Le point Vétérinaire n° 286 du 01/06/2008
 

Urologie du chat

Mise à jour

Étude clinique

Charles Juillet

Clinique vétérinaire
51, boulevard Maxime-Gorki
93240 Stains
satori-veto@hotmail.fr

L’urétrostomie périnéale est indiquée lors de rupture urétrale grave ou d’obstructions récidivantes. Dans les autres cas, les méthodes alternatives sont conseillées en raison des complications possibles.

Résumé

Objectifs

Évaluer la nature et la fréquence des complications survenant après une urétrostomie périnéale chez les chats.

Méthode

Le suivi médical de 68 chats opérés à l’ENV d'Alfort entre 2000 et 2005 est mené par entretien avec les propriétaires 4 à 54 mois après l’intervention (moyenne 24 mois).

Résultats

Les complications précoces (moins de deux mois) affectent 35 % des chats tandis que les complications tardives (après deux mois) surviennent dans 28 % des cas. La plus fréquente est l’affection du bas appareil urinaire (ABAU) non obstructive. Onze animaux (16 %) sont morts ou ont été euthanasiés pour troubles urinaires.

Conclusion

Au moment de l’étude, seuls quatre chats sont encore atteints de troubles urinaires mineurs, 47 % des individus opérés n’ont jamais souffert de complications et 75 % des propriétaires interrogés s’estiment satisfaits par le traitement entrepris.

Le travail présenté a pour objectif d’étudier la nature et la fréquence des complications associées à la technique d’urétrostomie pratiquée à l’ENV d’Alfort (ENVA), ainsi que leurs facteurs de risque de survenue.

Obstruction urétrale chez le chat mâle

1. Causes des obstructions urétrales

• L’acronyme ABAU définit une affection du bas appareil urinaire, l’équivalent du syndrome urinaire félin (SUF). Il s’agit d’une maladie du chat caractérisée par une dysurie, une pollakiurie associée ou non à une obstruction partielle ou totale de l’urètre [21].

L’origine la plus fréquente en est une cystite idiopathique, cystite inflammatoire stricto sensu. Le diagnostic de cette affection est un diagnostic d’exclusion, après avoir écarté les autres causes () [21].

Une étude anglo-saxonne fait état d’une incidence des signes d’ABAU de 0,5 à 1 % de la population féline globale [21].

• L’obstruction urétrale (ou ABAU obstructive) a été décrite pour la première fois par Mégnin en 1875 [18].

L’ABAU obstructive survient lorsqu’une anomalie de structure ou de fonctionnement du tractus urinaire empêche l’écoulement normal de l’urine, provoquant ainsi des troubles locaux et systémiques [19].

L’obstruction est “mécanique” dans la plupart des cas. Les causes sont variées : bouchon muqueux, urolithe, néoplasie, sténose congénitale ou traumatique, etc.

L’obstruction est “fonctionnelle” dans un plus petit nombre de cas : spasme urétral, dyssynergie sphinctérienne, atonie du détrusor [9].

Les calculs et les bouchons urétraux sont responsables de l’obstruction en proportions égales [21]. L’urolithiase et le bouchon résultent tous deux de la précipitation de molécules dissoutes, association de minéraux et de matières organiques.

Le calcul est constitué à 90 à 95 % de minéraux tandis que le bouchon urétral est composé majoritairement d’une matrice organique sur laquelle se déposent différents minéraux en quantité variable ( et ) [22]. La nature de ces différents minéraux conditionne le traitement.

2. Conséquences physiopathologiques

L’obstruction, localisée sur un ou plusieurs sites de l’urètre, se répercute sur l’ensemble de l’appareil urinaire de façon ascendante : la sévérité des signes cliniques et l’aggravation du pronostic augmentent au fur et à mesure que la surpression d’urine atteint les organes urinaires supérieurs. L’évolution du processus conduit rapidement à une insuffisance rénale aiguë dont l’issue peut être fatale.

L’obstruction urétrale est donc une urgence médicale et non chirurgicale [10].

Le recueil des commémoratifs et la palpation d’un globe vésical permettent dans la plupart des cas d’établir le diagnostic. La difficulté à sonder l’urètre confirme l’obstruction.

3. Réanimation médicale

La réanimation médicale de l’animal vise la reperméabilisation des voies urinaires ; celle-ci permet la diminution rapide de la kaliémie et l’instauration d’une fluidothérapie agressive menée sur 48 heures [8, 23].

Si l’état de l’animal n’autorise pas une anesthésie générale pour le sondage urétral, une première vidange de la vessie par cystocentèse est envisageable lors de la phase de réanimation. Celle-ci est à entreprendre avec précaution car la paroi vésicale est fragilisée par la distension.

