Le point Vétérinaire n° 290 du 01/11/2008
 

Orthopédie canine

Pratique

Pas À PAS

Patrick Roynard*, Michel Baron**, Isabelle Valin***, Fabien Allard****


*Clinique vétérinaire, 5, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort
**Clinique vétérinaire, 5, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort
***Clinique vétérinaire, 5, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort
****Clinique vétérinaire, 5, rue Fernet, 94700 Maisons-Alfort

Une nouvelle technique de traitement chirurgical du LCA est décrite en images.

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est un motif de consultation fréquent.

Une nouvelle technique de stabilisation du grasset, qui utilise une prothèse biologique extracapsulaire pour traiter la rupture du LCA chez le chien et le chat, est décrite.

L’animal est anesthésié et placé en décubitus controlatéral au membre atteint.

Après incision cutanée, une première incision est effectuée sur le fascia lata (FL) en regard du pôle disto-latéral de la patella, à une distance qui permette de ménager le lambeau du fascia. L’incision est prolongée proximalement le long du rebord bicipital, distalement sur le bord latéral du ligament patellaire (LP). Une seconde incision est pratiquée dans le FL, parallèle et médiale à la première. Elle est prolongée distalement dans le LP, afin d’en isoler le tiers latéral.

Le lambeau est détaché du plan sous-jacent sur toute sa longueur, à l’exception de son attache tibiale. Il est constitué de FL dans sa partie proximale et du tiers latéral du LP dans sa partie distale. Il doit être plus long que le double de la distance entre la tubérosité tibiale craniale (TTC) et le point d’insertion fémoral du ligament collatéral latéral (LCL).

Une arthrotomie exploratrice est pratiquée. La capsule articulaire est ensuite suturée par des points en X en fil résorbable, après rinçage de l’espace articulaire.

Pour une bonne visualisation du site de tunnellisation, le biceps fémoral est récliné caudalement et l’articulation est maintenue avec un angle de 90°. Le point d’insertion proximal du LCL sur le fémur se situe sensiblement à l’intersection de deux lignes imaginaires : l’une prolongeant proximalement la fibula, l’autre reliant la TTC et la fabella latérale. Une palpation fine permet de confirmer la saillie du LCL. Ce dernier est tunnellisé sous son insertion fémorale légèrement en oblique de la partie distale vers la proximale et de la partie craniale vers la caudale. Le lambeau est saisi par une seconde pince, introduite à l’envers de la première dans le tunnel ligamentaire. Le passage du lambeau s’effectue par traction caudo-proximale. La partie libre du lambeau est positionnée à 90° avec le plan du membre, l’ensemble fémur-tibia-partie libre du lambeau formant un repère orthogonal. Après réduction d’un éventuel signe du tiroir, le lambeau est maintenu en position et en tension pendant la mise en place d’un point en U en fil non résorbable solidarisant la partie ligamentaire du lambeau au LCL dans sa partie tunnellisée. Un deuxième point en U est placé, fixant le lambeau replié sur le LCL. Le lambeau est ensuite retendu vers la TTC en torsade, puis fixé au LP par deux points en U non résorbables après tunnellisation sous celui-ci et retour.

Le FL est refermé par des points en X résorbables, le plan sous-cutané par un surjet résorbable et le plan cutané par des points simples non résorbables.

Le grasset est recouvert d’un pansement collé pour 48 heures. Pendant trois semaines, l’exercice est strictement limité aux seuls besoins hygiéniques, au pas en laisse courte. Un retour contrôlé et progressif à l’activité est ensuite effectué jusqu’à la visite de contrôle à six semaines postopératoires.

Références

  • Roynard P. “Stabilisation des ruptures du ligament croisé cranial par lambeau ligamentaire latéralisé (LLL). Description de la technique chirurgicale-Étude rétrospective sur 100 cas” Thèse Vét. Alfort. 2007 : 137p. consultable en ligne sur le site http://theses.vet-alfort.fr/

Incision cutanée et injection de lidocaïne L’incision, en face cranio-latérale du grasset, va du tiers distal du fémur à un point légèrement distal et latéral à la TTC. Un grand soin est apporté à la localisation de l’incision, dont dépend la facilité d’accès au site opératoire. Si nécessaire, l’incision cutanée peut être étendue à la moitié distale du fémur. Le FL est dégagé en région patellaire et parapatellaire latéralement. Une injection intra-articulaire de lidocaïne permet de limiter la douleur liée à l’arthrotomie. 1 - Fascia lata (dégagé largement). 2 - Injection intra-articulaire de lidocaïne (2 à 3 ml). 3 - Marges de l’incision surjetées au jersey. A - Patella. B - Incision cutanée. C - Axe du fémur. D - Os sésamoïde latéral. E - Fibula. F - Tibia.

