Méningo-encéphalite granulomateuse focale chez un chien

Une chienne bichon, âgée de quatre ans, non stérilisée et vaccinée est référée à la consultation de neurologie à la suite de signes apparus brutalement une semaine auparavant.

Cas clinique

1. Anamnèse

La chienne est présentée pour une anorexie et une anomalie de la démarche : marche sur le cercle orientée à gauche et marche en crabe. Ces signes sont apparus brutalement une semaine auparavant.

2. Examen clinique

L’examen clinique révèle un bon état général.

L’examen neurologique met en évidence une ataxie dissymétrique caractérisée par un port de tête incliné à gauche et une ligne du dos arquée du même côté. Une hémilocomotion et une hémistation inconfortables à droite sont observées. Ces signes caractérisent une atteinte de l’appareil vestibulaire gauche.

La proprioception est diminuée uniquement sur le membre postérieur gauche et aucune atteinte auriculaire externe n’est notée ; il est ainsi difficile de qualifier le syndrome vestibulaire de central ou de périphérique.

3. Hypothèses diagnostiques

Sur la base du système “vitamin D” (encadré 1), les hypothèses suivantes par ordre de probabilité décroissante sont retenues :

- une cause inflammatoire. L’apparition brutale des signes chez un chien adulte est en faveur d’une hypothèse inflammatoire. Elle peut être d’origine infectieuse, relativement rare chez le chien (virale : maladie de Carré essentiellement, fongique ou bactérienne) ou non infectieuse (méningo- encéphalite granulomateuse principalement) ;

- une cause néoplasique. L’âge d’apparition des signes n’est pas habituel, mais une hypothèse tumorale ne peut être écartée ;

- une cause vasculaire. Un accident vasculaire cérébral peut être suspecté lorsque les troubles surviennent brutalement. Néanmoins, l’absence d’évolution en une semaine n’est pas en faveur de cette hypothèse ;

- une cause traumatique. Aucun traumatisme n’est rapporté par les propriétaires.

4. Examens complémentaires

• Un hémogramme est réalisé pour rechercher un éventuel phénomène infectieux. Il se révèle normal ().

• Sur la base de l’examen clinique, une anomalie localisée à l’appareil vestibulaire gauche périphérique ou central est recherchée. Un examen tomodensitométrique est pratiqué. L’animal est anesthésié à l’aide de propofol, puis il est intubé et placé sous anesthésie gazeuse (isoflurane, Rapinovet®, à la dose d’induction de 0,5 ml/kg par voie intraveineuse, puis à la demande), et positionné en décubitus ventral. Une première acquisition d’images est suivie d’une injection par voie veineuse d’un produit de contraste iodé (Telebrix 35®, à la dose de 2 ml/kg). Une seconde série d’images est alors réalisée. L’examen de l’appareil vestibulaire périphérique comprend l’exploration de la partie pétreuse de l’os temporal et, par extension, des bulles tympaniques. Les images sont normales ().

L’appareil vestibulaire central se situe dans la région sous-tentorielle. L’acquisition des images sans produit de contraste ne dévoile aucune lésion (). En revanche, un nodule d’environ 5 mm de diamètre, situé sur le tronc cérébral à gauche, est révélé par la fixation du produit de contraste ().

L’analyse des images tomodensitométriques du reste de l’encéphale permet de découvrir fortuitement les anomalies suivantes : un système ventriculaire modérément dilaté, une petite zone d’hypodensité sous-tentorielle médiane en forme de losange qui correspond à un kyste arachnoïdien (encadré 2) et un petit allongement dorso-ventral du trou occipital, signe d’une dysplasie occipitale ( et ).

Cette lésion nodulaire permet d’éliminer l’hypothèse d’un accident vasculaire cérébral. Une ponction du liquide céphalo-rachidien (LCR) est en revanche nécessaire pour différencier un processus inflammatoire d’un processus tumoral.

• L’analyse du LCR indique un taux de protéines de 31 mg/dl et une pléocytose à prédominance lymphocytaire ( et ). Le plus souvent, cela est en faveur d’un processus inflammatoire (). Une méningo-encéphalite granulomateuse (MEG) focale, hypothèse principale d’après les commémoratifs, les données épidémiologiques et les images obtenues par l’examen tomodensitométrique, est considérée comme confirmée par l’analyse cytologique du LCR.

5. Traitement

Une antibiothérapie à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique (Synulox®, à la dose de 20 mg/kg, deux fois par jour, per os) est mise en place avant les examens complémentaires.

Un traitement à la prednisolone (Mégasolone®) à la dose de 1 mg/kg/j se substitue à l’antibiothérapie initiale. Une légère amélioration transitoire est alors constatée.