Un cathéter vésical antépubien peut également être placé pendant le temps nécessaire à la stabilisation de l’animal.

La gestion médicale à moyen et long termes associe le traitement causal de l’ABAU à un régime alimentaire strict qui prévient les récidives d’urolithiase [14, 20].

4. Traitement chirurgical

L’urétrostomie périnéale est une technique de chirurgie palliative préconisée lorsque le traitement médical ne suffit pas à prévenir les récidives d’obstructions ou lors de lésion du pénis ou de l’urètre (lésion urétrale iatrogène lors du sondage, néoplasie, priapisme) [12].

Les premières techniques d’urétrostomie périnéale proposées ont été difficiles à réaliser et suivies de complications fréquentes [4, 5, 6, 7].

La technique développée par Wilson et Harrison fut la première à permettre une rémission prolongée des symptômes, avec un faible taux de complications [26, 27].

Elle consiste en l’abouchement de l’urètre pelvien (plus large que l’urètre pénien) à la peau après amputation de l’extrémité libre du pénis [13].

En cas d’échec, l’urétrostomie périnéale de Wilson est suffisamment peu agressive pour autoriser une seconde intervention selon la technique d’urétrostomie transpelvienne décrite par Bernardé et Viguier [2, 3].

Les complications couramment décrites sont, par ordre décroissant de fréquence : la cystite infectieuse, la sténose postopératoire de l’urètre, les hémorragies au site de stomie, la déhiscence de la plaie et, plus rarement, l’infiltration urinaire sous-cutanée, l’anurie, l’incontinence urinaire et fécale, la dermatite par contact avec l’urine, la hernie périnéale et les fistules recto-urétrales [17, 24].

Matériel et méthodes

1. Technique chirurgicale

L’étude concerne les chats ayant subi une urétrostomie périnéale entre 2000 et 2005.

Tous ont été opérés après un ou plusieurs épisodes obstructifs.

L’intervention chirurgicale est une variante de l’urétrostomie périnéale de Wilson. Elle comprend un temps supplémentaire de fixation de chacune des glandes bulbo-urétrales à la peau par pose d’un point simple transcutané en U. Ces deux points, placés de chaque côté du méat, en plaquant les glandes bulbo-urétrales à la peau, soulagent les tensions qui s’exercent sur la suture cutanéo-muqueuse ().

L’ensemble des sutures cutanéo-muqueuses s’effectue à points simples au fil monobrin résorbable ou irrésorbable 1.5.

Toutes les interventions ont été pratiquées exclusivement par un enseignant, un résident ou un assistant.

2. Phase postopératoire

En phase postopératoire, l’animal est gardé en observation quelques jours afin de s’assurer qu’il urine convenablement et que la plaie cicatrise correctement. Celle-ci est nettoyée avec un soluté isotonique de chlorure de sodium, deux fois par jour, et protégée à l’aide de vaseline.

L’animal est muni d’un carcan et la litière est remplacée par du papier journal ou absorbant jusqu’au retrait des points, dix jours après l’intervention.

Une antibiothérapie de trois semaines est entreprise, fondée sur le résultat de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) prélevées durant l’intervention chirurgicale.

Si une cristallurie est observée, un régime alimentaire spécifique est mis en place. La plupart des fabricants d’alimentation industrielle qui possèdent une gamme vétérinaire proposent des produits adaptés en fonction de la nature des minéraux incriminés dans la cristallurie.

3. Collecte des données

Les données collectées dans le dossier des animaux concernent les antécédents médicaux, et notamment le nombre d’épisodes d’ABAU précédant l’intervention et leur cause. Ont également été notés l’âge de la castration, l’état d’embonpoint, le régime alimentaire, les complications survenues au cours de l’épisode obstructif et la durée du sondage avant l’opération. Le compte rendu opératoire inclus dans le dossier renseigne sur les complications éventuelles de l’intervention : urètre sténosé ou lacéré, impossibilité d’atteindre l’urètre pelvien, inflammation des tissus périnéaux, etc.

Le suivi à long terme a été réalisé par entretien téléphonique. Un délai de quatre mois au minimum entre l’intervention et l’entretien téléphonique a été choisi comme critère d’inclusion. Les propriétaires ont été invités à répondre à un questionnaire préconçu, à choix multiples, de façon à ne pas les influencer.

Résultats

L’entretien téléphonique a permis de recueillir des informations sur la survenue de complications et le suivi à long terme de 68 animaux. Des données d’ordre épidémiologique sont manquantes dans certains dossiers d’hospitalisation. L’âge, le poids ou la race des chats ne sont pas disponibles pour les 68 cas.

