Le point Vétérinaire n° 288 du 01/09/2008
 

Médecine interne canine et féline

Mise à jour

CONDUITE À TENIR

Yvan Gamet*, Karine Savary-Bataille**


*Quartier Cros de la Mûre
84100 Uchaux
**Pfizer santé animale
23-25, rue du Docteur-Lannelongue
75668 Paris Cedex 14

Les causes d’épanchement pleural sont plurielles. Seule une démarche diagnostique rigoureuse permet d’identifier son origine et de mettre en place un traitement adapté.

Les épanchements pleuraux sont à l’origine de difficultés respiratoires plus ou moins sévères. À ce titre, ils sont à distinguer des affections cardiaques, pulmonaires, voire nasolaryngées, auxquelles ils peuvent cependant être associés. L’examen radiographique permet de confirmer leur présence dans la plupart des cas, il reste ensuite à déterminer leur origine. Le prélèvement et l’examen du liquide de ponction, associés à d’autres analyses, sont indispensables. Cette approche à pour objectif de déterminer précisément la cause de l’épanchement thoracique ou, tout au moins, de comprendre le mécanisme à son origine, qu’il s’agisse d’une diminution de la pression oncotique, d’une augmentation de la pression hydrostatique veineuse ou lymphatique, de la perméabilité capillaire, ou d’une tumeur exfolliative.

Étape 1 : diagnostiquer

1. Recueil des commémoratifs

L’intensité des signes cliniques dépend de la sévérité de l’épanchement thoracique, ainsi que de la maladie causale. Selon les cas, les propriétaires notent une intolérance à l’effort, une polypnée, une dyspnée, une toux ou, de manière encore moins spécifique, particulièrement chez le chat, un abattement et une diminution de l’appétit.

Le cadre de vie de l’animal doit être précisé pour déterminer la possibilité d’un traumatisme ou d’une intoxication par des anticoagulants, et les interactions possibles avec d’autres animaux.

2. Examen clinique

• La courbe respiratoire est généralement restrictive, associant une polypnée et une faible amplitude des mouvements thoraciques. Une participation abdominale est possible, ainsi que des mouvements paradoxaux qui ne sont pas pathognomoniques d’une hernie diaphragmatique. La percussion thoracique peut mettre en évidence une matité en région déclive, alors que les bruits audibles lors de l’auscultation cardiaque et pulmonaire sont parfois atténués de manière symétrique ou non. Une attention particulière est portée à la recherche d’un souffle cardiaque, d’une arythmie ou d’un bruit de galop chez le chat.

• L’observation d’un pouls jugulaire rétrograde au-dessus du tiers inférieur de la gouttière jugulaire est fortement évocatrice d’une insuffisance cardiaque droite ou d’un épanchement péricardique chez le chien. Ce signe est moins significatif chez le chat, car, dans cette espèce, le pouls jugulaire occupe normalement toute la moitié inférieure de la gouttière jugulaire. De plus, la distension de cette dernière peut être la conséquence d’un épanchement thoracique, quelle qu’en soit l’origine. Elle doit toutefois disparaître après thoracocentèse, sauf dans le cas d’une insuffisance cardiaque.

• D’autres éléments de l’examen clinique sont à prendre en considération, comme la palpation des nœuds lymphatiques périphériques, celle des glandes thyroïdes chez le chat âgé, la présence d’une masse cutanée ou abdominale, une augmentation ou une diminution de la température corporelle, et également des signes cliniques qui ont trait à d’autres appareils, comme la polyuropolydipsie et les troubles digestifs.

Étape 2 : confirmer l’épanchement

1. Radiographie

La radiographie thoracique est le moyen le plus simple de confirmer la présence d’un épanchement et de juger de sa sévérité. Parce que certains animaux, en particulier les chats, décompensent brutalement à la suite d’un stress de la contention, il est préférable d’assurer une oxygénation préalable, voire de réaliser une première ponction à l’aveugle, lorsque la suspicion d’épanchement est forte. L’incidence ventro-dorsale permet la visualisation d’un épanchement de faible volume, mais elle est plus difficile à supporter pour un animal en détresse respiratoire.

