Le point Vétérinaire n° 283 du 01/03/2008
 

Orthopédie canine

Pratique

Cas clinique

Frédéric Meige

Clinique vétérinaire
1, rue Pierre-Loti
31830 Plaisance-du-Touch

Après suture des trois composants du tendon calcanéen commun, une mise en charge progressive et contrôlée du tendon est réalisée par une fixation externe à angulation variable.

Résumé

Une chienne est présentée en consultation pour une rupture complète du tendon calcanéen commun. Les trois composants du tendon sont suturés séparément et immobilisés pendant trois semaines en position de décharge par la mise en place d’un fixateur externe en triangulation. Le tendon calcanéen commun est alors progressivement remis en tension par la modification de l’angle de la triangulation et en dérigidifiant le fixateur externe. Ce dernier est retiré six semaines après l’intervention chirurgicale. Un suivi à 15 mois postopératoires ne révèle aucune altération fonctionnelle. L’utilisation d’un fixateur externe à angulation variable est une solution intéressante pour la gestion des ruptures du tendon calcanéen commun. Il permet une mise en charge progressive et contrôlée du tendon suturé, ainsi qu’une mobilisation passive, indispensable à une bonne récupération fonctionnelle.

Une chienne femelle croisée griffon de 20 kg est référée à la consultation de chirurgie de l’ENV de Toulouse pour une rupture traumatique du tendon d’Achille ou tendon calcanéen commun gauche, à la suite d’un accident de chasse avec un sanglier deux jours auparavant.

Cas clinique

1. Bilan clinique et orthopédique

• L’examen clinique général ne révèle aucune anomalie.

La chienne présente une boiterie d’appui sévère du membre pelvien gauche avec plantigradie (). L’examen rapproché du membre montre une plaie profonde en régions caudale et distale du tendon d’Achille et une plaie superficielle sur la face plantaire du tarse. La palpation du système achilléen (tendons du muscle gastrocnémien et du muscle fléchisseur superficiel des doigts, tendon commun aux muscles biceps fémoral, tendineux et gracile, et tubérosité calcanéenne) met en évidence une discontinuité de 2 cm du tendon d’Achille en regard de la plaie. Lors du maintien du genou en extension, la flexion du tarse est quasi complète et les doigts ne se fléchissent pas ().

La chienne présente une rupture complète du tendon d’Achille ou tendon calcanéen commun : rupture des tendons du muscle gastrocnémien et du muscle fléchisseur superficiel des doigts, et du tendon commun des muscles biceps fémoral, gracile et semi-tendineux. Cette lésion est de type 1 selon la classification de Meustege () [12].

• Un examen radiographique du jarret et du grasset est effectué pour exclure toute lésion osseuse concomitante. Malgré l’absence de signe clinique, un cliché du thorax est réalisé afin d’écarter une atteinte traumatique susceptible d’aggraver le risque anesthésique.

2. Traitement

Préparation de l’animal

La chienne est prémédiquée à l’aide d’un mélange d’acépromazine (0,2 mg/kg par voie intramusculaire) et de morphine (0,2 mg/kg par voie intramusculaire). L’induction est réalisée avec du thiopental à la dose de 10 mg/kg par voie intraveineuse. L’entretien est assuré par un anesthésique volatil (isoflurane/oxygène).

La zone opératoire est tondue largement. La plaie est protégée pendant la tonte et désinfectée à l’aide de chlorhexidine diluée à 5 %.

Protocole opératoire

• Un abord latéral du tendon d’Achille est réalisé. Une dissection proximale fine le long du tendon est effectuée. Celui-ci apparaît sectionné sur toute sa circonférence près de sa base (). Les trois tendons qui constituent le tendon calcanéen commun sont identifiés :

- le tendon du muscle gastrocnémien, le plus important, qui s’insère sur la surface proximale et dorsale de la tubérosité calcanéenne ;

- le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Ce tendon (dont le corps musculaire s’insère sur la tubérosité supracondylaire latérale du fémur) croise médialement celui du muscle gastrocnémien sur sa partie distale, puis coulisse caudalement à ce dernier en regard de la tubérosité calcanéenne ;

- le tendon commun des muscles biceps fémoral, gracile et semi-tendineux qui s’insère médialement à l’extrémité de la tubérosité calcanéenne ( et ).