• Quatre-vingt-six pour cent des chats sont de race européenne (49/57). Le reste de la population comprend quatre persans, un chartreux, deux siamois et un exotic shorthair.

Les animaux sont âgés de deux mois à douze ans, avec un âge moyen de 3,7 ans.

La majorité (33/60, soit 55 %) ont moins de quatre ans et seuls trois individus sont âgés de plus de huit ans ().

Une forte proportion de ces animaux sont obèses. La moyenne pondérale est ainsi de 5,3 kg, avec une répartition de 2,7 kg à 8,5 kg ().

Soixante-douze pour cent des chats (38/53) sont déjà castrés lors de l’épisode obstructif précédant l’urétrostomie périnéale.

• Seuls 39 dossiers mentionnent la cause de l’obstruction. Il s’agit dans 34 cas d’une obstruction par des cristaux de struvite, dans trois cas par des oxalates de calcium, dans un cas d’une sténose congénitale et dans un cas d’une dysurie à la suite du traitement chirurgical d’un phimosis.

• L’entretien téléphonique a eu lieu en moyenne 24 mois après l’intervention. Le délai le plus court est de quatre mois et le plus long de 54 mois (4,5 ans). Le délai est supérieur à un an dans 54 cas et supérieur à deux ans dans 34 cas ().

1. Incidence des complications

Les complications et les récidives d’ABAU ont concerné 36 animaux (). Vingt et un chats (31 %) ont présenté des récidives d’ABAU non obstructive bénignes et 22 animaux (32 %) des complications stricto sensu. Ces complications ont été mineures pour six animaux (déhiscence de la plaie, atonie vésicale postopératoire, incontinence). Pour 16 chats (24 %), elles ont été majeures (nouvelle obstruction, sténose du méat, insuffisance rénale aiguë, et ont entraîné la mort ou l’euthanasie de 11 d’entre eux.

Trente-deux animaux sur 68 (47 %) n’ont présenté aucune complication clinique imputable à l’urétrostomie périnéale ni aucune récidive d’ABAU.

Les complications précoces (avant deux mois postopératoires) ont été distinguées des complications tardives (après deux mois).

Les pourcentages ont été calculés par rapport au nombre total d’animaux inclus dans l’étude, soit 68 chats. Un numéro a été attribué à chaque cas par ordre chronologique d’inclusion dans l’étude.

La dysurie, la strangurie, la pyurie, la pollakiurie et l’hématurie ont été regroupées sous le même terme d’“ABAU non obstructive”, sans préjuger de leurs causes.

Animaux morts ou euthanasiés

• Quatre chats (6 %) sont morts dans les jours qui ont suivi l’opération, en raison d’une insuffisance rénale. Trois de ces chats étaient en insuffisance rénale au moment de l’opération. Celle-ci était justifiée par l’impossibilité de sonder ces animaux.

• Un chat a dû être euthanasié pour des raisons financières après avoir arraché plusieurs points de suture de la plaie de stomie.

• Un chat est mort durant la première semaine qui a suivi l’intervention. Aucun détail supplémentaire n’a pu être obtenu.

• Cinq chats ont été euthanasiés en raison d’une récidive de l’obstruction à la suite de l’urétrostomie.

• Le taux global de mortalité est de 16 %.

Récidives de l’obstruction urétrale

Pendant la durée totale du suivi, dix animaux (15 %) ont présenté une récidive de l’obstruction urétrale, dont cinq par une sténose de l’urètre. Pour les cinq autres, la cause de l’obstruction n’a pas été clairement établie.

Cette récidive de l’obstruction a entraîné l’euthanasie de cinq animaux, dont trois atteints de sténose.

Durant les deux premiers mois postopératoires, quatre chats ont été revus pour obstruction urétrale associée à une sténose cicatricielle partielle ou complète.

Deux d’entre eux ont subi une nouvelle intervention chirurgicale pour corriger la sténose du méat urinaire. Dans un cas, une simple dissection du méat sténosé avec réabouchement de l’urètre à la peau a suffi. Pour le second, une urétrostomie antépubienne a été réalisée. Pour ces deux animaux, aucune complication n’est survenue après la seconde intervention.

Six autres chats ont également présenté une obstruction entre deux et 18 mois après l’opération. Une rupture de l’urètre dix mois après l’intervention, sans explication, a été observée chez l’un d’entre eux. Pour trois chats, une cristallurie importante a subsisté malgré l’observance du régime alimentaire spécifique.

