Mannitol et traumatisme crânien ?

Les traumatismes crâniens sont des affections fréquentes chez le chien et le chat. Lors de traumatisme sévère, la détérioration du statut mental et de la fonction respiratoire, la mise en évidence de pupilles dissymétriques ou aréactives, la survenue de convulsions et/ou l’observation d’une triade de Cushing (hypertension artérielle, bradycardie, bradypnée) sont des signes en faveur d’une hypertension intracrânienne (HIC) et justifient la mise en œuvre d’une réanimation agressive. L’administration de solutés hypertoniques (et notamment de mannitol) a pour objectif d’éviter que les lésions cérébrales ne s’aggravent en raison de lésions d’œdème et d’ischémie, de l’action des médiateurs de l’inflammation et de la progression de l’HIC.

Prévenir l’apparition de phénomènes d’hypotension et d’hypoxie pour améliorer la perfusion du cerveau est essentiel. Éviter toute compression des veines jugulaires, surélever la tête de l’animal et le ventiler de façon à maintenir une PaCO₂ normale (35 mm Hg) permettent également de freiner la progression de l’HIC. L’administration de mannitol est souvent recommandée. C’est un soluté hyperosmolaire à rôle diurétique osmotique. Il crée un gradient de pression entre les milieux extracellulaire (vasculaire) et intracellulaire qui permet de drainer les fluides hors du cerveau et de faire diminuer la pression intra-crânienne. Il contribue aussi à une baisse de la viscosité sanguine, ce qui améliore l’oxygénation des tissus cérébraux et il participe à l’élimination des radicaux libres qui favorisent le développement de l’œdème cérébral. Idéalement, il est prescrit toutes les 3 à 6 heures, sous forme de bolus intraveineux. Une perfusion initiale de 0,25 à 1,5 g/kg de mannitol 20 %, administrée sur 20 minutes, s’accompagne d’un monitorage de la pression artérielle et de la diurèse. Une injection intraveineuse de furosémide (à la dose de 1 à 4 mg/kg) peut prévenir l’apparition d’un pic d’HIC dans les minutes qui suivent son administration. L’utilisation de mannitol est contre-indiquée lors d’insuffisance cardiaque et peut provoquer des modifications hydro-électrolytiques à long terme. Certains auteurs décrivent aussi une aggravation de l’HIC, lors de rupture de la barrière hémato-méningée, associée à l’extravasation de mannitol dans les tissus cérébraux. Il tend à être associé à ou remplacé par le NaCl hypertonique, notamment lors d’hypovolémie et/ou de suspicion d’hémorragie cérébrale (3 à 5 ml/kg par voie intraveineuse sur 15 min). Ce cristalloïde permet une augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle systémique, donc de la perfusion tissulaire cérébrale, mais reste à éviter chez les animaux hypo- ou hypernatrémiques. La suspicion d’une hémorragie cérébrale ne contre-indique pas les solutés hypertoniques. L’objectif essentiel est de limiter la progression des lésions cérébrales en prévenant l’hypoxie tissulaire.