• Les extrémités tendineuses sont partiellement débridées et rincées. Le grasset est fléchi et l’articulation tibio-tarsienne est placée en extension afin de pouvoir effectuer les sutures tendineuses sur chacun des trois tendons. Les tendons des muscles gastrocnémien et fléchisseur superficiel des doigts sont suturés séparément avec un monofilament résorbable lent de décimale 3, selon la technique de suture tendineuse du point en cage à trois anses (three-loop pulley suture) (). Le tendon commun, en raison de sa petite taille et de son aspect plat, est suturé selon la technique de l’anse bloquée (technique de Kessler modifiée) ( et ). La plaie chirurgicale est refermée en trois plans par un surjet simple.

Les deux plaies traumatiques sont rincées à l’aide d’un soluté isotonique, parées et suturées partiellement pour faciliter l’écoulement d’un éventuel exsudat.

• L’articulation tibio-tarsienne est immobilisée en hyperextension modérée (entre 160 et 170°) grâce à un fixateur externe de type Jean-Alphonse Meynard (JAM) en triangulation, afin de laisser au repos complet le tendon d’Achille pendant une période de trois semaines ().

• Un pansement renforcé est mis en place autour du fixateur externe pour éviter toute blessure iatrogène. La chienne est restituée à son propriétaire le lendemain de l’intervention avec un traitement antalgique à base d’anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam : 0,1 mg/kg/j, per os) et un traitement antibiotique de céfalexine (Rilexine® comprimés, 20 mg/kg matin et soir, per os) pendant sept jours.

3. Suivi

La chienne est revue cinjours après l’intervention chirurgicale. Aucun écoulement autour des broches du fixateur n’est observé. L’animal s’appuie légèrement sur son membre pelvien gauche.

Au retrait des points de suture (15 jours postopératoires), la chienne présente un appui franc sur son membre opéré et le fixateur externe est bien toléré.

Mise en charge progressive du tendon

• Vingt et un jours après l’intervention, l’angulation du fixateur externe est diminuée d’environ dix degrés pour remettre progressivement le tendon d’Achille sous tension pendant une période de dix jours (). Pour ce faire, les coapteurs axiaux et de l’entretoise du fixateur externe sont desserrés et rebloqués selon l’angulation voulue. L’entretoise perpendiculaire au calcanéum est retirée afin de dérigidifier le montage.

• Après cette deuxième période de dix jours, l’angulation du fixateur externe est encore une fois refermée d’environ dix degrés. L’articulation tibio-tarsienne retrouve son angle d’appui physiologique pour une dernière période de dix jours.

Les barres d’entretoise sont alors remplacées par des barres de diamètre plus petit afin de dérigidifier de nouveau le montage. À chaque changement d’angulation, l’articulation tibio-tarsienne est mobilisée passivement pendant quelques minutes pour limiter toute ankylose articulaire.

Retrait du fixateur

Le fixateur externe est retiré 41 jours après l’intervention chirurgicale chez l’animal vigile. La flexion sous tension du tarse réalisée avec le grasset en extension est comparée à celle du membre controlatéral ().

Cette manipulation permet de vérifier l’absence de plantigradie résiduelle. Un pansement de contention de type Robert-Jones est mis en place pendant deux semaines supplémentaires. Un nouveau repos strict est prescrit pendant un mois. Les contrôles postopératoires (à deux et à quinze mois) montrent l’absence de boiterie et de plantigradie résiduelle ().