Incision cutanée et injection de lidocaïne L’incision, en face cranio-latérale du grasset, va du tiers distal du fémur à un point légèrement distal et latéral à la TTC. Un grand soin est apporté à la localisation de l’incision, dont dépend la facilité d’accès au site opératoire. Si nécessaire, l’incision cutanée peut être étendue à la moitié distale du fémur. Le FL est dégagé en région patellaire et parapatellaire latéralement. Une injection intra-articulaire de lidocaïne permet de limiter la douleur liée à l’arthrotomie. 1 - Fascia lata (dégagé largement). 2 - Injection intra-articulaire de lidocaïne (2 à 3 ml). 3 - Marges de l’incision surjetées au jersey. A - Patella. B - Incision cutanée. C - Axe du fémur. D - Os sésamoïde latéral. E - Fibula. F - Tibia.

Préparation du lambeau La partie ligamentaire du lambeau assure la plus grande solidité de la plastie. Il convient donc d’obtenir une partie ligamentaire suffisamment importante en longueur comme en largeur. En région para­patellaire latérale, l’incision peut être légèrement inclinée, afin de s’assurer d’inclure le tiers latéral du LP. Une composante ligamentaire insuffisante du tiers du LP peut compromettre la stabilité patellaire. 1 - 2e incision (médiale) de formation du lambeau. 2 - Patella. 3 - Tiers latéral du ligament patellaire. 4 - Bord latéral du lambeau (marge de la 1re incision). 5 - Muscle vaste latéral. A - Patella. B - Fascia lata. C - Incision du lambeau. D - Muscle biceps fémoral. E - Ligament patellaire (tiers latéral dans le lambeau).

Préparation du lambeau La partie ligamentaire du lambeau assure la plus grande solidité de la plastie. Il convient donc d’obtenir une partie ligamentaire suffisamment importante en longueur comme en largeur. En région para­patellaire latérale, l’incision peut être légèrement inclinée, afin de s’assurer d’inclure le tiers latéral du LP. Une composante ligamentaire insuffisante du tiers du LP peut compromettre la stabilité patellaire. 1 - 2e incision (médiale) de formation du lambeau. 2 - Patella. 3 - Tiers latéral du ligament patellaire. 4 - Bord latéral du lambeau (marge de la 1re incision). 5 - Muscle vaste latéral. A - Patella. B - Fascia lata. C - Incision du lambeau. D - Muscle biceps fémoral. E - Ligament patellaire (tiers latéral dans le lambeau).

Incision d’arthrotomie et arthrotomie L’incision est relativement craniale pour une voie d’abord latérale du grasset et peut nécessiter d’écarter l’insertion du muscle vaste latéral proximalement. Une attention particulière doit être portée aux ménisques, notamment au ménisque médial. La méniscectomie est limitée aux zones lésées. Un écarteur de Gelpi couplé à un écarteur de Senn placés sur les marges de l’incision facilite ce temps. 1 - Trochlée fémorale. 2 - Patella luxée médialement. 3 - Coussinet adipeux infrapatellaire. 4 - Fragments de LCA rompu. A - Incision d’arthrotomie. B - Fascia lata incisé. C - Muscle vaste latéral. D - Capsule articulaire. F - Lambeau récliné.

Incision d’arthrotomie et arthrotomie L’incision est relativement craniale pour une voie d’abord latérale du grasset et peut nécessiter d’écarter l’insertion du muscle vaste latéral proximalement. Une attention particulière doit être portée aux ménisques, notamment au ménisque médial. La méniscectomie est limitée aux zones lésées. Un écarteur de Gelpi couplé à un écarteur de Senn placés sur les marges de l’incision facilite ce temps. 1 - Trochlée fémorale. 2 - Patella luxée médialement. 3 - Coussinet adipeux infrapatellaire. 4 - Fragments de LCA rompu. A - Incision d’arthrotomie. B - Fascia lata incisé. C - Muscle vaste latéral. D - Capsule articulaire. F - Lambeau récliné.

