Le point Vétérinaire n° 290 du 01/11/2008
 

Orthopédie canine

Mise à jour

LE POINT SUR…

Matthieu Gatineau*, Jacques Dupuis**, Jérôme Planté***, Alexander de Oliveira El Warrak****


*Centre vétérinaire DMV
2300, 54e Avenue, Lachine
Québec H8T 3R2 Canada
**Centre vétérinaire DMV
2300, 54e Avenue, Lachine
Québec H8T 3R2 Canada
***Centre vétérinaire DMV
2300, 54e Avenue, Lachine
Québec H8T 3R2 Canada
****Centre hospitalier universitaire vétérinaire
Faculté de médecine vétérinaire
Université de Montréal
3200 rue Sicotte
CP 5000, Saint-Hyacinthe
Québec, Canada, J2S 2M2

L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial et l’avancement de la tubérosité tibiale, deux techniques de stabilisation dynamique du grasset lors de rupture du LCC, sont présentées et discutées.

Résumé

Les techniques de nivellement du plateau tibial (TPLO) et d’avancement de la tubérosité tibiale (TTA) permettent une stabilisation dynamique de l’articulation du grasset en neutralisant la poussée tibiale craniale du tibia lors de la mise en charge de celui-ci. Un plan préopératoire rigoureux est indispensable et une attention particulière à plusieurs détails techniques est primordiale pour réussir ces procédures chirurgicales et prévenir les complications potentielles. Les principales complications regroupent les infections, le bris ou le descellement d’implants, les fractures de la tubérosité tibiale et les lésions méniscales ultérieures. Ces deux méthodes permettent au membre opéré de recouvrer une fonction normale dans la plupart des cas. Cependant, les études cliniques concernant le TTA sont encore peu nombreuses.

La rupture complète ou partielle du ligament croisé cranial (LCC) est une des affections orthopédiques les plus fréquemment diagnostiquées chez le chien [19, 48, 57, 72, 74, 75, 77, 108, 111]. C’est en 1952 que le premier traitement chirurgical a été décrit, alors que Paatsama s’inspirait des procédures effectuées en médecine humaine pour développer une technique intracapsulaire [97, 109]. Depuis, de nombreuses méthodes ont été décrites, avec un taux de réussite de l’ordre de 85 à 90 % [73, 109]. Une correction chirurgicale est de meilleur pronostic qu’un traitement médical conservateur [97]. Toutefois, aucune des techniques traditionnelles ne donne de résultats constants sur la fonctionnalité du membre opéré, entraînant une fibrose péri-articulaire sévère, le développement d’arthrose, une perte de masse musculaire de la cuisse et d’amplitude de mouvement du grasset et, dans certains cas, une récidive d’instabilité [97]. Le nivellement du plateau tibial ou tibial plateau leveling osteotomy (TPLO) et l’avancement de la tubérosité tibiale ou tibial tuberosity advancement (TTA) sont parmi les techniques chirurgicales les plus récentes qui permettent la correction d’une rupture du LCC chez le chien.

Biomécanique du grasset

1. Nivellement du plateau tibial

En 1978, Henderson décrit le mécanisme de la compression tibiale [74]. La reconnaissance de ce mécanisme ouvre alors la voie à une meilleure compréhension de la biomécanique du grasset du chien et à l’élaboration d’un nouveau modèle du grasset par Slocum en 1983 [109]. Ce modèle, comprenant des éléments passifs (statiques) et dynamiques, lui permet de mettre au point l’ostectomie cunéiforme craniale (cranial tibial wedge ostectomy) en 1984, puis d’améliorer cette technique en développant l’ostéotomie radiale de nivellement du plateau tibial en 1993 [97, 98, 107, 109].

Alors que les procédures chirurgicales traditionnelles visent à stabiliser le grasset en empêchant le mouvement de tiroir cranial et en prévenant la rotation interne excessive du tibia, la TPLO a pour objectif d’éliminer le déplacement cranial du tibia uniquement lorsque le membre est en appui, et ce en modifiant la biomécanique de l’articulation [77, 97, 107, 109]. Cette poussée tibiale craniale (PTC), mise en évidence par le test de compression tibiale (test de Henderson) lorsque le tarse est fléchi et le grasset maintenu en extension, résulte d’une association de forces [26, 97, 109, 112]. La somme de ces forces combinée à l’inclinaison de la pente du plateau tibial, normalement entre 18 et 24° (mais pouvant aller jusqu’à 50° dans des cas extrêmes), peut être décomposée en une force compressive axiale et une force de translation : la PTC (photo1) [74, 109, 112]. La force de poussée craniale varie selon le poids de l’animal et le type d’activité effectuée (marche, saut), ou encore selon la pente du plateau tibial ainsi que l’angulation du genou en appui [107]. Une valeur très élevée de cette pente ou une conformation en hyperextension des genoux pourraient représenter des facteurs de risque pour les ruptures du LCC, ce qui prête cependant encore à controverse [74, 77, 95, 97, 108].

Le principe de la TPLO est d’éliminer la PTC tout en optimisant l’effet des muscles qui exercent une traction caudale sur le tibia [96]. Pour ce faire, la pente du plateau tibial est nivelée afin de la rendre perpendiculaire au vecteur résultant de toutes les forces responsables de la PTC (photo 2). Initialement, la recommandation était de rendre la pente complètement perpendiculaire à l’axe fonctionnel du tibia (soit une pente de 0°) ; puis rapidement, de niveler le plateau tibial afin de lui conférer une pente de 5° [96, 97]. Plusieurs études mettent en évidence que la TPLO transforme la PTC en poussée tibiale caudale durant la phase d’appui du membre lorsque l’angle final est inférieur à 5°, exerçant ainsi une contrainte sur le ligament croisé caudal, contrainte déjà présente lors de rupture du LCC [86, 93, 108]. La TPLO n’est donc pas indiquée lors de rupture du ligament croisé caudal. Une étude rapporte également que l’angle minimal du plateau tibial qui permet d’éliminer la PTC tout en minimisant la poussée caudale et son effet délétère potentiel sur le ligament croisé caudal est de 6,5° [108]. Un angle du plateau tibial de 5 à 6,5° est ainsi conseillé [96, 108].