Discussion

1. Diagnostic

Les ruptures du tendon d’Achille ou tendon calcanéen commun sont relativement peu fréquentes chez le chien. Elles sont le plus souvent la conséquence d’un traumatisme direct ou violent. Le diagnostic repose principalement sur la présence d’une plantigradie plus ou moins sévère et sur la mobilisation et la palpation du tendon. Dans les cas chroniques, lors d’avulsion musculo-tendineuse ou osseuse, les examens échographique et radiographique, ainsi que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les moyens diagnostiques de choix pour localiser la lésion [11].

Le tendon d’Achille ou tendon calcanéen commun est constitué de trois tendons élémentaires : le tendon du muscle gastrocnémien, le tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts, et le tendon commun des muscles biceps fémoral, gracile et semi-tendineux.

En fonction de la localisation et de la sévérité de la lésion le long du tendon, trois types de lésions sont décrites selon Meustege [12].

2. Traitement chirurgical

Dans le cas de rupture complète (rupture des trois tendons), seul le traitement chirurgical est efficace. Lors de rupture partielle (rupture d’un ou de deux tendons), un traitement conservateur peut être tenté, mais les résultats sont très souvent décevants cliniquement [11]. Pour la plupart des auteurs, le traitement chirurgical est préconisé dès qu’une flexion exagérée de l’articulation tarso-crurale est notée [11, 18, 19].

Le traitement chirurgical consiste à réaliser une anastomose du tendon rompu et à immobiliser l’articulation tibio-tarsienne, afin d’éviter toute tension excessive sur la suture tendineuse le temps de la cicatrisation. Pendant les deux à trois premières semaines, la résistance de l’anastomose tendineuse dépend intégralement de celle de la suture [2].

Le fil de suture utilisé doit donc être résistant, mais aussi toléré. Des monofilaments irrésorbables de type polyamide ou polypropylène, ou des monofilaments à résorption lente de type polydioxanone sont de préférence utilisés. Trois principales techniques d’anastomose tendineuse sont décrites : celle de la suture de Bunnel-Meyer, celle de l’anse bloquée (locking loop suture) et celle du point en cage à trois anses (three-loop pulley suture) [3].

La suture de Bunnel-Meyer permet in vitro d’obtenir une résistance mécanique au moins égale à celle obtenue avec les autres techniques. Elle reste néanmoins déconseillée car elle provoque une sévère striction du tendon, ce qui interfère avec la vascularisation et diminue ainsi la résistance de la cicatrice tendineuse à terme () [2, 7, 23].

L’anastomose tendineuse réalisée par une suture du point en cage à trois anses apparaît comme plus résistante à la tension que celle effectuée par une ou deux sutures en anse bloquée [2, 14].

La technique du point en cage à trois anses est essentiellement utilisée lors d’anastomose de tendons ronds, car elle permet un affrontement bord à bord par sa configuration.

La technique de l’anse bloquée est particulièrement indiquée lors de suture de tendons plats ou de tendons de faible diamètre sur lesquels il est difficile, voire impossible de réaliser celle du point en cage à trois anses [13].

3. Immobilisation du membre

Il est indispensable d’immobiliser suffisamment longtemps le tendon afin de réduire le risque de rupture des sutures dû à une mise en charge trop précoce. Selon les différentes publications, la durée d’immobilisation lors de section du tendon calcanéen commun varie entre cinet dix semaines [9, 10, 15, 17, 18, 19, 22]. Dans une grande majorité des cas, un pansement contentif de type Robert-Jones est mis en place pendant deux semaines. La résistance d’une anastomose tendineuse augmente peu pendant les trois premières semaines, mais considérablement entre les troisième et sixième semaines postopératoires [5]. La résistance d’un tendon ténotomisé est de 56 % à six semaines et de 79 % un an après l’intervention, par rapport à un tendon sain. Dans les conditions physiologiques, un tendon peut supporter les contractions musculaires physiologiques avec une résistance de seulement 25 à 33 % de sa capacité maximale [13]. Six semaines après une ténorraphie, la résistance de l’anastomose est généralement suffisante pour supporter les contraintes liées à un exercice limité [13]. Cependant, cette durée d’immobilisation n’est pas sans inconvénient car une immobilisation articulaire de plus de trois semaines aboutit à des dégradations cartilagineuses, à un certain degré d’ankylose articulaire et à une atrophie musculaire [8, 11, 14]. Inversement, une mobilisation contrôlée et précoce d’un tendon anastomosé permet de diminuer les adhérences postopératoires et semble favoriser la cicatrisation tendineuse [11, 14]. La mise en charge progressive et contrôlée d’un tendon anastomosé est donc idéale, mais reste difficile à réaliser en pratique chez les carnivores domestiques avec les techniques d’immobilisation actuelles.

