Le point Vétérinaire n° 290 du 01/11/2008
 

EXAMENS DE LABORATOIRE

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FOCUS

Marc Dhumeaux

Ontario Veterinary College
Veterinary Teaching Hospital
Guelph, Ontario, Canada

La pancréatite aiguë est difficile à diagnostiquer car, hormis la biopsie, il n’existe aucune méthode à la fois suffisamment sensible et spécifique pour permettre un diagnostic de certitude.

La pancréatite aiguë chez le chien est d’une importance majeure en médecine vétérinaire par sa gravité (le taux de mortalité a été évalué à 27 %) et sa fréquence [10]. Une étude nécropsique réalisée chez 73 chiens rapporte 65,3 % de lésions histologiques de pancréatite, de gravité et de localisation variables [9].

Les chiens atteints de pancréatite aiguë sont présentés pour des troubles gastro-intestinaux non spécifiques (vomissements, diarrhée, douleur abdominale), parfois associés à un état de choc. Un diagnostic précoce par des techniques non invasives permet la mise en place d’un traitement optimal. L’hémogramme, le dosage des paramètres biochimiques courants et le ionogramme n’ont pas d’intérêt pour le diagnostic de pancréatite aiguë stricto sensu, mais permet l’établissement d’un bilan des conséquences de la pancréatite sur l’organisme (encadré complémentaire “Hématologie et biochimie courante lors de pancréatite aiguë” sur www.WK-Vet.fr).

Lipase sérique

Chez le chien, la lipase est présente dans différents tissus : pancréas, tissus adipeux, muqueuses gastrique et duodénale [5]. La sensibilité de son dosage pour le diagnostic d’une pancréatite aiguë (probabilité de mesurer une activité au-delà de la valeur supérieure à la normale chez un animal atteint de pancréatite aiguë) est évaluée à 39 et à 73 % respectivement dans deux études (tableau complémentaire “Sensibilité et spécificité des principaux tests utilisés pour le diagnostic d’une pancréatite chez le chien” sur www.WK-Vet.fr) [2, 7]. Dans un essai, sa spécificité (probabilité de mesurer une activité dans les valeurs normales chez un animal non atteint de pancréatite aiguë) n’est que de 55 % [7]. De nombreuses maladies autres que la pancréatite peuvent, en effet, induire une augmentation de l’activité de la lipase (tableau complémentaire “Affections à l’origine d’une élévation des valeurs des principaux tests utiles pour le diagnostic d’une pancréatite aiguë chez le chien” sur www.WK-Vet.fr). C’est le cas lors d’affections gastro-entériques diverses, l’atteinte des muqueuses gastrique et duodénale entraînant une libération de lipase dans la circulation sanguine et lors de maladies hépatiques ou de cancers (lymphome, hémangiosarcome) sans que cela ne soit clairement expliqué [5]. L’administration de corticoïdes, en particulier la dexaméthasone, peut aussi entraîner une augmentation de l’activité de la lipase [5]. Enfin, celle-ci étant éliminée par la voie rénale, une valeur élevée peut être observée lors d’insuffisance rénale [5]. Selon certains auteurs, une augmentation de trois à quatre fois la valeur supérieure à la normale permet d’établir l’existence d’une pancréatite. Cependant, la plupart des affections décrites peuvent également être responsables d’une telle élévation [5]. Une étude s’est intéressée à la comparaison des concentrations de la lipase sérique et de la lipase contenue dans le fluide abdominal lors de pancréatite aiguë associée à un épanchement abdominal [1]. La valeur de la lipase est significativement plus élevée dans le fluide abdominal que dans le sang lors de pancréatite aiguë avec épanchement abdominal alors qu’aucune différence significative n’est trouvée dans les groupes contrôles qui incluent des chiens atteints d’un épanchement abdominal d’une origine différente (trauma ou tumeur abdominale, hépatopathie, insuffisance cardiaque) [1]. Si du fluide peut être collecté dans la cavité abdominale, le diagnostic de pancréatite aiguë semble possible par la mesure comparée de la lipase sérique et celle contenue dans l’épanchement.

