Le point Vétérinaire n° 285 du 01/05/2008
 

Chirurgie du chien

Pratique

Cas clinique

Amandine Savet*, Isabelle Goy-Thollot**, Claude Carozzo***


*CHV
275, route Impériale
74370 Saint-Martin-Bellevue
**Siamu
***Service de chirurgie
ENV de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile

Le succès thérapeutique d’une fistule dépend de la localisation précise de l’agent responsable ou à défaut de l’exérèse complète du trajet fistuleux et de la mise en place d’un drain.

Résumé

Un chien est présenté pour abattement, anorexie et apparition d’une masse fistuleuse sur le flanc droit. Un examen échographique de cette région permet de mettre en évidence un corps étranger en région rétropéritonéale ainsi qu’une hydronéphrose unilatérale associée à une dilatation urétérale partielle. Une exploration chirurgicale permet le retrait d’un épillet ayant provoqué, par fibrose cicatricielle, une striction extraluminale de l’uretère et une hydronéphrose. Une néphrectomie, une épiploïsation et un drainage du trajet fistuleux sont réalisés.

Un chien mâle non castré épagneul breton âgé de huit ans est présenté pour apathie et dysorexie, ainsi que pour des épisodes intermittents d’hyperthermie qui évoluent depuis trois mois, à la suite d’un accident de chasse. Le chien aurait été percuté par un sanglier. Une masse est apparue sur le flanc droit un mois avant la consultation.

Cas clinique

1. Examen clinique général

Le chien est abattu. Ses muqueuses sont pâles, sa température rectale est de 38,5 °C. Il présente une masse mal délimitée sur le flanc droit et quatre fistules par lesquelles s’écoule un liquide séropurulent (). L’abdomen est tendu et sa palpation est douloureuse. Le reste de l’examen général ne met en évidence aucune autre anomalie.

2. Hypothèses diagnostiques

En raison de la présence d’une masse fistuleuse d’où s’écoule un liquide purulent et des données épidémiologiques (chien de chasse adulte), les hypothèses envisagées sont :

- un abcès pouvant être secondaire à la migration d’un corps étranger (plomb, etc.) ;

- moins probablement, un foyer nécrotique autour d’un processus tumoral.

3. Examens complémentaires

• Un examen échographique de la région sous-lombaire est réalisé pour explorer le trajet fistuleux, et éventuellement localiser un corps étranger.

De nombreux trajets sinueux hypoéchogènes cheminent au travers de la masse musculaire sous-lombaire et semblent pénétrer dans la cavité abdominale (). L’hypothèse de trajets fistuleux est privilégiée.

Une forme de 1 cm de longueur représentée par deux lignes hyperéchogènes convexes au sein d’une zone hypoéchogène est visible en région rétropéritonéale, à proximité de l’uretère. Cette image est compatible avec un corps étranger végétal.

Une échographie abdominale est réalisée par extension car le trajet fistuleux semble communiquer avec l’abdomen. Le rein droit présente de nombreuses anomalies. Il est de taille très augmentée par rapport au rein gauche. La cavité pyélique est extrêmement dilatée par un contenu échogène compatible avec un liquide purulent. L’uretère droit est également dilaté : il atteint 5 mm ().

• Des radiographies abdominales et du rachis lombaire sont réalisées.

Une perte diffuse du contraste abdominal en raison du contexte clinique est compatible avec une péritonite ou un épanchement abdominal.

Une masse craniale droite est visible, compatible avec le rein droit.

Aucune anomalie osseuse n’est notée.

• Une analyse urinaire est effectuée sur un prélèvement recueilli par miction naturelle. La densité urinaire est de 1,020. Le pH est légèrement acide (pH 6). Une protéinurie est mise en évidence à la bandelette urinaire (protéines +). Un culot urinaire montre la présence de bactéries (coques) en position intracellulaire.

• Une augmentation modérée des phosphatases alcalines (PAL) est relevée lors du bilan biochimique ().