2. Avancement de la tubérosité tibiale

Une autre technique de stabilisation dynamique a été décrite plus récemment : l’avancement de la tubérosité tibiale [71, 102, 103]. Elle est fondée sur une étude biomécanique réalisée par Tepic et coll. en 2002 qui conclut que la force résultante lors de la mise en charge du grasset est dans une direction parallèle au tendon patellaire, indiquant ainsi que la force appliquée au LCC peut être éliminée en plaçant le plateau tibial perpendiculairement au tendon patellaire [103].

La TTA est fondée sur l’analyse d’un modèle mécanique du genou humain qui étudie les forces mises en jeu sur l’articulation lors de sa mise en charge [76]. D’après ce modèle, il existe une force résultante de l’articulation approximativement parallèle au tendon patellaire avec une poussée tibiale antérieure ou postérieure qui dépend de l’angle de flexion du genou et un point limite (crossover point) de neutralisation de la poussée tibiale dépendante de l’angle du tendon patellaire (angle entre le tendon patellaire et le plateau tibial) [76]. Un postulat similaire est établi chez le chien [71, 102, 103].

Le point limite de neutralisation de la poussée tibiale est obtenu avec un angle du tendon patellaire à 90° [71, 102, 103]. Il existe donc une PTC lorsque l’angle du tendon patellaire est supérieur à 90° et une poussée tibiale caudale lorsque celui-ci est inférieur à 90°. L’objectif de la TTA est d’avancer l’insertion du tendon patellaire, donc la tubérosité tibiale, cranialement de façon à maintenir un angle patellaire inférieur à 90° durant la mise en charge du membre, pour obtenir une poussée tibiale neutre ou caudale à l’appui et stabiliser le grasset [71, 102, 103]. L’effet de cet avancement de la tubérosité tibiale est validé par une étude expérimentale in vitro [4].

Préparation préopératoire

La phase préopératoire consiste en une étude radiographique. L’ostéophytose visible au niveau du grasset sur les clichés ne constitue pas un facteur prédictif de la fonction du membre lors de rupture du LCC. Aucune corrélation n’existe entre la sévérité des signes d’arthrose à la radiographie et celle des signes cliniques [35].

1. Évaluation du membre controlatéral

Dix-huit à 37 % des animaux présentent une rupture du LCC controlatéral environ dans les deux ans qui suivent le diagnostic initial de rupture de ce ligament [11, 28, 76, 92]. Une étude rapporte que 59 % des chiens qui présentent des signes d’épanchement articulaire ou d’arthrose du grasset controlatéral lors du diagnostic initial de rupture unilatéral de LCC subiront une rupture du LCC de ce même membre dans les 16 mois (plus ou moins six mois) qui suivent le diagnostic initial [28]. Et seulement 7 % de ceux ne présentant aucun signe d’épanchement articulaire ou d’arthrose du grasset controlatéral lors du diagnostic initial seront atteints d’une rupture du LCC dans les 30 mois (plus ou moins cinq mois) [28].

2. Nivellement du plateau tibial

Mesure de l’angle du plateau tibial

Afin de prévenir une rotation excessive du plateau tibial, qui risque de causer des dommages au ligament croisé caudal, une évaluation préopératoire précise de la pente du plateau tibial est requise [31, 86, 97]. Cette pente se définit comme l’angle entre une droite perpendiculaire à l’axe fonctionnel du tibia et une droite représentant le plateau tibial [108]. Une radiographie médio-latérale du membre pelvien est obtenue en s’assurant que le tarse, le grasset et le grand trochanter sont en contact avec la cassette radiographique tout en maintenant le grasset et le tarse à 90 de flexion. Le faisceau radiographique est centré sur le grasset, tout en incluant l’articulation talo-crurale dans le cliché. Idéalement le faisceau radiographique est centré une première fois sur le grasset, puis une seconde fois sur le jarret en veillant que le tibia ne se déplace pas sur la plaque radiographique entre les deux prises (photo 3) [26, 85]. Il est actuellement recommandé de viser un angle du plateau tibial postopératoire de 5° [68, 96]. La méthode standard de mesure radiographique de la pente du plateau tibial représente la pente anatomique de ce dernier de manière assez sensible [36]. Plusieurs techniques rapportées dans la littérature peuvent toutefois aider à déterminer la pente préopératoire du plateau tibial lors d’ostéophytose sévère, pour placer notamment le point de repère sur la partie caudale du plateau tibial médial [40, 84, 87]. La détermination de ce dernier point varie souvent entre les examinateurs et pour un même observateur car l’ostéophytose, fréquemment présente, rend son identification difficile [19, 33]. La détermination de la tangente commune au point de contact fémoro-tibial est également une méthode de mesure précise de la pente du plateau tibial et peut être une aide lors d’ostéophytose sévère [9]. Une pente du plateau tibial similaire (différence non significative inférieure ou égale à 2°) pour les grassets droit et gauche est rapportée chez 90 % des chiens. Lors d’ostéophytose sévère sur le grasset affecté, l’évaluation de la pente du plateau tibial du grasset controlatéral peut donc aider [87].

Évaluation de l’alignement du membre

Une vue caudo-craniale du tibia, incluant le grasset et le tarse, est également nécessaire et permet d’évaluer l’alignement du membre (valgus-varus) et la torsion interne ou externe potentielle du tibia. L’examen radiographique ne doit pas constituer le seul critère d’appréciation de ces conformations osseuses, et l’évaluation clinique pré- et peropératoire demeure indispensable [5, 29, 70].

Choix des implants

Différents types de plaques à TPLO sont disponibles sur le marché : des plaques standard, verrouillées, précontournées, à contact limité, etc. Plusieurs tailles peuvent être utilisées (2, 2,7 et 3,5 mm), selon le gabarit de l’animal et son tibia (photo 4). Des plaques à sept ou à huit vis (plutôt que les six vis standard) sont également disponibles pour les chiens de grande race ou de race géante.

