Le point Vétérinaire n° 288 du 01/09/2008
 

Orthopédie canine

Pratique

CAS CLINIQUE

Loïc Larguier

Consultant itinérant en chirurgie 12, impasse Jean-Bart 56400 Brec’h

Le diagnostic différentiel des affections de l’épaule n’est pas aisé. L’arthroscopie est l’examen d’imagerie de choix car elle permet l’évaluation in vivo de l’ensemble des structures tendineuses.

Résumé

Une rupture partielle du tendon du muscle biceps brachial est associée à une ténosynovite bicipitale. Il s’agit d’un chien rottweiler âgé de quatre ans présentant une boiterie chronique depuis plusieurs semaines qui ne rétrocède pas aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’examen clinique permet d’observer une boiterie modérée du membre antérieur gauche à froid aggravée par un effort. La mobilisation de l’articulation révèle une instabilité médiale et une douleur est déclenchée à la palpation-pression du tendon du muscle biceps brachial.

Un examen radiographique sans préparation montre une avulsion du tendon dans sa région proximale. Le diagnostic définitif de rupture partielle du tendon associée à une ténosynovite est établi grâce à la réalisation d’une arthroscopie.

Une chienne rottweiler âgée de quatre ans qui pèse 48 kg est présentée en consultation pour une boiterie chronique qui s’aggrave lors d’un exercice prolongé.

Cas clinique

1. Anamnèse

Le propriétaire rapporte que son chien a subi, quelques mois auparavant, un choc lors d’un jeu avec un autre chien. À la suite de ce traumatisme, il a observé une suppression immédiate d’appui du membre antérieur gauche, puis un retour à une démarche normale. Depuis la chienne présente une boiterie chronique qui s’aggrave à l’effort. Le traitement avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), le carprofène, n’a pas apporté d’amélioration clinique satisfaisante.

2. Examen clinique

L’examen général et le statut neurologique sont normaux. L’examen orthopédique met en évidence une seule anomalie sur le membre antérieur gauche.

Examen statique à distance

Le membre atteint est porté en légère abduction. La main est en rotation externe (position antalgique classique). Une légère amyotrophie de la région craniale de l’épaule est visible.

Examen dynamique à distance

L’animal a une démarche presque normale. La boiterie n’apparaît pas pendant la phase d’appui, elle est visible lors de la phase de propulsion.

Examen rapproché

Le “test du tendon du biceps” est positif : l’animal a une réaction de défense à la manipulation et la pression du tendon est douloureuse (encadré).

Examen sous anesthésie

En comparaison avec le membre controlatéral, une instabilité médiale est observée, mais aucune instabilité cranio-médiale n’est mise en évidence L’instabilité est appréciée par comparaison avec l’autre épaule et reste très subjective dans ce cas de figure en raison de la grande mobilité de cette articulation chez le chien.

3. Hypothèses diagnostiques

Les deux hypothèses retenues après le recueil de l’anamnèse et l’examen clinique sont une affection bicipitale ou une subluxation ancienne de l’épaule avec instabilité chronique.

4. Examens complémentaires

• L’examen radiographique montre une image compatible avec une calcification du tendon proximal ou une avulsion du tubercule supraglénoïdal (site d’insertion du tendon du biceps), ce qui est en faveur d’une affection du tendon du muscle biceps brachial (photo 1).

• L’examen arthroscopique est proposé afin d’établir un diagnostic définitif et de choisir le traitement le plus adapté. Le matériel utilisé est une optique classique de 2,7 mm angulée à 30°. La distraction de l’articulation est obtenue grâce à une irrigation sous pression de soluté de lactate de Ringer.

À la ponction, le liquide synovial est clair et de viscosité moyenne (la cellularité n’a pas été recherchée dans ce cas précis, mais il peut être intéressant de l’effectuer en routine ou si l’examen arthroscopique ne permet pas de conclure).

Les lésions mises en évidence lors de l’arthroscopie sont :

- une rupture partielle du tendon du biceps (photos 2a et 2b);

- une ténosynovite (photo 3);

- une inflammation du ligament collatéral médial (photo 4).

5. Traitement

Une ténolyse par voie percutanée est pratiquée après une mini-incision en région cranio-médiale de l’épaule. Cette section s’effectue avec une lame de bistouri n° 11 [8]. Une antibioprophylaxieest instaurée à base de céfalexine à la dose de 15 mg/kg par voie intraveineuse.

Le membre est laissé totalement libre en phase postopératoire, la plaie est recouverte d’un pansement collé. Des consignes strictes de repos et de rééducation douce sont données au propriétaire : marche au pas pendant un mois sans forcer, puis reprise progressive de l’exercice sur une période de trois mois, pour enfin reprendre une activité normale après quatre mois. L’antibiothérapie est entreprise pendant cinq jours avec de la céfalexine à la dose de 15 mg/kg matin et soir per os. Un traitement à base d’AINS avec du carprofène (à la dose de 4 mg/kg/jour) est prescrit pendant 15 jours.

6. Évolution

Le propriétaire qualifie de “bonne” la récupération fonctionnelle de son animal.

La boiterie a totalement disparu lors du contrôle à quatre mois postopératoires.

Discussion

1. Étiopathogénie

L’affection bicipitale est une cause fréquente de boiterie du membre antérieur chez les chiens de races de grande et de moyenne tailles [6]. Les chiens atteints de cette affection sont adultes à vieux, actifs ou de travail. Il n’existe pas de prédisposition liée au sexe [6]. La pathogénie de ce type d’affection est liée à des traumatismes directs ou transmis tels qu’une rupture partielle du tendon, une tendinite chronique, une calcification dystrophique, une inflammation secondaire à la présence de souris articulaires provenant d’une ostéochondrite dissécante. La rupture partielle ou complète du tendon du muscle biceps brachial dans sa région proximale (insertion sur le tubercule supraglénoïdal) est la lésion la plus commune selon une étude qui porte sur 24 cas (23 chiens et un chat) [1].

