Le point Vétérinaire n° 289 du 01/10/2008
 

Médecine interne féline

Mise à jour

LE POINT SUR…

Kevin Le Boedec

ENV d'Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort

L’examen physique attentif de l’appareil respiratoire permet de relever l’ensemble des signes fonctionnels et de les analyser pour choisir judicieusement les examens complémentaires à réaliser.

Résumé

Il existe trois types de dyspnée : la dyspnée obstructive, la dyspnée restrictive et la discordance.

L’allongement d’un des temps de la respiration caractérise la dyspnée obstructive.

La présence d’autres signes cliniques (éternuements, jetage, stridor, stertor, toux, etc.) précise la localisation de l’obstruction. Lors de dyspnée restrictive, l’harmonie respiratoire entre les deux temps est conservée. Le mode d’évolution, aigu ou chronique, permet d’envisager un diagnostic différentiel adapté. La discordance, quant à elle, possède une grande valeur sémiologique car elle renvoie à un faible nombre de causes possibles. Les commémoratifs, l’anamnèse et l’examen clinique permettent d’établir un diagnostic différentiel précis, mais des examens complémentaires (radiographie, notamment) sont indispensables pour confirmer une hypothèse.

Enfin, la dyspnée n’est parfois que le signe facultatif d’une maladie systémique.

Dans l’espèce féline, la dyspnée peut avoir de multiples causes, ce qui rend son diagnostic étiologique difficile à établir. De plus, le chat a l’habitude de masquer ses maux, compliquant encore la tâche. Une approche rigoureuse, fondée sur l’examen clinique et l’anamnèse, se révèle alors indispensable. Cette synthèse de la sémiologie des affections respiratoires félines présente les bases fondamentales de toute démarche diagnostique face à un chat présenté en consultation pour une dyspnée, ainsi que les principales causes à envisager (encadré 1).

Type de dyspnée

Face à un chat présenté en consultation pour une dyspnée, la première étape est l’observation de l’animal afin de qualifier sa respiration. Celle-ci se définit principalement par son rythme. Le rythme respiratoire normal est fluide et harmonieux, et se caractérise par deux phases presque d’égale durée chez l’espèce féline : l’inspiration et l’expiration. Une modification d’équilibre entre ces deux temps doit être recherchée car elle va permettre de préciser la dyspnée. Ainsi, une augmentation de la longueur d’une de ces phases correspond à des dyspnées dites obstructives, provoquées par une obstruction des voies respiratoires. La localisation de celle-ci est déterminée par la phase qui dure plus longtemps : une inspiration plus longue indique un obstacle dans les voies aérifères extrathoraciques et une expiration allongée résulte d’une gêne dans les voies aérifères intrathoraciques [34, 40, 48].

En revanche, si le chat respire anormalement (rapidité et/ou amplitude), mais qu’aucune modification de durée d’une phase relativement à l’autre n’est mise en évidence, la dyspnée est qualifiée de restrictive, indiquant une diminution du tissu pulmonaire fonctionnel. Dans la mesure où la quantité de poumon efficace est moindre, l’animal compense en respirant plus vite. Une dyspnée restrictive s’accompagne donc généralement de tachypnée (encadré 2) [40].

Enfin, il existe un type de dyspnée particulier, la discordance, qui se définit par une variation en sens inverse des volumes thoracique et abdominal. Pendant l’inspiration, quand la cage thoracique se gonfle, les flancs se creusent, et vice versa pendant l’expiration (encadré 3).

Dyspnées obstructives

1. Dyspnée obstructive inspiratoire

Une dyspnée dont la phase inspiratoire est allongée oriente vers une atteinte des voies aérifères extrathoraciques (tableau 1). Afin de localiser plus précisément la lésion, il convient de rechercher d’autres signes cliniques associés.

• Des éternuements sont typiques d’une atteinte des cavités nasales. De même, des signes d’obstruction du haut appareil respiratoire (le chat respire la bouche ouverte) sont fortement évocateurs d’une obstruction nasale totale (photo 1) [44]. Un jetage peut aussi être présent (photo 2). Parfois, la lésion est évidente, telle une déformation du chanfrein. Cela peut être le cas lors de tumeur (lymphome nasal principalement), de lésions traumatiques et de cryptococcose [21]. Un examen de la cavité buccale oriente parfois le diagnostic en révélant des ulcères (lors de calicivirose) ou un polype nasopharyngé (tableau 2).