Amylase sérique

L’amylase est une enzyme présente dans différents tissus. Le pancréas est l’organe qui en contient le plus. La muqueuse de l’intestin grêle et le foie en renferment en plus faible quantité [5]. La pancréatite aiguë est l’affection la plus susceptible de libérer de l’amylase dans la circulation sanguine. La sensibilité du dosage de l’amylase pour le diagnostic de pancréatite aiguë est évaluée dans deux études respectivement à 62 et à 69 % [2, 7]. Sa spécificité serait de 57 % [7]. D’autres affections telles qu’une entérite, une obstruction ou une perforation intestinale peuvent être à l’origine d’une élévation de l’activité de l’amylase sérique [5]. Celle-ci est décrite chez des chiens qui présentent une affection hépatique et est expliquée par une libération d’amylase par les hépatocytes lésés. Un défaut de dégradation de l’amylase dans le foie par insuffisance du système des phagocytes mononucléés est aussi possible [5]. Une augmentation de l’activité de l’amylase sérique est également rapportée lors de lymphome et d’hémangiosarcome. Enfin, une élévation de l’activité de l’amylase sérique est observée chez 60 % des chiens atteints d’une insuffisance rénale. L’origine en serait une diminution de l’excrétion de l’amylase par le rein en raison de la baisse du débit de filtration glomérulaire.

Cependant, dans le sang, les molécules d’amylase peuvent former des complexes avec d’autres protéines plasmatiques, appelées macro-amylases, lesquels sont trop volumineux pour passer à travers le glomérule. Le rein pourrait être responsable d’une inactivation de l’amylase par un phénomène indépendant de la filtration glomérulaire et altéré en cas d’insuffisance rénale [5]. Aucune augmentation de l’activité de l’amylase sérique n’est notée lors d’administration de corticoïdes [5].

Une forte élévation de l’activité de l’amylase (supérieure à trois fois la valeur supérieure de la normale) comme diagnostic d’une pancréatite aiguë ne peut être considérée comme fiable [5].

Protéine C-réactive sérique

La protéine C-réactive ou C-reactive protein (CRP) est produite par le foie et libérée dans le sang lors de phénomènes inflammatoires aigus, infectieux ou non infectieux [3, 4, 8]. Une étude s’est intéressée à la valeur de la CRP chez 16 chiens atteints de pancréatite aiguë non expérimentalement induite [4]. Tous les animaux présentaient une valeur de CRP plus élevée que la normale supérieure en comparaison d’une population contrôle et il semblerait que cette donnée soit corrélée à l’intensité des symptômes [4]. Un autre essai réalisé chez le chien a montré que la valeur de la CRP est significativement plus haute dans les cas de nécrose pancréatique sévère que dans les cas de pancréatite aiguë interstitielle modérée [11].

Bien que la CRP ne soit pas un marqueur suffisamment spécifique de la pancréatite aiguë pour permettre son diagnostic, deux applications pratiques du dosage seraient la détermination d’un pronostic et l’évaluation de la progression de la maladie.

Canine trypsin-like immunoreactivity

La mesure de la trypsin-like immunoreactivity correspond aux dosages de la trypsine et de son précurseur, le trypsinogène dans le sang. Ces deux molécules sont spécifiques d’espèce et, chez le chien, la cTLI (canine trypsin-like immunoreactivity) est dosée. Le trypsinogène est produit uniquement par le pancréas exocrine et, chez le chien sain, une faible quantité de trypsinogène plasmatique est révélatrice d’une fonction pancréatique normale. Des valeurs basses sont le reflet d’une insuffisance pancréatique exocrine.

En cas de pancréatite aiguë, se produit une libération importante dans la circulation sanguine du trypsinogène contenu dans les cellules acineuses, ainsi qu’une activation du trypsinogène en trypsine malgré la présence d’enzymes inhibitrices plasmatiques. Cette élévation du trypsinogène et de la trypsine et, par conséquent, de la cTLI est mise en évidence lors de pancréatite induite par la ligature expérimentale du canal pancréatique chez le chien [13].