La présence de liquide thoracique se traduit par la visualisation de scissures interlobaires, le décollement des lobes pulmonaires de la paroi thoracique et la perte de visualisation des contours cardiaques. Lorsque l’animal le tolère, la réalisation de deux clichés orthogonaux (latéral et ventro-dorsal) augmente la sensibilité et la spécificité de l’examen, et permet également de confirmer la bilatéralité de l’épanchement (photos 1 et 2). Une quantité importante de graisse intrathoracique, ou la présence de masses médiastinale ou pleurale peuvent être confondues avec un épanchement. Dans le premier cas cependant, la densité radiolographique de la graisse étant différente de la densité tissulaire, les contours cardiaques restent perceptibles. L’examen de la portion antérieure de l’abdomen, parfois visible sur les clichés thoraciques, apporte des informations intéressantes, comme la présence d’un double épanchement (épanchements pleural et abdominal) ou d’une hépatomégalie en relation avec une insuffisance cardiaque droite ou une hépatopathie.

La réalisation de clichés radiographiques après ponction de la majorité du liquide d’épanchement permet de juger de l’efficacité du drainage, de l’absence de pneumothorax iatrogénique, et de mieux visualiser le parenchyme pulmonaire, ainsi que les structures médiastinales, à la recherche d’une anomalie.

Le scanner permet la visualisation du parenchyme pulmonaire malgré la présence de liquide pleural, et son utilisation, bien qu’encorepeu répandue, doit être envisagée lorsque le diagnostic est difficile à établir.

2. Échographie

La présence de liquide ne fait pas obstacle à l’examen échographique. Ce dernier porte sur le cœur et le péricarde, le médiastin et la plèvre. Il est possible de visualiser des zones pulmonaires périphériques consolidées lors de tumeur, d’abcès, de granulome ou de torsion de lobe, mais également en cas de simple atélectasie due à l’épanchement. Il convient alors de réaliser une ponction échoguidée en vue d’un examen cytologique. De plus, l’échographie facilite le drainage de l’épanchement lorsqu’il est compartimentalisé.

3. Thoracoscopie

La thoracoscopie est une technique récente qui permet une bonne exploration de la cavité thoracique, et l’obtention de biopsies pleurales, pulmonaires ou médiastinales [5]. De plus, elle permet de rompre les adhérences entre les différents organes. Sa disponibilité reste cependant très limitée.

Étape 3 : ponctionner

Une ponction du liquide d’épanchement est réalisée de manière systématique, sauf lors de suspicion d’une coagulopathie (encadré 1). Un liquide en faible quantité et la possibilité d’adhérences fibreuses entre les deux feuillets pleuraux lors d’épanchement chronique peuvent nécessiter le recours à un guidage échographique pour éviter la ponction du poumon et accroître l’efficacité du drainage.

La persistance d’une dyspnée ou l’absence de réinsufflation des lobes pulmonaires après retrait de l’effusion, en particulier, mais non exclusivement, de chyle, doit faire envisager une pleurésie fibrosante. Celle-ci semble se développer secondairement à la présence prolongée d’un épanchement plus ou moins hémorragique ou inflammatoire.

Étape 4 : analyser le liquide

La connaissance des mécanismes qui assurent le renouvellement physiologique du liquide pleural, associée à la détermination de la nature de l’épanchement permet de mieux appréhender les éléments en cause lors d’accumulation pathologique et de se faire une idée plus précise du diagnostic étiologique (encadré 2). Plusieurs types d’épanchements thoraciques sont distingués en fonction de l’aspect macroscopique, mais surtout de la composition chimique et cellulaire (tableau). Cependant, les causes des épanchements de type transsudat modifié sont plurielles et leur identification nécessite la réalisation d’autres examens, notamment d’imagerie médicale.

1. Transsudats et transsudats modifiés

Les transsudats et transsudats modifiés représentent la majorité des épanchements. Leur origine est diverse. La détermination de la concentration en protéines à l’aide d’un réfractomètre, directement ou sur le surnageant de centrifugation lorsque le liquide est trouble, permet d’effectuer la distinction entre transsudats et transsudats modifiés.