Des examens complémentaires sont utiles pour établir le diagnostic, par exemple une radiographie du crâne, une endoscopie des cavités nasales avec ou sans biopsie, voire un rinçage sous-pression pour une analyse cytologique, ou encore une mise en culture du jetage lors de suspicion de mycose nasale. Dans certains cas complexes, le scanner est un outil précieux pour étudier les cavités nasales. Enfin, 90 % des rhinites du chat sont des coryzas (calicivirus, herpèsvirus) [47]. Les rhinites primitivement bactériennes sont, en revanche, très rares, tout comme les rhinites chroniques lymphoplasmocytaires, qui sont toutefois répertoriées chez le chat [4]. Ces dernières s’expriment de manière très fruste par un jetage généralement bilatéral, séreux à mucopurulent lors de surinfections, chez de jeunes adultes, qui récidive malgré les traitements antibiotiques. Seule l’analyse histologique de biopsies de muqueuse nasale permet de diagnostiquer ces rhinites lymphoplasmocytaires [30].

• Un stertor, une dysphagie et/ou un syndrome reverse sneezing sont des signes retrouvés lors d’atteinte du pharynx. Un examen du fond de la gueule permet le plus souvent d’observer directement les lésions (tumeurs, lésions traumatiques, corps étrangers). Toutefois, les polypes nasopharyngés sont détectables par simple observation dans moins d’un cas sur deux. Des malformations du voile du palais peuvent être visualisées directement ou par des méthodes d’imagerie (radiographie, pharyngoscopie).

• Un stridor évoque une atteinte du larynx. Les modifications de la voix sont également un critère d’orientation précieux et suggèrent davantage une lésion tumorale (épithélioma spinocellulaire et lymphome principalement) qu’une paralysie laryngée [23, 47]. Une dysphagie peut être également présente, qui risque de faussement diriger le praticien vers une affection pharyngée. Enfin, une toux est possible car le larynx est riche en récepteurs tussigènes.

• Il n’existe pas de signe spécifique d’orientation vers une atteinte trachéale. Le chat respire parfois de façon stridoreuse ou stertoreuse alors qu’il présente une lésion trachéale. Dans ces cas paradoxaux, il convient de s’orienter vers une atteinte trachéale par défaut, lorsque aucune lésion n’est observée sur le larynx ou le pharynx.

2. Dyspnée obstructive expiratoire

Les causes de dyspnée obstructive expiratoire sont moins nombreuses car seuls deux éléments de l’appareil respiratoire sont en jeu : la trachée intrathoracique et les bronches (tableau 3). L’asthme étant une affection bronchique fréquente, il doit être largement suspecté lors de dyspnée obstructive expiratoire (tableau 4). Cette suspicion est renforcée si des épisodes de toux sont décrits dans la mesure où celle-ci est rapportée dans 90 % des cas d’asthme. Cependant, si le chat est âgé de plus de dix ans sans commémoratif de toux ou d’épisodes asthmatiformes, la suspicion d’asthme vient après celle de néoplasie bronchique, cette dernière pouvant entraîner une symptomatologie de même type lorsqu’elle est diffuse. Ces quelques éléments d’orientation clinique sont essentiels à considérer dans la mesure où le diagnostic d’asthme est principalement établi sur la base des examens clinique et radiographique [10].

Dyspnées restrictives

Les causes de dyspnée restrictive sont majoritairement pulmonaires (tableau 5). Le raisonnement ne s’effectue donc plus selon la localisation, mais selon le mode d’évolution.

1. Dyspnée restrictive aiguë

Une dyspnée restrictive d’apparition aiguë est associée, soit à une affection cardiovasculaire, soit à une pneumonie aiguë. L’examen clinique s’avère ici limité et la radiographie devient indispensable.

Lors de thrombo-embolie pulmonaire, par exemple, cause majeure de dyspnée brutale, les signes cliniques n’ont rien de spécifiques : léthargie (72 %), tachypnée/dyspnée (55 %), anorexie (48 %) ou encore déshydratation (44 %) [36]. Cependant, les symptômes des maladies prédisposantes peuvent orienter le diagnostic, la thrombo-embolie étant quasi systématiquement associée à l’une d’entre elles (de 95 à 100 % des cas selon les études) (tableau 6) [36, 37].

