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Gestion de la douleur peropératoire
Pratique
SUR ORDONNANCE
Auteur(s) : Delphine Holopherne*, Hervé Pouliquen**
Fonctions :
*Unité de chirurgie-anesthésie, ENV de Nantes, Atlanpôle La Chantrerie, 44307 Nantes Cedex 3
La prise en charge de la douleur lors d’ ovariectomie chez la chatte repose sur une association de molécules analgésiques dont le butorphanol, seul morphinique vétérinaire disponible à ce jour.
Une chatte siamoise est présentée en consultation pour subir une intervention de stérilisation. Il s’ agit d’ un animal qui pèse 3 kg, âgé d’ un an, en bon état général et sans anté-cédent particulier. L’ examen clinique, ainsi qu’ un bilan hématobiochimique minimal (hématocrite, taux sérique de protéines totales) sont normaux chez cet animal, jugé en parfaite santé et apte à subir une anesthésie générale.
Le protocole choisi a pour objectif de satisfaire aux qualités essentielles d’ une anesthésie : inconscience, myorelaxation, analgésie, sécurité. Une attention toute particulière est portée à l’ analgésie, reposant sur plusieurs molécules et/ou techniques analgésiques (analgésie multimodale). Un sédatif analgésique, la dexmédétomidine, est associé au butorphanol, analgésique central opioïde en prémédication.
Cette analgésie générale est complétée par une analgésie locale des pédicules ovariens avec de la lidocaïne et par l’ administration d’ un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le méloxicam.
La kétamine, utilisée pour permettre l’ immobilisation de l’ animal, entre également dans le protocole analgésique puisqu’ elle est désormais reconnue pour ses vertus antihyperalgésiques.
Les fiches des médicaments vétérinaires : Chlorkétam®, Dolorex®, Dexdomitor®,Metacam® injectable,Imalgène 1000®,Kétamine® Virbac, Xylovet®, Antisedan®, Torbugesic®, Lurocaïne® et Loacaïne®S.2 sont consultables sur le site www.WK-Vet.fr, rubrique DMV/Roy.
Une action analgésique centrale et sédative
Dolorex® est une solution à 10 mg/ml de butorphanol, un agoniste-antagoniste morphinique. Il est en effet agoniste des récepteurs morphiniques k (appelés aussi OP2) et antagoniste des récepteurs morphiniques µ (appelés aussi OP3). Le butorphanol possède à ce titre une action analgésique (spinale et supraspinale) ainsi que des effets sédatifs, en particulier lorsqu’ il est associé à d’ autres molécules sédatives telles que les α2-agonistes (effet synergique). En théorie, la puissance analgésique du butorphanol est estimée supérieure à celle de la morphine (3-8M selon les publications) mais reste cependant limitée au-delà d’ une certaine dose (effet plafond). Le butophanol doit donc être réservé à des douleurs faibles à modérées, de préférence viscérales. Un de ses avantages est la réduction de l’ incidence des effets indésirables rencontrés avec d’ autres morphiniques tels que la morphine,notamment les effets digestifs (vomissements, arrêt du transit, constipation).
Lors d’ ovariectomie chez la chatte, le butorphanol a une action indéniable dans le protocole analgésique [1]. En général, cette intervention s’ accompagne d’ une douleur modérée à, dans de rares cas, sévère. Il convient de lui associer d’ autres molécules analgésiques. La synergie de l’ association avec un α2-agoniste est particulièrement intéressante [2]. Elle permet non seulement d’ optimiser les qualités sédatives et analgésiques de ce dernier, mais également d’ en réduire les doses et, par conséquent, les effets indésirables.
La dose recommandée de butorphanol est de 0,2 à 0,8 mg/kg chez le chat. La voie d’ administration peut être intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée. Dans le cas décrit, la dose retenue de 0,4 mg/kg est administrée concomitamment à de la dexmédétomidine et à de la kétamine par voie intramusculaire. Sa durée d’ action est de l’ ordre de une à deux heures.
Dolorex® est une spécialité vétérinaire qui possède une autorisation de mise sur le marché (AMM) chez le chien et le cheval. Il existe une autre spécialité, le Torbugésic®, n’ ayant l’ AMM que dans l’ espèce équine. Ces deux spécialités peuvent être utilisées chez le chat par application de la cascade de prescription en médecine vétérinaire. L’ utilisation du butorphanol dans cette espèce est en effet bien documentée [5, 7, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21]. Certaines spécialités de butorphanol possèdent une AMM pour l’ espèce féline dans d’ autres pays européens (Grande-Bretagne, Suisse, Espagne). La prescription de ce médicament est strictement réservée au vétérinaire.
Une action sédative et analgésique
Dexdomitor® contient 0,5 mg/ml de dexmédétomidine,un α2-agoniste récemment apparu sur le marché français. Il s’agit de l’énantiomère dextrogyre de la médétomidine, commercialisée sous forme de mélange racémique depuis plus de dix ans en France (Domitor®). Le composé lévogyre étant inactif, la dexmédétomidine est deux fois plus puissante que la médétomidine (c’est-à-dire 10 µg/kg de dexmédétomidine équivalent à 20 µg/kg de médétomidine). La dexmédétomidine est un sédatif analgésique puissant, dont les effets sont dose-dépendants [8, 19]. Ses effets indésirables : dépression respiratoire, bradycardie, augmentation puis diminution de la pression artérielle, risque de troubles du rythme comme pour les autres α2-agonistes, dépendent de la dose administrée. L’association avec le butorphanol permet de diminuer les doses et, ainsi, les effets indésirables [18]. La dose retenue ici est de 20 µg/kg. La dexmédétomidine dispose d’une AMM chez le chat pour une utilisation par voie intramusculaire uniquement.