En raison d’une rechute, la dose de prednisolone est augmentée à 2 mg/kg/j, mais sans résultats. Le chien conserve son ataxie asymétrique et sa dysorexie dans des proportions compatibles avec un confort de vie acceptable. Le propriétaire décide de poursuivre le traitement à cette dose. Après trois mois de traitement corticostéroïdien, le chien retrouve un appétit normal et les signes d’atteinte vestibulaire régressent. Un contrôle clinique est réalisé six mois après l’instauration du traitement ; l’animal a repris du poids et l’inclinaison de sa tête est moins marquée. Une polyuro-polydipsie ainsi qu’une alopécie bilatérale symétrique sont cependant apparues, effets secondaires de la corticothérapie. Le traitement à la prednisolone est suspendu après une période progressive de sevrage. Un an plus tard, l’état de l’animal est stationnaire. Il conserve une légère atteinte vestibulaire non gênante et son appétit est conservé.

Discussion

1. Épidémiologie

La prévalence de la MEG est variable. Celle-ci représenterait jusqu’à 25 % des maladies nerveuses du chien [¹², ¹⁷, ²²].

Dans le cas décrit, la race bichon oriente fortement le diagnostic vers une MEG puisque celle-ci est particulièrement rencontrée chez les chiens de pure race de petit ou moyen format [³, ¹¹, ¹⁷, ²¹, ²², ²⁵]. Le shi tzu, le teckel et le bichon sont les races les plus représentées [¹², ¹⁵, ¹⁷, ¹⁹, ²³, ²⁵]. Des chiens de grande race, tels que le golden retriever, peuvent toutefois être atteints [²⁵].

L’âge de l’animal peut orienter vers l’hypothèse d’une MEG. Même si de nombreux intervalles d’âges différents sont cités, une synthèse des données publiées indique une apparition préférentielle entre trois et six ans (76 % des cas) [¹¹, ¹⁷, ²¹, ²³, ²⁵, ²⁸]. Cette maladie peut également concerner de jeunes (six à huit mois) et de vieux animaux (jusqu’à 12 ans) [¹⁷, ²³].

La prédisposition apparente des femelles par rapport aux mâles n’apparaît pas dans toutes les publications [¹⁷, ²¹, ²²].

2. Étiologie

Bien que la cause exacte reste non élucidée, les différentes hypothèses proposées (hypersensibilité à médiation cellulaire T dans le cadre d’une maladie auto-immune spécifique d’organe, auto-anticorps dirigés contre les astrocytes) convergent toutes vers une origine immuno-pathologique [¹¹, ¹⁵].

Aucune étude ne met en évidence la présence de virus à tropisme nerveux chez les animaux atteints de MEG [²⁵, ²⁸].

3. Signes cliniques

• Trois formes de MEG sont décrites : focale, disséminée et oculaire. Cette dernière est caractérisée par une amaurose parfois associée à une pupille aréflective [⁷, ¹², ¹⁷, ¹⁹, ²¹, ²², ²⁵]. La forme focale est aussi fréquente que la forme disséminée. La forme oculaire est plus rare [¹⁷].

• Dans le cas décrit, la chienne présente des signes d’atteinte vestibulaire non spécifiques de MEG. Ces signes, dits de fosse postérieure, semblent prédominer dans la MEG focale selon certaines publications [¹⁷, ²²]. Régulièrement décrits, les signes présents chez cette chienne sont une ataxie asymétrique, une inclinaison de la tête, une démarche en crabe ou en cercles serrés et un déficit proprio-ceptif, auxquels s’ajoutent une ataxie cérébelleuse, un nystagmus et un déficit des nerfs crâniens [³, ¹², ¹⁷, ²¹, ²⁵, ²⁸].

Selon d’autres études, les atteintes corticales sont plus fréquentes que les atteintes sous-tentorielles. La symptomatologie est dominée par des convulsions, une désorientation, une perte de conscience et un changement de comportement [³, ¹⁷, ²¹, ²⁵, ²⁸].

D’autres troubles, neurologiques (boiterie, tétraparésie, semi-coma, hyperesthésie cervicale) et non neurologiques (hyperthermie, anomalies du fond d’œil dans 10 % des cas), absents dans le cas décrit, sont également rapportés [³, ¹², ²¹, ²⁸]. En revanche, l’anorexie n’est recensée dans aucun tableau clinique publié de MEG focale.

• La prise en compte des modes d’apparition et d’évolution des signes est souvent utile pour orienter le diagnostic. La survenue brutale des troubles, constatée dans le cas décrit, va dans le sens de certaines publications [³, ²¹].

Les signes présentent une évolution rapide dans les formes disséminées et lente dans les formes focales [³, ¹², ¹⁷, ²⁹]. Dans le cas présenté, aucune évolution défavorable n’est constatée un an après la première consultation. Le fait que la thérapeutique ait pu stabiliser le tableau clinique peut être une explication à cette non-aggravation des signes.