3. Avancement de la tubérosité tibiale

Mesure de l’angle du tendon patellaire

La technique de la TTA est fondée sur l’évaluation radiographique relative de la position du tendon patellaire par rapport à la tangente du plateau tibial avec le grasset en extension à un angle de 135°. Cet angle représente la position moyenne du membre lors de sa phase d’appui au cours du cycle de démarche, déterminé par une analyse cinématique [25, 43, 70, 91]. À l’aide d’un calque spécialement dessiné pour cette procédure, placé sur l’incidence médio-latérale du cliché radiographique du grasset à 135°, l’avancement de la tubérosité tibiale et la taille appropriée des implants sont déterminés (photo 5). L’angle du tendon patellaire est en moyenne de 100° sur les radiographies préopératoires, et la distance d’avancement de la tubérosité tibiale varie généralement de 6 à 12 mm [37, 42]. Deux études rétrospectives rapportent que l’angle du tendon patellaire déterminé conventionnellement sous-estime légèrement la pente du plateau tibiale [9, 42, 56]. Il apparaît qu’en déterminant la tangente commune au point de contact fémoro-tibial, qui se rapproche davantage des mesures anatomiques, la mesure de l’angle du tendon patellaire est plus précise dans un certain nombre de cas [9, 13].

Choix des implants

Sept tailles de plaques existent, qui sont utilisées selon la taille de la tubérosité tibiale. Les cages sont disponibles en 3, 6, 9 et 12 mm de largeur uniquement (photo 6). Une étude rétrospective rapporte un angle moyen postopératoire du tendon patellaire de 95° [42]. Même si la taille des implants, et notamment celle des cages, ne semble pas être une limite de la TTA, une diversité plus grande de la largeur de ces dernières permettrait toutefois d’obtenir un avancement de la tubérosité tibiale idéal, donc l’angle de 90° recherché [42, 96].

Techniques chirurgicales

1. Nivellement du plateau tibial

La correction chirurgicale débute par une approche cranio-médiale du grasset. Une exploration de l’articulation est effectuée par arthrotomie ou arthroscopie. L’arthroscopie semble préférable à l’arthrotomie car elle permet de diminuer la morbidité postopératoire immédiate [40]. Les ménisques sont inspectés et les lésions éventuelles traitées par méniscectomie partielle ou complète. Le relâchement du ménisque médial n’est pas recommandé lorsque le ménisque est jugé intact car il entraîne davantage d’arthrose à long terme (encadré) [64, 65]. Certains chirurgiens, lors de rupture partielle du LCCet en l’absence de “clic” méniscal, ne pratiquent plus d’exploration articulaire afin de réduire la morbidité et le taux de complications de la procédure. Un guide est ensuite fixé au tibia par deux tiges filetées, de manière qu’il soit parallèle au tendon patellaire. Il permet de maintenir l’alignement des fragments et de réaliser ainsi une rotation contrôlée du plateau tibial. Une scie oscillante avec une lame biradiale est alors utilisée afin d’effectuer une ostéotomie tibiale proximale. Il est recommandé de centrer l’ostéotomie sur le point de repère proximal de l’axe tibial, c’est-à-dire au milieu des éminences intercondyliennes tibiales, et de réaliser l’ostéotomie perpendiculaire aux axes crânio-caudal et proximo-distal afin de prévenir des difformités angulaires [54, 110]. Le segment proximal du tibia est tourné sur une distance prédéterminée associée à l’angle du plateau tibial mesuré moins 5 et temporairement fixé. À ce stade, le guide peut être utilisé afin de réaligner le tibia, ce qui permet au besoin de corriger une torsion tibiale ou une difformité angulaire tibiale (varus ou valgus) évaluées lors de la phase préopératoire (radiographies) et peropératoire (manipulation en chirurgie). L’ostéotomie est finalement stabilisée à l’aide d’une plaque à TPLO (photo 7).

Une réduction défectueuse pouvant également entraîner des difformités tibiales, une attention toute particulière doit donc être portée au site d’ostéotomie lors de la réduction après rotation du fragment tibial proximal afin de ne pas induire de torsion, de varus ou de valgus dans le tibia [110]. Plus l’angle de rotation du plateau tibial augmente, plus les difformités angulaires et/ou rotationelles sont susceptibles de s’aggraver [110]. Il est également recommandé de ne pas aligner le cortex médial des deux fragments lors de la réduction afin de prévenir un valgus et une rotation interne du tibia [110]. Une ostéotomie parfaite (perpendiculaire aux axes cranio-caudal et proximo-distal) engendrant un léger varus, des chirurgiens induisent un léger valgus pour le compenser à l’aide du guide pendant l’intervention chirurgicale [110]. Certains n’utilisent plus le guide, deux études récentes suggérant des résultats similaires [10, 92]. L’alignement du membre et la torsion interne éventuelle du tibia ne peuvent alors plus être corrigés.

Dans de rares cas où la pente est excessive (supérieure à 34°), une ostéotomie cunéiforme “fermée” associée à une ostéotomie classique permettant le nivellement du plateau tibial est également rapportée [100]. Elle prévient une rotation excessive du fragment tibial proximal, et permet ainsi de conserver au maximum le support apporté par le fragment tibial proximal pour la tubérosité tibiale et de potentiellement diminuer le risque de fracture de la tubérosité tibiale. Cependant, le taux de complications et le retour en chirurgie associés à cette technique ne sont pas négligeables [100]. La TPLO est donc une procédure techniquement exigeante qui nécessite un apprentissage plus long que les techniques traditionnelles.

