Le point Vétérinaire n° 291 du 01/12/2008
 

Gastro-entérologie féline

Mise à jour

AVIS D’ EXPERTS

Laurent Guilbaud*, Christine Médaille**


*Clinique vétérinaire
544, boulevard Louis-Blanc
69400 Villeneuve-sur-Saône
**Laboratoire Vébiotel
41 bis, avenue Aristide-Briand
94117 Arcueil Cedex

Les affections des voies biliaires, notamment les cholangites, entraînent secondairement une cholestase responsable d’ un dysfonctionnement hépatobiliaire parfois sévère.

Résumé

Les cholangio-hépatites représentent, en raison de leur fréquence, le deuxième type d’ affection hépatique chez le chat après la lipidose. Il est préférable de parler de cholangite car l’ inflammation touche en premier le réseau biliaire. Chez le chat, ces affections se divisent en deux catégories : les cholangites suppurées et non suppurées. Les premières semblent résulter d’ une infection ascendante provenant du duodénum. La cause des secondes n’ est pas connue à ce jour. Les signes cliniques sont généraux : abattement, anorexie ou baisse d’ appétit et vomissements, mais leur intensité varie selon la forme. La forme suppurée évolue selon un mode aigu, alors que la forme non suppurée se développe progressivement et est peu symptomatique.

La cytoponction échoguidée ainsi que l’ examen cytologique et bactériologique de l’ échantillon prélevé sont diagnostiques lors de suspicion de la forme suppurée. Pour la forme non suppurée, l’ échographie hépatique associée à plusieurs biopsies permet souvent un diagnostic de certitude.

Un groupe d’ experts s’ est réuni sous l’ égide de la World Small Animal Association (WSAVA) afin de standardiser la lecture anatomopathologique des affections hépatiques. Sont décrites ainsi des affections vasculaires, parenchymateuses, biliaires et tumorales ().

Les maladies inflammatoires hépatiques, généralement appelées cholangiohépatites, sont le deuxième type de maladies hépatiques chez le chat en fréquence, après la lipidose. Le réseau biliaire, plus que les hépatocytes, semble être la cible première de l’ inflammation. C’ est pourquoi le terme de cholangite est maintenant préféré à celui de cholangiohépatite [4]. De manière caricaturale, le chien est sujet aux hépatites et le chat aux cholangites.

Existe-t-il une classification des cholangites ?

Laurent Guilbaud : Les cholangites félines regroupent les cholangites neutrophiliques ou suppurées, les cholangites lymphocytaires (ou non suppurées) et les cholangites parasitaires (douve) non rencontrées en France. Une cholangite destructive rencontrée uniquement chez le chien est décrite lors de réaction idiosyncrasique, notamment avec l’ administration de sulfamides, lors d’ infections virales (maladie de Carré) et d’ exposition à des toxiques [4].

• La cholangite suppurée (ou cholangite neutrophilique) est la présentation la plus commune, fréquemment rencontrée chez le chat et moins souvent chez le chien. Elle correspond à une inflammation des voies biliaires (intra- et extra-hépatique) caractérisée par la présence des neutrophiles dans la bile [4]. L’ association d’ une cholangite suppurée, d’ une pancréatite et d’ une maladie infiltrante intestinale chronique définit la “triade féline”. Le lien de causalité entre ces trois affections n’ est pas établi, mais une inflammation simultanée du foie, du pancréas et de l’ intestin est suspectée. Chez le chat, le canal pancréatique principal fusionne avec la partie distale du canal cholédoque avant de pénétrer dans le duodénum. Cette particularité anatomique participe probablement à la coévolution des pancréatites et des cholangites suppurées.

• La cholangite non suppurée (ou cholangite lymphocytaire) se caractérise par une infiltration de lymphocytes localisée aux seuls espaces portes. Les lymphocytes peuvent également être présents dans la lumière et les cellules épithéliales des canalicules biliaires. La fibrose et la prolifération des ductules biliaires sont variables. Quelques plasmocytes et éosinophiles peuvent être observés. Les lésions ne sont pas spécifiques. Le diagnostic différentiel avec un lymphome malin à lymphocytes bien différenciés peut parfois être source de confusions [6].

Quelles sont les causes d’ une cholangite suppurée ?