• Un hémogramme révèle une leucocytose neutrophilique et une anémie normocytaire normochrome arégénérative (le caractère arégénératif de l’anémie est confirmé au myélogramme). En raison du contexte clinique et des caractéristiques de l’anémie, cette dernière est qualifiée d’anémie inflammatoire chronique.

4. Traitement

Réanimation

En raison de l’anémie et du risque de pertes sanguines lors de l’intervention chirurgicale, une transfusion sanguine est effectuée au préalable.

Parallèlement, une fluidothérapie est mise en place (NaCl 0,9 % à 2 ml/kg/h) pour éviter l’hémoconcentration secondaire à la transfusion.

Une antibiothérapie à large spectre est instaurée à l’aide d’amoxicilline et d’acide clavulanique à la dose de 12,5 mg/kg deux fois par jour par voie intraveineuse. Cette association est peu néphrotoxique et a une bonne concentration dans les urines à pH acide [9].

Traitement chirurgical

• Une perfusion de NaCl 0,9 % à 10 ml/kg/h est mise en place pendant l’intervention. L’analgésie à base de butorphanol à la dose de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse est poursuivie pendant la phase postopératoire.

La prémédication est réalisée avec du diazépam à la dose de 0,4 mg/kg par voie intraveineuse, puis l’induction est pratiquée avec du propofol à la dose de 4 mg/kg par voie intraveineuse. Le maintien de l’anesthésie est effectué par un mélange gazeux (isoflurane et oxygène).

• Une laparotomie exploratrice par voie médiane est mise en œuvre. Le rein droit apparaît de taille augmentée et de consistance liquidienne (). L’uretère est dilaté seulement en région proximale. En région moyenne, il présente de nombreuses adhérences avec les muscles ilio-lombaires. L’aspect macroscopique du rein controlatéral ne révèle pas d’anomalie. La vidange de la vessie permet de recueillir une urine purulente en fin de vidange. Une urétéro-néphrectomie droite est pratiquée après ligature de l’artère et de la veine rénale ( et ). Ensuite, une dissection des muscles ilio-lombaires sur la zone d’adhérence est entreprise. Elle décèle un épillet dans le trajet fistuleux (). Les fistules sont explorées puis rincées. Un drain de Redon avec un système aspiratif continu est mis en place. Le trajet fistuleux est également épiploïsé ().

La paroi abdominale est refermée plan par plan après un rinçage abondant.

5. Réveil et suivi postopératoire

• Le réveil de l’animal est surveillé au service de soins intensifs. L’antibiothérapie instaurée avant l’intervention chirurgicale est poursuivie à la même dose. L’analgésie est effectuée par des injections de butorphanol à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg toutes les quatre heures selon le score de douleur. La fluidothérapie est poursuivie et la diurèse est surveillée à l’aide d’une sonde urinaire. Des injections de Fraxiparine® (nadroparine calcique) à la dose de 57 UI/kg/j par voie sous-cutanée sont réalisées afin de diminuer les risques de coagulation intravasculaire disséminée liés à l’inflammation chronique et aux saignements lors de la phase chirurgicale.

• Le pronostic est favorable puisque le corps étranger est retiré et que l’atteinte rénale est unilatérale. Un suivi de la fonction rénale du rein controlatéral est à envisager pour préciser le pronostic à long terme.

• L’ évolution est bonne puisque les fistules disparaissent rapidement après le retrait du drain. De plus, la diurèse ainsi que l’aspect macroscopique des urines redeviennent normaux après 24 heures. L’examen général, la température et l’appétit se normalisent dès la douzième heure postopératoire.

La sortie de l’animal est envisagée deux jours après l’intervention avec une antibiothérapie per os à la même dose prescrite pendant 15 jours. Une bonne évolution de l’état général et une disparition totale des fistules sont observées (10 jours postopératoires). Un an plus tard, l’état général du chien est bon et aucune nouvelle fistule n’est apparue.

Discussion

1. Épillets

Les épillets sont très fréquents chez le chien (les chats les éliminent généralement par léchage), surtout dans le sud de la France et en période sèche. Ils pénètrent par des plis de peau ou par les orifices naturels et progressent sans jamais revenir en arrière en raison de leur forme et de leurs barbillons. Ils sont à l’origine d’affections diverses selon leur localisation [3, 4].