Tunnellisation du LCL à la pince La flexion à 90° est un stade sensible de la locomotion et de la sollicitation du LCA. Lors de flexion, le LCL est détendu, surtout en son centre, et ne s’oppose plus à la rotation interne du tibia. Le contrôle d’une instabilité incombe donc à la plastie. Celle-ci s’appuyant sur le LCL, il est nécessaire d’en utiliser le seul point fixe, proche de son insertion proximale fémorale. Une tunnellisation trop basse risque d’entraîner une laxité par avancée du point d’attache en flexion. 1 - Incision d’arthrotomie suturée (points en X). 2 - Site d’insertion proximale du LCL. 3 - Tunnellisation du LCL. A - Extrémité libre du lambeau. B - Fascia lata incisé. C - Axe du LCL (en pointillés). D - Tunnellisation du LCL.

Tunnellisation du LCL à la pince La flexion à 90° est un stade sensible de la locomotion et de la sollicitation du LCA. Lors de flexion, le LCL est détendu, surtout en son centre, et ne s’oppose plus à la rotation interne du tibia. Le contrôle d’une instabilité incombe donc à la plastie. Celle-ci s’appuyant sur le LCL, il est nécessaire d’en utiliser le seul point fixe, proche de son insertion proximale fémorale. Une tunnellisation trop basse risque d’entraîner une laxité par avancée du point d’attache en flexion. 1 - Incision d’arthrotomie suturée (points en X). 2 - Site d’insertion proximale du LCL. 3 - Tunnellisation du LCL. A - Extrémité libre du lambeau. B - Fascia lata incisé. C - Axe du LCL (en pointillés). D - Tunnellisation du LCL.

Passage du lambeau sous le LCL L’angle de 90° entre la partie libre du lambeau et le plan du membre permet la mise en tension du lambeau ligamentaire avant fixation. Cette mise en tension assure la stabilité de la plastie. Le LCL étant difficilement individualisable de la capsule au niveau de son insertion proximale, une courte partie du trajet est intra-articulaire. Le segment mis en tension entre la TTC et le LCL est strictement de nature ligamentaire (tiers latéral du ligament patellaire). 1 - Incision d’arthrotomie suturée (points en X). 2 - LCL tunnellisé. 3 - Partie libre (fasciale) du lambeau. 4 - Partie ligamentaire du lambeau. A - Extrémité libre du lambeau mise sous tension. B - LCL tunnellisé. C - Axe du LCL (en pointillés). D - Partie ligamentaire du lambeau. E - Patella.

Passage du lambeau sous le LCL L’angle de 90° entre la partie libre du lambeau et le plan du membre permet la mise en tension du lambeau ligamentaire avant fixation. Cette mise en tension assure la stabilité de la plastie. Le LCL étant difficilement individualisable de la capsule au niveau de son insertion proximale, une courte partie du trajet est intra-articulaire. Le segment mis en tension entre la TTC et le LCL est strictement de nature ligamentaire (tiers latéral du ligament patellaire). 1 - Incision d’arthrotomie suturée (points en X). 2 - LCL tunnellisé. 3 - Partie libre (fasciale) du lambeau. 4 - Partie ligamentaire du lambeau. A - Extrémité libre du lambeau mise sous tension. B - LCL tunnellisé. C - Axe du LCL (en pointillés). D - Partie ligamentaire du lambeau. E - Patella.

Pose des deux points en U La mise en tension du lambeau doit être contrôlée ainsi que le maintien de l’angle du grasset pendant toutes les étapes de passage et de fixation du lambeau. L’intervention de l’aide chirurgical lors de ces étapes est précieuse. La pose des points en U avec un lambeau détendu risque d’engendrer une mauvaise stabilité articulaire lors de mouvement du grasset. Il convient de s’assurer de la nature ligamentaire de la partie du lambeau où s’ancrent les points. A - Partie fasciale du lambeau sous tension. B - Pose du premier point en U. C - Axe du LCL. D - Partie ligamentaire du lambeau. E - Extrémité libre du lambeau (partie fasciale). F - Partie ligamentaire du lambeau.

Pose des deux points en U La mise en tension du lambeau doit être contrôlée ainsi que le maintien de l’angle du grasset pendant toutes les étapes de passage et de fixation du lambeau. L’intervention de l’aide chirurgical lors de ces étapes est précieuse. La pose des points en U avec un lambeau détendu risque d’engendrer une mauvaise stabilité articulaire lors de mouvement du grasset. Il convient de s’assurer de la nature ligamentaire de la partie du lambeau où s’ancrent les points. A - Partie fasciale du lambeau sous tension. B - Pose du premier point en U. C - Axe du LCL. D - Partie ligamentaire du lambeau. E - Extrémité libre du lambeau (partie fasciale). F - Partie ligamentaire du lambeau.