LG : La cholangite suppurée semble résulter d’ une infection bactérienne ascendante depuis l’ intestin. Dans presque tous les cas non encore traités, il est possible d’ isoler des bactéries à partir de la bile. Escherichia coli est la plus couramment rencontrée, plus rarement Pseudomonas ou d’ autres espèces. La contamination est probablement ascendante à partir du duodénum. Les calculs biliaires, une cholangite lymphocytaire, une infestation par la douve (dans les régions d’ endémie) ou une pancréatite peuvent favoriser une complication infectieuse (). Cependant, dans la grande majorité des cas, aucune prédisposition ne peut être identifiée [4, 5].

Quelles sont les causes d’ une cholangite non suppurée ?

LG : L’ étiologie et la pathogénie de la cholangite non suppurée sont inconnues. Cette affection chronique, qui évolue lentement, atteint principalement les jeunes chats (moins de quatre ans dans la moitié des cas). Une prédisposition du persan est rapportée [3]. Dans une étude rétrospective qui porte sur des chats traités avec 2 mg de prednisone/kg/j pendant de longues périodes (six semaines à six mois) avec un contrôle histopathologique, Rothuizen n’ a constaté aucun effet significatif sur le cours de la maladie [4]. Dans certains cas, une légère amélioration transitoire a pu être notée, mais aucun rétablissement durable n’ a été observé. Partant de cette constatation pragmatique, une médiation immunitaire est peu probable [4].

Quels sont les signes cliniques d’ appel d’ une cholangite suppurée ?

LG : Typiquement, il s’ agit d’ une affection septique aiguë, avec une leucocytose, un abattement et une hyperthermie. Elle peut se compliquer d’ une cholestase, mais l’ ictère n’ est pas présent dans tous les cas. Les voies biliaires étant richement innervées par le système nerveux autonome, les chats sont atteints de nausées, d’ anorexie plus ou moins marquée et/ou de vomissements. L’ anorexie et les vomissements sont présents chez presque tous les chats qui présentent une cholangite neutrophilique [4]. Il n’ est donc pas possible de faire cliniquement la différence avec une lipidose.

Quels sont les signes cliniques d’ appel d’ une cholangite non suppurée ?

LG : La cholangite non suppurée est commune, mais les signes cliniques en sont si peu spécifiques qu’ elle peut passer inaperçue. Les chats sont parfois malades depuis plusieurs mois, voire plusieurs années. La nausée est le signe le plus fréquent. L’ intensité des symptômes est modérée : appétit diminué et vomissements occasionnels. Les propriétaires rapportent une perte de poids progressive. Seuls 60 à 70 % des animaux présentent un ictère. Aucune hypertension portale grave ni aucun signe associé comme une ascite ou une encéphalopathie hépatique n’ est habituellement retrouvé [4].

Quels sont les résultats des examens de laboratoire lors de cholangite suppurée ?

Christine Médaille : Les modifications sanguines sont observées dans un tiers des cas environ ; en particulier, une leucocytose n’ est pas toujours présente. Il convient de rechercher systématiquement, sur un frottis sanguin, les signes hématologiques de l’ inflammation : jeunes polynucléaires neutrophiles et corps de Doehle. Une anémie modérée faiblement régénérative peut également être mise en évidence.

Les modifications biochimiques se traduisent par une augmentation modérée de l’ activité enzymatique des alanine tranférases, aspartate aminotransférases, gamma-glutamyl-transférases et phosphatases alcalines (AlAT, AsAT, GGT et PAl). Une bilirubinurie, associée à une bilirubinémie augmentée, est parfois présente.

LG : La plupart des chats atteints de cholangite neutrophilique présentent une élévation de la concentration sérique des acides biliaires et de l’ activité sérique des PAl et des AlAT. Cependant, des animaux sans signe clinique ni anomalie biochimique manifeste de la maladie hépatobiliaire sont aussi décrits. L’ intensité de la cholestase est variable [4]. Lors du diagnostic différentiel entre la lipidose et la cholangite, l’ activité sérique des GGT est augmentée dans 60 % des cas de cholangite contre seulement 40 % des cas de lipidose, et celle des PAl dans 80 % des cas de lipidose et 60 % des cas de cholangite () [1, 2].

Quels sont les résultats des examens de laboratoire lors de cholangite non suppurée ?