2. Avancement de la tubérosité tibiale

La correction chirurgicale débute par une approche cranio-médiale du grasset comme pour la TPLO. Une exploration de l’articulation est effectuée par arthrotomie ou arthroscopie. Les ménisques sont examinés et traités au besoin par méniscectomie partielle ou complète. Un relâchement du ménisque médial est pour l’instant recommandé lorsque le ménisque est intact en raison du taux élevé de lésions méniscales ultérieures associées à cette procédure [56]. L’aspect cranio-médial de la tubérosité tibiale est dégagé et un petit guide à huit trous est mis en place parallèlement au bord cranial de la tubérosité tibiale, ce qui permet de forer le nombre de trous déterminé lors de la phase de préparation préopératoire. Avant de forer, il convient de s’assurer que l’extrémité distale de la plaque est légèrement en avant de l’axe long tibial afin de placer les deux trous distaux de la plaque au centre de la face médiale du tibia après l’avancement de la tubérosité tibiale. Dans quelques cas, il est alors nécessaire d’aligner l’extrémité proximale de la plaque légèrement caudalement [56]. L’ostéotomie est ensuite réalisée perpendiculairement au plan sagittal et parallèlement au plan frontal du tibia en commençant bicorticalement, distalement puis unicorticalement (cortex médial), à mi-distance en remontant proximalement. La plaque est ensuite pliée pour lui donner une légère rotation caudale et une incurvation disto-médiale [56]. Une fourche spécialement conçue pour s’adapter à la plaque est bloquée sur celle-ci et le montage fourche/plaque est ensuite mis en place sur la tubérosité tibiale. L’ostéotomie est alors terminée. La tubérosité tibiale peut alors être déplacée cranialement avec la plaque fixée, en utilisant un “espaceur” correspondant à la largeur de la cage sélectionnée. La cage est alors insérée dans le site d’ostéotomie et vissée caudalement au tibia à 2 ou 3 mm de l’extrémité proximale de l’ostéotomie. La plaque est vissée distalement et la cage est scellée à la tubérosité tibiale. Un léger déplacement proximal de la tubérosité tibiale (quelques millimètres) doit être obtenu afin de s’assurer que la position de la rotule est inchangée [56]. Enfin, une greffe osseuse est mise en place au site d’ostéotomie.

3. Radiographies postopératoires

Des radiographies postopératoires, selon les mêmes vues qu’avant l’intervention chirurgicale, permettent d’évaluer le positionnement de l’ostéotomie et des implants, de mesurer la pente finale du plateau tibial pour la TPLO et l’angle du tendon patellaire pour le TTA. S’il y a lieu pour la TPLO, les clichés aident à apprécier la correction de l’alignement et de la torsion du tibia (photos 8a, 8b, 9a et 9b) [26, 56].

La TPLO et la TTA n’entraînent aucune stabilisation passive de l’articulation. Le test de compression tibial est négatif après l’intervention chirurgicale mais un mouvement de tiroir antérieur passif persiste lorsqu’aucune mise en charge du membre n’a lieu.

Soins postopératoires

1. Traitement postopératoire

La douleur postopératoire immédiate peut être traitée de manière multimodale grâce à une perfusion ou des injections régulières de morphiniques associées à des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’administration peut être poursuivie les jours suivant l’intervention chirurgicale. De la chondroïtine sulfate, de la glucosamine ou du pentosan polysulfaté peuvent également être administrés en période postopératoire ou dès le diagnostic de rupture du LCC [16, 24]. Un contrôle du poids du chien et une activité excluant les exercices “à fort impact” articulaire sont recommandés.

2. Rééducation

À la suite de l’intervention chirurgicale, les animaux sont gardés au repos complet dans un espace confiné sur un plancher non glissant, jusqu’à l’obtention de clichés radiographiques de guérison osseuse, généralement vers six à huit semaines postopératoires pour les deux techniques [56, 96]. Seules de courtes marches en laisse pour les besoins hygiéniques sont permises. Un bandage peut être mis en place et retiré dans les jours après l’opération chirurgicale [56, 77].

Des suivis cliniques à deux semaines postopératoires, pour le retrait des points de suture et l’évaluation de la plaie, et à huit semaines postopératoires, par des examens orthopédique et radiographique, sont requis pour les deux méthodes [56, 77]. Aucune différence n’est notée entre l’allogreffe et l’autogreffe en termes de guérison osseuse évaluée à la radiographie pour la TTA [56]. Dès la confirmation radiographique de la guérison du site d’ostéotomie, un programme de rééducation est instauré afin de stimuler progressivement le développement des masses musculaires, essentielles à la stabilité du grasset, donc au succès chirurgical [69]. Il comporte des marches en laisse de durées croissantes, puis du trot également en laisse. Une réévaluation à quatre mois postopératoires permet d’apprécier les effets du programme de rééducation avant la reprise d’un niveau d’activité normal, au cours du cinquième mois qui suit l’intervention chirurgicale.

Complications

1. Nivellement du plateau tibial

Incidence

La TPLO est une procédure techniquement exigeante et présente donc de nombreuses complications potentielles (tableau 1) [26, 77, 81, 97, 99]. La plupart d’entre elles se résolvent toutefois sans avoir recours à une nouvelle intervention chirurgicale et l’incidence des complications majeures est similaire à celle des techniques traditionnelles [77]. Le taux de complications associé à la TPLO varie de 18,8 à 28 % selon les études, avec un taux moyen de 19,5 %, ce qui est, à première vue, un peu plus élevé que celui des techniques traditionnelles qui varie de moins de 10 à 21 % [8, 73, 77, 81, 99]. La majorité de ces complications peut être contrôlée à l’aide d’un traitement médical sans impact négatif sur le résultat final. Cependant, 1,6 à 8,4 % des animaux requièrent une chirurgie de reprise, généralement efficace, excepté dans 2 % des cas qui se soldent par un échec [77, 97]. Il semble également que les labradors soient moins sujets aux complications que les autres races, alors que les rottweilers représentent le groupe le plus à risque [77].

Complications majeures

Les complications majeures regroupent une infection (ostéomyélite, arthrite septique), un bris, un descellement ou un positionnement inadéquat d’implants (vis intra-articulaire par exemple), une fracture de la tubérosité tibiale, une lésion méniscale ultérieure, une luxation patellaire, une luxation du tendon du muscle extenseur long des doigts et un oubli de compresse intraopératoire. Elles représentent 6 à 13 % des complications [8, 38, 77, 81, 99].

