Le point Vétérinaire n° 289 du 01/10/2008
 

Médecine interne canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Olivier Hartnagel

Clinique vétérinaire 31, rue Antoine-de-St-Éxupéry 01160 Pont-d’Ain

Résumé

Un chien est présenté en consultation pour un abattement marqué et une hyperthermie. Les examens complémentaires conduisent au diagnostic d’épanchement thoracique purulent.

Un drainage thoracique et une antibiothérapie de longue durée permettent une récupération rapide de l’animal.

Les causes de pyothorax sont rarement élucidées chez le chien. Dans la majorité des cas, un diagnostic de pyothorax idiopathique est établi avec une forte suspicion de corps étranger végétal migrant dans le tissu pulmonaire. L’antibiothérapie doit être précoce et prolongée. Le drainage thoracique est un geste salvateur de réalisation simple. Le risque de récidive est fréquent et nécessite parfois le recours à une thoracotomie.

Une chienne springer spaniel de trois ans est présentée en consultation (J0) pour un abattement marqué, une dysorexie depuis quelques jours et un amaigrissement important.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Aucun antécédent n’est signalé, excepté l’extraction d’épillets entre les doigts et de graines de graminées sous la troisième paupière après une sortie de chasse.

La chienne est traitée régulièrement contre les tiques. Ses chaleurs sont régulières, les dernières datent d’un mois. Aucun traumatisme (choc ou blessure) n’est rapporté par les propriétaires.

2. Examen clinique

L’examen révèle une hyperthermie à 39,9 °C, une pâleur des muqueuses et une dyspnée inspiratoire d’intensité modérée. Aucun bruit suspect n’est noté à l’auscultation cardiorespiratoire. La chienne présente une ptose abdominale avec un signe du flot.

La couleur et l’aspect des urines ainsi que les résultats de la bandelette urinaire sont dans les normes.

3. Hypothèses diagnostiques

Devant une hyperthermie associée à une dyspnée inspiratoire et à une pâleur des muqueuses chez un chien de chasse adulte, les hypothèses diagnostiques à retenir sont :

– un épanchement thoracique purulent ;

– une infection pulmonaire (mais sans explication de la pâleur des muqueuses) ;

– une piroplasmose, maladie relativement fréquente dans le département de l’Ain (mais sans lien avec la dyspnée) ;

– une intoxication aux anticoagulants éventuellement liée à un hémothorax (mais sans relation avec l’hyperthermie).

4. Examens complémentaires

Un frottis sanguin (prélèvement sur la face interne de l’oreille) ne révèle aucun piroplasme, ce qui rend l’hypothèse d’une piroplasmose peu probable.

Un temps de saignement est également réalisé sur l’oreille et il est dans les normes. Le temps de Quick effectué sur un prélèvement sanguin veineux n’est pas allongé (égal à sept secondes), ce qui exclut l’hypothèse d’une intoxication aux anticoagulants.

Un examen radiographique du thorax montre une perte de la silhouette cardiaque compatible avec un épanchement pleural (photo 1). Le cliché de face permet de situer l’épanchement du côté droit.

Les examens sanguins révèlent une forte leucocytose avec neutrophilie, une anémie régénérative et une thrombocytopénie (tableau 1). L’examen biochimique est dans les normes hormis une hypoprotéinémie.

La nature de l’épanchement doit être recherchée et une thoracocentèse est réalisée du côté droit après une anesthésie locale sous-cutanée à base de lidocaïne (Laocaïne®, injection de 10 mg) en regard du tiers moyen du huitième espace intercostal. Un liquide très rouge et purulent avec de nombreux “grains blancs” est ponctionné (25 ml). Un diagnostic de pyothorax est établi.

Une ponction est également effectuée du côté gauche. Environ 5 ml d’un liquide à peine rosé et purulent sont extraits. Les prélèvements sont envoyés au laboratoire pour un examen cytobactériologique qui révèle :

– une densité supérieure à 1 030 ;

– un taux de protéines de 26 g/l ;

– une numération des hématies égale à 250 000/ml ;

– une numération des leucocytes supérieure à 106/ml (avec 83 % de polynucléaires neutrophiles et de nombreux polynucléaires dégénérés).

