Le point Vétérinaire n° 288 du 01/09/2008
 

OPHTALMOLOGIE ET CHIRURGIE FÉLINES

Infos

FOCUS

Firmin Wéverberg*, Nicolas Honegger**


*165, chaussée de Bruxelles
B-7850 Petit-Enghien
Belgique
**12, chemin de la Distillerie
CH-1233 Bernex

Suisse

Le symblépharon est une affection difficile à traiter en raison de son taux de récidive élevé. Un protocole à la Mitomycine-C® améliore le résultat fonctionnel.

Le symblépharon est une adhérence, d’origine cicatricielle, entre les paupières et le globe [3, 6].

Il se caractérise par la formation d’adhérences entre les conjonctives palpébrales et bulbaire, entre les conjonctives palpébrales et la cornée, ainsi qu’entre la membrane nictitante et les autres conjonctives. Il est parfois accompagné d’un recouvrement partiel ou total de la cornée par du tissu fibreux ou conjonctival. Ces lésions cicatricielles et fibreuses font suite à la nécrose et à la desquamation de l’épithélium conjonctival et cornéen, ainsi qu’à la destruction des cellules souches du limbe qui permet l’envahissement de la cornée par du tissu conjonctival [3, 6, 10].

Chez le chien, le symblépharon est le plus souvent la conséquence d’une brûlure ou d’un traumatisme (parfois chirurgical) et peu de récidives sont observées après traitement [3]. Chez le chat, il est principalement consécutif, à des infections sévères à herpèsvirus (FHV-1) chez de très jeunes individus. Les lésions peuvent être importantes, allant d’un simple épiphora dû à l’obstruction des points lacrymaux par des réactions cicatricielles en passant par des déformations palpébrales, jusqu’à la cécité. Le traitement est difficile et souvent frustrant car les récidives sont fréquentes [3]. Elles sont dues à l’inflammation chronique, à des réadhérences des plaies chirurgicales et à la destruction des cellules souches du limbe ouvrant la voie à la conjonctivalisation de la cornée [3, 6, 10].

Le traitement classique du symblépharon est chirurgical. Cependant, une excision simple des adhérences mène inexorablement à la récidive des lésions. Pour limiter les rechutes, plusieurs solutions ont été proposées, comme l’application locale postopératoire de corticoïdes ou une technique de repositionnement de la conjonctive disséquée par suture dans le fornix, avec ou sans utilisation d’une lentille de contact, afin de bloquer la conjonctivalisation de la cornée. Une tarsorraphie peut éventuellement être associée à cette lentille thérapeutique [3, 6].

Les résultats obtenus par ces techniques sont souvent décevants et la réapparition des adhérences est fréquente [3, 6].

Chez l’homme, une affection de la conjonctive, le ptérygion, a la même propension à récidiver que symblépharon du chat, les lésions étant souvent aggravées lors des récidives. C’est une pseudo-tumeur conjonctivale qui envahit progressivement la cornée depuis le limbe médial jusqu’à l’apex. Le traitement consiste en l’ablation chirurgicale des néoformations conjonctivales, avec ou sans greffe conjonctivale, accompagnée de l’application d’un agent antifibroblastique, la Mitomycine-C®, qui permet de limiter les récidives [1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11].

Nous proposons un protocole similaire pour le traitement du symblépharon chez le chat (photos 1a, 1b, 2a, 2b).

Mitomycine-C®

La Mitomycine-C® est un antibiotique isolé de Streptomyces cæspitosus. C’est un agent chimiothérapeutique alkylant bioréducteur qui inhibe la réplication de l’ADN, de l’ARN et la synthèse des protéines, et à long terme, la prolifération des fibroblastes. Elle est utilisée en médecine humaine pour le traitement de certains cancers, et est de plus en plus utilisée comme thérapie adjuvante locale dans les interventions chirurgicales oculaires et des annexes (glaucome, dacryocystorhinostomie, ptérygion) [8].

Cette molécule est un agent cytotoxique et les précautions d’usage doivent être prises, en particulier lors de la préparation des solutions.

La solution de Mitomycine-C® est préparée, selon les prescriptions du fabricant, en dissolvant la substance active, qui se présente sous forme de poudre grise, avec de l’eau pour préparation injectable à la concentration de 0,5 mg/ml, puis la solution finale est obtenue par dilution de cette solution mère avec du sérum physiologique.

Protocole thérapeutique

Le traitement du symblépharon consiste en l’exérèse microchirurgicale minutieuse des adhérences entre les conjonctives palpébrales et le globe pour libérer ce dernier et recréer des culs-de-sac conjonctivaux, suivie de l’exérèse des membranes fibreuses recouvrant la cornée, accompagnée, si nécessaire, d’une kératectomie superficielle (photos 3, 4 et 5).