Les chiens à poil long et à oreilles tombantes sont plus touchés. Au-delà des critères morphologiques, le mode de vie influence le risque d’atteinte. Les chiens de chasse mâles adultes sont ainsi les plus touchés.

Présentation clinique

Le tableau clinique est dominé par un syndrome inflammatoire chronique caractérisé par des signes généraux et/ou locaux en fonction de la localisation de l’épillet. Les lésions associées sont secondaires à la réaction inflammatoire et à l’inoculation des bactéries. Les bactéries de surface fréquemment isolées sont Staphylococcus sp., Streptococcus sp., Pasteurella sp. [3].

Chez ce chien, une baisse de l’état général est apparue de façon cyclique ; un traitement temporaire à base d’antibiotique et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens a été mis en place, et entraîne une amélioration transitoire.

Parmi les signes généraux rencontrés lors de migration d’épillet, la présence d’abcès ou de phlegmons évoluant vers une fistulisation est généralement observée. Ces fistules orientent le diagnostic vers un corps étranger migrant. La difficulté réside dans la localisation de l’épillet, car, dans la plupart des cas, la fistule est éloignée de la localisation de l’épillet, comme l’illustre le cas présent.

Conséquences hématologiques et biochimiques

Les inflammations chroniques secondaires à la migration de l’épillet sont à l’origine de désordres hématologiques et biochimiques non spécifiques tels que des modifications du profil électrophorétique, une augmentation de la vitesse de sédimentation, une augmentation des phosphatases alcalines.

Dans le cas décrit, une anémie arégénérative chronique inflammatoire est confirmée après réalisation du myélogramme. Cet examen permet d’exclure l’hypothèse d’une anémie secondaire à une insuffisance rénale. La leucocytose neutrophilique observée s’explique par le recrutement cellulaire à la suite de la libération de facteurs tissulaires inflammatoires. Des monocytoses peuvent aussi être présentes lors d’inflammation chronique.

Les anémies inflammatoires chroniques sont les plus fréquentes chez le chien et le chat et accompagnent les infections, les cancers et toutes les maladies débilitantes (encadré 1). Elles se développent en deux à trois semaines et le taux d’hématocrite descend en général sous les 25 %.

Elles sont généralement normocytaires normochromes, mais peuvent parfois devenir microcytaires hypochromes à la suite de la séquestration du fer sérique [6].

Diagnostic

Le diagnostic est souvent clinique. Dans la plupart des cas, la localisation précise de l’épillet est difficile. Ce diagnostic repose donc essentiellement sur les différentes techniques d’imagerie médicale.

Le scanner est l’examen de choix lorsqu’il est réalisable. Il permet de situer de manière très précise l’épillet, notamment grâce à la reconstruction tridimensionnelle. La disponibilité et le coût restent toujours des éléments limitants en médecine vétérinaire. L’échographie est choisie dans le cas présent, et est souvent satisfaisante, car elle permet de suivre le trajet fistuleux et de localiser l’épillet. Celui-ci apparaît sous une forme linéaire hyperéchogène associée ou non à un cône d’ombre situé au sein d’une zone liquidienne hypoéchogène à anéchogène avec deux ou trois interfaces parallèles [11]. De plus, cet examen permet d’effectuer un bilan d’extension et d’évaluer ainsi le remaniement tissulaire. En phase peropératoire, il facilite la localisation et prévient le délabrement occasionné par une dissection importante. Le retrait échoguidé des épillets peut être envisagé si leur localisation est superficielle.

Localisations préférentielles

Les localisations les plus fréquentes sont les conduits auditifs (51 %), les espaces interdigités (23 %), les yeux (15 %), les cavités nasales, les poumons et la région lombaire [4, 13]. Mais des localisations atypiques sont souvent décrites, telles que des atteintes méningées récemment rapportées [8].