Transsudats purs

Les transsudats purs sont des liquides d’épanchement clairs, “eau de roche” à légèrement troubles. Ils sont pauvres en protéines (moins de 25 g/l) et contiennent peu de cellules (moins de 1000/mm3), un mélange de lymphocytes, de macrophages, de cellules mésothéliales et de rares polynucléaires matures. Les transsudats sont dans la grande majorité des cas la conséquence d’une baisse de la pression oncotique sanguine lors d’hypoalbuminémie sévère. Celle-ci doit être inférieure à 15 g/l pour pouvoir expliquer à elle seule la formation de l’épanchement. De telles hypoalbuminémies surviennent lors de glomérulopathie (glomérulonéphrite et amyloïdose), d’entérite exsudative et d’insuffisance hépatique grave (cirrhose, malformations vasculaires congénitales, hépatites chroniques). Plus rarement, un transsudat peut être la conséquence d’une vascularite ou d’une augmentation de la pression hydrostatique.

Transsudats modifiés

Les transsudats modifiés sont des liquides d’épanchement séreux à séro-hémorragiques, plus ou moins troubles. Leur concentration en protéines est comprise entre 25 et 50 g/l, et leur cellularité est variable (comprise entre 250 et 30000 cellules/ mm3), composée d’un mélange de cellules mésothéliales et sanguines (hématies, petits lymphocytes, neutrophiles, etc.). Ils sont la conséquence d’une augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire (insuffisance cardiaque droite ou globale, épanchement péricardique, hypertension pulmonaire), d’une obstruction lymphatique (processus néoplasique, hernie diaphragmatique, torsion de lobe pulmonaire) ou d’une disruption de l’intégrité vasculaire (processus tumoral, vascularite). Certaines tumeurs peuvent exfolier des cellules atypiques rendant possible le diagnostic étiologique à partir de l’examen cytologique de l’épanchement. L’identification de cellules tumorales n’est cependant possible que dans 60 % des cas d’épanchement néoplasique. La présence d’une inflammation associée ou de cellules mésothéliales réactionnelles la rend encore plus difficile [3]. Ces dernières cellules peuvent être facilement confondues avec des cellules tumorales par un praticien non exercé.

Exsudats

Les exsudats sont des épanchements inflammatoires, dont l’aspect macroscopique est généralement trouble ou hémorragique. Ils peuvent contenir des particules et dégager une odeur nauséabonde. Leur concentration en protéines est supérieure à 35 g/l, et peut être beaucoup plus élevée. Leur cellularité est souvent importante (supérieure à 30000/mm3). La mise en évidence d’une population cellulaire majoritairement constituée de neutrophiles est l’élément qui les différencie le mieux des transsudats modifiés, alors que les concentrations en protéines et en cellules se chevauchent entre les deux types d’épanchement. Ils se rencontrent lors de pyothorax chez le chien et le chat, d’inflammation de proximité (bronchopneumonie, abcès pulmonaire ou médiastinite) et lors de péritonite infectieuse féline (PIF). Lors de pyothorax, les neutrophiles sont présents en grande quantité sous la forme de pyocytes (neutrophiles dégénérés) et présentent souvent des images de phagocytose bactérienne. Avec la chronicité, la proportion de macrophages s’accroît. L’absence de bactéries ou d’autres agents pathogènes ne permet cependant pas d’exclure une infection, en particulier si des antibiotiques ont déjà été administrés. Les causes potentielles de pyothorax sont nombreuses, mais restent souvent indéterminées : traumatisme externe pénétrant, extension d’une bronchopneumonie, rupture d’un abcès pulmonaire, migration d’un corps étranger, perforation œsophagienne, extension d’une infection cervicale ou médiastinale, ou septicémique. Chez le chat, la cause la plus fréquente est un traumatisme externe pénétrant par corps étranger ou morsure d’un congénère, mais il est souvent inutile de rechercher la plaie d’entrée, car l’animal peut être présenté à la consultation plusieurs semaines après l’événement causal. L’infection est souvent pluribactérienne, et une culture aérobie, ainsi que, si possible, anaérobie est requise. Chez le chien, les anaérobies obligatoires (Bacteroides, Fusobacterium) et les bactéries filamenteuses Gram+ (Nocardia, Actinomyces) sont les plus fréquemment isolées, et, chez le chat, les anaérobies (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Pasteurella multocida et Actinomyces) [8, 9]. Le choix de l’antibiotique dépend de ces données et des résultats de l’antibiogramme. Parce que l’isolement des bactéries anaérobies est délicat, une molécule active sur celles-ci doit être utilisée seule ou en association. Le traitement est maintenu pendant au minimum six semaines ou deux semaines après la disparition des lésions radiographiques. Initialement, la pose de drains thoraciques est recommandée, avec, si nécessaire, dans un second temps, une exploration chirurgicale.

