Le point Vétérinaire n° 286 du 01/06/2008
 

Cancérologie canine et féline

Mise à jour

Le point sur…

Chantal Imbs*, Guillaume Ragetly**


*Service de chirurgie
Département de clinique
vétérinaire
Université de l’Illinois
1008 Hazelwood drive
Urbana, Illinois 61802, États-Unis
**Service de chirurgie
Département de clinique
vétérinaire
Université de l’Illinois
1008 Hazelwood drive
Urbana, Illinois 61802, États-Unis

Une intervention chirurgicale bien menée est une aide précieuse en cancérologie pour la prévention, le diagnostic et le traitement des tumeurs.

Résumé

La chirurgie est le traitement le plus fréquent en cancérologie, même si la chimiothérapie et la radiothérapie sont des pratiques de plus en plus courantes. Elle représente souvent l’acte thérapeutique essentiel et premier, la pierre angulaire de la thérapeutique. Cependant, mal réalisée, une intervention chirurgicale peut être délétère pour l’animal.

La chirurgie joue trois rôles principaux : prévention de l’apparition de tumeurs, diagnostic oncologique et traitement curatif ou cytoréducteur. Dans tous les cas, il convient de suivre certains principes, dans la planification de l’acte, sa mise en œuvre ou encore le suivi.

La chirurgie est la modalité de traitement la plus ancienne en cancérologie. Ces dernières décennies, une meilleure acceptation de la chirurgie oncologique par les propriétaires a été constatée. En parallèle, des progrès importants ont été réalisés en chimiothérapie, en radiothérapie et autres thérapies adjuvantes, qui viennent compléter l’étape chirurgicale. Le rôle du chirurgien en cancérologie est souvent essentiel. L’acte chirurgical permet de traiter définitivement certaines tumeurs, d’obtenir des pièces d’exérèse et des biopsies à des fins diagnostiques, d’évaluer des nœuds lymphatiques de drainage, et guide le choix du recours ou non à un ou à plusieurs traitements adjuvants.

Prévention de l’apparition de tumeurs

La pathogénie de nombreuses tumeurs étant en partie hormonale, la stérilisation précoce diminue leur incidence chez le chien et le chat. L’exemple le plus marquant est la réduction du risque de tumeurs mammaires chez la chienne et la chatte après stérilisation ( et ). Les chiennes stérilisées avant le premier ou le second œstrus ont respectivement 0,05 % et 8 % de risque de développer des tumeurs mammaires par rapport aux femelles non stérilisées [1, 13]. De même, les chattes non stérilisées ont un risque beaucoup plus important de développer des tumeurs mammaires [9]. Si la stérilisation est trop tardive (après 24 mois chez la chatte et 36 mois chez la chienne), aucune diminution du risque tumoral n’est notée. Cependant, stériliser une chienne lors de l’exérèse d’une tumeur mammaire accroîtrait son espérance de vie dans le cas où la lésion possède des récepteurs aux œstrogènes [11]. De plus, cette procédure prévient également le développement d’autres affections telles que les métrites, les tumeurs de l’utérus ou des ovaires, etc.

Le risque d’adénome ou d’adénocarcinome périanal est également plus important chez les chiens non castrés par rapport aux animaux opérés. En revanche, la castration serait un facteur de risque pour le cancer de la prostate chez le chien. Les dobermans, les shetlands, les scottish- et airedale-terriers et les elkhounds norvégiens sont les plus affectés par ce type de cancer [2].

Enfin, la chirurgie permet de corriger certaines anomalies anatomiques congénitales pouvant prédisposer l’animal à un processus tumoral. Par exemple, les chiens cryptorchides présentent un risque 13,6 fois plus élevé d’être atteint d’un sertolinome [1].

Diagnostic

1. Cytoponction à l’aiguille fine

La cytoponction permet l’examen de cellules prélevées au moyen d’une aiguille. La cytoponction à l’aiguille fine peut être réalisée pour des masses superficielles, mais elle est également intéressante pour des masses abdominales ou thoraciques. L’aiguille est alors guidée par échographie. Cette méthode est une aide diagnostique rapide, peu invasive et peu onéreuse. La majorité des animaux ne nécessite pas de sédation. Cependant, cette procédure ne permet pas d’évaluer l’architecture structurale du tissu prélevé.