Des coques sont isolés mais le laboratoire ne précise pas s’il s’agit de bactéries intracellulaires, ce qui aurait permis d’exclure la contamination lors du prélèvement. Les cultures bactériologiques en milieux aérobie et anaérobie ainsi que l’examen mycologique se révèlent stériles.

Une ponction abdominale en regard de l’ombilic est effectuée et un liquide “eau de roche” (7 ml) est extrait. L’ascite est probablement liée à l’hypoprotéinémie. Un prélèvement de fèces est réalisé pour une recherche parasitaire afin d’écarter une anémie liée à un parasitisme massif ou une spirocercose. L’examen coproscopique est négatif.

5. Diagnostic

Les résultats des examens complémentaires permettent de conclure à un pyothorax. Sa cause est, à ce stade, inconnue.

6. Pronostic

Le pronostic d’un pyothorax est réservé et dépend de son origine. La rapidité de la réponse au traitement et les résultats des examens complémentaires permettent de le préciser.

7. Traitement et évolution

À l’issue de la thoracocentèse, la chienne reçoit 25 mg/kg de céfalexine (Rilexine®) ainsi que 5 mg/kg de vitamine K1 par voie intraveineuse. Une perfusion de chlorure de sodium à 0,9 % sur 24 heures (2 ml/kg/h) est instaurée.

Le lendemain, la dyspnée est encore présente et la température reste à 39,5 °C. L’antibiothérapie est maintenue (céfalexine, 25 mg/kg matin et soir par voie intraveineuse). Deux jours après le début du traitement, la dyspnée s’aggrave. La première ponction thoracique et le traitement n’ont pas permis de résorber l’épanchement.

La pose d’un drain thoracique est effectuée en regard du septième espace intercostal du côté droit après une infiltration locale à la lidocaïne (Laocaïne® 20 mg). En l’absence de sonde vétérinaire disponible, une sonde d’urétrostomie à usage humain d’un diamètre de 3 Ch est utilisée. Il est prélevé 280 ml de liquide purulent très hémorragique, et une seringue de 20 ml est adaptée au robinet à trois voies branché sur le drain et mise en aspiration continue (piston bloqué en aspiration). La respiration est aussitôt améliorée. Un cliché radiographique permet de contrôler la bonne position du drain. Il est encore retiré 20 ml de liquide dans la demi-journée qui suit, le robinet à trois voies est ensuite fermé.

L’état de l’animal s’améliore au cours des heures mais la température se maintient à 39,5 °C. Le traitement est alors modifié en une injection intraveineuse de 5 mg/kg d’enrofloxacine (Baytril 5 %® hors autorisation de mise sur le marché [AMM]), deux fois par jour et en une administration quotidienne de 25 mg/kg de métronidazole (Flagyl®(1)) per os. Le lendemain, la température rectale est à 38,2 °C, la chienne mange et respire mieux, une légère dyspnée inspiratoire persiste.

8. Suivi en hospitalisation

Au quatrième jour d’hospitalisation, le drain ne récolte que 5 ml de liquide. Il est retiré devant le bon état de la chienne et pour prévenir les éventuelles complications infectieuses iatrogènes.

Le traitement per os est poursuivi avec de l’enrofloxacine (Baytril S®, 15 mg/kg, deux fois par jour) et du métronidazole (Flagyl 500 mg®(1), 25 mg/kg, une fois par jour) pendant 10 jours.

Les clichés radiographiques montrent encore un encombrement modéré de l’hémithorax droit à J6 (photos 2 et 3).

La pâleur des muqueuses s’accentue, un nouveau bilan hématologique est alors effectué. Il confirme une aggravation de l’anémie et une diminution de la leucocytose. Le taux de protéines est revenu dans les normes. L’anémie est régénérative (un saignement en cours n’est pas exclu) et, devant la nette amélioration de l’état général de l’animal, un complément vitaminé (Petphos chien sportif®) et une alimentation Canine A/D® (forte appétence, enrichi en protéines et en acides gras essentiels, ce qui préserve la masse corporelle maigre, maintient les défenses corporelles et diminue la réponse inflammatoire), associée à un aliment physiologique pour chien adulte, sont prescrits. La prise de poids est régulière (150 à 200 g/j) et la dyspnée diminue de jour en jour.

Le signe du flot observé à la palpation de l’abdomen disparaît en trois jours.