Les épanchements rencontrés lors de PIF humide sont également classés parmi les exsudats. Leur teneur en protéines est généralement très élevée (supérieure à 35 g/l et parfois à 80 g/l), avec un ratio albumine/globuline inférieur à 0,9 [3, 6]. Certains analyseurs pouvant surestimer les globulines, la spécificité de ce ratio peut s’en trouver diminuée [7]. La forte concentration en protéines se traduit parfois après coloration des lames par un précipité ponctiforme. La cellularité est modérée à faible (entre 5000 et 15000/µl), mais constituée majoritairement, comme pour les autres exsudats, de neutrophiles matures (lobés) et de macrophages, mais les pyocytes et les images de phagocytose sont absents.

2. Autres types d’épanchements

Hémothorax

Les causes les plus fréquentes d’hémothorax sont les troubles de la coagulation et les traumatismes. En leur absence, la présence d’une effusion hémorragique en quantité importante évoque un processus tumoral (mésothéliome, hémangiosarcome et carcinomatose).

Chylothorax

Les chylothorax résultent de l’accumulation de chyle (lymphe riche en graisse provenant des intestins) dans l’espace pleural. Ils présentent un aspect laiteux, opaque, plus ou moins rosé, en fonction de la contamination sanguine. Une couche de “crème” se forme à leur surface lorsqu’ils reposent suffisamment longtemps. De même, l’adjonction d’un volume égal d’éther dissout les chylomicrons contenus dans le chyle et permet une disparition plus ou moins complète de son opacité [1]. Macroscopiquement, les chylothorax peuvent être confondus avec d’autres types d’épanchements, notamment les pyothorax riches en cellules inflammatoires qui, à la différence des premiers, décantent lors de la centrifugation [1]. Il est impossible de mesurer la teneur en protéines par réfractométrie en raison de l’interférence des lipides avec l’indice de réfractométrie, mais ils sont généralement considérés comme des transsudats modifiés ou des exsudats. Le diagnostic définitif requiert la détermination des concentrations de l’épanchement en triglycérides et en cholestérol. Différents critères diagnostiques peuvent être utilisés : teneur en triglycérides supérieure à 1 g/l, concentration en triglycérides supérieure à deux ou trois fois celle du sang (parfois de plus de 10 à 20 fois) ou ratio cholestérol/ triglycérides inférieur à 1 [1, 7]. La cellularité est généralement inférieure à 10 000/µl, constituée de petits lymphocytes et de neutrophiles, avec une plus faible quantité de macrophages chargés en lipides (photo 8). Avec la chronicité, le nombre de lymphocytes diminue par incapacité de l’organisme à compenser les pertes et la proportion de neutrophiles augmente, particulièrement après de multiples ponctions. Les chylothorax sont cependant très rarement septiques, car les acides gras possèdent des propriétés bactériostatiques.

Dans la majorité des cas, la cause reste indéterminée [1, 2]. Une prédisposition raciale est décrite chez le lévrier afghan, le mastiff et le shiba inu qui peuvent être présentés avant l’âge d’un an. Chez le chat, les races orientales seraient plus fréquemment affectées, alors que l’incidence augmente avec l’âge, en relation avec une affection causale (insuffisance cardiaque, néoplasie) [1]. L’accumulation de chyle peut également être la conséquence d’une tumeur ou d’un granulome médiastinal, d’un traumatisme, d’une hernie diaphragmatique, d’une malformation congénitale du canal thoracique ou d’une gêne au drainage du canal thoracique dans la veine cave antérieure (maladie cardiaque, embole vasculaire dans la veine cave antérieure). L’insuffisance cardiaque contribue à la formation d’un chylothorax de deux manières. D’une part, la diminution du retour veineux entraîne une augmentation compensatrice de la production de lymphe dans les viscères abdominaux et dans la partie caudale du corps, avec comme conséquence une augmentation du débit de chyle dans le canal thoracique. D’autre part, l’augmentation de la pression hydrostatique sur la veine cave antérieure gêne le drainage de la lymphe du canal thoracique dans le système veineux. Une origine traumatique est rare, car le canal thoracique cicatrise rapidement et le chylothorax se résorbe spontanément en une à deux semaines. Une toux, conséquence de l’irritation pleurale ou de la maladie sous-jacente (cardiomyopathie chez le chien, tumeur thoracique), peut précéder la polypnée/dyspnée de plusieurs mois [1].

