Le point Vétérinaire n° 291 du 01/12/2008
 

Orthopédie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Antoine Dunié-Mérigot*, Bernard Bouvy**


*Centre hospitalier vétérinaire
Avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
**Centre hospitalier vétérinaire
Avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

Un chien adulte de race bichon présente un traumatisme articulaire sévère associant une plaie synoviale ouverte et une déchirure du tendon patellaire qui fait suite à un accident de la voie publique.

Résumé

Un chien bichon adulte qui pèse 6 kg est victime d’ un accident de la voie publique. L’ examen clinique révèle de multiples plaies par abrasion sur les membres pelviens, dont une plaie articulaire du grasset droit avec mise à nu du cartilage articulaire : abrasion complète de la crête tibiale et de la partie distale du tendon patellaire. La prise en charge médicale consiste en la gestion de la douleur, la prévention d’ un état de choc et une antibiothérapie. Le traitement de la plaie est chirurgical. La plaie est d’ abord explorée, puis parée. La capsule articulaire est suturée sans tension. Le tendon patellaire n’ est pas reconstruit en raison du risque septique. À 15 jours postopératoire, la locomotion est jugée satisfaisante, le genou et la rotule sont stables. La reconstruction différée du tendon patellaire n’ est donc pas pratiquée.

Les plaies articulaires traumatiques sont des affections rares en médecine vétérinaire et se rencontrent moins fréquemment que les fractures ouvertes. Elles sont généralement la conséquence d’ accidents de la voie publique, de chasse ou d’ une pénétration directe d’ objets contondants au sein des tissus [1]. Les traumatismes ligamentaires (étirement, déchirure partielle ou complète) et tendineux peuvent survenir en concomitance des plaies. Cependant, peu de données sont disponibles sur les affections traumatiques et la reconstruction du tendon patellaire.

Cas clinique

1. Anamnèse

Un chien mâle non castré âgé de huit ans, de race bichon frisé et qui pèse 6 kg, est présenté 30 minutes après un accident de la voie publique (AVP). Le chien n’ a aucun antécédent médical connu. Il est vacciné et vermifugé correctement.

2. Examen clinique

À l’ admission, l’ examen clinique révèle une hypothermie à 36,6 °C et des muqueuses rose pâles. Le temps de recoloration capillaire est estimé à 3 secondes. L’ examen buccal (gencives, langue, palais dur) ne révèle pas d’ anomalie. L’ auscultation cardiopulmonaire est normale, à l’ exception d’ une tachycardie. L’ abdomen est souple et la vessie est palpable. De multiples plaies par abrasion sont constatées sur les membres pelviens :

– une plaie profonde et pénétrante de l’ articulation du grasset en face latérale du genou droit d’ une taille de 6 cm de longueur sur 4 cm de largeur, avec mise à nu du cartilage articulaire ;

– une plaie superficielle de 5 cm de longueur sur 2 cm de largeur en regard de la hanche droite ;

– deux plaies inguinales superficielles, droite et gauche, de 3 cm de longueur.

L’ examen orthopédique réalisé en première intention révèle une boiterie sans appui du membre pelvien droit, associée à une douleur à la manipulation du genou. Un examen plus précis n’ a pu être réalisé chez l’ animal vigile.

3. Examens complémentaires

• Les examens sanguins (numération et formule sanguines et analyse biochimique) ne mettent en évidence aucune anomalie.

• Les clichés radiographiques du thorax et de l’ abdomen sont normaux. Ceux du genou droit révèlent une perte de substance osseuse sur la crête tibiale droite. Une tuméfaction des tissus mous et un emphysème sous-cutané dans cette zone sont aussi observés.

• Un électrocardiogramme (ECG) est réalisé. Il est en faveur d’ une tachycardie sinusale, avec un rythme cardiaque oscillant entre 140 et 160 battements par minute. Le pouls est synchrone au battement cardiaque et au tracé ECG.