4. Démarche diagnostique

Dans le cas décrit, trois hypothèses diagnostiques sur sept sont retenues sur la base de l’âge de l’animal, du tableau clinique et de son évolution.

• L’hypothèse inflammatoire, sans préjuger du caractère infectieux, est retenue en première intention.

Parmi les causes inflammatoires infectieuses, la maladie de Carré est envisagée car, d’une part, elle peut atteindre des chiens adultes correctement vaccinés et, d’autre part, elle s’exprime uniquement par des signes nerveux dans 45 % des cas [⁹, ²⁵]. Même si la forme nerveuse de la maladie de Carré se manifeste davantage par une paralysie chronique des membres postérieurs, les signes vestibulaires, similaires à ceux de la MEG, sont fréquents [²¹]. Ils apparaissent généralement plus tardivement [², ²¹]. L’hyperkératose des coussinets ou du nez, absente dans le cas rapporté, n’est présente que dans 20 % des cas de maladie de Carré [²⁸].

• L’hypothèse d’encéphalite bactérienne et à protozoaires (à Toxoplasma, à Erhlichia ou encore à Rickettsia) n’est pas éliminée d’emblée malgré l’absence de rigidité nucale et d’hyperthermie. Ces deux signes ne sont présents respectivement que dans 21 et 50 % des cas [³, ¹¹, ¹⁷, ²⁰, ²⁵, ²⁶, ²⁷].

Parmi les hypothèses inflammatoires non infectieuses, la MEG est la principale. La méningo-encéphalite nécrosante (MEN) atteint généralement des chiens (yorkshire et carlin essentiellement) plus jeunes ; 70 % des cas apparaissent avant deux ans [²⁵]. Bien que des cas de MEN soient décrits chez des bichons avec des signes cliniques proches de la MEG, les convulsions sont systématiquement présentes dans tous les cas de MEN [¹⁰, ¹⁵, ²², ²⁴, ²⁵].

• L’hypothèse néoplasique n’est pas exclue bien que les tumeurs cérébrales (méningiomes, lymphomes, astrocytomes, oligodendrogliomes, histiocytose) surviennent généralement chez des chiens plus âgés [⁴, ⁶, ⁸, ¹³, ²³, ²⁶, ³⁰].

• L’hypothèse d’un accident vasculaire cérébral arrive en dernier dans la hiérarchie des causes possibles. Elle est surtout suspectée en raison de l’apparition brutale des troubles.

5. Choix des examens complémentaires

• La tomodensitométrie est préférée à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour des raisons de facilité d’accès. L’IRM permet, par une meilleure définition des tissus mous et par son absence d’artefacts dans la fosse postérieure, une distinction plus aisée entre une MEG focale et une tumeur dans cette région [¹²].

Les images de masse sous-tentorielle avec dilatation des ventricules latéraux observées dans le cas décrit sont retrouvées dans les descriptions de cas de MEG focales visibles au scanner [²⁵].

Ces images ont permis d’éliminer définitivement l’hypothèse de MEN. Lors de MEN, aucun granulome n’est noté, seuls des foyers de nécrose laminaires ou multifocaux sont présents dans le cortex cérébral [²⁵]. En revanche, l’hypothèse d’une lésion tumorale ne peut être écartée sur la simple base des images tomodensitométriques.

• Pour confirmer définitivement le caractère inflammatoire de la lésion décelée, une ponction de LCR est pratiquée. La pléocytose lymphocytaire constatée dans le cas décrit est classiquement observée dans 80 % des cas de MEG focale [³, ⁷, ¹⁷]. Les 20 % restants correspondent à une pléocytose mixte (7 %) ou à dominante neutrophilique (10 %) [³, ¹⁷, ²⁸].

L’analyse du LCR ne permet pas de conclure sur la cause de l’inflammation puisqu’une pléocytose lymphocytaire n’a rien de spécifique d’une MEG et peut être retrouvée, par exemple, lors de maladie de Carré [²]. Elle est cependant compatible avec cette hypothèse de MEG.

Dans le cas présenté, le taux de protéines est compatible avec les données publiées : il est compris entre 26 et 200 mg/dl dans 65 % des cas de MEG [¹⁷]. Lors de tumeurs primitives du cerveau, il est classiquement supérieur à 50 mg/dl, donc au taux de protéines mesuré ici.

Cette démarche permet ainsi d’établir un diagnostic hautement probable en regroupant les informations apportées par les commémoratifs, les données épidémiologiques, les signes cliniques et les examens complémentaires.

L’unique moyen d’établir un diagnostic de certitude est l’histologie. La localisation de la lésion rend difficile une biopsie. C’est pourquoi cet examen complémentaire n’a pas été réalisé.