Épanchement d’origine tumorale

La présence d’une tumeur thoracique ou médiastinale est une cause fréquente d’épanchement thoracique. Chez le chien, des thymomes, des lymphomes, des mésothéliomes, des tumeurs pulmonaires primaires, des tumeurs des côtes, des hémangiosarcomes et des carcinomatoses sont rapportés. Chez le chat sont également décrites des métastases de carcinome d’origine cervicale ou faciale, ainsi que des mastocytoses viscérales. Les tumeurs entraînent la formation de l’épanchement par différents mécanismes : production excessive de liquide par la tumeur, invasion ou érosion des ganglions lymphatiques, obstruction des vaisseaux lymphatiques, invasion du canal thoracique, augmentation de la perméabilité capillaire. Le liquide est généralement un transsudat modifié ou un hémothorax. La sensibilité de l’examen cytologique pour déterminer la nature tumorale d’un épanchement est de l’ordre de 60 %, pour une spécificité proche de 100 %, lorsque l’examen est réalisé par un cytologiste confirmé [4].

Autres

D’autres types ou causes d’épanchement sont décrits ponctuellement. Des pleurésies d’origine indéterminée sont décrites et nommées en fonction de critères histologiques : pleurésie fibrosante, chronique proliférative ou lymphocytaire. Une composante éosinophilique peut également être présente dans différentes affections. Les épanchements ont des caractéristiques variables.

Étape 5 : identifier la cause

• Lorsqu’un doute persiste sur la présence ou non d’une insuffisance cardiaque droite, la mesure de la pression veineuse sanguine est une technique simple et intéressante. Elle s’effectue par l’appréciation de la hauteur d’une colonne d’eau connectée à un cathéter jugulaire long dont l’extrémité se trouve dans la veine cave antérieure. Elle doit s’effectuer après drainage de la majorité de l’épanchement, car la présence de celui-ci peut interférer avec l’interprétation du résultat, en particulier dans l’espèce féline.

• Les analyses sanguines apportent des renseignements indirects, comme une modification du leucogramme lors de pyothorax (neutrophilie ou neutropénie avec augmentation des formes jeunes circulantes). Une anémie signe un saignement, une maladie chronique, voire une atteinte médullaire concomitante. Ces analyses permettent également de mettre en évidence une hypoalbuminémie sévère lors de transsudat pur, une élévation des enzymes hépatiques en relation avec une maladie hépatique ou une congestion vasculaire.

• Une analyse d’urine est toujours intéressante et permet notamment de mettre en évidence une protéinurie.

• Un test FeLV/FIV est réalisé chez le chat lors d’épanchement inflammatoire et néoplasique.

Face à la multiplicité des causes d’épanchement thoracique, les outils diagnostiques les plus intéressants sont l’analyse du liquide et l’imagerie médicale. La première peut être directement diagnostique ou renseigner sur les mécanismes à l’origine de la formation de l’épanchement en distinguant les transsudats purs des transsudats modifiés. Dans ce cas, l’imagerie prend le relais, avec notamment l’échographie, mais aussi la radiographie postdrainage, le scanner, la thoracoscopie. Les cas les plus difficiles peuvent nécessiter une exploration chirurgicale.

Encadré 1 : Technique de réalisation de la thoracocentèse

• En fonction du tempérament de l’animal et de la disponibilité en personnel, la thoracocentèse s’effectue chez un animal vigile ou légèrement tranquillisé. Dans ce cas, un apport en oxygène avant et pendant la procédure est bénéfique. Une large zone du thorax est rasée et désinfectée, sauf lors d’extrême urgence. L’animal peut être debout, en décubitus sternal ou latéral. Cette dernière position ne permet pas toujours le drainage efficace des épanchements de volume peu important.