Dans le cas décrit, l’épillet est à l’origine de trajets fistuleux disséquant la masse musculaire sous-lombaire et s’abouchant vers l’extérieur. Il a entraîné la formation d’un granulome inflammatoire à proximité de l’uretère provoquant une striction extraluminale, à l’origine d’un méga-uretère, en amont de la striction, et d’une hydronéphrose secondaire.

Les lésions du tractus urinaire sont rarement liées à la migration d’un épillet. Les épillets se localisent principalement dans le prépuce et l’urètre chez le mâle et le vagin chez la femelle, et sont le plus souvent à l’origine d’obstruction urétrale ou d’urétrite [3, 4, 13].

Un calcul urétral formé autour d’un épillet est décrit de manière anecdotique chez un chien [15]. Chez un chat présentant une cystite chronique réfractaire aux traitements classiques, deux épillets ont été retrouvés dans la vessie [4]. Une étude rapporte un calcul vésical de struvite formé autour d’un épillet [3].

À notre connaissance, aucun cas similaire d’hydronéphrose secondaire à la migration d’un épillet n’est rapporté. De même, aucune lésion urétérale n’a encore été mise en évidence (encadré 2).

2. Voie d’entrée de l’épillet

• Dans ce cas, l’épillet a fort probablement été inhalé, puis a migré jusqu’à l’espace rétropéritonéal (localisation préférentielle des épillets dans l’abdomen) [3]. En effet, les épillets retrouvés en région abdominale ou lombaire sont principalement inhalés. Après un passage pulmonaire en général asymptomatique, ils traversent le diaphragme au niveau de son attache dorsale à la faveur des mouvements respiratoires ().

• Une deuxième hypothèse peut être envisagée : l’épillet a traversé directement la peau du flanc. Ce cas de figure moins probable, surtout chez un épagneul dont les poils sont relativement courts, est à envisager si le chien présente de nombreux plis de peau ou chez un chien à poil long mal entretenu.

• Enfin, une migration rétrograde par les voies urinaires est possible. Des épillets migrant par l’urètre et remontant dans la vessie ont déjà été décrits. Une migration rétrograde par l’uretère peut être envisagée dans ce cas, même si aucune autre lésion des voies urinaires basses n’a été observée macroscopiquement.

3. Choix thérapeutique

Le choix thérapeutique se révèle compliqué lors de localisation atypique de l’épillet. Dans tous les cas, l’épillet doit être localisé au préalable grâce aux techniques d’imagerie médicale afin de limiter le nombre d’interventions et le délabrement dû à l’exploration chirurgicale [11, 14]. Lors d’épillet intra-abdominal et lombaire, il convient d’envisager en première intention une laparotomie médiane. En effet, elle permet de visualiser l’extension abdominale des fistules lombaires et, le cas échéant, d’utiliser les propriétés de drainage de l’épiploon. L’épiploon, par sa richesse en cellules lymphoïdes, apporte une défense immunitaire particulièrement satisfaisante pour le drainage des abcès sur un corps étranger, site majeur de contaminations septiques. De plus, il diminue le risque d’affection ascendante contrairement au drainage classique [16].

Enfin, un abord par le trajet fistuleux fait intervenir une cicatrisation sur des tissus déjà remaniés, donc plus délicates.

L’utilisation de colorants vitaux injectés directement dans la fistule (bleu de méthylène) ou de l’examen échographique en phase peropératoire permet de cerner intégralement le trajet fistuleux. Lors de l’intervention, après le retrait de l’épillet de la masse musculaire, un contrôle échographique a été réalisé afin d’éliminer la présence d’un second épillet.

Les échecs thérapeutiques résultent le plus souvent du retrait partiel de l’épillet, d’un mauvais choix chirurgical (exploration des fistules uniquement) et d’un drainage insuffisant.

Lors d’hydronéphrose consécutive à une obstruction, les dommages rénaux sont totalement réversibles si l’obstruction est levée dans la semaine. Après quatre semaines, seule 25 % de la fonction rénale peut être récupérée. Au-delà de cette période, la perte de la fonction rénale est souvent totale [10]. La certitude de la perte complète de fonctionnalité du rein droit a donc justifié la néphrectomie dans ce cas (durée d’évolution et sévérité des lésions rénales).