Au dixième jour, de nouveaux examens radiographiques et sanguins sont réalisés, ils confirment l’amélioration clinique (photo 4).

L’animal est rendu à son propriétaire. Le traitement antibiotique est poursuivi pendant six semaines.

9. Suivi à long terme

Des bilans sont effectués à 50 et à 106 jours, l’animal pèse alors 20 kg.

À J50, l’examen radiographique indique qu’un épanchement thoracique est toujours présent (photo 5). Des scissures interlobaires (images dites “en feuille de sauge”) sont notées. L’état général de la chienne est bon, elle a repris du poids, ne présente plus de dyspnée et son activité est identique à celle d’avant les premiers signes. La numération et la formule sanguines montrent un retour à des valeurs normales.

À J106, les poumons ont retrouvé un aspect normal sur les clichés radiographiques. Une vue de face centrée sur l’hémithorax droit (le plus atteint au départ) confirme l’absence de lésions.

Un contrôle clinique est effectué deux mois plus tard. Aucune anomalie n’est à signaler et l’antibiothérapie est prolongée pendant encore quatre semaines.

À J0 + 6 mois, les clichés radiographiques sont normaux.

Un an plus tard, l’animal est ramené en consultation pour un état fébrile associé à un abattement, mais sans dyspnée. L’examen radiographique montre à nouveau un épanchement thoracique qui se révèle purulent à la ponction (15 ml). L’antibiothérapie est immédiatement réinstaurée pour trois mois sans nécessité de drainage ni d’hospitalisation.

La chienne récupère rapidement sa vitalité. Des suivis radiographiques sont alors prévus tous les six mois, le dernier s’est révélé normal.

10. Diagnostic de certitude

Le diagnostic de pyothorax est confirmé. Le contexte épidémiologique du chien de chasse adulte laisse envisager comme origine la migration d’un épillet.

L’anémie pourrait être consécutive à des lésions vasculaires au cours de sa migration et l’hypoprotéinémie serait provoquée par l’inflammation chronique et les dépôts de fibrine, et par les adhérences pleurales qui en résultent.

Discussion

1. Épidémiologie

Les pyothorax (hormis ceux consécutifs à des traumatismes externes) touchent préférentiellement les races canines dites sportives, qui courent la bouche ouverte, langue pendante, voies respiratoires supérieures dilatées et la tête “au ras des épillets” [14]. C’est une affection assez rare chez le chien et difficile à diagnostiquer à son stade débutant. Une étude rétrospective sur 98 cas (51chiens et 47 chats) indique un âge moyen de quatre ans chez le chien pour cette maladie [16].

2. Physiopathologie

Les feuillets des plèvres pariétale et viscérale forment un espace virtuel qui contient 2 à 3 ml de transsudat constamment renouvelé, aux propriétés lubrifiantes. Chez l’homme, 5 à 10 l de fluide traversent l’espace pleural par jour (phénomènes de production régulière et d’absorption). Les plèvres disposent d’une certaine élasticité (étirement lors des mouvements respiratoires) grâce à un réseau de fibres élastiques et de fibres musculaires lisses. Chez le chien et le chat, la plèvre médiastinale est fenêtrée, ce qui permet au liquide de passer dans les cavités thoraciques droite et gauche [14]. Lors d’inflammation, ces fenêtres peuvent s’obstruer et provoquent parfois des épanchements unilatéraux (rare). Ces derniers sont de nature aérique ou liquidienne.

Lors d’épanchement liquidien, la densité, le taux protéique et la quantité de cellules permettent de le classer en transsudat, transsudat modifié ou exsudat (tableau 2) [9, 10]. Les transsudats résultent d’une sécrétion passive de liquide pleural. Ils sont rencontrés lors d’insuffisance cardiaque congestive, d’atteinte péricardique, d’insuffisance hépatique, de syndrome néphrotique ou d’entéropathie exsudative. Les exsudats impliquent une sécrétion active et signent la présence d’une inflammation, d’une tumeur, d’une infection bactérienne ou virale, ou d’une rupture de canal thoracique (chylothorax). Des épanchements sanguins peuvent survenir en cas d’intoxication aux anticoagulants ou lors de traumatisme thoracique et de coagulopathie.

Lors d’inflammation, le drainage lymphatique est altéré et la résorption du liquide pleural est diminuée. Une accumulation de protéines se produit, ce qui augmente la pression oncotique du liquide, donc l’absorption dans la cavité pleurale [14].

