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Médecine interne et chirurgie thoracique
Infos
ANALYSE D’ ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Guillaume Grand
Fonctions : Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard, 33300 Bordeaux
Le pyothorax se définit comme une infection suppurée de la cavité pleurale. La cause du pyothorax est identifiée dans seulement 4 à 14 % des cas chez le chien et dans 40 à 67 % chez le chat [2, 5, 6, 14, 16]. Il peut être consécutif à la migration d’ un corps étranger végétal dans les voies respiratoires, une extension de bronchopneumonie, une rupture d’ abcès pulmonaire, une plaie pénétrante de la paroi thoracique, une rupture œsophagienne ou une extension de discospondylite [4, 9, 14, 15]. Chez le chat, le pyothorax est souvent dû à une plaie thoracique pénétrante à la suite de morsures de congénères, ce qui explique la forte prévalence d’ infections à Pasteurella multocida [14, 17]. Chez le chien, la migration de corps étranger est plus commune avec des infections à E. coli, Nocardia et Actinomyces [4].
Une radiographie et une échographie thoraciques doivent être réalisées une fois l’ animal stabilisé sur le plan respiratoire. En cas de dyspnée sévère, ces procédures doivent être retardées au profit d’ une thoracocentèse thérapeutique. Elles permettent de déterminer le caractère unilatéral ou bilatéral de l’ épanchement, d’ évaluer le médiastin et le parenchyme pulmonaire, ainsi que de définir la région où l’ épanchement thoracique est maximal. Les procédures d’ imagerie avancée comme la tomodensitométrie ou la résonance magnétique nucléaire (RMN), couramment utilisées en médecine humaine, restent peu employées en médecine vétérinaire. Elles permettent de préciser l’ étendue de l’ infection, la présence de poches de fluides et d’ identifier la cause initiale [8]. Une masse médiastinale ou pulmonaire (abcès, tumeur) est en faveur d’ une exploration chirurgicale [14].
Les recommandations pour le traitement des pyothorax sont multiples : antibiothérapie seule ou associée à des lavages thoraciques, intervention précédée ou non d’ un traitement médical. Le drainage thoracique peut être réalisé par une thoracocentèse classique, un drain thoracique ou une thoracotomie. Les données de précédentes études font état de 58 à 100 % de bons à excellents résultats [2, 6, 10, 14, 16]. Une réanimation médicale (fluidothérapie) et une antibiothérapie sont instaurées. Un essai portant sur 22 chiens rapporte une disparition des signes cliniques dans 50 % des cas après une seule thoracocentèse et une antibiothérapie associée [13].
L’ exploration chirurgicale est indiquée en cas d’ échec du traitement médical après trois jours, lors d’ identification d’ une masse thoracique ou d’ un corps étranger, et en présence d’ une infection à Nocardia et Actinomyces (souvent corrélées à la présence d’ un corps étranger) [8, 14]. Dans cette étude, un biais de sélection est introduit en n’ incluant que des cas exempts de masse ou de consolidation pulmonaires, majorant ainsi la probabilité de réponse au traitement médical.
Le lavage thoracique est classiquement réalisé chez le chien, mais reste controversé chez le chat [8, 10]. Des solutions isotoniques stériles et tiédies (NaCl 0,9 %, Ringer, Ringer Lactate) sont instillées lentement à la dose de 20 ml/kg, laissées en place pendant 5 à 10 minutes, puis réaspirées rapidement. Plus de 75 % du volume instillé doit être récupéré [7]. Cependant, aucune étude ne démontre l’ avantage de réaliser un lavage thoracique lors de la mise en place des drains. Un essai rapporte un cas d’ hypokaliémie lors d’ une administration intrapleurale de Ringer à la dose de 50 ml/kg chez un chat [2].
La distribution bilatérale de solutions salines en condition expérimentale chez le chien suggère que le médiastin est incomplet [12]. Quelques cas d’ hémothorax, de pyothorax et de pneumothorax unilatéraux sont rapportés (le médiastin étant probablement incomplet chez certains chiens) [11]. La grande majorité des épanchements thoraciques sont bilatéraux chez les carnivores domestiques et, en général, un seul drain thoracique suffit pour drainer les deux hémithorax. Cependant, dans le cas des pyothorax, le caractère granuleux ou floconneux du liquide d’ épanchement et l’ épaississement du médiastin à la suite du phénomène inflammatoire peuvent limiter le drainage de la cavité thoracique controlatérale. La décision de placer un ou deux drains est donc fonction du volume et de la distribution de l’ épanchement sur les radiographies thoraciques.
Le liquide pleural est formé par la plèvre pariétale et réabsorbé par la plèvre viscé-rale. Un équilibre constant s’ établit entre l’ espace pleural et les circulations pulmonaire et systémique, contrôlé par les forces de Starling [1, 3]. Sa production chez un homme adulte est estimée entre 5 et 10 litres par jour (environ 2,4 litres pour un chien de 10 kg) [1, 15]. Ce renouvellement constant crée une action de “flushing” de la cavité thoracique pouvant expliquer la disparition rapide des signes cliniques, dans cette étude, avec un seul drainage thoracique.
Cette étude fournit comme principal intérêt de rapporter l’utilisation d’ une méthode faiblement invasive, sûre, efficace et peu onéreuse pour le traitement des pyothorax chez le chien. Cependant, la présence d’ un biais de sélection, lié à l’ inclusion de cas exempts de masse ou de consolidation lobaires pulmonaires, doit amener à ne pas généraliser ce traitement à l’ ensemble des cas de pyothorax sous peine d’ échecs. Un traitement médical associant un seul drainage et une antibiothérapie de longue durée se révèle efficace sous réserve d’ avoir exclu préalablement, par les techniques d’ imagerie médicale, une masse pulmonaire ou un corps étranger.