En effet, l’ablation d’un seul rein n’a pas d’effet sur la fonction rénale si la masse néphrotique résiduelle du rein adelphe est suffisante.

Chez l’homme, les données sont controversées, et après une néphrectomie à la suite d’une néoplasie, deux tiers des patients conservent une fonction rénale correcte. L’autre rein compense en augmentant son débit de filtration par un flux sanguin rénal plus important ainsi que son taux de réabsorption tubulaire [9].

La réserve néphrotique du rein gauche aurait pu être estimée, dans ce cas, par la mesure du débit de filtration glomérulaire effectuée au moyen des tests de clairance à l’inuline ou à la créatinine exogène, encore difficiles à mettre en œuvre en clinique dans l’état actuel des connaissances.

La densité urinaire relativement basse a été mesurée sur un seul échantillon et chez un animal dont l’état d’hydratation est normal. Cette valeur unique, dans ces conditions de “normohydratation”, ne peut nous apporter des informations complémentaires sur la fonction tubulaire du rein gauche. L’azotémie (urée et créatinine) maintenue dans les valeurs usuelles par le seul rein gauche est le signe que la réserve néphrotique de celui-ci est au moins égale à la moitié de sa valeur maximale puisque la perte des trois quarts de la réserve néphrotique des deux reins est nécessaire pour observer une élévation de l’azotémie [5]. L’animal a donc été opéré avec le consentement éclairé de son propriétaire ; un contrôle régulier de la fonction rénale doit être impérativement effectué à long terme.

Lors de ces contrôles, la densité urinaire est à nouveau dans les valeurs usuelles un mois après l’intervention. Un an plus tard, les dosages de l’urémie et de la créatinémie sont toujours bons.

Les affections liées à la migration d’épillets peuvent revêtir beaucoup de formes. Ces derniers sont à l’origine de signes généraux et locaux divers selon leur localisation. Dans tous les cas, le recours à l’imagerie médicale est indispensable afin de localiser le corps étranger ou, à défaut, de cerner le trajet fistuleux. L’exploration chirurgicale “à l’aveugle” des fistules conduit souvent à des échecs ou à des récidives en raison du retrait partiel de l’agent responsable et du mauvais drainage du trajet fistuleux.

POINTS FORTS

• Les localisations les plus fréquentes des épillets sont les conduits auditifs, les espaces interdigités, les yeux, les cavités nasales, les poumons et la région lombaire.

• Le tableau clinique est dominé par un syndrome inflammatoire chronique caractérisé par des signes généraux et/ou locaux selon la localisation de l’épillet.

• Le scanner est l’examen de choix lors de suspicion d’un épillet.

• L’examen échographique peut être utilisé en phase peropératoire pour faciliter la localisation de l’épillet et pour éviter le délabrement occasionné par une dissection importante.

Encadré 1 : Anémies inflammatoires chroniques chez le chien

Les anémies inflammatoires chroniques sont d’origine multifactorielle. La durée de vie des hématies produits en cas d’inflammation semble être plus courte ; en effet, ils sont plus longtemps séquestrés par les macrophages activés dans la rate. Des mécanismes immuns inconnus seraient également impliqués dans le phénomène de destruction précoce des hématies. Des facteurs inflammatoires (cytokines, interleukines) sont sécrétés par les fibroblastes, les cellules endothéliales, les lymphocytes, les macrophages lors d’agression de l’organisme. Ces facteurs entraînent la séquestration du fer dans les macrophages, donc une diminution du fer disponible pour l’érythropoïèse ().

Encadré 2 : Démarche diagnostique et thérapeutique lors de migration d’un épillet chez le chien

Suspicion clinique

• Symptômes généraux : abattement, hyperthermie, dysorexie, etc., apparaissant de manière fluctuante et répondant à un traitement symptomatique.

• Abcès, phlegmon +/- fistules.

Diagnostic, localisation de l’épillet

• Radiographie +/- produit de contraste : peu diagnostique.

• Examen échographique.

• Scanner.