Elle est suivie de l’application d’une solution de Mitomycine-C®, à la concentration de 0,04 mg/ml, sur les lésions pendant trois minutes, sans rinçage.

Le traitement antifibroblastique est poursuivi en phase postopératoire par l’application d’une goutte de Mitomycine-C®, à la même concentration, utilisée en collyre deux ou trois fois par jour pendant quatre semaines. Les animaux sont revus toutes les semaines pendant cette durée pour contrôler la cicatrisation cornéenne.

Résultats

Cette technique opératoire permet, dans la majorité des cas, d’améliorer le fonctionnement palpébral et l’aspect de l’œil. Si l’amélioration fonctionnelle est régulière, les résultats ne sont jamais parfaits d’un point de vue esthétique.

La cornée retrouve de la transparence, mais reste terne et d’aspect grisâtre. Lorsque la paupière supérieure est atteinte, elle tend parfois à rester festonnée. La fente palpébrale peut être plus courte. Sur des yeux très atteints, une partie des adhérences se reforment parfois.

Selon l’expérience des auteurs, sur cinq yeux aveugles opérés (cornées totalement opaques), quatre ont recouvré une vision permettant à l’animal de vivre normalement, la fibrose étant réapparue en l’espace de quelques mois sur la cornée du cinquième.

L’application postopératoire de la Mitomycine-C® rend l’intervention chirurgicale de la correction du symblépharon chez le chat, simple, rapide et peu onéreuse, et diminue fortement le risque de récidive. Elle permet de retrouver une certaine transparence de la cornée en limitant l’épaisseur de la conjonctivalisation et de la fibrose.

Cette technique donne des résultats satisfaisants sur le plan fonctionnel.

Références

  • 1 - Demirci H, McCormick SA, Finger PT. Topical mitomycin chemotherapy for conjunctival malignant melanoma and primary acquired melanosis with atypia : clinical experience with histopathologic observations. Arch. Ophtalmol. 2000 ; 118(7): 885-891.
  • 2 - Frucht-Pery J, Ilsar M. The use of low-dose mitomycin C for prevention of recurrent pterygium. Ophtalmol. 1994 ; 101(4): 759-762.
  • 3 - Gelatt KN, Gelatt JP. Surgical procedures for the conjunctiva and the nictitating membrane. In : Small animal ophthalmic surgery, practical techniques for the veterinarian. Woburn, Butterworth-Heinemann ed. 2001 ; 148-150.
  • 4 - Kraut A, Drnovsek-Olup B. Instillation of mitomycin C after recurrent pterygium surgery. Europ. J. Ophtalmol. 1996 ; 6(3): 264-267.
  • 5 - Möller DE, Goder GJ. Lokale Mitomycin C-Therapie nach Pterygiumexzision. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1992 ; 200(3): 231-232.
  • 6 - Moore CP, Constantinescu GM. Surgery of the adnexa. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1997 ; 27(5): 1011-1066.
  • 7 - Rachmiel R, Leiba H, Levartovsky S. Results of treatment with topical mitomycin C 0.02 % following excision of primary pterygium. Br. J. Ophtalmol. 1995 ; 79 : 233-236.
  • 8 - Raiskup F, Solomon A, Landau D et coll. Mitomycin C for pterygium : long term evaluation. Br. J. Ophtalmol. 2004 ; 88 : 1425-1428.
  • 9 - Singh G, Wilson MR, Foster CS. Long-term follow-up study of mitomycin eye drops as adjunctive treatment of pterygia and its comparison with conjunctival autograft transplantation. Cornea. 1990 ; 9(4): 331-334.
  • 10 - Tsubota K, Satake Y, Kaido M et coll. Treatment of Severe Ocular-Surface Discorders with Corneal Epithelial Stem-Cell Transplantation. N. Engl. J. Med. 1999 ; 340(22): 1697-1703.
  • 11 - Yuen HK, Yueng EF, Chan NR et coll. The use of postoperative topical mitomycin C in the treatment of recurrent conjunctival papilloma. Cornea. 2002 ; 21(8): 838-839.

Mau égyptien de 10 mois. Adhérences des paupières et de la membrane nictitante. La fente palpébrale est réduite.

Chat de la photo 1a, six semaines après l’intervention chirurgicale. Il reste une adhérence de la membrane nictitante et la fente palpébrale est un peu plus courte que sur l’œil adelphe.

Chat européen de deux ans. Adhérences et fibrose très importantes sur les deux yeux, aveugles.

Œil droit du chat de la photo 2a, six mois après l’intervantion. Une adhérence de la membrane nictitante persiste. La cornée est terne mais a retrouvé de la transparence. L’autre œil a dû être énucléé. L’animal a recouvré la visionde l’œil droit et vit normalement.

Dissection des adhérences et ablation de la fibrose.

Kératectomie.

Application de Mitomycine-C®.