Des crépitements (aussi appelés “bruits adventices crépitants”) peuvent être entendus à l’auscultation des champs pulmonaires. Ils orientent vers un œdème pulmonaire, une contusion pulmonaire ou une pneumonie. L’œdème cardiogénique est le plus fréquent. L’auscultation cardiaque permet alors souvent de mettre en évidence un souffle ou un bruit de galop. La tachycardie n’est pas un critère fiable, et un chat atteint d’œdème pulmonaire non cardiogénique présente aussi une tachycardie en raison de l’hypoxémie.

Chez le chat, les cardiopathies les plus fréquemment rencontrées sont alors envisagées, à savoir les cardiomyopathies hypertrophiques et restrictives et les hypertrophies myocardiques (hypertrophies hypertensives et thyréotoxicoses) (tableau complémentaire “Principales cardiomyopathies du chat” sur www.WK-Vet.fr). D’autres affections cardiaques sont possibles, et le diagnostic de certitude est établi à l’aide d’examens complémentaires (échocardiographie).

Les contusions pulmonaires sont des lésions hémorragiques qui se forment dans les poumons à la suite d’un traumatisme. Les lésions radiographiques peuvent apparaître dans les 24 heures qui suivent l’accident [20]. Des hémorragies pulmonaires en l’absence de traumatisme sont parfois observées lors d’intoxication par des anticoagulants. Celles-ci ne s’accompagnent pas toujours d’un hémothorax ; un saignement concomitant du médiastin cranial est, à l’inverse, fréquent [27].

Enfin, les pneumonies aiguës sont suspectées dans un contexte clinique favorisant : vomissements ou régurgitations pouvant être à l’origine de fausses déglutitions, d’hyperthermie et de leucocytose associées ou non à une pneumonie infectieuse.

Toutefois, il n’est pas rare qu’un chat atteint de pneumonie infectieuse présente une température et une numération et une formule sanguines normales (jusqu’à 20 % des cas), voire aucun signe respiratoire [29, 45].

2. Dyspnées restrictives chroniques

Lors de dyspnée restrictive chronique, une pneumonie chronique et une tumeur pulmonaire primitive ou secondaire sont principalement envisagées. Les pneumonies chroniques sont suspectées à partir des mêmes éléments que les pneumonies aiguës (commémoratifs de vomissements ou de régurgitations, fièvre, antécédent de dyspnée aiguë).

Les tumeurs pulmonaires doivent toujours être suspectées a priori face à un chat âgé de plus de dix ans atteint d’une dyspnée restrictive (tableau 7). Les signes cliniques n’étant pas spécifiques (dyspnée, toux, léthargie, anorexie, perte de poids, hyperthermie), des clichés radiographiques du thorax sont requis pour confirmer les lésions. La suspicion est d’autant plus forte que l’animal présente également une boiterie, les carcinomes bronchiques métastasant classiquement aux doigts. La boiterie peut être le seul symptôme lorsqu’elle apparaît avant la dyspnée. Il convient alors de rechercher la présence d’un carcinome bronchique lors de boiterie digitée sans association évidente avec un traumatisme [18].

Toute tumeur non pulmonaire doit faire rechercher des métastases dans les poumons, en particulier si la lésion est connue pour métastaser fréquemment dans ces organes, avec par ordre de fréquence décroissant : adénocarcinome mammaire, carcinome thyroïdien, carcinome épidermoïde, ostéosarcome, hémangiosarcome, carcinome transitionnel, mélanome buccal et digité [20, 43].

Discordance

La discordance résulte d’une perturbation des mouvements du diaphragme. L’activité des autres muscles thoraciques impliqués dans la respiration augmente alors pour compenser la parésie ou la paralysie diaphragmatique, amplifiant les mouvements de la cage thoracique et aspirant les organes abdominaux en raison du vide pleural. Cette respiration paradoxale, caractérisée par une variation en sens inverse des volumes thoracique et abdominal, est ainsi toujours franche et facile à reconnaître.

Les causes de discordance sont réduites, ce qui donne à ce signe clinique une grande valeur sémiologique (tableau 8). Néanmoins, il convient de préciser que les lésions responsables de discordance peuvent également entraîner une dyspnée restrictive lorsqu’elles sont mineures. À l’auscultation, les bruits sont d’intensité diminuée, mais la percussion du thorax peut produire une hypersonorité lors de pneumothorax ou, au contraire, un son mat lors de hernie diaphragmatique ou d’épanchement pleural. La radiographie, en révélant des images lésionnelles caractéristiques, est un outil précieux dans la recherche de la cause de la discordance.