Bilan préopératoire

• Bilan biochimique : augmentation de la VS, hypergammaglobulinémie, hyperprotéinémie, augmentation des phosphatases alcalines, etc., non spécifiques.

• Hémogramme : recherche d’une anémie chronique inflammatoire.

Traitement

• Chirurgie : laparotomie médiane lors de fistule du flanc, exérèse du corps étranger, épiploïsation, drainage du trajet fistuleux.

• Antibiothérapie.

VS : vitesse de sédimentation.

Remerciements aux Drs R. Béraud et E. Cauvin.

Références

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  • 3 - Bergeaud P. Pathologies liées aux épillets. Point Vét. 1994;160(26):9-19.
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  • 8 - Dennis M, Pearce LK, Norrdin RW et coll. Bacterial meningoencephalitis and ventriculitis due to migrating plant foreign bodies in three dogs. Vet. Pathol. 2005;42:840-844.
  • 9 - El Khader K et col. Devenir de la fonction rénale chez 114 patients uninephrectomisés pour cancer du rein. Progrès en urologie. 1998;8:341-346.
  • 10 - Fossum TW. Surgery of the kidney and the ureter. In : Fossum TW. Small animal surgery. 2nd ed. Mosby. 2002;549-568.
  • 11 - gookin JL, Stone EA, Spaulding KA et coll. Unilateral nephrectomy in dogs with renal disease : 30 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;15(2):2020-2026.
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  • 13 - Hopper et coll. Pneumothorax and peritonitis in a dog du to migration of an inhaled grass awn. Vet. Radiol. Ultrasound. 2004;45(2):136-138.
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  • 16 - Patijaud L, Viguier E, Durieux F. Traitement d'une fistule thoracique chez un chien. Point Vét. 2004;249(35):68-71.
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1 Quatre fistules sont visibles sur le flanc droit, après tonte et préparation chirurgicale.

Figure 1 : Pathogénie des anémies inflammatoires chroniques par séquestration du fer dans les macrophages

Le fer est relargué dans le plasma après digestion des hématies sénescentes, fixé par la transferrine et transporté jusqu’à la moelle hématopoïétique pour être réutilisé pour l’érythropoïèse. Dans le cas des inflammations chroniques, il n’est pas relargué et est stocké sous forme de ferritine dans les macrophages. La diminution du taux de fer sérique est un moyen de défense contre les bactéries. Les micro-organismes pathogènes entrent en compétition avec leur hôte pour le fer ; comme la quantité de fer sérique circulant est moins importante, ce dernier ne peut pas être utilisé par les micro-organismes pour leur métabolisme. D’après [6].

Figure 2 : Trajets probables d’un épillet inhalé

2 Examen échographique de la région sous-lombaire. Visualisation du trajet fistuleux disséquant les muscles ilio-lombaires (flèche orange : corps étranger végétal ; flèche bleue : processus transverse de L2).

3 Examen échographique du rein droit en coupe longitudinale. Une néphromégalie et une pyélectasie ainsi qu’une dilatation de l’uretère droit sont observées.

4 Le rein droit a un aspect anormal et est extrêmement dilaté (flèche bleue). De nombreuses adhérences sont observées sur le trajet de l’uretère avec la paroi abdominale (flèche blanche).

5a Vues du rein et de l’uretère droits après ablation. Une dilatation sévère de la cavité pyélique et de l’uretère dans sa région proximale en amont d’une zone de striction est mise en évidence. L’urine présente un aspect purulent.

5b Vues du rein et de l’uretère droits après ablation. Une dilatation sévère de la cavité pyélique et de l’uretère dans sa région proximale en amont d’une zone de striction est mise en évidence. L’urine présente un aspect purulent.

6 Visualisation d’un épillet (flèche bleue) après dissection de la masse musculaire sous-lombaire sur la zone d’adhérence.

7 Épiploïsation du trajet fistuleux.

Tableau : Résultats des analyses sanguines

PAL : phosphatase alcaline ; ALAT : alanine-amino-transférase ; Hb : hémoglobine ; Ht : hématocrite ; VGM : volume globulaire moyen ; TGMH : teneur globulaire moyenne en hémoglobine ; CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine.