Le point Vétérinaire n° 288 du 01/09/2008
 

Ophtalmologie canine et féline

Pratique

PAS À PAS

Tanguy Lefranc

Clinique vétérinaire, 26, avenue Roosevelt, 56000 Vannes

Une variante de la méthode classique permet la surveillance de la cornée.

La tarsorraphie est le recouvrement provisoire de l’œil par la membrane nictitante.

Cet acte chirurgical simple permet : de protéger la cornée lésée des agressions extérieures (blépharospasme lors de douleur oculaire, poils nasaux, distichiasis, cil ectopique) ; d’effectuer une contre-pression à l’évidement du globe lors de plaie perforante ; d’apporter, par l’intermédiaire de la conjonctive riche en vascularisation et en tissu lymphoïde, des éléments utiles à la cicatrisation de la cornée.

Il répond par conséquent à trois indications : la cicatrisation de lésions cornéennes (ulcère profond ou étendu) en cas d’échec d’un traitement médical ; la préservation de la cornée, dans l’urgence, lorsque celle-ci est gravement lésée (descemetocèle, perforation du globe) dans l’attente d’une intervention chirurgicale réparatrice plus complexe ; l’accélération du phénomène de cicatrisation de la cornée à la suite d’une chirurgie délabrante comme une kératectomie.

Les seules contre-indications sont celles de l’anesthésie générale et les lésions de la paupière supérieure (blépharite, plaie palpébrale).

La préparation de l’animal, sous anesthésie générale, est simple. Il convient d’effectuer : une tonte large mais précautionneuse de la paupière supérieure ; une désinfection de la paupière et des culs-de-sac conjonctivaux à l’aide de coton-tige imbibé d’une solution de povidone iodée diluée au 1/10e dans du sérum physiologique. La mise en place d’un champ autocollant permet de découper un orifice de la taille désirée, centré sur l’œil, et de s’affranchir ainsi de pinces à champ, traumatisantes pour la région péri-oculaire et entravant la manipulation aisée des fils de suture.

La durée du recouvrement varie selon l’indication. La protection préalable à une chirurgie cornéenne entre dans le cadre des urgences et est de courte durée. En revanche, la cicatrisation complète d’ulcères très étendus (brûlures par les caustiques par exemple) nécessite une protection de deux, voire trois semaines. Les topiques (collyres antibiotiques notamment) peuvent être instillés entre les paupières. Les complications sont généralement aisées à contrôler. Surviennent parfois une conjonctivite d’exposition lorsque le nettoyage est insuffisant, une rupture des fils de suture souvent secondaire à l’absence de carcan et une ischémie cutanée lorsque les points sont trop serrés. Des adhérences entre la membrane nictitante et la conjonctive palpébrale peuvent être observées, notamment lors de fixation de longue durée. Elles sont rompues à la pince ou sectionnées aux ciseaux après une anesthésie locale. Le saignement alors provoqué est de courte durée.

Des variantes à la technique proposée peuvent être pratiquées. Celle présentée ici permet de surveiller la cornée au cours de la cicatrisation, à la différence des autres techniques.

Préparation de la zone et positionnement du champ stérile Durant la préparation, il convient de s’abstenir de toute pression excessive sur le globe qui risquerait d’aggraver des lésions préexistantes. La mise en place d’un champ autocollant permet de découper un orifice de la taille désirée, centré sur l’œil, et de s’affranchir ainsi de pinces à champ, traumatisantes pour la région péri-oculaire.

Préparation de la zone et positionnement du champ stérile Durant la préparation, il convient de s’abstenir de toute pression excessive sur le globe qui risquerait d’aggraver des lésions préexistantes. La mise en place d’un champ autocollant permet de découper un orifice de la taille désirée, centré sur l’œil, et de s’affranchir ainsi de pinces à champ, traumatisantes pour la région péri-oculaire.

Choix du fil et d’un contre-appui Le fil de suture doit être d’assez gros calibre pour prévenir les déchirures. Un monofil de nylon décimale 3 serti d’une aiguille courbe est le plus couramment utilisé, ainsi qu’un tronçon de tubulure de perfusion stérile, léger, souple et peu coûteux en contre-appui. Des boutons, une compresse roulée, etc. peuvent également être employés.

Choix du site de ponction Une pince mousse est introduite dans le cul-de-sac conjonctival supérieur afin d’en repérer le fond. La membrane nictitante est ainsi appliquée au plus profond du cul-de-sac conjonctival supérieur, ce qui permet de prévenir tout contact entre les fils de suture et la cornée.

Premier passage transpalpébral L’aiguille vient perforer la peau et la conjonctive en regard du site de ponction choisi, et ressort avec son fil du cul-de-sac conjonctival supérieur. Il convient à ce stade d’être prudent afin de ne pas perforer la cornée. Pour cela, il est recommandé d’utiliser une aiguille courbe.

Premier passage transpalpébral L’aiguille vient perforer la peau et la conjonctive en regard du site de ponction choisi, et ressort avec son fil du cul-de-sac conjonctival supérieur. Il convient à ce stade d’être prudent afin de ne pas perforer la cornée. Pour cela, il est recommandé d’utiliser une aiguille courbe.

Passage dans la troisième paupière L’aiguille passe dans l’épaisseur de la membrane nictitante parallèlement à son bord libre, sur une largeur et une profondeur suffisantes pour prévenir les déchirures, mais sans aller jusqu’à perforer la conjonctive interne. La scarification à la lame de bistouri de la face interne de la membrane nictitante accélère l’apport de cellules, protéines et métabolites sanguins.

Second passage transpalpébral En sens inverse, l’aiguille vient perforer successivement le cul-de sac conjonctival, la peau et le contre-appui, à une distance variant de 3 à 10 mm selon la taille de l’animal. Les petites hémorragies parfois provoquées ne nécessitent pas d’hémostase particulière.

Mise en réserve de la première suture Cette première suture est réservée sur une pince hémostatique et non pas nouée afin de pouvoir mobiliser plus aisément la membrane nictitante lors de la suite du recouvrement.

Finalisation du recouvrement Un deuxième point, voire un troisième (pour les chiens de grande taille), sont réalisés puis successivement noués. Une double clé vient poser le nœud sans écraser le contre-appui, deux clés serrées bloquent ensuite le nœud. Le port d’un carcan est nécessaire.

Variante de la technique classique La base d’une aiguille hypodermique et de son capuchon, sectionnés par exemple à l’aide d’une pince à ongles, permet de réaliser un coapteur résistant, léger et peu coûteux qui autorise le desserrage/resserrage des nœuds et le contrôle de la cornée en cours de cicatrisation.

Variante de la technique classique La base d’une aiguille hypodermique et de son capuchon, sectionnés par exemple à l’aide d’une pince à ongles, permet de réaliser un coapteur résistant, léger et peu coûteux qui autorise le desserrage/resserrage des nœuds et le contrôle de la cornée en cours de cicatrisation.