Une étude rapporte un taux d’infections de 2,8 %, qui inclue les infections superficielles (1 %) et les cas d’ostéomyélite (1,8 %) [77]. Une arthrite septique est également rapportée dans 1,6 % des cas [81]. Des fractures au niveau de la crête tibiale (1 à 4 % des cas), des bris et des descellements des implants sont souvent décrits lorsque le chien a une activité excessive ou qu’il est victime d’un accident dans les six semaines postopératoires (course, sauts, chute dans les escaliers, etc.). Les fractures de la crête tibiale ne relèvent pas toujours d’une seconde opération [12]. Elles n’entraînent souvent aucune boiterie lorsqu’elles sont non ou peu déplacées, et constituent alors un incident mineur [12]. En revanche, la luxation du tendon du muscle extenseur long des doigts nécessite toujours une réintervention chirurgicale qui permet la résolution de la boiterie [38]. L’incidence de lésions méniscales tardives ultérieures à la TPLO est de l’ordre de 1 à 6,3 % [77, 104]. Une étude suggère que des lésions méniscales pourraient être “manquées” lors de l’exploration de l’articulation par arthrotomie (faux négatifs) [104]. Le diagnostic de lésion méniscale semble être amélioré par arthroscopie : cette technique permet une meilleure visualisation (illumination et magnification) des structures [62, 82, 104].

Complications mineures

Les complications mineures regroupent une infection ou une déhiscence de plaie, des écoulements, un séroma, un œdème ou un hématome, une irritation cutanée due au bandage, une hémorragie peropératoire, une fracture fibulaire, une desmite du tendon patellaire, une guérison retardée ou un bris de mèche dans le fragment proximal du tibia. Elles représentent 12 à 15 % des complications [8, 14, 18, 67, 77, 81, 99]. Certains types d’implants utilisés lors de la TPLO (plaques fabriquées par moulage) peuvent également présenter une corrosion, mais aucun signe clinique associé n’est rapporté [14, 21]. Enfin, un sarcome de la région proximale du tibia a été décrit chez un chien qui a subi une TPLO cinq ans auparavant [15]. Les complications mineures intéressant les tissus mous périphériques en phase postopératoire immédiate rétrocèdent dans la plupart des cas avec un traitement conservateur [77, 81, 99]. Les hémorragies peropératoires surviennent généralement lors de lacération de l’artère ou de la veine ou des branches poplitées lors de l’élévation du muscle poplité ou de la réalisation de l’ostéotomie. Les fractures fibulaires visualisées sur les clichés radiographiques six à huit semaines postopératoires sont souvent sans conséquences cliniques majeures. Elles sont probablement associées au stress engendré par la rotation du fragment tibial proximal. La tendinite du tendon patellaire, rapportée dans 3 % des cas, est parfois à l’origine d’une douleur, voire d’une boiterie, et survient généralement six à huit semaines postopératoires lorsque le chien devient un peu plus actif [99].

Facteurs favorisants

Le temps de chirurgie pour la TPLO n’est pas décrit comme un facteur qui prédispose aux complications, bien que des études ultérieures montrent qu’une anesthésie et une procédure chirurgicale courtes sont associées à un taux d’infections plus faible [8, 15, 20, 21, 30, 98]. L’âge et le poids de l’animal, et le type de traitement méniscal, s’il a lieu (relâchement méniscal, ménisectomie partielle), ne semblent pas non plus être des facteurs associés au taux de complications [77, 81, 99]. À l’exception d’une étude qui paraît indiquer le contraire, une procédure de TPLO bilatérale simultanée lors d’une même anesthésie entraîne un taux de complications plus élevé qu’une TPLO unilatérale ou que deux TPLO réalisées lors de deux anesthésies consécutives (avec un intervalle moyen de six mois) [8, 81, 99]. Quatre à six semaines d’intervalle au minimum sont recommandées entre les deux procédures afin de permettre un début de guérison osseuse sur le site d’ostéotomie et de limiter le risque de complications [99]. Une position de la tige antirotatoire trop basse pendant l’intervention, à la base de la tubérosité tibiale, pourrait être à l’origine d’une fracture de la tubérosité tibiale, bien qu’une étude récente remette en cause ce facteur de risque [12]. Un âge trop jeune ou trop avancé, un surpoids, une faible épaisseur de tubérosité tibiale laissée après l’ostéotomie, un espace trop important au niveau du site d’ostéotomie, une augmentation de la pente du plateau tibial postopératoire, une TPLO bilatérale entraînant une mise en charge prématurée et excessive des membres, ou encore une dissection exagérée des tissus mous périphériques, qui compromet la vascularisation, pourraient également constituer des facteurs favorisants [12, 52].

2. Avancement de la tubérosité tibiale

Incidence

Le taux global de complications varie de 21 % (en excluant l’enflure et les contusions mineures sur les tissus mous périphériques en phase postopératoire immédiate) à 31,5 %, un taux similaire à ceux rapportés pour la TPLO (18,8 à 28 %) (tableau 2) [42, 56, 77, 80, 81, 99, 101, 107]. Dans deux études récentes, le taux de complications majeures varie de 12,5 à 14,9 % et celui de complications mineures de 12,5 à 16,7 % [55, 107].

Complications majeures

Les lésions méniscales constituent la plus grande part des complications majeures rapportées dans la littérature : 62,5 % des complications majeurs dans l’étude de Lafaver et coll. en 2007 [56]. Elles représentant 5 à 9,4 % des cas opérés et surviennent sur des ménisques évalués intacts et non relâchés lors de la première intervention chirurgicale [42, 56, 80, 107]. Ainsi, 10 à 21,4 % des ménisques intacts et non relâchés lors de la première opération présentent une lésion méniscale dans les mois qui suivent la TTA [42, 56, 107]. Un avancement de la tubérosité tibiale insuffisant ou encore l’incapacité de la TTA à contrôler le déplacement cranial du tibia dans certaines positions du membre pourraient être à l’origine de ces lésions méniscales. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer quels sont les facteurs qui peuvent contribuer à la formation d’une lésion méniscale ultérieurement à la TTA. Dans une étude récente portant sur la TTA, sur les 22 derniers cas qui présentent un ménisque intact, un relâchement de celui-ci est réalisé et aucune lésion méniscale n’est rapportée par la suite [56].