Infiltration sous-cutanée d’urine

Deux animaux (3 %) ont présenté une infiltration sous-cutanée d’urine durant les premiers jours qui ont suivi l’intervention. Cette complication a été sans conséquence dans le premier cas, l’infiltration rétrocédant sans compromettre la qualité des mictions et l’état du méat.

Dans le second cas, la sténose du méat concomitante a conduit à l’euthanasie de l’animal au lendemain de l’intervention.

Déhiscence de la plaie

La déhiscence de la plaie opératoire a concerné cinqchats (7 % de l’effectif total).

Pour deux chats, elle a été consécutive à une infection, laquelle a été contrôlée par des soins locaux et une antibiothérapie adaptée.

Dans un cas, le lâchage de points est associé à une rupture de l’urètre. Une cicatrisation sur une sonde de Folley a été obtenue sans complication ultérieure.

Dans cette étude, la déhiscence a été la complication la plus fréquente en phase postopératoire immédiate (5 cas sur 68).

Incontinence

Six chats (9 %) ont souffert d’incontinence à la suite de l’urétrostomie périnéale. Un animal a montré des signes d’incontinence les trois premiers mois après l’opération. Ce trouble s’est résolu spontanément depuis.

Dans quatre cas, une incontinence transitoire lors de la récidive d’ABAU non obstructive est apparue. Cette incontinence décrite par les propriétaires est vraisemblablement davantage de la malpropreté liée à la pollakyurie et à la strangurie.

Seul un chat a présenté ce trouble de façon chronique.

ABAU non obstructive

L’ABAU non obstructive a été l’affection la plus fréquente et la plus récidivante dans cette étude.

Vingt et un chats (31 %) ont été atteints de dysurie, de pollakiurie, d’hématurie ou de strangurie au moins une fois après leur opération.

Trois d’entre eux ont présenté de façon récurrente l’un de ces troubles.

L’hématurie a été le symptôme le plus fréquent (16 animaux sur les 21 atteints d’une ABAU).

Anurie postopératoire

Deux chats (3 %) ont eu des difficultés pour uriner dans les jours qui ont suivi l’intervention, nécessitant un sondage urétral et des vidanges vésicales régulières par taxis. Cette “anurie” a régressé spontanément en quelques jours.

Rupture urétrale

Deux cas (3 %) de rupture urétrale ont été notés. Dans l’un, l’urètre a cicatrisé rapidement après la mise en place d’une sonde de Folley à demeure. Dans l’autre, l’animal a été euthanasié.

2. Facteurs de risque des complications

L’opération a été proposée pour 22 individus (33 %) dès le premier épisode d’obstruction. Chez les autres animaux, le nombre moyen d’épisodes d’ABAU avant l’opération a été de 1,8 pour ceux qui ont présenté des complications et de 2,4 pour ceux dont l’opération n’a pas été suivie de troubles.

• Cette étude a pour objectif d’évaluer l’influence des complications survenues avant l’opération (lésion de l’urètre lors du sondage, animal sondé à plusieurs reprises) dans l’apparition de complications postopératoires (déhiscence de la plaie, infiltration urinaire sous-cutanée, sténose du méat). Pour cela, les chats de cette étude ont été séparés en deux groupes en fonction de la présence ou de l’absence de complications postopératoires ().

Aucune différence significative n’est constatée entre les deux groupes.

3. Traitement des récidives et des complications

Parmi les 36 chats qui ont présenté des complications ou des récidive d’ABAU, 14 ont vu leurs symptômes, souvent des crises d’hématurie, disparaître sans traitement. Vingt-deux ont nécessité une ou plusieurs consultations vétérinaires.

Le traitement a été rarement précisé. Dans la plupart des cas, il s’agissait d’un myorelaxant associé à un antibiotique. Une hospitalisation a été indispensable dans les 10 cas de récidive de l’obstruction.

4. Satisfaction des propriétaires

Soixante-dix-neuf pour cent des propriétaires interrogés ont été satisfaits, voire très satisfaits (note de 4 ou 5) de l’urétrostomie périnéale et ont jugé très bon le confort de vie de leur animal ().

Ce sentiment a été partagé par la majorité des propriétaires dont les chats ont présenté des complications lorsqu’ils avaient été prévenus des risques postopératoires.

La principale difficulté postopératoire des propriétaires a été le suivi du régime alimentaire. Ils ont évoqué la difficulté de se procurer l’aliment, son prix, un manque d’appétit du chat et les modalités de distribution lorsque plusieurs animaux sont présents dans le même foyer.

Les récidives éventuelles de dysurie n’ont pas été perçues comme un échec, mais considérées comme la suite inévitable d’une maladie chronique.