Une action anti-inflammatoire
Métacam® est une solution injectable de méloxicam (5 mg/ml). Il s’agit d’un AINS, inhibiteur de la production des prostaglandines notamment, agissant préférentiellement par inhibition de la cyclooxygénase 2 [6, 13]. Injecté précocement en phase préopératoire, son activité anti-inflammatoire permet la prévention et/ou la limitation de l’inflammation liée à l’acte chirurgical et de la douleur qui en résulte. Il participe ainsi à la stratégie analgésique, bloquant le message nociceptif dès son origine au niveau périphérique. S’il présente beaucoup d’avantages pour la gestion de la douleur, l’utilisation d’un AINS en préanesthésie impose toutefois de prendre quelques précautions afin d’en limiter les potentiels effets indésirables. En particulier, la mise en place d’une fluidothérapie intraveineuse est requise, visant à limiter les risques d’hypovolémie et d’hypoperfusion rénale, qui peuvent être à l’origine d’une insuffisance rénale. L’effet anti-inflammatoire de cette molécule dure environ 24 heures, ce qui peut suffire dans le cas d’une ovariectomie [3]. Lors d’interventions plus douloureuses ou pour lesquelles la douleur doit être contrôlée sur une durée plus longue, un relais est possible avec du méloxicam par voie orale. Cette solution injectable possède une AMM chez le chat pour une utilisation par voie sous-cutanée.
Abolition des effets sédatifs (et analgésiques) de la dexmététomidine
Antisedan® contient de l’atipamézole (5 mg/ml), un α2-antagoniste spécifique de la médétomidine. Il permet de supprimer les effets à la fois sédatifs et analgésiques de la dexmédétomidine [8]. Utilisé à la fin de l’intervention, il diminue le temps de réveil de l’animal. Une “couverture” analgésique étant assurée à la fois par le butorphanol et l’AINS, l’annulation des effets analgésiques de la dexmédétomidine ne pose pas de difficulté. En revanche, une utilisation trop précoce de l’atipamézole (moins de 15 à 20 minutes après celle du mélange dexmédétomidine-kétamine) peut amener à un état d’excitation passager, le chat se trouvant provisoirement sous l’influence de la kétamine seule. Un délai raisonnable doit être respecté entre l’induction de l’anesthésie et l’administration de l’antagoniste. Antisedan® possède une AMM dans l’espèce féline pour une administration intramusculaire.
Effet dissociatif et antihyperalgésique
Imalgène 1000® est une solution à 100 mg/ml de kétamine,un anesthésique dissociatif.Antagoniste du glutamate au niveau des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate (NMDA), la kétamine est connue pour ses effets sur le système nerveux central, en particulier sa capacité à modifier l’état de conscience, à altérer la perception sensorielle et à induire un état de catalepsie. Utilisée en médecine vétérinaire comme anesthésique depuis des années, elle ne doit jamais l’être seule, au risque d’induire un certain nombre d’effets indésirables : rigidité musculaire, hyperréactivité aux stimuli extérieurs (lumière, bruit), agitation (hallucinations), voire agressivité au réveil. De plus, même si son action sur les récepteurs NMDA lui confère une activité sur la modulation du message douloureux au niveau central,ses effets sont plus antihyperalgésiques (inhibition de la sensibilisation centrale ou “wind up”) qu’analgésiques. Son association, comme dans le cas présent, avec des molécules analgésiques, sédatives et induisant une certaine myorelaxation est donc recommandée.
La kétamine peut être injectée par voie intramusculaire simultanément aux autres molécules (butorphanol et dexmédétomidine) ou intraveineuse, environ une dizaine de minutes après la prémédication [18]. Chez le chat, les doses de kétamine administrées varient en fonction de la voie d’administration et des molécules de prémédication retenues. Dans ce cas, la dose de 4 mg/kg semble raisonnable en association et par voie intramusculaire. La kétamine se retrouve dans plusieurs autres spécialités vétérinaires : Chlorkétam® (100 mg/ml), Kétamine® Virbac (100 mg/ml), Imalgène 500® (50 mg/ml).
Une action analgésique locale ?
Xylovet® est une solution à 2 % de lidocaïne, un anesthésique local. Bien que l’intérêt de ces aspersions locales dans le cadre des ovariectomies de carnivores domestiques ne soit pas encore établi dans les publications, la réalisation de ce geste simple pendant l’intervention peut être conseillée [4].Chez le chat,cette mesure semble diminuer les besoins en anesthésiques généraux [22]. La lidocaïne diffuse rapidement dans le pédicule ovarien jusqu’au contact des structures nerveuses. La molécule a alors la propriété de bloquer toute conduction nerveuse au niveau des canaux sodiques à la surface des cellules nerveuses. Toute sensation est alors abolie. Cette anesthésie dure environ une heure, ce qui permet amplement la réalisation de l’acte chirurgical.
Les risques de toxicité de la lidocaïne étant non négligeables, des doses supérieures à 4 mg/kg, soit 0,6 ml pour un chat qui pèse 3 kg, ne doivent pas être administrées.Il existe d’autres solutions de lidocaïne à 2 % utilisables chez les carnivores domestiques sur le marché vétérinaire : Lurocaïne®S.2, Laocaïne®.