Plusieurs complications majeures semblent résulter d’erreurs techniques survenues lors de la période d’apprentissage de la procédure (dix premiers cas) [56]. Une fracture tibiale, un bris ou un descellement d’implant, qui nécessitent une reprise chirurgicale, sont rapportés dans 3 à 5 % des cas [42, 56, 101]. Ils semblent résulter d’une taille ou d’une position inadéquate de l’ostéotomie et/ou d’un placement inadéquat de la plaque ou d’une restriction d’exercice insuffisante pendant la période postopératoire [56]. Une arthrite septique, une vis intra-articulaire, une fistule associée à un bris d’implant, une luxation médiale de la rotule ou un granulome constituent également des complications majeures [42, 56]. Une transposition médiale de la tubérosité tibiale lors de son avancement engendrée par un moulage inapproprié de la plaque pourrait prédisposer à la luxation médiale de rotule [42]. Le taux d’infections rapporté pour la TTA est de 2,6 %, ce qui est comparable aux autres procédures chirurgicales propres [42, 56, 60, 89].

Complications mineures

Une fracture au niveau de l’extrémité proximale de la tubérosité tibiale avec avulsion d’un petit fragment non déplacé, un bris d’une ou de deux petites fourches sans déplacement, une atteinte iatrogénique du tendon de l’extenseur long des doigts (sans signe clinique associé), une tuméfaction des tissus mous, un site de greffe faiblement minéralisé, une infection superficielle de la plaie chirurgicale ou encore une déhiscence de suture constituent des complications plus mineures [42, 56, 101].

Les cas de bris d’implants résultent d’un positionnement inadéquat de la plaque en portion distale, avec un défaut de contact au niveau de l’extrémité distale de l’ostéotomie de la tubérosité tibiale. Une réflexion préopératoire appropriée prévient cette complication.

Le faible nombre de cas rapportés de TTA bilatérale et réalisés simultanément au cours de la même anesthésie ne permet pas encore d’évaluer les résultats et les complications associées à ce type de procédure [42, 56].

Évaluation à long terme

1. Nivellement du plateau tibial

Une étude rapporte que 93 % des propriétaires sont satisfaits de la procédure [81]. Cela rejoint l’évaluation subjective de Slocum, qui rapportait des résultats bons à excellents chez 95 % des animaux à la suite d’une expérience clinique sur 394 cas lors de la description initiale de la technique [97]. En dépit des complications possibles, la TPLO présente plusieurs avantages par rapport aux techniques traditionnelles, bénéfices qui sont également considérés comme des critères de réussite [22, 70, 96, 108]. Le premier est le retour à une position assise normale avec flexion complète du genou, ce qui se produit généralement en moins de trois mois postopératoires et témoigne de la conservation de l’amplitude de mouvement du genou. La masse musculaire du membre opéré qui se reconstitue en trois à quatre mois et la disparition complète de l’épanchement intra-articulaire sont aussi de bons indices de succès. La progression de l’ostéoarthrose serait également minimisée par rapport aux techniques traditionnelles, mais elle est toutefois significativement présente à long terme [7, 26, 45, 47, 58, 59, 83, 88, 96, 97]. Le retour à une fonction normale du membre opéré est l’objectif ultime de l’intervention chirurgicale. D’après notre expérience, il survient de manière plus prévisible avec la TPLO par comparaison aux techniques traditionnelles. Aucun débridement articulaire n’étant nécessaire en l’absence de lésion méniscale, la TPLO constitue également une méthode de choix pour les ruptures partielles peu avancées. Elle permet de conserver l’effet stabilisateur de la portion restante non débridée du LCC (limitation de la rotation interne), tout en prévenant l’évolution des dommages (lésion méniscale, arthrose), par l’élimination de la PTC [96]. Cette technique applicable chez des chiens de toute race l’est également chez des chats [61].

2. Avancement de la tubérosité tibiale

Le suivi à long terme recense des résultats bons à excellents dans 93 % des cas entre six et neuf mois postopératoires et entre 96 et 100 % des cas à plus de neuf mois postopératoires, associés à une fonction du membre concerné bonne à excellente dans 97 % des cas [42, 56, 101, 107]. La satisfaction des propriétaires varie de 90 à 97,8 % selon les études [42, 56]. La progression de l’arthrose est perceptible et significative à deux mois postopératoires, mais des études de suivi à long terme sont nécessaires afin d’évaluer la progression de l’ostéoarthrose pour cette technique et de la comparer aux autres procédures chirurgicales mises en œuvre lors de rupture du LCC [42].

Actuellement, la TPLO et, plus récemment, la TTA sont considérés par les chirurgiens comme les techniques de choix lors de rupture du LCC chez le chien. Les publications qui portent sur la TTA sont toutefois encore peu nombreuses. Des études supplémentaires sont donc nécessaires afin d’apprécier davantage les conséquences cliniques et biomécaniques, notamment à long terme. Une nouvelle technique de stabilisation dynamique a été également décrite très récemment : la triple ostéotomie tibiale (triple tibial osteotomy), permettant, comme la TTA, d’amener le plateau tibial perpendiculaire au tendon patellaire [17]. Néanmoins, ces méthodes de stabilisation dynamique sont invasives et une stabilisation “davantage biologique” de l’articulation serait idéale. À ce jour, aucune prothèse intra-articulaire ne permet de remplacer efficacement et durablement le ligament croisé cranial. Une voie de recherche est donc très active dans ce domaine, que ce soit en chirurgie vétérinaire ou humaine.

Encadré : Ménisques : relâchement méniscal ou non ?