Un seul propriétaire a jugé l’urétrostomie périnéale comme directement responsable de la mort de son animal.

Discussion

La pratique de l’urétrostomie périnéale chez le chat est moins fréquente que dans le passé en raison d’un taux de complications considéré comme élevé [16]. Cette affirmation semble devoir être nuancée par cette étude.

En effet, 47 % des chats opérés n’ont jamais présenté de complications ni de récidives d’ABAU, et des complications majeures ont été notées chez seulement 24 % des animaux.

Bien que ce pourcentage puisse être jugé important, il convient de rappeler que le pronostic vital de l’animal est directement engagé lors d’obstruction urétrale. L’insuffisance rénale aiguë accompagnant cette obstruction est responsable à elle seule de 25 % des complications graves (4 cas sur 16) et de 36 % des morts ou des euthanasies postopératoires.

1. Population étudiée

Avec 68 cas, la population de cette étude est supérieure à celles d’essais antérieurs : 35 chats dans l’étude de Gregory et Vasseur en 1983 et 59 dans une étude récente menée par l’université de Zurich [1, 11]. L’étude de Wilson en 1990 a inclus 204 animaux [27].

Les animaux atteints d’une obstruction urétrale grave ou récidivante sont de jeunes adultes. La majorité a moins de quatre ans et 95 % des chats sont âgés de moins de huit ans. Ces résultats sont en accord avec une étude épidémiologique française récente sur des chats attteints d’urolithiase [25].

Dans cette étude, comme dans d’autres, les chats atteints d’une ABAU obstructive semblent présenter une surcharge pondérale [15, 22].

La majorité de ces chats sont castrés (72 %). Toutefois, il est difficile de se prononcer sur l’impact de la castration sur la survenue de l’obstruction urétrale, la proportion de chats castrés dans la population féline globale de l’ENVA n’ayant pas été déterminée.

2. Incidence des complications

Une étude rétrospective sur 59 chats opérés entre 1991 et 2001 à l’université vétérinaire de Zurich a été publiée en 2005 [1]. Le protocole est identique à celui utilisé dans l’étude de l’ENVA. Tous les chats ont également subi une urétrostomie périnéale selon la technique de Wilson, après un ou plusieurs épisodes obstructifs. Les résultats des études des écoles de Zurich et d’Alfort ont été comparés ().

3. Complications postopératoires immédiates

• La complication postopératoire la plus fréquente est l’infection de la plaie, avec ou sans déhiscence.

Cette complication affecte 5 % des chats de l’étude de Zurich et 7 % des animaux de celle de l’ENVA.

Elle est traitée classiquement par des soins de plaie quotidiens jusqu’à obtention d’une cicatrisation par seconde intention. Selon les données publiées, la cicatrisation par seconde intention majore les risques de sténose. Cette hypothèse n’est pas confirmée dans cette étude et aucune des infections n’a entraîné de sténose.

• Les infiltrations urinaires sous-cutanées nécessitent elles aussi des soins hospitaliers. Elles affectent 3 % des chats de l’étude de Zurich et de celle de cet article et 6 % des animaux de l’essai de Vasseur [11]. Cette complication est généralement due à une infiltration d’urine au niveau de la suture cutanéo-muqueuse. Elle est bénigne chez le chat et rétrocède avec la cicatrisation. Dans cette étude, un animal a dû être euthanasié en raison d’une infiltration urinaire par rupture urétrale proximale associée à une sténose du méat.

• Les autres complications, atonie vésicale et rupture urétrale, sont peu fréquentes. Elles n’ont affecté aucun chat des études de Zurich et de Vasseur et 2 % des animaux de l’essai de Wilson et Kusba [11, 27]. Les résultats de l’étude de l’ENVA sont moins bons et quatre animaux (6 %) ont été atteints de ces complications. Elles ont toutefois été sans gravité à long terme.

4. Sténose

L’équipe de Zurich rapporte un taux de sténose de 15 %. Ce chiffre est proche des 11 % de l’étude de Wilson et Kusba [27]. L’absence de sténose observée par Vasseur s’expliquerait par le nombre réduit d’animaux étudiés (35 cas) [11].

Cette complication est souvent due à une lésion de l’urètre lors du sondage, à un défaut de technique lors de l’opération chirurgicale ou à un trouble de cicatrisation de la plaie de stomie (léchage par le chat, déhiscence de la plaie) [27]. Elle conduit à une nouvelle obstruction et requiert une seconde intervention chirurgicale.

L’étude de l’ENVA obtient un taux légèrement inférieur et la sténose concerne seulement cinq animaux, soit 7 % de l’effectif. Pour quatre d’entre eux, la sténose est secondaire à un trauma de l’urètre, lors du sondage ayant eu lieu avant l’intervention ou d’une récidive d’obstruction.