3. Étiologie

L’étiologie des pyothorax est souvent difficile à déterminer. Dans une étude sur 50 cas (36 chiens et 14 chats), seulement 14 % des pyothorax ont été explicités [1]. Chez l’homme, les complications de pneumonie sont à l’origine de 75 % des cas d’empyème et les pleurésies compliquent environ 10 % des pneumonies [6]. La tuberculose appartient au diagnostic différentiel. Chez le chien, certaines origines sont suspectées mais rarement confirmées : plaies thoraciques, perforations œsophagiennes, extension d’une infection hématogène ou pulmonaire (extension de pneumonie, de tumeur, d’abcès pulmonaire ou de spondylodiscite), migrations de corps étrangers le plus souvent végétaux [12, 13, 14].

Plusieurs études concluent par exclusion à des corps étrangers végétaux [1, 2, 7, 9, 12]. Certaines bactéries colonisent ces surfaces inertes. Ces micro-colonies sont protégées par le glycocalix membranaire, ce qui les rend réfractaires aux traitements antibiotiques et à la réponse immunitaire, d’où l’apparition d’infections chroniques et de résistances aux traitements. De plus, la majorité des corps étrangers végétaux, en raison de l’imbibition liquidienne et de leur dégradation, ne sont jamais retrouvés. Cela est à prendre en compte dans la durée des traitements à entreprendre car ils doivent être longs. Une cause parasitaire a été décrite chez des chiens en zone tropicale ou subtropicale : la spirocercose à spirocerca lupi, qui peut engendrer des perforations œsophagiennes. Cette hypothèse est à considérer chez les chiens qui ont voyagé dans ces régions. Les lésions d’épanchement, d’hémothorax ou de pyothorax sont liées aux migrations larvaires depuis l’estomac, le long des fascias des artères et de l’aorte, jusqu’à l’œsophage [4, 8].

4. Diagnostic

Les signes en début d’évolution sont souvent peu spécifiques. La durée de la maladie avant l’hospitalisation varie de quelques jours à quelques mois. Les animaux sont souvent présentés pour une léthargie, une perte de poids, une anorexie, une fièvre, parfois une détresse respiratoire (tachypnée et dyspnée) [2, 9, 10, 15].

À l’auscultation, les bruits cardiaques sont fréquemment atténués. Une toux peut être décrite en début d’évolution [9].

En cas de signes digestifs comme des régurgitations, des vomissements et/ou de la dysphagie, la spirocercose est suspectée.

5. Examens complémentaires

Examen radiographique

Les clichés radiographiques thoraciques s’effectuent de face ou de profil. La position en décubitus dorsal peut être mal tolérée, voire dangereuse pour l’animal lors de dyspnée marquée.

En cas d’épanchement, les images sont caractéristiques : scissures interlobaires et opacité plus ou moins marquée dans l’un ou les deux hémithorax. Si cela est possible, les lobes pulmonaires et le médiastin sont examinés afin de détecter des masses suspectes. Un examen en incidence latérale chez un animal debout permettrait de visualiser les niveaux liquidiens [15]. Des nodules œsophagiens peuvent être mis en évidence lors de spirocercose [4].

L’examen radiographique thoracique montre une atteinte bilatérale dans 82 % des cas [1].

La thoracoscopie est un moyen d’investigation complémentaire. Peu invasif, elle permet de pratiquer des biopsies ou parfois des extractions de corps étrangers [13].

Ponction thoracique et examen du liquide de ponction

La technique de ponction thoracique est simple et représente un geste d’urgence en cas de dyspnée très importante [10]. À l’aide d’une aiguille épicrânienne ou simple 9/10, d’un robinet à trois voies et d’une seringue de 20 ml, la thoracocentèse s’effectue en regard du tiers moyen du huitième espace intercostal.