4. Traitement

Traitement médical

Une fluidothérapie pour contrer l’ état de choc est réalisée avec des colloïdes, Voluven® en bolus intraveineux de 5 ml/kg, puis avec un soluté cristalloïde, le Ringer Lactate®, à la dose de 60 ml/kg/j pendant 24 heures. L’ animal est réchauffé au moyen d’ un tapis chauffant et de bouillottes, jusqu’ à ce que sa température rectale soit normalisée. Une sonde nasale à oxygène est mise en place pour les premières heures. Une analgésie à base de morphine (Morphine Aguettant®) à la dose de 0,2 mg/kg par voie intramusculaire toutes les six heures et une antibiothérapie à base d’ enrofloxacine (Baytril®) à la dose de 5 mg/kg/j par voie intraveineuse sont instaurées.

Traitement chirurgical

Un prélèvement pour culture bactériologique (aérobie et anaérobie) est réalisé sur la plaie articulaire du genou droit. Des soins de plaies sont réalisés en urgence : une protection par un gel hydrophile (Chloridrate de promocaïne, Tronothane®) appliqué directement sur l’ ensemble des tissus à vif pour empêcher de surcontaminer la plaie lors de la tonte, une tonte large et une détersion sous pression (seringue de 60 ml et aiguille 18G) au gluconate de chlorhexidine diluée à 0,05 %. Des pansements wet to dry sont mis en place pour les 24 premières heures. Ils sont utilisés en phase de détersion et permettent, par un milieu humide à sec, de décoller et d’ arracher tous les tissus nécrosés tout en prévenant une dessiccation de la plaie (contribution à la détersion).

Une fois l’ homéostasie satisfaisante (24 heures après l’ admission), une exploration chirurgicale des plaies est réalisée. Le chien reçoit en prémédication un mélange de diazépam (Valium®) à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse et de chlorhydrate de morphine (Morphine Aguettant®) à la dose de 0,2 mg/kg par voie intramusculaire. Une préoxygénation au masque est pratiquée. Une induction avec du propofol (Rapinovet®) à la dose de 4 mg/kg par voie intraveineuse, puis une intubation endotrachéale est réalisée. Un mélange gazeux d’ isoflurane (Forene®) et d’ oxygène permet le maintien de l’ anesthésie. Une surveillance peropératoire grâce à un ECG, un capnographe et un oxymètre de pouls est mise en place (Vetspec M7®). L’ administration d’ enrofloxacine (Baytril®) à la dose de 5 mg/kg/j par voie intraveineuse, 30 minutes avant l’ intervention, est poursuivie.

Les deux plaies inguinales sont parées et refermées à l’ aide de points en croix sous-cutanés réalisés au glycomer 631 3-0 (Biosyn®) et de surjets cutanés au nylon 3-0 (Monosof®). Au préalable, des drains de Penrose sont mis en place sur chaque plaie, en raison du décollement sous-cutané modéré. La plaie de la hanche droite est traitée de la même manière avec mise en place d’ un drain de Penrose. La partie craniale de cette plaie met en évidence une irritation sévère de la peau, jugée comme étant une plaie d’ abrasion (frottement de la peau sur le macadam). La viabilité de cette portion cutanée n’ est pas prévisible à ce stade.

La plaie du genou droit est explorée (). Une perte de substance importante du fascia lata recouvrant le muscle vaste latéral ainsi que du rétinacle latéral est observée. La capsule articulaire est déchirée sur sa portion latérale sur 1 cm de long. Elle est incisée plus largement. Les ligaments croisés et les ménisques sont identifiés et ne présentent aucune lésion. La lèvre médiale de la trochlée fémorale présente une abrasion superficielle du cartilage articulaire, sans en aplanir la forme. La crête tibiale est absente (abrasion complète), et le tendon patellaire est inexistant jusqu’ à la partie distale de la rotule. La rotule est maintenue en place par la terminaison du muscle quadriceps et la capsule articulaire. Les tissus nécrosés ou jugés non sains sont parés. Une irrigation abondante de l’ articulation et de l’ ensemble des tissus est réalisée au NaCl 0,9 %. La capsule articulaire est fermée sans tension, à l’ aide de points en croix au glycomer 631 3-0 (Biosyn®), avec une étanchéité jugée excellente. Malgré l’ absence de tendon patellaire, la rotule reste en position trochléaire et ne montre pas de tendance à la luxation (médiale ou latérale). La position de la rotule n’ est ni trop haute (patella alta) ni trop basse (patella baja). Aucune résistance n’ est constatée en flexion ni en extension. À ce stade, toute tentative de reconstruction du tendon rotulien est jugée prématurée, les tissus étant contaminés, voire infectés. Le rétinacle latéral est également refermé de façon similaire à la capsule. Le fascia lata est laissé en l’ état. Un drain de Penrose est mis en place et un surjet cutané est réalisé au nylon 3-0 (Monosof®).

5. Suivi clinique

L’ antibiothérapie est poursuivie à base d’ enrofloxacine (Baytril®) à la dose de 5 mg/kg/j per os durant 10 jours. L’ analgésie et la fluidothérapie sont maintenues pendant 48 heures. La réalimentation est commencée 12 heures après l’ intervention. Des soins de plaies sont réalisés deux fois par jour. De la pommade à base de trolamine (Biafine®) est appliquée sur la plaie par abrasion. L’ animal est rendu à sa propriétaire deux jours après l’ intervention, en bon état général.

Un suivi clinique est réalisé deux jours après la sortie. Les drains de Penrose sont retirés. La plaie par brûlure montre une érosion superficielle de l’ épiderme et de rares zones de nécrose autour du surjet cutané ( ). Une boiterie avec appui du membre pelvien droit est constatée, avec une extension a priori passive du genou. Lors de l’ examen, la rotule ne luxe pas et la mobilité articulaire est satisfaisante. Les résultats de la bactériologie ont permis d’ isoler deux bactéries : Escherichia coli et Staphylococcus intermedius, sensibles à l’ enrofloxacine. L’ antibiothérapie est poursuivie 11 jours, soit 21 jours au total.

Un deuxième suivi est réalisé 15 jours après l’ intervention. L’ ensemble des plaies est cicatrisé. La plaie par brûlure montre une très bonne épithélialisation (). Sur le plan orthopédique, la locomotion est jugée très satisfaisante par la propriétaire. À la marche et au trot, une boiterie d’ appui minimale est constatée. Le genou et la rotule sont stables, même si cette dernière est plus mobile médialement. En raison du résultat fonctionnel jugé encourageant, la propriétaire ne souhaite pas réaliser une intervention chirurgicale reconstructrice différée du tendon patellaire. Quatre mois après l’ incident, l’ animal ne présente aucune boiterie apparente, mais la propriétaire rapporte une boiterie intermittente de non-appui lors de courses, qui, éventuellement, peut être mise en rapport avec la laxité de la rotule.

Discussion

1. Gestion des plaies

Outre la gestion de l’ état de choc hypovolémique et de la douleur, la gestion des plaies est primordiale. Les plaies considérées comme contaminées, voire infectées, doivent faire l’ objet d’ une détersion efficace et d’ une gestion raisonnée [8]. La concomitance de délabrements tissulaires et cutanés n’ est pas rare, et il est parfois difficile d’ apprécier la viabilité des tissus. La décision chirurgicale rapide, dans le cas décrit, est dictée par la présence d’ une plaie articulaire ouverte. Peu de données sont disponibles en médecine vétérinaire sur les plaies articulaires. Les facteurs influençant une fermeture primaire sont principalement :

– la charge bactérienne tissulaire qui doit être inférieure à 105 bactéries/g de tissu ;

– la viabilité tissulaire ;

– l’ absence de tension lors de la fermeture ;

– l’ état général de l’ animal ;

– et le temps écoulé depuis l’ accident [8].

Dans le cas d’ une plaie à la suite d’ un AVP, la contamination bactérienne est jugée élevée, et les dégâts tissulaires sont souvent sévères, comme la plaie décrite du genou droit. Les tissus nécrosés sont de bons vecteurs de bactéries, et la présence de corps étrangers n’ est pas rare. Cependant, la survie du cartilage est conditionnée par son hydratation et son imbibition par le liquide synovial. Un juste milieu doit donc être trouvé. Dans le cas décrit, il a été convenu d’ opter pour une fermeture primaire après un débridement de tous les tissus suspects et une irrigation abondante. De plus, aucune tension n’ est observée lors des sutures de la capsule articulaire ou de la peau. Aucune infection postopératoire n’ est constatée et l’ ensemble des plaies a évolué favorablement, à l’ exception de quelques zones de nécrose autour des sutures de la plaie de la hanche droite, sans conséquence clinique.

2. Antibiothérapie

L’ antibiothérapie reste un des éléments clés de la gestion des plaies considérées comme contaminées ou infectées. De nombreux antibiotiques (céphalosporine, pénicillines, quinolones, aminoglycosides, sulfamides et triméthoprime) ont un spectre adéquat pour faire face aux principales bactéries contaminantes lors d’ AVP [8]. Dans tous les cas, il convient de réaliser un prélèvement pour analyse bactériologique, en particulier si une effraction articulaire est suspectée. De manière générale, le traitement antibiotique, pour ce genre de plaie, doit être instauré le plus tôt possible, administré par voie systémique (voie orale ou injectable) et poursuivi pendant plusieurs semaines. Il n’ est pas recommandé une fois la cicatrisation ou un tissu de granulation obtenus. Dans le cas décrit, il est prescrit 21 jours au total. Cette décision est fondée sur le risque potentiel de développement d’ arthrite septique lors de plaie articulaire ouverte. Une étude rétrospective sur 31 cas d’ arthrite septique rapporte une durée moyenne d’ antibiothérapie de 28 jours (allant de 21 à 112 jours) [2]. Cette étude porte sur des arthrites septiques avérées, dont 17 cas secondaires à des arthrotomies chirurgicales. Elle a guidé la conduite thérapeutique dans ce cas.

3. Reconstruction différée

Une reconstruction tendineuse en première intention sur un site contaminé ou infecté est jugée préjudiciable. En effet, la mise en place de prothèses ou d’ éléments non résorbables permettant la reconstruction du tendon patellaire constituerait un milieu potentiellement bénéfique pour la survie et la multiplication bactériennes. Cette situation peut aboutir au rejet d’ implants, donc à un échec orthopédique. Il est jugé préférable d’ obtenir, dans un premier temps, une cicatrisation des plaies, afin de réintervenir dans un second temps sur un site non contaminé. Cette dernière option n’ a pas été nécessaire en raison du résultat fonctionnel satisfaisant et de la décision de la propriétaire.

4. Reconstruction du tendon patellaire

Ce cas soulève la question de la reconstruction d’ un tendon majeur dans la biomécanique du genou. De nombreuses techniques sont décrites en médecines humaine et vétérinaire. Ces méthodes concernent des sutures tendineuses sur des tendons sectionnés. La technique la plus utilisée en médecine vétérinaire consiste à suturer la déchirure tendineuse au moyen d’ une locking loop ou suture à anses bouclées, ou d’ une three loop pulley ou suture en triple poulie, avec un fil irrésorbable (type polypropylène) (). Cependant, la suture à elle seule ne peut suffire pour contrecarrer les forces très importantes exercées sur le tendon patellaire, élément essentiel dans l’ extension du membre pelvien au niveau de l’ articulation du genou. Un fil de cerclage métallique doit être appliqué proximalement à la rotule et au travers d’ un trou percé dans la crête tibiale () [3, 7]. Le cas décrit reste unique en son genre, car l’ ensemble du tendon patellaire (de l’ extrémité distale de la rotule à la crête tibiale) était absent, ainsi que sa zone d’ insertion tibiale. Une étude rapporte l’ utilisation du fascia lata dans le comblement et le renforcement du tendon patellaire [3]. Notre cas aurait imposé une greffe du fascia lata controlatéral, étant donné les dommages subis par le fascia lata droit. L’ attache proximale du greffon sur la rotule droite et les tissus musculaires (quadriceps) peut être effectuée au moyen de sutures irrésorbables. L’ attache distale reste plus délicate, en raison de l’ absence de crête tibiale et d’ attache naturelle du greffon, si celui-ci est prélevé sur le membre opposé. De plus, le fascia lata ne dispose pas de propriétés élastiques, comme les tendons. Une immobilisation supplémentaire par un bandage avec attelle pendant trois semaines et un repos strict de six semaines restent nécessaires [7]. Une étude rapporte l’ utilisation d’ une greffe vasculaire Dacron®, textile artificiel du groupe des polyesters, comme bande de tension chez six chiens [5]. Cette technique, bien qu’ expérimentale, a pour avantage de s’ affranchir d’ une immobilisation par résine ou attelle. À 17 jours postopératoires, la récupération est jugée bonne, avec la persistance d’ une boiterie modérée, et, à 27 jours, elle est considérée comme excellente avec une absence de boiterie. D’ autres techniques en médecine humaine rapportent l’ utilisation d’ ancres chirurgicales ou de bande de PDS de 1,3 mm dans le maintien des bandes de tension [1, 4].