Dans un cas, la sténose est inexpliquée. Le chat a subi une urétrostomie antépubienne à la suite de laquelle aucune complication n’est survenue.

5. Récidives d’ABAU

La récidive d’ABAU est la complication la plus fréquente. Elle a touché 44 % des chats de cette étude, 53 % des animaux de l’essai de Zurich et 23 % des animaux de celui de Vasseur, alors qu’elle ne concerne que 1 à 3 % de la population féline globale [11].

Différentes bactéries ont été isolées à partir d’un prélèvement d’urine au cours de l’intervention. Parmi elles, Enterococcus faecalis est la plus fréquente, suivie d’Escherichia coli. Plusieurs chats sont infectés par Klebsiella pneumoniae (un cas), Acinetobacter baumani (deux cas), Proteus mirabilis (trois cas), par un staphylocoque (quatre cas) ou un streptocoque (deux cas).

Durant la période postopératoire précoce, une très grande majorité de ces infections du tractus urinaire (ITU) est probablement nosocomiale, secondaire au sondage des chats durant leur hospitalisation. Pour les épisodes d’ABAU plus tardifs, les informations ont été recueillies auprès des propriétaires et sont donc des données cliniques. Aucun élément ne permet, par exemple, de déterminer si une récidive d’hématurie est causée par des lithiases ou une ITU.

Un certain nombre d’animaux peuvent également présenter une bactériurie asymptomatique.

La plupart des épisodes tardifs de dysurie n’ont pas nécessité de consultation chez un vétérinaire. Les troubles ont disparu en quelques jours après une reprise du régime alimentaire ou spontanément.

Cette étude confirme l’incidence des ITU chez les chats sondés après un épisode d’ABAU obstructive. Elle ne permet pas, en revanche, de savoir si l’urétrostomie périnéale favorise les ITU en diminuant les protections naturelles du chat. Seuls des examens bactériologiques réguliers des urines des animaux opérés permettraient de répondre à cette question.

6. Facteurs de risque des complications

• Pendant l’intervention chirurgicale, de l’urine est prélevée par cystocentèse en vue d’un examen bactériologique. L’incidence et la nature des bactéries ont été comparées entre les populations de chats opérés avec et sans complications. Le nombre d’individus dont les urines contiennent des bactéries est semblable dans les deux groupes : 60 % (12/20) des chats sans complications et 50 % (18/36) de ceux qui ont présenté des complications après l’urétrostomie périnéale. La présence de bactéries dans les urines n’est donc pas le seul facteur responsable d’une ITU clinique en période postopératoire. En revanche, la nature des bactéries pourrait être un facteur déterminant. En effet, des staphylocoques (quatre fois) et des streptocoques (deux fois) ont été isolés seulement dans les urines des chats qui ont présenté des complications (et notamment une pyurie et une déhiscence de la plaie).

• Le nombre moyen d’épisodes d’ABAU avant l’opération pour les chats qui ont présenté des complications et pour ceux dont l’opération n’a pas été suivie de troubles est semblable. Le pronostic de réussite de l’urétrostomie périnéale semble donc sans rapport avec le nombre d’obstructions préopératoires.

• Le peu d’informations recueillies sur les habitudes alimentaires des chats avant leur opération ne permettent pas d’obtenir de statistiques sur l’importance de l’alimentation dans l’apparition des troubles urinaires.

• Dans cette étude, les complications liées au sondage survenues avant l’opération (lésion de l’urètre lors du sondage, animal sondé à plusieurs reprises) ne semblent contrarier ni la cicatrisation de la plaie opératoire ni la qualité du méat urinaire. En effet, après séparation des animaux opérés en deux groupes selon la présence ou l’absence de complications postopératoires, le nombre de chats ayant présenté des complications avant l’intervention chirurgicale est identique dans les deux. Il convient néanmoins de toujours sonder les animaux avec minutie, afin de ne pas endommager l’urètre pelvien qui est conservé lors d’urétrostomie périnéale.

• Les quatre chats ayant été hospitalisés en insuffisance rénale sévère ont tous été atteints de troubles urinaires majeurs après l’opération. Cette insuffisance rénale a conduit à leur mort spontanée ou à leur euthanasie. Elle ne peut pas être attribuée au traitement chirurgical mais aux antécédents de l’animal, et notamment à la levée tardive de l’obstruction urétrale. L’excès de pression d’urine dans les tubules rénaux les a probablement lésés, transformant l’insuffisance rénale postopératoire en insuffisance rénale parenchymateuse. Elle augmente le risque anesthésique et diminue les chances de récupération après l’opération. Cette insuffisance rénale peut être aggravée par un uropéritoine lors de rupture urétrale.

7. Limites de cette étude

Les limites sont celles d’une étude rétrospective fondée sur les observations cliniques effectuées par les propriétaires des chats.

L’absence d’ECBU systématiques et réguliers après l’intervention chirurgicale ne permet pas de conclure sur l’influence de l’urétrostomie périnéale sur l’apparition des ITU.

La question de savoir si une récidive de lithiase (sous forme de sable, de petits calculs) a été observée est sans réponse. Les informations sont obtenues en sollicitant la mémoire des propriétaires. Certaines données obtenues sont par conséquent plus ou moins précises.

Aucune considération sur l’incidence des différentes causes d’ABAU obstructive n’a pu être apportée par cette étude. Les résultats obtenus (34 cas d’obstruction par des struvites et seulement 3 par des oxalates de calcium) sont en désaccord avec les études récentes [21, 25]. Celles-ci mentionnent, en effet, la forte incidence des calculs d’oxalates de calcium, qui représentent désormais près d’un calcul sur deux. Cette forte augmentation est sans doute liée à l’utilisation désormais courante des aliments acidifiants, préventifs des struvites, mais qui favorisent la formation d’oxalates [1, 21, 25]. Les résultats de notre étude sont biaisés par le petit nombre de culots urinaires analysés.

Au terme de cette étude, l’urétrostomie périnéale apparaît comme une intervention palliative permettant la survie des animaux sans complication majeure dans 76 % des cas [100 % - les 24 % de sténose et d’IRA].

Une récidive d’ABAU, mais non obstructive, est observée dans 31 % des cas. Elle est souvent épisodique, acceptée par le propriétaire et régresse spontanément ou après traitement, sans altérer gravement le confort de vie de l’animal.

Les déhiscences sont traitées rapidement et sont majoritairement sans conséquences. L’atonie vésicale est réversible en quelques jours. Les hémorragies postopératoires sont inexistantes dans cette étude.

Ces résultats sont semblables à ceux d’une étude rétrospective récente publiée par l’université de Zurich.

L’incidence des complications peut être limitée à chaque étape des soins apportés au chat :

- par une prise en charge rapide et ordonnée de l’animal lors de l’épisode obstructif ;

- par le respect des règles de la chirurgie aseptique et le suivi rigoureux des temps opératoires décrits lors de l’urétrostomie périnéale ;

- par des soins et une hygiène postopératoires minutieux ;

- par le suivi d’un régime alimentaire spécifique au retour de l’animal à son domicile.

En dépit des complications ou récidives, une grande majorité des personnes interrogées sont satisfaites de cette procédure chirurgicale et considèrent qu’elle a guéri leur animal.

Beaucoup de ces propriétaires jugent ces complications bénignes. Cette satisfaction est favorisée par une information précise des propriétaires sur les suites de l’opération et un exposé précis de l’incidence des complications.

L’urétrostomie périnéale demeure indispensable dans les cas où le chat ne peut être sondé ou si l’urètre pénien est trop abîmé. Elle est également nécessaire dans les cas où les lithiases ne peuvent être traitées par un régime adapté : les calculs d’oxalates de calcium représentent 40 % des calculs [16, 25].

RÉSUMÉ

Les ABAU obstructives sont fréquentes chez le chat mâle. Après une réanimation médicale méthodique, l’urétrostomie périnéale est proposée lors d’obstruction urétrale réfractaire au sondage ou de récidives d’urolithiase.

Selon une étude rétrospective menée à l’ENVA sur 68 animaux, l’urétrostomie périnéale est exempte de complications opératoires dans 68 % des cas.

Des récidives d’ABAU non obstructives sont observées chez 31 % des animaux opérés. Elles ne compromettent pas la qualité de vie de l’animal et peuvent être prévenues par une alimentation spécifique. La majorité des propriétaires interrogés se jugent satisfaits par cette intervention chirurgicale.

Remerciements à Olivier Gauthier du Service de chirurgie de l’ENV de Nantes pour ses conseils et sa relecture attentive.

