flexible dont le diamètre et la taille sont à adapter en fonction de l’animal (encadré 2) [9]. Une anesthésie est rarement nécessaire. Afin de prévenir toute contamination iatrogène, il est recommandé de stériliser le matériel après chaque utilisation [9].

L’examen bactériologique vaginal est une procédure intéressante lors de vaginite. Il doit être effectué dans de bonnes conditions d’asepsie (désinfection de la région vulvaire et protection de l’écouvillon), et non comme un simple frottis, pour prévenir les contaminations (photo 10) [11]. L’interprétation requiert toujours une quantification. Un résultat positif est insuffisant. Lors de vaginite, des bactéries en pousses abondantes, voire en culture pure, sont souvent retrouvées dans le vagin cranial. La recherche de mycoplasmes et d’uréaplasmes requiert également une quantification car ces germes sont toujours mis en évidence dans le vagin. Le seuil de pathogénicité serait fixé à 104 UFC/ml [13].

Les résultats de l’hémogramme et des analyses biochimiques restent dans les valeurs usuelles lors de dermatite périvulvaire ou de vaginite [4]. Ces examens ne sont donc pas intéressants lors de suspicion de vaginite.

3. Traitement

Traitement médical de la vaginite

Lorsque la chienne est stérilisée, la supplémentation orale avec des œstrogènes comme le diéthylstilbestrol (1 mg/j pour les chiennes de plus de 20 kg et 0,5 mg/j pour celles de moins de 20 kg pendant une semaine, puis à une dose minimale efficace pour le traitement à vie) augmente l’épaississement de la muqueuse vaginale, comme chez la chienne prépubère [6]. Ce phénomène participe au développement des défenses locales vis-à-vis des bactéries. Si une antibiothérapie est nécessaire (isolation d’une ou de deux bactéries en pousse abondante à la suite d’un examen bactériologique vaginal), l’antibiotique est choisi en fonction de l’antibiogramme.

Dans une étude récente sur des chiennes atteintes de troubles de la reproduction, les bactéries retrouvées en grande quantité sont dans 94,7 % des cas sensibles à la cefquinone, dans 90,3 % à la marbofloxacine et à l’enrofloxacine, dans 74 % à la cefalexine, dans 60 % à l’association sulfamide-triméthoprime et dans 48 % à l’amoxicilline [7]. Les glucocorticoïdes doivent être administrés avec précaution. En particulier, toute infection urinaire est une contre-indication à leur utilisation. Ils limitent le prurit et sont donc intéressants lors de léchage compulsif. Néanmoins, ils n’offrent qu’une amélioration transitoire si la cause primaire de l’infection n’est pas traitée. Cela explique les nombreuses récidives dans le cas décrit. En pratique, un traitement symptomatique à base d’antibiotiques par voie systémique et de topiques (antiseptiques, lotions hydratantes) entraîne une amélioration clinique transitoire qui soulage les animaux très malades. Le port d’une collerette limite la stimulation de l’inflammation par le léchage [4, 14].

Traitement chirurgical

La vulvoplastie ou épisioplastie est le traitement de choix, lors d’échec du traitement médical, chez les chiennes présentant des replis de peau péri-vaginaux importants ou une vulve barrée [4]. La technique chirurgicale ne présente pas de difficultés particulières si ce n’est que la taille du lambeau de peau retiré doit être suffisante afin de libérer l’ensemble des replis cutanés [8, 12]. La guérison clinique postchirurgicale se situe entre 93 % (14/15) et 100 % lors de vaginite et à 90 % lors de dermatite périvulvaire [8, 9]. Les cas de récidive décrits sont dus à une importante prise de poids de la chienne [9].

Les complications postopératoires sont les déhiscences de plaie. Le port de la collerette est recommandé le temps de la cicatrisation cutanée de manière à limiter ce risque. La mise en place d’une antibiothérapie systémique contrôle une éventuelle infection et permet également de traiter les dermatites résiduelles [10].

Enfin, les exérèses insuffisantes de peau peuvent amener à une persistance des signes cliniques. Une réintervention est alors nécessaire. Une bonne évaluation de la taille du lambeau à retirer est capitale. Le signalement des lignes d’incision à l’aide d’un marqueur stérile est d’une aide précieuse [10]. La vulvoplastie chirurgicale est une technique sûre, de réalisation aisée et dont les résultats sont excellents.

La gestion et le traitement efficace d’une vaginite reposent sur l’identification et l’élimination de la cause primaire qui favorise son apparition.

L’examen endoscopique vaginal est un examen complémentaire indiqué non seulement pour établir le diagnostic de vaginite, mais également dans la recherche de l’origine de la maladie.

  • (1) Médicament humain.