CM : Lors de complexe cholangio-hépatite, la lecture de l’ hémogramme peut révéler une leucocytose avec une lymphocytose marquée (supérieure à 14 000lymphocytes/µl). En revanche, l’ aspect cytologique des lymphocytes sanguins et médullaires est normal et non évocateur de lymphosarcome.

Les modifications d’ activité des enzymes hépatiques sont inconstantes. A contrario, une augmentation des PAl ou des GGT chez le chat est très significative d’ une cholestase récente.

Environ 50 % des animaux présentent une hyperglobulinémie sérique, avec un pic en gamma observable sur le protidogramme (ou électrophorèse des protéines sériques).

La bilirubinémie est souvent augmentée (toujours en cas d’ ictère clinique). La présence d’ une bilirubinurie est un signe biologique d’ appel sensible et précoce chez le chat suspect de cholestase.

LG : Presque tous les chats (95 %) ont des niveaux très élevés de gammaglobulines, dus davantage à l’ activation des plasmocytes qu’ à la seule présence des lymphocytes tissulaires. Les examens complémentaires peuvent révéler une augmentation de la concentration sérique des acides biliaires et de l’ activité sérique des AlAT et des PAl. Une leucocytose est rarement observée [4].

Quelles sont les limites de ces examens biologiques ?

CM : Comme dans la majorité des affections hépatiques quelle que soit leur origine, les modifications de l’ hémogramme et des paramètres biochimiques ne sont pas pathognomoniques et ne permettent pas à elles seules le diagnostic de certitude d’ une hépatite, d’ une cholangite ou d’ une cholangio-hépatite. Elles ne peuvent qu’ orienter ou conforter le clinicien dans sa démarche diagnostique.

De plus, chez le chat, le syndrome de la cholangio-hépatite est fréquemment associé à d’ autres affections inflammatoires, infectieuses ou obstructives de voisinage ; une suspicion biologique d’ affection hépatobiliaire doit conduire à explorer également l’ intestin, le pancréas et le canal cholédoque (encadré).

Les examens biologiques sont d’ abord sanguins puis rapidement cytologiques et/ou histopathologiques.

Quels examens complémentaires permettent un diagnostic de certitude de cholangite suppurée ?

LG : Les paramètres hématologiques et biochimiques ne sont pas spécifiques d’ une affection hépatique et ne suffisent pas à eux seuls à établir un diagnostic de certitude. L’ échographie ne met souvent en évidence aucune anomalie ni des voies biliaires ni du foie. Dans de rares cas chroniques, la lumière du canal cystique commun peut être diminuée ou réduite en raison de la fibrose associée. La cytoponction échoguidée du foie et de la vésicule biliaire à l’ aiguille fine (22 G = 0,7 x 40 mm) est en revanche diagnostique. Le prélèvement est soumis à un examen cytologique et bactériologique. La cytologie révèle la présence de neutrophiles et éventuellement de bactéries, mais la culture bactériologique de la bile est nécessaire. Dans la plupart des cas, la couleur de la bile, qui est normalement brun foncé, devient vert foncé. Le diagnostic peut être complété par un examen histopathologique du foie. La sévérité des lésions est variable. Leur répartition peut être irrégulière au sein du parenchyme, notamment dans les cas modérés. C’ est pourquoi l’ examen histopathologique ne permet pas toujours d’ établir le diagnostic [4]. Les lésions se caractérisent par la présence de neutrophiles dans la lumière et/ou dans l’ épithélium des voies biliaires. Dans la phase aiguë, un œdème et un infiltrat neutrophilique dans les espaces portes sont observés. L’ inflammation neutrophilique peut s’ étendre au parenchyme jusqu’ à parfois former un abcès. Dans la phase chronique, l’ infiltrat se modifie avec une inflammation mixte, neutrophilique, lymphocytaire, plasmocytaire. Une fibrose et une prolifération des canaux biliaires sont possibles. L’ étendue des lésions est variable. L’ infiltration inflammatoire peut diffuser dans tout le foie dans les formes sévères ou, au contraire, connaître une distribution irrégulière avec quelques espaces portes concernés. Les lésions ne sont pas toujours aussi caractéristiques. Une simple hépatite réactionnelle non spécifique est parfois observée [5].

CM : Le diagnostic de certitude d’ une cholangite suppurée repose sur la mise en évidence de l’ agent bactérien pathogène responsable. Les sites de prélèvement recommandés sont : la bile, la paroi de la vésicule biliaire, les calculs biliaires éventuels, le parenchyme hépatique. Ces prélèvements sont immédiatement ensemencés pour une recherche de bactéries aérobies et anaérobies. Dans le cas où le délai d’ ensemencement est supérieur à une heure, chaque échantillon doit être conservé dans un milieu de transport adapté aux bactéries anaérobies (de type Portagerm® Biomérieux, TGV® Biorad) à température ambiante et ensemencé dans un délai inférieur à 48 heures ().

La durée de réponse de la bactériologie (identification bactérienne et antibiogramme) varie suivant la bactérie responsable (2 à 10 jours). Il est donc recommandé de réaliser systématiquement un étalement sur lame (calque ou cytocentrifugation) pour un examen cytologique qui permet de visualiser rapidement la présence ou non de bactéries et la nature des cellules prélevées ( ). La réalisation de plusieurs frottis permet la mise en œuvre de colorations différentes : May-Grünwald-Giemsa pour le diagnostic cytologique et Gram pour le diagnostic bactériologique immédiat. Les mises en culture sont parfois négatives malgré la présence de bactéries sur les frottis ; dans ce cas, la coloration de Gram est une aide précieuse pour le choix du traitement anti-infectieux. Chez le chat, la plupart des bactéries incriminées dans les cholangites infectieuses sont d’ origine intestinale : Eschrichia coli, Enterobacter sp., Streptococcus sp., Enterococcus sp., Klebsiella sp., Actinomyces sp., Clostridia sp., Bacteroides sp., etc. Dans certains cas, une toxoplasmose est associée à la cholangio-hépatite malgré le tropisme faible de Toxoplasma pour le système biliaire. La cinétique du titrage des anticorps anti-IgG et anti-IgM permet alors de poser le diagnostic de toxoplasmose évolutive associée.

Quels examens complémentaires permettent un diagnostic de certitude de cholangite non suppurée ?

LG : L’ examen échographique est anormal chez la plupart des chats : l’ inflammation chronique provoque des dilatations et des rétrécissements des voies biliaires intra– et extra-hépatiques. Ces images sont très proches de celles de la cholangite sclérosante primitive chez l’ homme. L’ examen cytologique biliaire n’ apporte aucun élément complémentaire. L’ examen bactériologique biliaire est stérile [4].

La cholangite lymphocytaire est beaucoup plus commune chez les chats que l’ obstruction des voies biliaires. Cependant, avec les résultats caractéristiques de l’ examen échographique, le seul diagnostic différentiel est la cholestase extra-hépatique. C’ est pourquoi il convient de compléter l’ examen échographique par une biopsie hépatique échoguidée en prenant soin d’ éviter les canaux biliaires dilatés [4].

CM : La modification biologique la plus remarquable des cholangites non suppurées est l’ infiltration périportale de cellules de type lymphocytaire ou lymphoplasmocytaire. L’ examen histopathologique d’ une biopsie hépatique est généralement pertinent. Cependant, l’ examen cytologique d’ un calque (ou empreinte) de la biopsie concomitant améliore l’ interprétation histologique. De plus, la lecture cytologique des ponctions à l’ aiguille fine échoguidées permet souvent le diagnostic étiologique des lésions hépatiques diffuses ou très focalisées et accessibles ( ).

L’ examen cytologique d’ un foie “normal” est caractérisé par la présence d’ hépatocytes (quatre à cinq fois la taille d’ une hématie) isolés ou en amas dont certains peuvent contenir des pigments biliaires bleu-vert en faible quantité ().

Dans le cas où une cytoponction ou une biopsie est envisagée, une évaluation de l’ hémostase secondaire et primaire est recommandée (temps de Quick, temps de céphaline activée et numération plaquettaire). La présence d’ une ascite n’ est pas systématique lors de cholangite (elle dépend de l’ atteinte de la fonction de synthèse hépatique). Le liquide d’ ascite est classiquement un transsudat modifié, mais, dans certains cas, son aspect est proche du liquide récolté lors de péritonite infectieuse féline (PIF) exsudative et il convient de faire un diagnostic différentiel.

Quelles sont les possibilités de traitement ?