Références

  • 1 - Bass M, Howard J, Gerber B et coll. Retrospective study of indications for and outcome of perineal urethrostomy in cats. J. Small Anim. Pract. 2005;46:227-231.
  • 2 - Bernardé A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial ostectomy. Vet. Surg. 2001;33:246-252.
  • 3 - Bernardé A, Viguier E. Urétrostomie transpelvienne (UTP) chez le chat : Étude prospective de 19 cas. Prat. Méd. Chir. Anim. Comp. 2003;38:437-446.
  • 4 - Blake JA. Perineal urethrostomy in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1968;152:1499-1506.
  • 5 - Carbone MG. Perineal urethrostomy to relieve urethral obstruction in the male cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1963;143:34-39.
  • 6 - Carbone MG. A modified technique for perineal urethrostomy in the male cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1967;151:301-305.
  • 7 - Drouault J. Urétrostomie périnéale, premiers résultats d’une variante opératoire. Point Vét. 1977;6(22):49-62.
  • 8 - Finco DR. Induced feline urethral obstruction: response of hyperkalemia to relief of obstruction and administration of parenteral electrolyte solution. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1976;12:198-202.
  • 9 - Fischer JR, Lane IF. Functional urinary obstruction. In: Feline Internal Medicine Secrets. 1st ed. Hanley & Belfus Eds, Philadelphia.2001:232-235.
  • 10 - Fossum TW. Surgery of the bladder and urethra. In: Small Animal Surgery. 2nd ed. Mosby Eds, Saint-Louis. 2002:572-607.
  • 11 - Gregory CR, Vasseur PB. Long-term examination of cats with perineal urethrostomy. Vet. Surg. 1983;12(4):210-212.
  • 12 - Gunn-Moore DA, Brown PJ, Holt PE et coll. Priapism in seven cats. J. Small Anim. Pract. 1995;36:262-266.
  • 13 - Hosgood G, Hedlund CS. Perineal urethrostomy in cats. Compend. Contin. Educ. Pract.Vet. 1992;14:1195-1206.
  • 14 - Labato MA. Managing urolithiasis in cats. Vet. Med. 2001:708-717.
  • 15 - Lekcharoensuk C et coll. Association between dietary factors and calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219:1228-1237.
  • 16 - Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP. Evaluation of trends in frequency of urethrostomy for treatment of urethral obstruction in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;221(4):502-505.
  • 17 - Lipowitz AJ, Caywood DD, Newton CD et coll. Urogenital surgery. In: Complications in Small Animal Surgery. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Eds, Philadelphia. 1996:487-492.
  • 18 - Megnin. Observation d’un cas jusqu’à présent unique d’une affection calculeuse vésico-urétrale chez le chat. Rec. Méd. Vét. 1975:284-288.
  • 19 - Osborne CA et coll. Feline urolithiasis, etiology and pathophysiology. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996;26:217-231.
  • 20 - Osborne CA, Caywood DD, Johnston GR et coll. Perineal urethrostomy versus dietary management in prevention of recurrent lower urinary tract disease. J. Small Anim. Pract. 1991;32:296-305.
  • 21 - Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP. Feline lower urinary tract disorders. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1996;26:169-179.
  • 22 - Robertson WG. Facteurs de risque de formation de calculs urinaires. In: Royal Canin Scientific Seminar. Feline urolithiasis: the new stone age. Aimargues, 27-28 avril 2005.
  • 23 - Scavelli TD. Complications associated with perineal urethrostomy in the cat. Probl. Vet. Med. 1989;1:111-119.
  • 24 - Smith CW. Surgical diseases of the urethra. In: Slatter DM. Textbook of Small Animal Surgery. 2nd ed. Saunders WB Eds. Philadelphia. 1993:1462-1473.
  • 25 - Vedrenne N, Cotard JP, Paragon BM. L’urolithiase féline : actualités épidémiologiques. Point Vét. 2003;232:44-48.
  • 26 - Wilson GP, Harrison JW. Perineal urethrostomy in cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1971;159:1789-1793.
  • 27 - Wilson P, Kusba K. Urethra. In: Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum B. Current techniques in small animal surgery. 2nd ed. Williams and Wilkins Eds. Baltimore. 1990:325-333.

1 Bouchon muqueux.

Figure 1 : Point d’ancrage des glandes bulbo-urétrales à la peau

S-1 : suture cutanéo-muqueuse de l’urètre ; S-2 : point transcutané d’ancrage des glandes bulbo-urétrales ; PU : urètre pelvien ; PeU : urètre pénien. D’après [27].

Figure 2 : Âge des chats

Figure 3 : Poids des chats

Figure 4 : Délai du suivi postopératoire

Figure 5 : Satisfaction des propriétaires

2 Calculs de phosphates amoniaco-magnésiens.

Tableau 1 : Causes des ABAU chez le chat

D’après [21].

Tableau 2 : Complications et récidives d’une ABAU en phase postopératoire

Tableau 3 : Répartition des complications préopératoires liées au sondage

Tableau 4 : Comparaison des résultats postopératoires