• Le ménisque médial (très rarement le ménisque latéral) peut être endommagé lors de la rupture du LCC ou tardivement après stabilisation chirurgicale [64]. La prévalence des lésions méniscales au moment de l’intervention chirurgicale est de 43 à 80 % et de l’ordre de 20 % lors de rupture partielle du LCC [31, 32, 34, 79, 80, 88, 97]. Lorsque la rupture du ligament est complète, le tibia se subluxe cranialement au fémur lors de la phase d’appui du membre [53]. La corne caudale du ménisque médial, fermement attachée au tibia, se déplace ainsi d’une position caudale au condyle fémoral médial à une position craniale à celui-ci. Cette portion du ménisque se fait donc écraser et tordre par le condyle fémoral à chaque appui, expliquant l’incidence élevée de lésions méniscales associées aux ruptures du LCC [26, 95, 105]. Cet entrapement méniscal peut être audible lors de mouvement de flexion/extension du grasset [103]. Une déchirure méniscale est à l’origine d’une douleur associée à la distension de la capsule articulaire par l’effusion créée [2, 50].

• Les fonctions des ménisques sont nombreuses. Ils interviennent dans la transmission des forces, l’absorption d’énergie, la stabilité rotatoire et médio-latérale (varus-valgus), la lubrification et la congruence des surfaces articulaires [3, 44, 46, 55, 63, 64, 93]. En accord avec le modèle biomécanique du genou chez le chien, le pôle caudal du ménisque médial contribue aussi passivement à limiter la translation craniale du tibia et, en l’absence de LCC, cette partie du ménisque est sujette aux lésions [95]. Bien que la TPLO ou la TTA réduise le mouvement de translation cranial du tibia, il n’est pas complètement éliminé dans certaine position du membre et peut être à l’origine d’un écrasement du pôle caudal du ménisque médial entre le condyle fémoral et le plateau tibial, donc d’une lésion méniscale [51]. Chez le chien, une lésion méniscale est classiquement traitée par méniscectomie partielle ou complète [51]. Des études démontrent la progression de l’ostéoarthrose secondairement à ces procédures [23, 27]. Des travaux expérimentaux réalisés en médecine humaine mettent également en évidence qu’une méniscectomie complète augmente significativement le transfert des forces de compression au niveau du genou [1, 44, 55]. Le ménisque réduit les forces de compression soumises au cartilage et à l’os sous-chondral en se déformant pendant la mise en charge du membre [44]. La méniscectomie ne doit donc constituer qu’une procédure de sauvetage lors de rupture du LCC. Il apparaît toutefois qu’une lésion du ménisque médial représente une des complications tardives d’une intervention chirurgicale lors de rupture du LCC [14, 28, 56, 81, 93, 95, 109].

• Le relâchement méniscal est donc réalisé par certains chirurgiens afin de prévenir cette complication, limitant ainsi les risques de lésions ultérieures de la corne caudale tout en conservant ses fonctions [93]. Le bénéfice et la morbidité associés à cette procédure ont été évalués [6, 49, 52, 77, 102]. Deux techniques de relâchement méniscal sont décrites : par méniscectomie du ligament ménisco-tibial ou par méniscectomie réalisée juste caudalement au ligament collatéral médial [52]. Elles permettent des déplacements caudal et latéral de la corne caudale du ménisque médial, prévenant ainsi l’écrasement de la portion caudale par le condyle fémoral médial [52, 105, 106]. La mini-arthrotomie semble offrir les meilleurs résultats lors de relâchement méniscal, même si aucune différence significative n’est mise en évidence avec l’arthroscopie et la technique “à l’aveugle” [6]. Aucune de ces méthodes ne permet toutefois un relâchement méniscal efficace au-delà de 81 % des cas [6]. Il est également rapporté que le relâchement méniscal entraîne davantage d’arthrose à long terme [64, 65]. La fonction du ménisque médial en tant qu’“espaceur” entre les deux surfaces articulaires est limitée lors de relâchement, ce qui augmente le contact entre le condyle fémoral médial et la portion médiale du plateau tibial, donc le stress sur les cartilages articulaires fémoral et tibial [52].

• La plupart des chirurgiens, en raison du faible taux de lésions méniscales tardives et ultérieures à la TPLO et des conséquences du relâchement sur l’articulation, ne réalisent pas de relâchement méniscal. À l’inverse, lors de TTA, ce taux étant plus élevé, un relâchement méniscal est actuellement recommandé lorsque le ménisque médial est intact [56], bien qu’une étude très récente remette en question cette mesure [107].

Remarque : Des cours sont proposés afin d’apprendre ces techniques chirurgicales qui sont techniquement exigeantes et qui nécessitent un apprentissage rigoureux.

POINTS FORTS

• Les techniques de nivellement du plateau tibial (TPLO) et d’avancement de la tubérosité tibiale (TTA), en neutralisant la poussée craniale du tibia lors de la mise en charge du grasset, permettent une stabilisation dynamique de l’articulation lors de la rupture de ligament croisé cranial (LCC).

• Ces méthodes chirurgicales nécessitent un plan préopératoire rigoureux et une expertise chirurgicale avancée afin de limiter les risques de complications qui leur sont associés.

• La TPLO, à l’inverse du TTA, est indiquée lors d’anomalie d’alignement et de torsion du membre.

• Les complications majeures de ces procédures regroupent le bris ou descellement d’implants, une infection (ostéomyélite, arthrite septique), une fracture de la tubérosité tibiale ou du tibia, une lésion méniscale ultérieure, une luxation patellaire et une luxation du tendon du muscle extenseur long des doigts.

• Ces deux procédés permettent un retour à une activité normale du membre opéré dans la plupart des cas, et le taux de satisfaction des propriétaires est élevé.