5. Pronostic

Le pronostic en médecine humaine reste favorable pour des ruptures de tendon patellaire sans perte de substance, avec un retour à une mobilité articulaire et à une force musculaire identiques à celles du genou sain (suivi moyen de 24 mois) [6]. Dans notre étude, la récupération du chien, en l’ absence de toute reconstruction, reste très satisfaisante. Plusieurs éléments peuvent expliquer ce constat :

– la présence d’ une extension passive du genou dans les premières semaines postopératoires, permettant d’ entretenir une mobilité articulaire ;

– le transfert des forces au sein des tissus “paratendineux” ;

– le développement à long terme d’ une fibrose péri-articulaire assurant un maintien de l’ appareil extenseur et de la rotule ;

– la petite taille du chien.

Il conviendrait d’ exercer un suivi à long terme pour juger du développement éventuel d’ une arthrose.

La concomitance de plaies articulaires et de dommages tendineux est peu fréquente sur le genou, comparativement aux carpes ou aux tarses. La gestion des plaies et l’ utilisation d’ antibiotique doivent être raisonnées et précoces. La perte de substance tendineuse est bien compensée dans le cas décrit, en l’ absence de reconstruction chirurgicale. La bibliographie reste à ce jour peu étoffée sur le sujet. Toutefois, l’ utilisation de prothèses biologiques comme le fascia lata est une solution alternative séduisante.

Références

  • 1 – Bushnell BD, Whitener GB, Rubright JH, Creighton RA, Logel KJ, Wood ML. The use of suture anchors to repair the ruptured quadriceps tendon. J. Orthop. Trauma. 2007 ; 21(6): 407-413.
  • 2 – Clements DN, Owen MR, Mosley JR, Carmichael S, Taylor DJ, Bennett D. Retrospective study of bacterial infective arthritis in 31 dogs. J. Small Anim. Pract. 2005 ; 46 : 171-176.
  • 3 – Farrow CS, Newton CD. Ligamentous injury (sprain). Textbook of Small Animal Orthopaedics. In : Newton-Nunamaker, ed. Lippincott, Philadelphia. 1985 : 843.
  • 4 – Hosseini H, Agneskirchner JD, Lobenhoffer P. A simplified technique for repair of quadriceps tendon rupture by transpatellar PDS-cord. Orthopade. 2005 ; 34(6): 550-555.
  • 5 – Levy M, Goldstein J, Rosner M. A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament (tendon) ruptures without cast immobilization. Preliminary report. Clin. Orthop. Relat. Res. 1987 ;(218): 297-301.
  • 6 – Ramseier Lé, Werner CM, Heinzelmann M. Quadriceps and patellar tendon rupture. Injury. 2006 ; 37(6): 516-519.
  • 7 – Vasseur PB. Stiffle joint. Textbook of Small Animal Surgery. Slatter, WB Saunders, Philadelphia. 3rd ed. 2002 ; 147 : 2090-2132.
  • 8 – Waldron DR, Zimmerman Pope N. Superficial skin wound. Textbook of Small Animal Surgery. Slatter, WB Saunders, Philadelphia. 3rd ed. 2002 ; 21 : 259-273.

Vue peropératoire de la plaie articulaire du genou droit. 1 : abrasion de la crête tibiale ; 2 : rotule ; 3 : lésion d'abrasion de la lèvre médiale de la trochlée fémorale ; 4 : fascia lata et rétinacle latéral endommagé.

Figure 1 : Illustration de deux types de suture tendineuse

Les sutures tendineuses doivent être réalisées avec un fil irrésorbable ou résorbable suffisamment résistant, le plus souvent du Prolène® (polypropylène) ou du PDS® (polydioxianone).

Figure 2 : éxemple de reconstruction du tendon patellaire au moyen d’ une suture locking loop et d’ une bande de tension

La suture en locking loop permet de suturer le tendon. Le fil métallique est ajouté pour plus de stabilité entre la rotule et la crête tibiale.

Aspect des plaies inguinales et du membre pelvien droit à quatre jours postopératoires.

Aspect des plaies inguinales et du membre pelvien droit à quatre jours postopératoires.

Aspect du membre pelvien droit à 15 jours postopératoires.