Plusieurs méthodes d’immobilisation de l’articulation tibio-tarsienne sont décrites, telles que l’utilisation d’une contention externe (attelle, résine), d’une vis calcanéo-tibiale ou d’un fixateur externe [4, 8 à 10, 16 à 19, 21, 22].

Contention externe

L’utilisation d’une résine ou d’une attelle conduit souvent à la formation de plaies d’irritation ou de macérations, ce qui peut se révéler catastrophique sans une étroite surveillance [9, 17]. Ces supports externes nécessitent des contrôles et des renouvellements périodiques, notamment chez les animaux lourds qui ont tendance à briser ou à abîmer leurs résines ou leurs attelles [9, 11, 17].

Lors de plaies associées à la rupture tendineuse, ces moyens de contention ne se révèlent guère pratiques pour gérer la bonne évolution de la cicatrisation cutanée. Leur principal avantage, outre la réduction du temps chirurgical, est de permettre une certaine mobilité de l’articulation par rapport aux autres types d’immobilisation beaucoup plus rigides. Ils limitent ainsi les dommages articulaires liés à l’immobilisation prolongée.

Vis calcanéo-tibiale

Une vis calcanéo-tibiale passant à travers le calcanéum et l’extrémité distale du tibia est utilisée comme un moyen de fixation interne de l’articulation tibio-tarsienne [4, 18, 19]. L’emploi concomitant d’une résine ou d’une attelle est recommandé en raison du risque de rupture du montage. Ce type d’immobilisation interne ne permet donc pas d’éviter les inconvénients du support externe. De plus, il requiert une nouvelle anesthésie du chien pour retirer la vis.

Fixateur externe

Une solution alternative à l’immobilisation de l’articulation cruro-tarsienne est l’utilisation d’un pontage tibio-tarsien par fixation externe [8, 10, 16, 17, 22, 24].

L’immobilisation par fixation externe offre une meilleure stabilité et permet d’éviter les complications cutanées liées à l’utilisation prolongée de pansements contentifs [8, 11, 16]. Cependant, la contention à l’aide d’un fixateur externe présente des inconvénients : mobilité et instabilité des broches, fracture des métatarses, ostéomyélite, rupture des broches ou des barres [17]. Ces complications sont souvent la conséquence d’erreurs techniques : broche intra-articulaire, échauffement de la broche lors de sa pose, ce qui entraîne une nécrose thermique de l’os et une mobilité de la broche à court terme, erreur d’asepsie, broche ou barre de taille inadaptée, mauvaise implantation, etc.

Un fixateur externe à angulation variable, comme le permet notamment le JAM, présente l’avantage de pouvoir immobiliser le tendon en position de décharge dans un premier temps, puis de le remettre progressivement sous tension dans un second temps pour améliorer la qualité de la cicatrisation et de la récupération fonctionnelle [8]. Il limite également les dégâts articulaires liés à une immobilisation prolongée, puisqu’il est possible d’effectuer, lors des changements d’angulations, une mobilisation passive de l’articulation [24].

L’articulation est maintenue en légère extension à 160 degrés pour une première période de trois semaines, puis l’angle est refermé d’environ 10 à 15 degrés toutes les deux semaines pendant quatre semaines. Ce type de montage présente l’intérêt de pouvoir être dérigidifié, afin de solliciter ou de “dynamiser” la cicatrisation tendineuse, par le retrait progressif des différents constituants de la triangulation.