Néanmoins, le contexte clinique est aussi une indication sur le type de lésions à envisager. En effet, si la discordance est consécutive à un traumatisme, une hernie diaphragmatique, un pneumothorax ou un épanchement pleural doivent être envisagés. Dans le cas contraire, la discordance provient alors principalement d’un épanchement pleural d’origine cardiaque, tumorale ou infectieuse : pyothorax, péritonite infectieuse féline ou volumineuse masse thoracique comme un lymphome médiastinal, fréquent chez le chat (tableau complémentaire “Péritonite infectieuse féline” sur www.WK-Vet.fr) [11]. Un chylothorax est possible, même en l’absence de traumatisme (tableau complémentaire “Principales affections associées au chylothorax” sur www.WK-Vet.fr). Un trouble de la coagulation est aussi à envisager.

La ponction et l’étude du liquide d’épanchement sont une aide précieuse dans l’établissement du diagnostic, en plus d’être thérapeutiques (figure complémentaire “Arbre décisionnel simplifié face à un épanchement pleural chez le chat” sur www.WK-Vet.fr).

Dyspnées particulières

Certaines dyspnées sont particulières dans le sens où elles ne s’accompagnent pas de lésions de l’appareil respiratoire (tableau 9). Elles se manifestent souvent par une hyperpnée, voire une bradypnée. Trois origines sont possibles : des désordres physiopathologiques ou métaboliques et des maladies systémiques.

La démarche diagnostique ne se concentre pas alors sur le trouble respiratoire, la dyspnée n’étant qu’un signe facultatif au sein du tableau clinique propre à chaque maladie. La connaissance de ces dyspnées présente surtout l’intérêt de pouvoir les expliquer lorsqu’elles surviennent de façon concomitante à l’un de ces désordres systémiques, et de ne pas rechercher en vain une lésion de l’appareil respiratoire.

Le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse et l’examen clinique sont la base de toute consultation. Ils permettent d’établir un diagnostic différentiel approprié.

Néanmoins, les examens complémentaires restent nécessaires pour compléter cette première étape. La maîtrise des méthodes d’imagerie, au sein desquelles la radiologie tient encore une grande place, est alors requise pour établir un diagnostic de certitude.

Encadré 1 : Définitions

• Dyspnée : difficulté à respirer. Le terme de dyspnée est utilisé à chaque fois que la respiration du chat est modifiée. Le changement peut concerner la fréquence et ne porter que sur l’un des temps de la respiration.

• Hyperpnée : augmentation de la profondeur, de l’amplitude des mouvements respiratoires.

• Stridor : inspiration aiguë et sifflante. Il est produit par le passage turbulent de l’air dans le larynx.

• Stertor : ronflement inspiratoire résultant du passage turbulent de l’air à travers le pharynx, voire dans les cavités nasales.

• Reverse sneezing : littéralement “éternuement à l’envers”. Ce syndrome se caractérise par des bouffées inspiratoires nasales rapides et répétées. Il est fortement associé à une atteinte du nasopharynx.

• Crépitements : bruits auscultatoires pulmonaires analogues à des pas dans la neige ou au froissement d’une feuille de cellophane. Ils peuvent être dus, soit à la réouverture brutale en inspiration des bronches fermées en expiration, soit à la présence de liquide dans les alvéoles.

• Thyréotoxicose : hypertrophie myocardique sous l’action des hormones thyroïdiennes en excès lors de l’hyperthryroïdie.

D’après [9, 15, 17, 19, 24].

Encadré 2 : Affections les plus fréquentes responsables de détresse respiratoire chez le chat selon un ordre décroissant

• Œdème pulmonaire cardiogénique

• Affections pleurales

• Affections bronchiques

• Atteinte des voies respiratoires supérieures

• Pneumonie

• Tumeurs pulmonaires

• Thrombo-embolie pulmonaire

D’après [31].