Retour torsadé Après sa fixation sur le LCL, le lambeau est repassé vers la TTC en retour torsadé : après son passage par-dessus le LCL, il est replié sur lui-même dans un premier temps, puis passé en dessous et de nouveau au-dessus (formant ainsi une torsade, comparable à une écharpe repliée sur elle-même). Le lambeau est maintenu sous tension, sans toutefois créer de striction excessive de la partie ligamentaire, autour de laquelle s’enroule la partie de fascia lata. 1 - Retour torsadé de la partie fasciale du lambeau. 2 - Partie ligamentaire du lambeau (recouverte). 3 - Extrémité libre du lambeau (partie fasciale). A - Axe du LCL. B - Partie fasciale du lambeau. C - Partie ligamentaire du lambeau.

Retour torsadé Après sa fixation sur le LCL, le lambeau est repassé vers la TTC en retour torsadé : après son passage par-dessus le LCL, il est replié sur lui-même dans un premier temps, puis passé en dessous et de nouveau au-dessus (formant ainsi une torsade, comparable à une écharpe repliée sur elle-même). Le lambeau est maintenu sous tension, sans toutefois créer de striction excessive de la partie ligamentaire, autour de laquelle s’enroule la partie de fascia lata. 1 - Retour torsadé de la partie fasciale du lambeau. 2 - Partie ligamentaire du lambeau (recouverte). 3 - Extrémité libre du lambeau (partie fasciale). A - Axe du LCL. B - Partie fasciale du lambeau. C - Partie ligamentaire du lambeau.

Passage du lambeau sous le LP Une tunnellisation sous le LP est effectuée, avec la même méthode que précédemment pour le LCL. Ainsi, une première pince est passée du bord latéral au bord médial du LP, afin qu’une seconde puisse être insérée en sens inverse. Le bord libre du lambeau est ensuite tunnellisé sous le ligament patellaire. Puis il est replié sur le ligament patellaire suivant une direction médio-latérale et fixé à celui-ci par deux points en U en fil non résorbable. 1 - Pose du premier point en U. 2 - Bord libre du lambeau replié sur le ligament patellaire. 3 - Ligament patellaire. A - Patella. B - Lambeau (partie fasciale). C - Ligament patellaire.

Passage du lambeau sous le LP Une tunnellisation sous le LP est effectuée, avec la même méthode que précédemment pour le LCL. Ainsi, une première pince est passée du bord latéral au bord médial du LP, afin qu’une seconde puisse être insérée en sens inverse. Le bord libre du lambeau est ensuite tunnellisé sous le ligament patellaire. Puis il est replié sur le ligament patellaire suivant une direction médio-latérale et fixé à celui-ci par deux points en U en fil non résorbable. 1 - Pose du premier point en U. 2 - Bord libre du lambeau replié sur le ligament patellaire. 3 - Ligament patellaire. A - Patella. B - Lambeau (partie fasciale). C - Ligament patellaire.

Plastie ligamentaire L’excédent de fascia sur la partie libre du lambeau peut être excisé. L’intervenant alors s’assure de l’absence de signe du tiroir résiduel. La suture du fascia lata commence distalement afin de recouvrir la plastie. La fermeture des plans musculaire, sous-cutané et cutané s’effectue de manière soignée, en s’assurant de la bonne application des plans entre eux et de l’absence de brèche, pour ne pas favoriser la formation de collection. 1 - Lambeau en place. 2 - Bord libre du lambeau (partie fasciale excédentaire). A - Capsule articulaire suturée (points en X). B - Patella. C - Ligament patellaire. D - Plastie en place. E - LCL tunnellisé.

Plastie ligamentaire L’excédent de fascia sur la partie libre du lambeau peut être excisé. L’intervenant alors s’assure de l’absence de signe du tiroir résiduel. La suture du fascia lata commence distalement afin de recouvrir la plastie. La fermeture des plans musculaire, sous-cutané et cutané s’effectue de manière soignée, en s’assurant de la bonne application des plans entre eux et de l’absence de brèche, pour ne pas favoriser la formation de collection. 1 - Lambeau en place. 2 - Bord libre du lambeau (partie fasciale excédentaire). A - Capsule articulaire suturée (points en X). B - Patella. C - Ligament patellaire. D - Plastie en place. E - LCL tunnellisé.

Tableau : Nature et taille des fils de suture utilisés (à titre indicatif)

La taille des fils utilisés est indiquée en décimale, en fonction du poids approximatif du chien considéré.