2. Biopsie tru-cut

Les biopsies tru-cut, réalisées à l’aveugle ou échoguidées, sont utiles pour obtenir de petits échantillons de tissu (tumeur osseuse, thyroïde, foie, etc.). Elles rendent parfois possible d’établir un diagnostic lorsque la cytoponction à l’aiguille fine ne le permet pas.

3. Biopsies préopératoires (incisionnelles)

Les biopsies préopératoires permettent de connaître la nature tumorale de la masse à retirer chirurgicalement. Elles sont réalisées de préférence lorsque le site d’incision peut être retiré lors de l’excision définitive de la tumeur. En effet, une incision dans la masse tumorale peut contaminer les tissus sains environnants par des cellules tumorales et déclencher une récidive locale. Par exemple, il est recommandé de pratiquer des biopsies de la cavité buccale à travers la muqueuse plutôt qu’à travers la peau. Lors de prélèvements de lésions distales des membres, l’incision en vue de la biopsie doit être parallèle à l’axe longitudinal [1, 5]. Enfin, les drains sont à éviter car ils peuvent induire une contamination des tissus environnants par des cellules tumorales.

Effectuer de multiples biopsies en diverses régions permet d’augmenter la précision de cet outil diagnostique. Cette recommandation s’applique à presque toutes les tumeurs. Cependant, la présence de multiples incisions et cicatrices dues aux biopsies peut rendre difficile la résection définitive de la tumeur en compliquant la phase de reconstruction.

Le site de prélèvement est aussi très important (). Le centre de la lésion peut être nécrotique, ainsi que d’autres zones de la tumeur. En périphérie, le risque de ne pas prélever la lésion est plus grand. Une des erreurs les plus fréquentes est l’imprécision du prélèvement. Ce dernier ne contient alors que la réaction inflammatoire périphérique ou des tissus nécrotiques, et non le tissu tumoral. Enfin, le choix du site de prélèvement est guidé par l’hypothèse diagnostique. Lors de suspicion d’un carcinome épidermoïde, la biopsie s’effectue strictement au centre de l’ulcère. En présence d’une tumeur osseuse, la biopsie est réalisée au centre de la tumeur et jusqu’à la deuxième corticale de l’os prélevé.

4. Biopsies peropératoires (excisionnelles)

Lors d’une biopsie excisionnelle, la masse tumorale est enlevée avec une marge complète de tissu (). Ce type de biopsie permet le diagnostic et parfois le traitement en une unique procédure. Cette technique est indiquée pour le retrait de petites lésions lorsqu’il est possible de réaliser une excision large, après exclusion d’un mastocytome ou d’un sarcome des tissus mous, par aspiration, et après examen cytologique. Une biopsie excisionnelle est pratiquée uniquement si elle n’affecte pas négativement les futures options thérapeutiques.

5. Nœuds lymphatiques régionaux

Après aspiration à l’aiguille fine, lorsque l’examen cytologique ne révèle pas la nature métastatique du nœud lymphatique drainant, l’exérèse chirurgicale et une analyse histologique peuvent apporter des informations essentielles. Dans certains cas, un nœud lymphatique hypertrophié et les signes cliniques qui en résultent (dysphagie, dyspnée, ténesme, etc.) permettent de suspecter un foyer tumoral primaire régional.

Techniques chirurgicales

1. Chirurgie curative

Localement, le contrôle du processus tumoral est optimal au cours de la première excision. Lors d’excision incomplète, la totalité du champ opératoire est contaminée, par conséquent une excision ultérieure plus large et plus profonde doit être effectuée. De plus, la présence de tissus cicatriciels désorganisant les différents plans rend l’intervention chirurgicale plus délicate. Une récidive locale peut être délicate à gérer. Peu de propriétaires sont enclins à s’engager dans des traitements supplémentaires et la plupart préfèrent opter pour l’euthanasie si l’état de l’animal le nécessite.