Encadré 3 : Physiopathologie de la discordance

• À l’état physiologique, le diaphragme et les muscles de la paroi thoracique travaillent ensemble. Le diaphragme possède des récepteurs proprioceptifs dont l’activation, lors de l’étirement de ses fibres musculaires, produit un réflexe inhibiteur sur les muscles thoraciques. Ainsi, la discordance peut être reproduite expérimentalement par la section des nerfs phréniques qui provoque une paralysie du diaphragme. Les propriocepteurs ne sont alors plus stimulés ni ne produisent de réflexe inhibiteur. L’activité des muscles intercostaux parasternaux, externes et élévateurs des côtes augmente ainsi. L’accroissement de travail de ces muscles résulte également d’une réponse centrale à l’hypercapnie, conséquence de la réduction d’expansion pulmonaire à la suite de la paralysie du diaphragme. Comme l’activité des muscles thoraciques augmente, les mouvements de la cage thoracique s’amplifient. Le vide pleural exacerbé aspire les organes abdominaux et le fuyant du flanc se creuse, créant ainsi l’inversion qui définit la discordance.

• La discordance s’exprime, par conséquent, lors de toute paralysie du diaphragme ou de réduction significative de l’expansion pulmonaire. De plus, les mouvements de la cage thoracique étant accrus pour compenser l’atonie diaphragmatique, une discordance est toujours franche. Une discordance discrète n’est pas considérée comme significative.

D’après [6, 7, 12].

POINTS FORTS

• Lors de dyspnée obstructive inspiratoire, la recherche d’éternuements, d’un jetage, d’un stridor, d’un stertor, d’une dysphagie et/ou d’un reverse sneezing permet de localiser plus précisément la lésion.

• Lors de dyspnée obstructive expiratoire chez un chat de moins de dix ans, l’asthme doit être toujours envisagé, en particulier si une toux y est associée.

• Seule une discordance franche est significative.

• La discordance oriente vers quatre causes majeures : une hernie diaphragmatique, un pneumothorax, un épanchement pleural ou une tumeur volumineuse (pulmonaire, médiastinale ou pleurale).

• L’examen clinique méthodique permet de mettre en place des hypothèses ciblées, mais des investigations complémentaires, en particulier via la radiographie, sont indispensables pour établir un diagnostic de certitude.

Références

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  • 8. Caron I, Carioto L. Feline asthma… a disease that cuts your breath. Can. Vet. J. 2003 ; 44(8): 654-656.
  • 11. Davies C, Forrester SD. Pleural effusion in cats : 82 cases (1987 to 1995). J. Small Anim. Pract. 1996 ; 37(5): 217-224.
  • 14. Ferasin L, Sturgess CP, Cannon MJ, Caney SM, Gruffydd-Jones TJ, Wotton PR. Feline idiopathic cardiomyopathy : a retrospective study of 106 cats (1994-2001). J. Feline Med. Surg. 2003 ; 5(3): 151-159.
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  • 47. Venker-Van Haagen AJ. Diseases of the throat. In : Ettinger SJ. Textbook of veterinary internal medicine : diseases of dog and cat. 2 vol. 5th ed. WB Saunders, Philadelphia. 1999 : 1025-1031.

Une respiration bouche ouverte chez un chat présentant une dyspnée inspiratoire oriente vers une obstruction nasale complète secondaire à une calicivirose.

La présence d’un jetage oriente vers une atteinte des cavités nasales.

Tableau 1 : Diagnostic différentiel de la dyspnée obstructive inspiratoire

Tableau 2 : Polypes nasopharyngés

IRM : imagerie par résonance magnétique. D'après [35, 46, 47].

Tableau 3 : Diagnostic différentiel de la dyspnée obstructive expiratoire

Tableau 4 : Asthme

(1) L'asthme (affection aiguë) et généralement distingué de la bronchite chronique, cette dernière se caractérisant par une toux quotidienne pendant au moins deux mois de l'année. Les chats atteints de bronchite chronique sont fréquemment réfractaires aux traitements broncho-dilatateurs. D'aprè [1, 8, 9, 10, 16, 25, 32, 33, 38, 41].

Tableau 5 : Diagnostic différentiel de la dyspnée restrictive

Tableau 6 : Maladies prédisposant à la thrombo-embolie pulmonaire chez le chat

D'après [36]

Tableau 7 : Adénocarcinome bronchopulmonaire

D'après [13, 28]

Tableau 8 : Diagnostic différentiel de la discordance

Tableau 9 : Diagnostic différentiel des dyspnées particulières