L’examen (densité, taux protéique et cellularité) du prélèvement permet de différencier un transsudat d’un exsudat et d’établir le diagnostic différentiel. En cas de pyothorax, un examen cytobactériologique et un antibiogramme sont réalisés. L’examen cytologique met en évidence des hématies, une quantité importante de polynucléaires, souvent dégénérés, avec de nombreuses bactéries extra- et intracellulaires. La détection de bactéries intra-cellulaires est importante. Si les bactéries sont uniquement extracellulaires, elles peuvent témoigner d’une contamination lors du prélèvement. Une attention particulière doit être apportée au milieu de culture lors du transport. Si le milieu est contaminé par de l’air, les bactéries anaérobies risquent de disparaître [12]. De plus, l’arrivée au laboratoire dans les 24 heures et l’absence de réfrigération augmentent les chances de succès de la mise en culture.

Dans 80 % des cas, la culture est pluribactérienne, avec une majorité de bactéries anaérobies (davantage chez le chat que chez le chien) [15]. Une étude révèle la présence de bactéries dans 80 % des cas alors que les cultures ne sont positives que dans 68 % des cas [1]. Cette différence peut être expliquée soit par des faux positifs sur les examens cytologiques directs (débris ou taches de colorants confondus avec des bactéries), soit par des cultures faussement négatives liées à de mauvaises conditions de culture ou à des traitements antibiotiques instaurés avant le prélèvement.

Dans le cas décrit, malgré un prélèvement avant tout traitement antibiotique, l’examen cytologique direct n’a révélé que quelques coques parmi d’innombrables leucocytes (le laboratoire n’a pas précisé si ces coques sont intra- ou extracellulaires). De plus, la culture est revenue stérile en milieux aérobie et anaérobie (contamination par de l’air ?).

L’examen bactériologique des liquides de pyothorax a fait l’objet de plusieurs études rétrospectives [1, 2, 9, 12, 16]. Leur objectif est de répertorier les principales souches bactériennes incriminées et leur sensibilité aux antibiotiques, afin de mettre en place un traitement de première intention en attente des résultats de l’antibiogramme. Les bactéries aérobies les plus fréquemment isolées sont Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Pasteurella, Actinomyces, Streptococcus et Staphylococcus. Pour les anaérobies, Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides et Fusobacterium sont le plus souvent retrouvés.

Dans les infections à Nocardia et à Actinomyces, l’exsudat est rouge purulent avec de nombreux “grains blancs”, comme dans le cas décrit [11]. Les traitements antibiotiques sont prolongés pendant 6 à 12 mois lors d’infection à Nocardia [15]. Dans ce cas, l’amélioration clinique consécutive à l’antibiothérapie instaurée n’est pas en faveur d’une infection à Nocardia qui est peu sensible aux céphalosporines et à l’enrofloxacine et non sensible au métronidazole car il s’agit d’une bactérie aérobie.

6. Traitement

Le traitement repose sur trois axes : antibiothérapie, ponction et drainage avec lavage/aspiration [12, 15].

Antibiothérapie

Grâce à l’étude des différentes bactéries isolées et de leur sensibilité, des traitements de première intention ont été proposés. Ils doivent être précoces et “agressifs” une antibiothérapie à large spectre est donc mise en place par voie intraveineuse.

Les molécules utilisées doivent atteindre les bactéries anaérobies. Le métronidazole montre une efficacité satisfaisante et une tolérance à la dose de 15 à 50 mg/kg, deux fois par jour par voie orale [7]. L’association amoxicilline-acide clavulanique (12,5 mg/kg matin et soir) ainsi que la clindamycine (11 mg/kg une fois par jour) peuvent également être administrées per os.

Par rapport aux bactéries aérobies les plus souvent isolées, l’enrofloxacine (5 à 10 mg/kg/j per os) ou l’ampicilline (10 à 40 mg/kg, deux ou trois fois par jour per os), ainsi que les céphalosporines de troisième génération peuvent être utilisées [7, 15, 16]. L’enrofloxacine n’a pas d’AMM par voie intraveineuse chez le chien, mais elle est très bien tolérée. Une étude a néanmoins mis en évidence que de nombreuses souches d’Escherichia coli lui sont résistantes [16]. Ces molécules sont bien tolérées pour les traitements à long terme, à la différence des antibiotiques de la famille des aminosides (également actifs contre les principales bactéries aérobies rencontrées lors de pyothorax), qui présentent une toxicité rénale. Le traitement doit durer au minimum quatre à six semaines.

En cas d’isolement de Nocardia, un traitement à base d’une association sulfamide-triméthoprime (voie intraveineuse ou per os) est recommandé pendant plus de six mois à un an [11, 15]. En présence d’Actinomyces, une forte suspicion de corps étranger végétal existe car ces bactéries sont commensales de la cavité buccale et du nasopharynx, et la porte d’entrée du corps étranger est soit l’inhalation soit la fausse déglutition [11]. Cela nécessite un traitement long car la migration ou la lyse de ce corps étranger potentiel est recherchée.

Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie est mise en place lors de dyspnée marquée comme préalable à la ponction thoracique.

Ponction thoracique, drainage et/ou lavage-aspiration

La majorité des études montre qu’un drainage de l’espace pleural est nécessaire pour diminuer la charge bactérienne et surtout faciliter la respiration. La technique de pose ne revêt pas de difficulté particulière (encadré) [10].

La pose d’un drain permet de pratiquer des lavages thoraciques et d’administrer des antibiotiques directement dans l’espace pleural.

Le lavage thoracique avec une solution de chlorure de sodium ou de lactate de Ringer tiédi, se réalise à la dose de 20 ml/kg. La solution est laissée au repos une heure avant d’être réaspirée [6, 12, 13]. En général, 25 % de la solution de lavage sont absorbés par l’animal [6].

Le retrait du drain est décidé lorsque moins de 1 à 2 ml de fluide/kg/j sont retirés, ce qui correspond à la production de la plèvre liée à l’irritation engendrée par le drain [12]. Un risque d’hypoprotéinémie existe en cas de lavages trop fréquents [6].

Les lavages thoraciques permettent de diminuer la durée moyenne des drainages, d’où la diminution des risques de complications iatrogènes. L’adjonction d’agents lavants fibrinolytiques (streptokinase, urokinase) est fréquente chez l’homme. Ceux-ci diminuent les adhérences fibreuses et fibrineuses, d’où une réduction de la durée des traitements [1]. L’adjonction d’héparine (1,5 UI/100 ml de solution de lavage) peut être bénéfique car elle limite les dépôts de fibrine [15].

À l’issue du traitement instauré en première intention, des clichés radiographiques de contrôle sont pratiqués une semaine après le retrait du drain et une semaine après l’arrêt des antibiotiques. Le monitorage pendant le drainage est très important. L’auscultation et la percussion sont des bons indices de drainage et de réexpansion pulmonaire.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical (par abord sternal de préférence) est effectué en cas de non-amélioration rapide après le drainage et le traitement antibiotique intraveineux [6, 13]. Il consiste à débrider et à réséquer les tissus fibreux ou nécrosés. Il permet également la réduction de la concentration bactérienne par des lavages in situ, une meilleure pénétration des antibiotiques, le retrait d’un corps étranger ou d’un lobe pulmonaire abcédé.

Tout signe radiographique d’une lésion pulmonaire localisée (abcès ou tumeur) ou médiastinale, ou de pneumothorax associé à l’épanchement purulent (brèche pulmonaire) doit orienter vers un traitement chirurgical de première intention [13]. De même, certains auteurs préconisent une intervention chirurgicale lors d’isolement d’Actinomyces (très forte suspicion de corps étranger végétal) [13, 15].

7. Pronostic

Les études rétrospectives réalisées chez le chien donnent des résultats encourageants, de 100 % de guérison avec des drainages et des lavages systématiques (peut-être parce qu’aucun corps étranger végétal n’est présent) à 50 à 60 % de guérison en moyenne [12]. Ce pourcentage augmente lorsque le diagnostic et le traitement sont précoces. Dans une étude sur 50 cas (36 chiens et 14 chats), le taux de guérison est de 86 % [1].

La durée et le maintien du drain n’influencent pas le résultat final. Le lavage pleural ne semble pas raccourcir le temps de drainage.

Lors de pleurésie fibrosante ou en présence de Nocardia, le pronostic est sombre [2].

Dans une étude comparative entre traitements médical et chirurgical chez 26 chiens, le pourcentage de survie à un an est de 25 % pour le premier groupe et de 78 % pour le second [13]. L’opération multiplie par 5,4 les chances de guérison.

Lors de spirocercose à l’origine du pyothorax, un traitement précoce à la doramectine a permis une guérison dans quatre cas sur cinq [8].

Lors de récidives multiples, des traitements de durée très longue, parfois toute la vie de l’animal, sont nécessaires [15].