Types d’excision chirurgicale

Il existe quatre types d’excision chirurgicale : - l’excision intracapsulaire est un procédé cytoréducteur. Une partie macroscopiquement visible de la masse tumorale n’est pas retirée. La récidive locale est certaine à moins que l’excision chirurgicale ne soit suivie d’un traitement adjuvant tel que la radiothérapie. Cependant, cette dernière est moins efficace si une part importante de tissu tumoral est laissée en place ;

- l’excision marginale est réalisée directement aux marges de la pseudo-capsule tumorale, ce qui laisse de microscopiques volumes tumoraux en place. La récidive locale est probable en l’absence de traitement adjuvant ;

- l’excision large permet d’obtenir des marges de tissu sain dans tous les plans. La récidive locale est peu probable ;

- l’excision très large consiste à retirer une structure anatomique entière (excision radicale : mastectomie par exemple) ou un compartiment contenant la tumeur (excision compartimentale : amputation par exemple). La récidive locale est peu probable.

Principes des excisions chirurgicales larges

• Des marges latérales de 2 à 3 cm sont recommandées pour les sarcomes des tissus mous, 2 cm pour les mastocytomes de grades I et II et 3 cm pour les grades III [3, 10]. Dans une étude, 91 % des mastocytomes ont été totalement excisés en respectant ces critères [4]. Cependant, la largeur des marges dépend essentiellement du site et du type de tissu. La graisse constitue une barrière physique peu efficace, alors que les fascias et les os sont de bonnes barrières physiologiques. Le plus souvent, il est recommandé de retirer un plan fascial vers la profondeur ou à 3 cm si le tissu ne contient pas de fascia [4]. L’utilisation de règles et de marqueurs stériles facilite la délimitation des tissus à réséquer (). La dissection chirurgicale doit se réaliser dans un tissu normal, macroscopiquement sain.

• Les tumeurs de haut grade ou anaplasique sont plus agressives localement et nécessitent une excision plus large.

• Les différentes options de reconstruction (lambeaux, greffes, etc.) doivent être envisagées avant l’intervention pour ne pas être pris au dépourvu en phase peropératoire (il est donc nécessaire de tondre largement l’animal).

• L’examen radiographique de la région est rarement suffisant pour planifier de façon correcte un retrait de masse complexe. L’examen échographique permet d’évaluer les limites de masses intra-abdominales. Le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont indiqués pour évaluer l’étendue et prévoir le retrait de masses situées sur la tête, le cou, le thorax, l’abdomen, etc.

• Après excision de la masse tumorale avec des marges suffisantes, il convient de rincer le champ opératoire avec du liquide physiologique. L’utilisation de solutés hypotoniques ne semble pas être bénéfique en présence de mastocytome : ils ne prolongent pas la survie de l’animal et ne diminuent pas le risque de récidive [6]. Un nouveau set d’instruments chirurgicaux est utilisé pour terminer l’intervention, afin de ne pas utiliser d’instruments potentiellement contaminés par les cellules tumorales.

2. Évaluation histologique des marges chirurgicales

L’évaluation histologique est une étape critique. Il est impossible d’évaluer toutes les marges, ce qui crée un élément d’incertitude. Certaines recommandations et techniques permettent d’augmenter la précision de l’examen histologique des marges chirurgicales.

Évaluation postopératoire

De manière optimale, le tissu cutané, les marges latérales et profondes du site d’exérèse sont prélevées. Des biopsies incisionnelles peuvent aussi être réalisées dans les zones douteuses au sein du site chirurgical. Il est recommandé d’identifier les marges principales lors de l’excision avec différentes sutures. La masse retirée peut également être marquée avec de l’encre de Chine ou des encres de différentes couleurs (Kit Davidson Marking System, www.bradleyproducts.com) afin de surligner les marges chirurgicales (avant de fixer l’échantillon dans une solution formolée) ( et ).

Interprétation des rapports d’histopathologie

Le chirurgien doit faciliter le travail du laboratoire d’histopathologie. Si la tumeur est petite, il convient de transmettre la pièce d’exérèse en totalité, de placer le prélèvement dans une quantité de formol suffisante (10 volumes pour 1), de ne pas disséquer les tissus environnants de la tumeur, d’orienter la pièce d’exérèse et de préciser qu’il s’agit d’une chirurgie oncologique.