Un article récent montre qu’il n’existe pas de différence statistique entre les complications et les résultats cliniques liés à une contention par une attelle ou une résine et ceux liés à une immobilisation par un fixateur externe [17]. Cette étude permet cependant de dégager deux tendances intéressantes qui semblent corroborer notre expérience. Même si statistiquement aucune différence n’est observée, les chiens qui présentent une rupture aiguë (moins de 21 jours) et ceux immobilisés par fixation externe semblent avoir un meilleur pronostic de récupération. Les résultats de cette étude doivent toutefois être interprétés avec précaution compte tenu du faible effectif des deux groupes (respectivement 16 et 11 chiens). De plus, les données qui concernent la phase postopératoire ont, la plupart du temps, été récoltées par les vétérinaires traitants et les clients, et non par les auteurs.

Le traitement des ruptures du tendon calcanéen commun repose sur une anastomose des tendons rompus et sur une immobilisation postopératoire afin de réduire le risque de rupture des sutures. Une mise en charge progressive et contrôlée, ainsi qu’une mobilisation passive semblent être idéales à partir de la troisième semaine d’immobilisation. L’utilisation d’un fixateur externe en triangulation permet de modifier l’angle articulaire, de réaliser une mobilisation passive et de dynamiser le montage pour remettre peu à peu le tendon sous tension.

Une telle technique constitue une solution intéressante pour la gestion des ruptures du tendon calcanéen commun. Elle permet de remettre en charge progressivement le tendon et d’éviter les complications cutanées liées à une immobilisation prolongée à l’aide de pansements contentifs.

POINTS FORTS

• La technique de suture tendineuse de Bunnel-Meyer est déconseillée car elle provoque une sévère striction du tendon.

• Une immobilisation de l’articulation cruro-tarsienne est recommandée pendant au moins six semaines.

• L’utilisation d’une résine ou d’une attelle conduit souvent à la formation de plaies d’irritation ou de macérations.

• L’immobilisation par fixation externe permet de remettre en charge progressivement le tendon et d’éviter les complications cutanées.

Références

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1 Une plantigradie du membre pelvien gauche est notée lors de la consultation.

Figure 1 : Anatomie des trois composants du tendon d’Achille

D’après [8].

Figure 2 : Technique de suture du point en cage à trois anses

Les numéros correspondent à l’ordre de passage du fil de suture au sein des abouts tendineux. D’après [3].

Figure 3 : Technique de suture de l’anse bloquée

Les numéros correspondent à l’ordre de passage du fil de suture au sein des abouts tendineux. D’après [3].

Figure 4 : Technique de suture de Bunnel-Meyer

A : dissection des extrémités des abouts tendineux. Les deux fils de suture sont placés de part et d’autre du site de suture.B : les deux fils sont suturés l’un à l’autre sur les deux côtés du site de fermeture.C : les deux abouts tendineux sont suturés, une striction au centre de la suture est présente. D’après [3].

2 Lorsque le grasset est maintenu en hyperextension, la flexion du tarse est complète et les doigts ne se fléchissent pas.

3 Section complète de la base du tendon d’Achille.

4 Section des trois tendons qui constituent le tendon d’Achille :- tendon du muscle gastrocnémien ;- tendon commun des muscles biceps fémoral, gracile et semi-tendineux ;- tendon du muscle fléchisseur superficiel des doigts.

5 Aspect du tendon d’Achille après sutures tendineuses.

6 Immobilisation du tendon d’Achille en légère hyperextension par un fixateur externe en triangulation.

7 Remise progressive du tendon d’Achille en tension en refermant l’angle tibio-tarsien du fixateur externe. La barre d’entretoise caudale perpendiculaire au tibia a été enlevée afin de dérigidifier le montage.

8 Comparaison de l’angle de flexion maximal des deux tarses ; les grassets sont maintenus en hyperextension pour vérifier l’absence de plantigradie résiduelle.

9 Posture de la chienne 15 mois après l’intervention chirurgicale. Noter l’absence de plantigradie.

Tableau : Différents types de lésions du tendon d’Achille d’après la classification de Meustege