2. Signes cliniques

L’examen clinique des animaux qui présentent ce type d’affection est souvent décevant car le tableau clinique est fruste (chronicité, phase d’appui inchangée). Toutefois, des boiteries très sévères avec suppression totale d’appui associées à une douleur significative en région humérale proximale craniale sont parfois observées. Le diagnostic d’une lésion du tendon du biceps est souvent établi par exclusion des autres hypothèses diagnostiques.

L’examen orthopédique doit comprendre une observation statique, dynamique et rapprochée chez l’animal vigile et une observation sous anesthésie générale.

Le “test du tendon du biceps” est une étape primordiale de l’examen rapproché [2]. Il permet de mettre en évidence une vive douleur lors de ténosynovite bicipitale.

Il convient également de rechercher une éventuelle instabilité cranio-caudale de l’épaule (signe du tiroir, en procédant comme pour le genou) car le muscle biceps brachial est un des moyens de stabilisation complémentaire craniale de l’épaule. Lors de rupture complète ou partielle, un signe du tiroir positif est parfois observé.

Il est conseillé également d’examiner la stabilité médiale par des mouvements d’abduction/adduction. Il convient aussi de rechercher une instabilité latérale par la mesure des angles d’abduction et d’adduction de l’épaule avec un goniomètre.

Ces deux derniers tests se réalisent souvent sous anesthésie générale.

3. Diagnostic différentiel

Il est important de procéder à un examen clinique complet et attentif et d’établir un diagnostic différentiel exhaustif afin de pouvoir écarter :

- une lésion médullaire (examen neurologique soigné);

- une tumeur du plexus brachial ;

- une tumeur osseuse ou articulaire ;

- une autre lésion articulaire à un étage plus distal du membre.

4. Moyens diagnostiques

• L’arthrographie, par l’injection de produit de contraste dans l’articulation scapulo-humérale, est un moyen simple pour déceler la présence d’une souris articulaire dans la gaine bicipitale, une éventuelle hyperplasie ou un défaut de remplissage de la gaine synoviale [3, 6, 9].

• L’échographie permet d’apporter d’autres informations telles que la présence d’une inflammation, d’une ostéophytose ou d’une calcification [9]. Elle permet aussi de déceler les ruptures partielles du tendon du biceps.

• L’arthroscopie est l’examen de choix car elle permet d’établir un diagnostic de certitude et, dans certains cas de mettre en œuvre le traitement chirurgical (ténolyse).

5. Traitement

• Le traitement médical consiste en l’injection d’acétate de méthylprednisolone ou de triamcinolone dans la gaine du tendon du biceps, avec une mise au repos de l’animal pendant un mois.

• Le traitement chirurgical classique consiste dans un premier temps en la section du tendon, dans un second temps en sa fixation à la métaphyse humérale à l’aide d’une vis et d’une rondelle crantée. Depuis le développement de l’arthroscopie en chirurgie vétérinaire, il est courant de pratiquer une section simple du tendon du biceps à l’aide d’une lame de bistouri ou, mieux, de ciseaux à arthroscopie qui limitent les lésions iatrogéniques [4, 7]. L’animal est restitué avec des consignes strictes de repos et de reprise progressive de l’exercice étalée sur six à huit semaines.

Les complications postopératoires sont très rares sur ce type d’affection traitée par arthroscopie.

Le diagnostic de ténosynovite est difficile à établir. Il n’existe pas encore de consensus sur le traitement à réaliser : strictement médical, ténodèse par vis crantée, suture du tendon lors de rupture précocement diagnostiquée.

Références

  • 1 - Bardet JF. Lesions of the biceps tendon : diagnosis and classification. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1999 ; 12 : 188-195.
  • 2 - Bardet JF. Shoulder diseases in dogs. Vet. Med. 2002 ; 12 : 909-918.
  • 4 - Cook Jl, Kenter K. Arthroscopic biceps tenodesis in dogs : scientific basis, technique and outcome in clinical cases. Proceed. World Veterinary Orthopaedic Congress, Munich, Germany. 2002 : 64.
  • 5 - Kramer M, Gerwing M, Sheppard C et coll. Ultrasonography for the diagnosis of diseases of the tendon ans tendon sheath of the biceps brachii muscle. Vet. Surg. 2001 ; 30 : 64-71.
  • 8 - Wall CR,Taylor R. Arthroscopic biceps brachii tenotomy as a treatment for canine bicipital tenosynovitis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002 ; 38 : 169-175.
  • 9 - Wiemer P, Van Ryssen B, Gielen I et coll. Diagnostic findings in a lame-free dog with complete rupture of the biceps brachii tendon. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007 ; 20 : 73-77.

Encadré : Test du tendon du biceps

Le “test du tendon du biceps” est une étape primordiale de l’examen clinique rapproché [2].

Il s’agit d’appliquer une pression digitée dans le sillon intertuberculaire, tout en maintenant l’épaule en flexion et en procédant à une extension du coude (figure).

Ce test est pathognomonique d’une affection de l’épaule. Lors de ténosynovite bicipitale, une vive douleur est généralement observée.

Cliché radiographique de profil de l’épaule gauche (flèche) compatible avec une calcification du tendon proximal ou une alvusion du tubercule supraglénoïdal.

Figure : Vues anatomiques médiale et craniale de l’humérus droit

Localisation du sillon intertuberculaire sur lequel une pression est exercée lors du test du tendon du biceps.

Rupture partielle du tendon du biceps.

Rupture partielle du tendon du biceps.

Ténosynovite.

Inflammation du ligament collatéral médial.