• La ponction s’effectue généralement entre le sixième et le dixième espace intercostal, à la jonction du tiers inférieur et du tiers médian du thorax. La zone située immédiatement en arrière d’une côte doit être évitée afin de ne pas léser les vaisseaux et nerfs intercostaux (photo 3). La ponction se réalise à l’aide d’une aiguille ou d’un cathéter de 12 (notamment lors d’épanchement purulent) à 22 G en fonction de la taille, de la consistance du liquide et du volume à retirer. Chez le chat et les petits chiens, il convient d’utiliser une aiguille épicrânienne et, chez les chiens de plus grande taille, une aiguille montée sur un prolongateur de perfusion. Dans tous les cas, un robinet à trois voies permet de vider les seringues sans avoir à ponctionner de nouveau l’animal ou à retirer la seringue. Le risque de pneumothorax en est diminué (photo 4). Une anesthésie locale intercostale peut être nécessaire lorsqu’un cathéter de gros diamètre (12 G) est utilisé. L’aiguille reliée à la seringue est introduite avec le biseau dirigé vers le haut (photo 5). La ponction s’effectue, dans un premier temps, perpendiculairement à la paroi thoracique, puis, après pénétration de la cavité thoracique (sensation ou aspiration de liquide), l’aiguille est avancée vers le bas, plus tangentiellement à la paroi costale afin de ne pas léser le tissu pulmonaire (photos 6 et 7). L’aspiration est douce et régulière. En fin de drainage, il convient parfois de modifier légèrement la position de l’extrémité de l’aiguille ou d’aspirer doucement après chaque respiration pour drainer le plus complètement possible l’épanchement.

• Les complications sont rares et leurs conséquences généralement bien tolérées. Un pneumothorax ou une hémorragie peut survenir lors d’une ponction pulmonaire ou vasculaire. Un œdème pulmonaire non cardiogénique, dans les heures qui suivent le drainage d’un épanchement, est une autre complication, rare mais potentiellement fatale. Le mécanisme semble faire intervenir un stress mécanique sur les alvéoles ou la libération de radicaux libres accumulés au sein du lobe collabé.

• Un étalement frais est réalisé et observé immédiatement. Si un caractère inflammatoire est mis en évidence, une culture aérobie, et si possible anaérobie, est prescrite. Le dosage des protéines peut s’effectuer au réfractomètre sur le liquide lui-même ou, de préférence, sur le surnageant. Le reste du liquide est conservé sur EDTA.

Encadré 2 : Formation du liquide pleural

• Tout comme dans la cavité abdominale, une faible quantité de liquide pleural est présente à l’état physiologique entre les deux feuillets de la plèvre, grâce à l’équilibre des différentes forces dites de Starling (pressions hydrostatiques et oncotiques dans les capillaires veineux ou lymphatiques et dans la cavité pleurale). Le réseau veineux de la plèvre viscérale appartient à la circulation pulmonaire et draine dans l’atrium gauche, alors que celui de la plèvre pariétale appartient à la circulation systémique et draine dans l’atrium droit par l’intermédiaire de la veine azygos. La pression hydrostatique qui règne au sein des capillaires systémiques étant supérieure à celle des capillaires pulmonaires (30 cm d’eau au lieu de 11 cm), le liquide pleural est formé par la plèvre pariétale, l’excédent étant réabsorbé par la plèvre viscérale, assistée en cela par le réseau lymphatique pleural qui draine dans la veine cave craniale et l’atrium droit. Le réseau lymphatique assure également la réabsorption des cellules et des protéines. Enfin, la pression oncotique exercée principalement par l’albumine sanguine tend à retenir les liquides dans les vaisseaux.

• L’insuffisance cardiaque droite entraîne la formation d’un épanchement thoracique, car elle associe une augmentation de la formation de liquide pleural, par élévation de la pression hydrostatique dans la plèvre pariétale, à une diminution du drainage lymphatique. Il en résulte un épanchement de type transsudat modifié. À l’opposé, une insuffisance cardiaque gauche sans insuffisance cardiaque droite associée est rarement à l’origine d’un épanchement pleural car le drainage lymphatique pariétal compense la diminution de réabsorption de la plèvre viscérale. Chez certains chats atteints de cardiomyopathie, l’élévation chronique de la pression sanguine dans l’oreillette gauche est transmise au cœur droit par l’intermédiaire de la circulation pulmonaire, avec pour effet possible une insuffisance cardiaque globale et la formation d’un épanchement thoracique.