En revanche, en clinique, la sensibilité et la spécificité du test pour le diagnostic de pancréatite aiguë par la méthode radio-immunologique ne sont respectivement, dans une étude, que de 33 et de 65 % [7]. L’insuffisante sensibilité du test s’expliquerait par le fait que, lors d’une pancréatite aiguë, l’augmentation de la cTLI serait très transitoire. L’augmentation est donc plus facile à détecter dans des conditions expérimentales que dans des situations cliniques où les animaux ne sont pas toujours pris en charge dès le début de la maladie [5]. La mesure de la cTLI ne présente donc un intérêt que pour le diagnostic de l’insuffisance pancréatique exocrine et, éventuellement, de la pancréatite aiguë en tout début d’évolution.

Peptide d’activation du trypsinogène

Le trypsinogène fait partie des enzymes protéolytiques produites sous une forme inactive par le pancréas exocrine. Dans les conditions normales, il est transformé en sa forme active, la trypsine, dans le duodénum en relargant un fragment peptidique : le peptide d’activation du trypsinogène ou trypsinogen activation peptide (TAP) [8]. Une faible quantité de TAP sérique peut être observée dans les conditions physiologiques. Une inactivation anormale du trypsinogène en trypsine au sein du pancréas lors de pancréatite aiguë conduit à la libération du TAP dans le sang puis à son excrétion dans les urines [8]. Une étude relate une élévation du TAP sérique chez des chiens atteints de pancréatite ou d’insuffisance rénale, mais également chez des chiens sains [6]. Toutefois, les mesures les plus élevées de TAP ont été observées dans les cas les plus sévères de pancréatite [6]. Ce test, probablement peu utile pour le diagnostic de la maladie en raison de sa faible spécificité, pourrait cependant trouver son intérêt pour l’établissement du pronostic d’une pancréatite aiguë.

Lipase pancréatique

Si la lipase est présente dans différents tissus de l’organisme, en revanche, sa structure moléculaire se différencie, et, chez le chien, la lipase pancréatique (cPL : canine pancreatic lipase) s’est notamment révélée structurellement différente de la lipase gastrique (cGL : canine gastric lipase) [13]. Des expériences d’immunolocalisation montrent que la cPL n’est localisée que dans le pancréas exocrine, les autres tissus de l’organisme n’en contenant pas [14]. Une méthode immuno-enzymatique par la mesure de la cPLI (canine pancreatic lipase immunoreactivity) est validée et disponible pour le dosage de la cPL dans le sang. La sensibilité du test est évaluée à 82 % par une étude réalisée chez 11 chiens atteints de pancréatite aiguë confirmée par une biopsie du pancréas [15]. La spécificité avoisinerait les 100 % [15]. Un essai incluant des chiens atteints d’insuffisance rénale chronique induite expérimentalement a montré que la valeur de la cPLI est significativement plus élevée chez ces derniers que chez des chiens sains, mais qu’elle reste bien inférieure aux valeurs observées lors de pancréatite aiguë [16].

La cPLI est mesurée chez 25 chiens atteints de gastrite confirmée par biopsie, la gastrite étant l’une des maladies les plus susceptibles d’entraîner une élévation de la lipase sérique. La valeur est normale chez 24 chiens et élevée chez un chien : taux supérieur au seuil choisi pour le diagnostic de la pancréatite aiguë, affection qui, selon les auteurs, ne pouvait être exclue chez cet animal [12]. Bien que ces résultats doivent être confirmés par d’autres études, ils laissent penser que la mesure de la cPLI pourrait être l’outil diagnostique de laboratoire le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic d’une pancréatite aiguë.

La pancréatite aiguë est une maladie grave qui nécessite une prise en charge précoce et agressive. Aussi requiert-elle l’obtention rapide des résultats des examens. Un test réalisable au chevet de l’animal et permettant la détection d’une valeur anormalement élevée de la cPLI est disponible en France. Si sa sensibilité et sa spécificité sont confirmées, il pourrait offrir un réel avantage pour la prise en charge efficace de la pancréatite aiguë chez le chien.