LG : Le traitement des cholangites neutrophiliques relève de l’ antibiothérapie en fonction des résultats de l’ antibiogramme. Dans la plupart des cas, les antibiotiques courants comme l’ amoxicilline sont efficaces. Le traitement doit être maintenu trois semaines. Cette affection est de bon pronostic en l’ absence de complications [4].

Dans la plupart des ouvrages, le traitement des cholangites non suppurées repose sur les immunomodulateurs comme la prednisone ou le méthotrexate. La logique nous poussait à croire que la cholangite lymphocytaire est une affection à médiation immune. Cependant, aucune preuve factuelle de l’ efficacité de ce traitement n’ existe. Dans une série récente, l’ effet thérapeutique de l’ acide ursodéoxycholique à la dose de 15 mg/kg/j per os semble montrer une meilleure efficacité que la prednisone [4].

Quel est l’ apport de la biologie dans le suivi du traitement ?

CM : Les examens invasifs tels que la cytoponction ou la biopsie ne sont pas nécessaires dans le suivi du traitement. Un hémogramme et un frottis sanguin de contrôle après traitement ainsi qu’ une mesure régulière (tous les dix jours environ) de la cinétique des enzymes hépatiques sont intéressants pour l’ évaluation du traitement mis en œuvre.

LG : Lors de pancréatite associée, le suivi régulier de la mesure de l’ immunoréactivité de la lipase pancréatique féline (fPLi) est nécessaire. Le suivi de l’ électrophorèse des protéines sériques, voire celui de la protéine C peuvent être un élément à prendre en compte.

Encadré : Causes et/ou affections concomitantes et examens complémentaires de choix à réaliser

• Toxoplasmose : sérologie

• Maladie de Tyzzer (Clostridium piliforme) : sérologie

• Maladies virales (FIV, PIF) : sérologie

• Infection bactérienne : culture de bile ou de biopsie

• Calculs biliaires : imagerie, mise en culture

• Lymphosarcome ou infiltration : cytologie et histologie

• Pancréatite : lipase, amylase

• Liquide d’ ascite : densité, taux de protéine et cytologie

• Infestation par trématodes (États-Unis) : coproscopie

• Hyperthyroïdie : mesure de la thyroxinémie totale

• Diabète sucré : glycémie et fructosamine

• Tumeurs : imagerie, cytologie

• Toxique (paracétamol) : hémogramme

Chez le chat, de nombreuses affections extra-hépatiques infectieuses ou métaboliques peuvent déclencher secondairement une maladie hépatobiliaire. Des analyses ciblées permettent d’ établir un diagnostic différentiel, et de déterminer les causes possibles d’ une cholangite suppurée ou non suppurée primitive.

Références

  • 1 – Blanchard G. La lipidose hépatique chez le chat. Point Vét. 2001 ; 214 : 20-24.
  • 2 – Center SA. Interpretation of liver enzymes. In : Veterinary clinics of North America –  Small animal practice – Clinical pathology and diagnostic techniques. Elsevier. 2007 : 297-333.
  • 3 – Hernandez J. Maladies hépatiques chroniques du chien et du chat. EMC, Elsevier Masson SAS, Paris, Vétérinaire, Gastro-entérologie. 2008 : 2300.
  • 4 – Rothuizen J. Hepatology : Cholangitis in cats - A review. In World Congress WSAVA/FECAVA/CSAWA. 2006. Prague.
  • 5 – WSAVA. Liver standardization group. Standards for clinical and histological diagnosis of canine and feline liver diseases. Edinburgh, Elsevier Saunders. 2006 : 130p.

Calcul biliaire chez un chat.

Figure : Sensibilité de l’ activité sérique des GGT et des PAl chez le chat à partir de 468 cas

GGT : gamma-glutamyl-transférase ; PAl : phosphatase alcaline. D’ après [2].

Tube Portagerm®.

Cholangite (grossissement x 1000).

Cholangite suppurée (grossissement x 500). Noter la trame nécrotique qui correspond à des neutrophiles dégénérés.

Cholestase (grossissement x 500). Noter l'accumulation de pigments biliaires au sein d'amas d'hépatocytes.

Infiltration lymphomateuse du parenchyme hépatique (grossissement x 500).

Cellules hépatiques non modifiées (grossissement x 1000).

Tableau : Classification des affections hépatiques félines