• Le diaphragme ne représentant pas une séparation parfaite, une “contamination” pleurale par un liquide d’ascite est possible.

Étapes essentielles

Étape 1 : diagnostiquer

• Recueil des commémoratifs

• Examen clinique

Étape 2 : confirmer l’épanchement

• Radiographie

• Échographie

• Thoracoscopie

Étape 3 : ponctionner

Étape 4 : analyser le liquide

• Transsudats et transsudats modifiés

• Autres types d’épanchements

Étape 5 : identifier la cause

Références

  • 1 - Fossum TW. Feline chylothorax. Compend. Contin. Vet. Educ. Small Anim. Pract. 1993 ; 15 : 549-564.
  • 2 - Fossum TW, Mertens MM, Miller MW et coll. Thoracic duct ligation and pericardectomy for treatment of idiopathic chylothorax. J. Vet. Intern. Med. 2004 ; 18 : 307-310.
  • 3 - Hartmann K, Binder C, Hirschbeger J et coll. Comparison of different tests to diagnose feline infectious peritonitis. J. Vet. Intern. Med. 2003 ; 17(6): 781-790.
  • 4 - Hirschberger J, De Nicola DB, Hermanns W et coll. Sensitivity and specificity of cytologic evaluation in the diagnosis of neoplasia in body fluids from dogs and cats. Vet. Clin. Pathol. 1999 ; 28(4): 142-146.
  • 5 - Kovak JR, Ludwig LL, Bergman PJ et coll. Use of thoracoscopy to determine the etiology of pleural effusion in dogs and cats : 18 cases (1998-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002 ; 221 : 990-994.
  • 6 - Meadows RL, McWilliams PS. Chylous effusions revisited. Vet. Clin. Pathol. 1994 ; 23 : 54-62.
  • 7 - Papasouliotis K, Murphy K, Dodkin S et coll. Use of the Vettest 8008 and refractometry for determination of total protein, albumin, and globulin concentrations in feline effusions. Vet. Clin. Pathol. 2002 ; 31(4): 162-166.
  • 8 - Waddell LS, Brady CA, Drobatz, KJ et coll. Risk factors, prognostic indicators, and outcome of pyothorax in cats : 80 cases (1986-1999). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002 ; 221 : 819-824.
  • 9 - Walker AL, Jang SS, Hirsh DC. Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats : 98 cases (1989-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000 ; 216 : 359-336.

Radiographie thoracique en incidence dorso-ventrale. La présence d’un épanchement pleural modéré se traduit par la visualisation d’une scissure interlobaire (flèche orange), le décollement du bord des poumons de la paroi costale (flèche verte) et l’arrondissement des lobes pulmonaires dorsaux (flèche bleues).

Radiographie thoracique en incidence latérale. La présence d’un épanchement pleural modéré se traduit par la rétraction des lobes pulmonaires dorsaux (flèche orange) et la disparition du bord antéro-ventral de la silhouette cardiaque (flèche verte).

Après une tonte large et une désinfection soignée, la ponction se réalise en avant d’une côte, entre le sixième et le deuxième espace intercostal, à la jonction du tiers inférieur et du tiers médian du thorax.

Matériel utilisé pour réaliser une ponction pleurale : cathéter ou aiguille, prolongateur de perfusion, robinet trois voies, seringues, etc.

L’aiguille ou le cathéter sont introduits avec le biseau dirigé vers le haut. Cela permet de ne pas lacérer le poumon lorsque l’aiguille est dirigée vers le bas après la ponction initiale.

La ponction initiale s’effectue perpendiculairement à la paroi costale.

Lorsque du liquide est aspiré, l’aiguille est avancée en la dirigeant vers le bas, tangentiellement à la paroi costale.

Examen cytologique d’un chylothorax. Les lymphocytes normaux représentent la population cellulaire majoritaire devant quelques neutrophiles et de rares macrophages.

Tableau : Caractéristiques des différents types d’épanchements pleuraux

[ ] Ep : concentration dans l’épanchement ; [ ] P : concentration dans le plasma ; Trigly : triglycérides ; Chol : cholestérol ; PIF : péritonite infectieuse féline ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.