Le compte rendu d’histopathologie énonce, selon les cas :

- marges saines. La probabilité que des cellules tumorales se trouvent en périphérie est faible, mais n’est pas nulle. Par conséquent, pour des tumeurs à haut pouvoir de récidive locale, une thérapie adjuvante est proposée. Pour les fibrosarcomes, l’association chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie a montré les meilleurs résultats, et ce même lorsque les marges chirurgicales sont saines ;

- marges saines mais tissu tumoral proche de la ligne d’exérèse. Si la tumeur est bénigne ou à faible pouvoir de récidive, le pronostic est favorable. Si elle est récidivante ou maligne, l’exérèse est alors considérée comme en marges non saines. Une ré-excision large ou une radiothérapie adjuvante sont conseillées. Malgré de nombreuses études, aucune validation clinique n’existe sur la corrélation entre la distance des marges saines et le pronostic. Le taux de récidive des mastocytomes de grade II incomplètement excisés est de 30 à 40 % ;

- marges non saines. En présence d’une tumeur de nature maligne, une réexcision large ou une radiothérapie adjuvante sont conseillées.

L’évaluation histologique permet de grader certaines tumeurs (mastocytome, sarcome des tissus mous, etc). Il est possible avec ces systèmes de gradation de proposer, dans un certain nombre de cas, un pronostic postchirurgical. Ainsi, le taux de survie à 1 500 jours postexérèse est de 93 % pour un mastocytome de grade I alors qu’il est de 9 % pour un mastocytome de grade III.

3. Chirurgie palliative

La chirurgie palliative n’offre pas de guérison mais permet de diminuer les signes cliniques, notamment la douleur, lors de tumeur fortement métastasique (splénectomie lors d’hémangiosarcome splénique, amputation de membre lors d’ostéosarcome par exemple).

En présence d’ostéosarcome du squelette appendiculaire, le traitement conservateur est une alternative à l’amputation. La chirurgie consiste à réaliser l’ostectomie de la portion d’os tumoral, puis à greffer :

- cette pièce osseuse après stérilisation (par irradiation ou pasteurisation) ;

- une allogreffe d’os cortical ;

- une prothèse synthétique en acier afin de combler la perte de substance osseuse [7].

La greffe osseuse est fixée à l’aide d’une plaque vissée ou d’un fixateur externe. Une autre méthode consiste à réaliser une ostéogenèse par distraction via l’utilisation d’un fixateur Illizarof. Lorsque le membre atteint est préservé, un bilan d’extension local et général poussé doit être réalisé, notamment une scintigraphie pour estimer l’extension et de potentielles localisations osseuses multiples. Les complications postopératoires, telles qu’une infection, un rejet du greffon ou une rupture d’un implant, sont nombreuses (44 %).

4. Chirurgie cytoréductrice

La chirurgie cytoréductrice est à éviter, sauf en présence de masses tumorales radiosensibles dont la résection totale est impossible et lorsqu’une radiothérapie adjuvante est planifiée. L’excision doit être de préférence marginale plutôt qu’intracapsulaire car la radiothérapie contrôle mieux le volume tumoral résiduel lorsqu’il est microscopique.

La radiothérapie peropératoire peut également être utilisée lors d’une laparotomie exploratrice pour traiter les carcinomes transitionnels de la vessie, de la prostate ou du pancréas.

5. Nœuds lymphatiques régionaux

Le retrait de nœuds lymphatiques régionaux métastatiques prolonge-t-il l’espérance de vie ? S’agit-il uniquement d’une procédure palliative ? Ce point est sujet à polémique. Le retrait d’un nœud lymphatique métastatique influencerait la dissémination tumorale, et par conséquent l’espérance de vie. Cependant, la dissémination s’effectue aussi par voie vasculaire. Face à certains types de tumeur, il convient de réaliser l’exérèse du ou des nœuds lymphatiques drainants, notamment s’ils sont à l’origine de signes cliniques (nœud lymphatique iliaque lors d’adénocarcinome des glandes apocrines des sacs anaux chez le chien par exemple).

Le statut du nœud lymphatique régional notamment est important pour le traitement et le pronostic des carcinomes (mammaires, pulmonaires ou intestinaux). C’est aussi un des principaux facteurs à considérer pour recommander un traitement adjuvant systémique (chimiothérapie). L’analyse cytologique après aspiration du nœud lymphatique est bien corrélée avec les résultats histopathologiques [1, 13].

Les nœuds lymphatiques régionaux peuvent être évalués par palpation, imagerie (radiographie, scanner, IRM et échographie), analyses cytologique et histologique. La méthode optimale pour évaluer le statut d’un nœud lymphatique est l’analyse histopathologique après biopsie incisionnelle ou excisionnelle. Le nœud lymphatique sentinelle est celui qui draine directement le site tumoral. Il doit être retiré et analysé. Pour le mettre en évidence, de l’encre bleue (Lymphazurin® 1 %, isosulfane) peut être injectée autour de la tumeur primaire. Il est le premier des nœuds lymphatiques à se colorer en bleu. Cette technique est utilisée en routine chez l’homme, mais n’est pour l’instant qu’expérimentale en médecine vétérinaire [12].

6. Métastases

Le retrait chirurgical de métastases est rarement indiqué. En médecine humaine, il est indiqué lors de métastase unique qui peut être réséquée sans morbidité majeure et lorsque la chimiothérapie est inefficace. En médecine vétérinaire, le retrait de métastases pulmonaires permet de prolonger la survie de chiens atteints d’un ostéosarcome. Cette technique serait plus efficace lorsque les métastases pulmonaires se développent tardivement [8].

La chirurgie est la pierre angulaire dans le traitement de nombreuses tumeurs. Les biopsies et pièces d’exérèse apportent un diagnostic définitif et permettent de préciser la nature et le grade tumoraux. L’examen des marges d’exérèse et des nœuds lymphatiques est également primordial. Il permet de déterminer la nécessité d’un traitement adjuvant et sa nature. Enfin, il convient de réaliser un bilan d’extension à distance (cytoponction de nœuds lymphatiques, radiographies thoraciques, échographie abdominale, scanner, scintigraphie, biopsie, etc.) avant de planifier une intervention chirurgicale.

POINTS FORTS

• La stérilisation précoce diminue l’incidence de certaines tumeurs.

• Le choix de la technique utilisée lors d’une biopsie ainsi que l’approche pratiquée sont essentiels pour augmenter les chances diagnostiques, tout en limitant le risque de complications.

• Il est préférable de privilégier les biopsies excisionnelles.

• Toute masse excisée doit être soumise à une analyse histologique.

• Avant toute intervention chirurgicale, il est capital de connaître la nature de la tumeur, et d’effectuer un bilan d’extension locale, régionale (nœud lymphatique) et générale (radiographies thoraciques, échographie abdominale, scanner, scintigraphie, etc.) adapté.

Remerciements Les auteurs remercient les Docteurs Garrett et Bennett pour le prêt d’illustrations.

Références

  • 3 - Ehrhart N. Soft-tissue sarcomas in dogs : a review. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2005;41:241-246.
  • 9 - Overley B, Shofer F, Goldschmidt M et coll. Association between ovariohysterectomy and feline mammary carcinoma. J. Vet. Intern. Med. 2005;19:560-563.
  • 10. Simpson A, Ludwig L, Newman S et coll. Evaluation of surgical margins required for complete excision of cutaneous mast cell tumors in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;224:236-240.
  • 11 - Sorenmo K, Shofer F, Goldschmidt M. Effect of spaying and timing of spaying on survival of dogs with mammary carcinoma. J. Vet. Intern. Med. 2000;14:266-270.
  • 13 - Withrow S, Vail D. Small animal clinical oncology 4e ed. WB Saunders Company, Philadelphia. 2007:864p.

1 Biopsie incisionnelle.

2 Biopsie excisionnelle.

3 Mesure et marquage peropératoires des limites d’exérèse en début d’intervention chirurgicale.

4 Masse périanale après biopsie excisionnelle (orange : marge cranio-médiale, bleu : marge caudo-médiale). Les marges ont été marquées par de l’encre de différentes couleurs pour que le pathologiste localise plus efficacement les éventuelles marges non saines.

5 Kit de six encres de couleurs différentes, Davidson Marking System, Bradley products Inc, Bloomington, MN, États-Unis (www.bradleyproducts.com). De 50 à 75 €.

Tableau 1 : Influence de l’âge et du nombre d’œstrus avant stérilisation sur le risque de développer un carcinome mammaire chez la chienne

D’après [1, 13].

Tableau 2 : Influence de l’âge lors de la stérilisation sur le risque de développer un carcinome mammaire chez la chatte

D’après [9].