Références

  • 4 - Apelt D, Kowaleski MP, Dyce J. Comparison of computed tomographic and standard radiographic determination of tibial torsion in the dog. Vet. Surg. 2005 ; 34 : 457-462.
  • 17 - Bruce WJ, Rose A, Tuke J et coll. Evaluation of the triple tibial osteotomy (TTO). A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007 ; 20 : 1-10.
  • 42 - Hoffmann DE, Miller JM, Ober CP, et coll. Tibial tuberosity advancement in 65 canine stifles. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2006 ; 19 : 219-227.
  • 54 - Kowaleski MP, McCarthy RJ. Geometric analysis evaluating the effect of tibial plateau leveling osteotomy position on postoperative tibial plateau slope. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2004 ; 17 : 30-34.
  • 56 - Lafaver S, Miller NA, Stubbs WB et coll. Tibial tuberosity advancement for stabilization of the canine cranial cruciate ligamen-deficient stifle joint : surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Vet. Surg. 2007 ; 36 : 573-586.
  • 58 - Lazar TP, Berry CR, Dehaan JJ et coll. Long-term radiographic comparison of tibial plateau leveling osteotomy versus extracapsular stabilization for cranial cruciate ligament rupture in the dog. Vet. Surg. 2005 ; 34 : 133-141.
  • 70 - Montavon PM, Damur DM, Tepic S. Tibial tuberosity advancement. The first instructional course for tibial tuberosity advancement (TTA) for cranial cruciate deficient stifle in dogs. Denver, CO, October. 2004
  • 77 - Pacchiana PD, Morris E, Gillings SL et coll. Surgical and postoperative complications associated with tibial plateau leveling osteotomy in dogs with cranial cruciate ligament rupture : 397 cases (1998-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003 ; 222 : 184-193.
  • 81 - Priddy NH, Tomlinson JL, Dodam JR et coll. Complications with and owner assessment of the outcome of tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament rupture in dogs : 193 cases (1997-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003 ; 222 : 1726-1732.
  • 96 - Slocum B, Devine-slocum T. Tibial plateau leveling osteotomy for cranial cruciate ligament rupture. In : Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery. 4th ed. Lippincott Williams Wilkins, Baltimore. 1998 : 1209-1215.
  • 97 - Slocum B, Slocum TD. Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1993 ; 23 : 777-795.
  • 107 - Voss K, Damur DM, Guerrero T et coll. Force plate gait analysis to assess limb function after tibial tuberosity advancement in dogs with cranial cruciate ligament disease. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2008 ; 21 : 243-249.
  • 110 - Wheeler JL, Cross AR, Gingrich W. In vitro effects of osteotomy angle and osteotomy reduction on tibial angulation and rotation during the tibial plateau-leveling osteotomy procedure. Vet. Surg. 2003 ; 32 : 371-377.

Vue médio-latérale d’un grasset de chien présentant une rupture du ligament croisé cranial. Le vecteur de la force d’appui articulaire (C), perpendiculaire à la pente du plateau tibial (A), peut être décomposé en une force de compression axiale (D) et une force de translation : la poussée tibiale craniale (B).

Vue médio-latérale du grasset après nivellement du plateau tibial. Le vecteur de la force d’appui articulaire (C), perpendiculaire à la pente du plateau tibial (A), est orienté parallèlement à l’axe fonctionnel du tibia. Il représente donc une force de compression axiale (D). La tige antirotatoire est laissée en place pour ce cas.

Mesure de la pente du plateau tibial. Une radiographie médio-latérale du membre pelvien est obtenue en maintenant le grasset et le tarse à 90° de flexion. Le faisceau radiographique est centré sur le grasset, tout en incluant l’articulation talo-crurale sur le cliché. L’axe fonctionnel du tibia (B) est obtenu en traçant une droite entre un premier point situé au milieu des éminences intercondyliennes du tibia et un second qui se trouve au centre de la surface articulaire du talus. La tangente au plateau tibial (A) est, quant à elle, obtenue en joignant un point situé sur la face craniale du plateau tibial médial, à l’endroit où s’insère le LCC, et un second situé sur la face caudale du plateau tibial médial à proximité de l’insertion du ligament croisé caudal. La pente du plateau tibial est définie comme l’angle entre une droite perpendiculaire (C) à l’axe fonctionnel du tibia et une tangente au plateau tibial.

Plaques à TPLO (de gauche à droite) : la plaque huit vis, les plaques six vis 3,5, 2,7 et 2 mm (New Generation Device®).

Mesure de l’angle du tendon patellaire. Une radiographie médio-latérale du membre pelvien est obtenue en maintenant le grasset à 135°. Le faisceau radiographique est centré sur le grasset, tout en incluant la diaphyse tibiale et fémorale sur le cliché pour déterminer leurs axes. L’avancement de la tubérosité tibiale et la taille des implants pour obtenir un angle patellaire de 90° sont alors précisés à l’aide d’un calque spécialement dessiné pour cette procédure. Pour simplifier, seulement deux lignes ont été dessinées (identiques au calque) : une horizontale représentant la pente du plateau tibial et une verticale le long du bord cranial du tendon patellaire. La distance d’avancement de la tubérosité tibiale est de 9 mm pour ce cas (donc une cage de 9 mm).

Plaque, cage et fourche utilisées lors de TTA (Kyon®).

Radiographie postopératoire, vue caudo-craniale du grasset. Après nivellement de la pente du plateau tibial par rapport à l’axe fonctionnel du tibia, une plaque et des vis sont utilisés pour stabiliser l’ostéotomie.

Clichés radiographiques postopératoires immédiats de TPLO : incidences médio-latérale 8a et cranio-caudale 8b plaque huit vis.

Clichés radiographiques postopératoires immédiats de TPLO : incidences médio-latérale 8a et cranio-caudale 8b plaque huit vis.

Clichés radiographiques postopératoires immédiats de TTA : incidences médio-latérale 9a et cranio-caudale 9b.

Clichés radiographiques postopératoires immédiats de TTA : incidences médio-latérale 9a et cranio-caudale 9b.

Tableau 1 : Complications potentielles lors de TPLO

PTC : poussée tibiale craniale.

Tableau 2 : Complications potentielles lors de TTA

PTC : poussée tibiale craniale.