Références

  • 1 - Bellah J. Intertriginous dermatitis. In : Bojrab MJ, ed. Disease mechanisms in small animal surgery. Lea and Febiger, Philadelphia. 1993:168-169.
  • 2 - Fontaine E. Reconnaître et traiter les vaginites chez la chienne. Nouv. Prat. Vét. Canine-Féline 2006;30:299-302.
  • 3 - Grellet A, Segalini V, Fontaine E et coll. Fertility results following intra-uterine inseminations using vaginal endoscopy of the dog. In: Proceeding of Voojaarsdagen Congress. 2008:260.
  • 4 - Hammel SP, Bjorling DE. Results of vulvoplasty for treatment of recessed vulva in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38(1):79-83.
  • 5 - Johnson CA. Diagnosis and treatment of chronic vaginitis in the bitch. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1991;21(3):523-531.
  • 6 - Johnstone CA, Root Kustritz MV, Olson PN. Disorders of the canine vagin, vestibule and vulva. In : Canine and feline theriogenology. WB Saunders Co, Philadelphia. 2001:225-242.
  • 7 - Lévy X, Marselloo N, Cot S. Study of the aerc bacterial flora in the anterior vagina of breeding bitches with reproductive disorders and its sensitivity to marbofloxacin. 2006 (soumis pour publication).
  • 8 - Lightner BA, McLoughlin MA, Chew DJ et coll. Episioplasty for the treatment of perivulvar dermatitis or recurrent urinary tract infections in dogs with excessive perivulvar skin folds : 31 cases (1983-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219(1):1577-1581.
  • 9 - Lulich JP. Endoscopic vaginoscopy in the dog. Theriogenol. 2006;66(3):588-591.
  • 10 - Maretta S. Episioplasty. In : Bojrab MS, ed. Current techniques in small animal surgery. Lea et Febiger, Philadelphia. 1990:411-413.
  • 11 - Martin O. La microflore vaginale de la chienne : synthèse bibliographique et étude spéciale de l’infection à Mycoplasma canis. Thèse de doctorat vétérinaire, Lyon. 2001;17:193p.
  • 12 - Matthews KG. Surgery of the canine vagina and vulva. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2001 ; 31(2): 271-290.
  • 13 - Mimouni P. Mycoplasmes et pathologie de la reproduction chez le chien. Point Vét. 1996;28:789-792.
  • 14 - Reichler J. Vaginal, vestibular and vulvar diseases. In: Proceedings of small animal reproduction II, Zurich, Switzerland, 10-14 september 2007.
  • 15 - Wykes PM. Diseases of the vagina and vulva in the bitch. In: Morrow D, ed. Current therapy in theriogenology. WB Saunders Co, Philadelphia. 1986:476-481.

POINTS FORTS

• L’examen endoscopique vaginal permet d’explorer les voies génitales femelles.

• Les résultats de l’examen bactériologique vaginal doivent être interprétés en fonction des données cliniques.

• La vulvoplastie permet de traiter les inflammations chroniques consécutives à une malformation anatomique de la vulve.

Encadré 1 : Signes cliniques lors de vaginite chez la chienne

• Pertes vulvaires séreuses à mucopurulentes

• Léchage vulvaire

• Attirance des mâles en dehors des périodes de chaleurs

• Cystite récidivante

• Infertilité

• Mortinatalité

• Anorexie

• Polyuro-polydipsie

• Pollakiurie, strangurie

• Incontinence urinaire

• Prurit

D’après [2, 6].

Encadré 2 : Matériel d’endoscopie utilisé pour l’exploration des voies génitales chez la chienne

• L’examen endoscopique vaginal peut être réalisé à l’aide d’un cystoscope flexible ou rigide. Bien qu’ils soient moins facilement manipulables, les endoscopes rigides présentent l’avantage d’être moins chers et leur utilisation en routine donne d’excellents résultats. Ils sont donc souvent choisis en médecine vétérinaire. Il existe différentes tailles d’endoscope en fonction de celle de l’animal. Un endoscope plus court est davantage maniable, mais ne permet pas toujours d’accéder au col de l’utérus [9].

• L’utilisation d’une lentille à déflexion de 30° permet une meilleure visualisation des parois latérales, mais le bout de la sonde doit alors être incliné vers le bas pour obtenir une image optimale des structures situées devant l’endoscope (photos 9 a, b et c). L’insufflation de CO2 offre une dilatation des voies génitales suffisante pour une bonne visualisation.

Vulve barrée chez la chienne.

Technique de réalisation d'une bactériologie vaginale. L'asepsie et la protection de l'écouvillon lors de son introduction sont deux paramètres importants.

Hypertrophie des follicules lymphoïdes visibles à l'examen endoscopique vaginal.

Inflammation des parois vaginales visibles à l'examen endoscopique vaginal.

Évaluation de la surface de peau à retirer entre deux pinces.

Incision cutanée en forme de croissant puis dissection des tissus.

Points de rapprochements sous-cutanés.

Peau suturée à l'aide de points simples.

Aspect de la zone opératoire une semaine après l’intervention.

Matériel endoscopique utilisé : source lumineuse et cable (A), lentille à déflexion de 30° (B), gaine (C), adaptateur (D), caméra (E), insufflateur de CO2 (F), unité de contrôle de la caméra (G), moniteur (H). D'après [3].

Matériel endoscopique utilisé : source lumineuse et cable (A), lentille à déflexion de 30° (B), gaine (C), adaptateur (D), caméra (E), insufflateur de CO2 (F), unité de contrôle de la caméra (G), moniteur (H). D'après [3].

Matériel endoscopique utilisé : source lumineuse et cable (A), lentille à déflexion de 30° (B), gaine (C), adaptateur (D), caméra (E), insufflateur de CO2 (F), unité de contrôle de la caméra (G), moniteur (H). D'après [3].

Tableau : Étiologie des vaginites chez la chienne adulte