Même si une amélioration rapide et une guérison sont obtenues chez cette chienne, il convient d’être prudent sur le risque de récidive. La problématique des pyothorax réside dans l’établissement du diagnostic étiologique précis et dans la difficulté d’obtenir des cultures bactériennes positives.

  • (1) Médicament humain.

Références

  • 1 - Demetriou JL, Foale RD, Ladlow J et coll. Canine and feline pyothorax : a retrospective study of 50 cases in the UK and Ireland. J. Small Anim. Pract. 2002 ; 43(9): 388-394.
  • 3 - Frendin J, Obel N. Catheter drainage of pleural fluid collections and pneumothorax. J. Small Anim. Pract. 1997 ; 38(6): 237-242.
  • 6 - Holmberg DL. Management of pyothorax. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1979 ; 9(2): 357-362.
  • 7 - Johnson MS, Martin MW. Successful medical treatment of 15 dogs with pyothorax. J. Small Anim. Pract. 2007 ; 48(1): 12-16.
  • 9 - Mellanby RJ, Villiers E, Herrtage ME. Canine pleural and mediastinal effusions : a retrospective study of 81 cases. J. Small Anim. Pract. 2002 ; 43(10): 447-451.

POINTS FORTS

• L’origine d’un pyothorax est souvent difficile à déceler.

• La thoracocentèse s’effectue en regard du tiers moyen du septième ou du huitième espace intercostal, cranialement à la côte.

• En cas d’isolement d’Actinomyces, la présence d’un corps étranger végétal est fortement suspectée.

• La durée de l’antibiothérapie est d’au minimum quatre à six semaines.

Encadré : Technique de pose d’un drain thoracique

• La pose d’un drain thoracique se réalise sous anesthésie locale avec une éventuelle tranquillisation. Elle se pratique en regard du septième ou du huitième espace intercostal, cranialement à la côte pour préserver les nerfs et la vascularisation. Une petite incision cutanée est effectuée sur le dixième espace intercostal. La peau est ramenée cranialement et maintenue par un aide afin de créer un tunnel pour le drain. Ce dernier est mis en place avec un trocart ou une pince hémostatique, en restant sur le bord cranial de la côte. Il est fixé solidement à la peau et un contrôle radiographique est effectué. Sa taille doit être égale à au moins la moitié d’un espace intercostal [3].

• Certains risques sont inhérents à la ponction : lacération pulmonaire ou pleurale, en particulier lors d’adhérences pleurales, et douleur. Le risque est moindre avec un pneumothorax car les poumons sont collabés.

• Frendin et coll. ont adapté un matériel spécifique avec un cathéter en téflon (très peu irritant pour les tissus mous) équipé d’un guide pour son introduction dans le thorax et d’un ballon indicateur de pression qui permet de repérer le moment où la cavité pleurale est atteinte [3]. Des dépressions régulières du ballon sont visibles à chaque inspiration en cas d’épanchement ou des surpressions (le ballon gonfle) lors de pneumothorax (technique de Seldinger modifiée).

• La position du drain doit être vérifiée. Si toutes ses fenêtres ne sont pas dans le thorax, du liquide purulent ainsi que de l’air peuvent passer entre la peau et les côtes, et entraîner un phlegmon [5].

• Un drainage avec aspiration continue peut être mis en place, mais il est plus onéreux et nécessite un monitorage 24heures sur 24 [15].

• La durée du drainage varie selon le type d’épanchement (1,5 à 18 jours) [3]. Les pneumothorax nécessitent souvent une durée de drainage moins importante que les épanchements de nature liquidienne. Certains auteurs préconisent un drainage bilatéral systématique [12].

Cliché radiographique de profil du thorax à J0. Un épanchement pleural avec disparition de la silhouette cardiaque est observé.

Cliché radiographique de profil du thorax à J6. La silhouette cardiaque est un peu plus visible.

Le cliché radiographique de face du thorax à J6 met en évidence un reste d’épanchement thoracique à droite.

Le cliché radiographique de profil du thorax à J10 confirme la diminution très nette de l’épanchement.

Cliché radiographique de profil du thorax à J50. Des scissures interlobaires (images dites “en feuille de sauge”) sont visibles.

Tableau 1 : Évolution du bilan hématologique

Tableau 2 : Caractéristiques des différents types d’épanchement liquidien