6. Pronostic

Le pronostic de la MEG à long terme est mauvais [⁵, ²², ²⁹]. Il est meilleur pour la forme focale que pour la forme disséminée. Les médianes de survie sont évaluées respectivement à 114 jours (presque quatre mois) et à huit jours, c’est-à-dire bien inférieures au cas décrit [¹⁷, ²⁹]. Un biais peut toutefois exister dans ces études pour lesquelles le diagnostic de MEG est établi par histologie post-mortem, ce qui écarte les éventuels survivants. Certains auteurs suggèrent une survie qui dépasse un an sous traitement immunosuppresseur [²⁹]. Dans le cas rapporté, non seulement la chienne est en vie un an après le diagnostic, mais elle ne reçoit plus aucun traitement depuis six mois. Son état ne s’est pas dégradé depuis l’arrêt de la corticothérapie.

7. Traitement

Le traitement administré dans ce cas est une corticothérapie à base de prednisolone à dose immunosuppressive pendant six mois. L’effet observé est partiel, ce qui est comparable avec les données bibliographiques [¹⁷, ¹⁸, ²⁸, ²⁹]. Il est cependant plus durable et davantage compatible avec un confort de vie acceptable que ce qui est classiquement publié. Après six mois de traitement, les effets secondaires classiquement observés lors de corticothérapie (polyuro-polydipsie, alopécie bilatérale symétrique) imposent un arrêt du traitement après sevrage. Aucune rechute n’est pourtant constatée depuis lors.

Si le propriétaire y consent, de la cytosine arabinoside⁽¹⁾ à la dose de 50 mg/m², selon un protocole précis, peut améliorer à la fois la médiane de survie et la qualité de vie de l’animal tout en réduisant significativement la dose de prednisolone nécessaire () [²⁹]. Un traitement à la cyclosporine (à la dose de 6 mg/kg deux fois par jour per os), à la place de la corticothérapie, semble donner également de bons résultats sur les formes focales (survie supérieure à un an) [¹].

La radiothérapie peut être une solution alternative au traitement médical face à des lésions uniques ou très proches les unes des autres. Elle peut offrir de bons résultats (survie de plus de trois ans) [¹⁷].

La MEG doit être suspectée lors de tout trouble nerveux chez un jeune adulte de petite race. Le scanner est un outil précieux dans le diagnostic de cette maladie.

Cependant, la mise en évidence aussi nette d’un granulome n’est pas courante et des images normales ne permettent pas d’exclure une inflammation. Une simple corticothérapie permet une amélioration clinique partielle qui peut se révéler suffisante. La rémission est parfois totale. Les nombreux effets secondaires inhérents à ce traitement imposent l’essai de thérapies alternatives.

• (1) Médicament à usage humain disponible en France sous la dénomination commerciale d’Aracytine®.

Références

• 1 - Adamo FP, O'Brien RT. Use of cyclosporine to treat granulomatous meningoencephalitis in three dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225(8):1211-1216.
• 2 - Amude AM, Alfieri AA, Balarin MR et coll. Cerebrospinal fluid from a 7-month-old dog with seizure-like episodes. Vet. Clin. Pathol. 2006;35(1):119-122.
• 3 - Bailey CS, Higgins RJ. Characteristics of cerebrospinal fluid associated with canine granulomatous meningoencephalomyelitis : a retrospective study. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986;188(4):418-421.
• 4 - Bailey CS, Higgins RJ. Characteristics of cisternal cerebrospinal fluid associated with primary brain tumors in the dog : a retrospective study. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986;188(4):414-417.
• 5 - Bateman SW, Parent JM. Clinical findings, treatment, and outcome of dogs with status epilepticus or cluster seizures : 156 cases (1990-1995). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;215(10):1463-1468.
• 6 - Dickinson PJ, Sturges BK, Kass PH, LeCouteur RA. Characteristics of cisternal cerebrospinal fluid associated with intracranial meningiomas in dogs : 56 cases (1985-2004). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;228(4):564-567.
• 7 - Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 4^th ed. Ed. Saunders WB, Philadelphia. 1995:625-627.
• 8 - Fuchs C, Meyer-Lindenberg A, Wohlsein P et coll. Computertomographic characteristics of primary brain tumors in dogs and cats. Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 2003;116(9-10):436-442.
• 9 - Gemma T, Watari T, Akiyama K et coll. Epidemiological observations on recent outbreaks of canine distemper in Tokyo area. J. Vet. Med. Sci. 1996;58(6):547-550.
• 10 - Hinrichs U, Tobias R, Baumgartner W. A case of necrotizing meningoencephalitis in a pug dog (pug dog encephalitis-PDE). Tierarztl. Prax. 1996;24(5):489-492.
• 11 - Kipar A, Baumgartner W, Vogl C et coll. Immunohistochemical characterization of inflammatory cells in brains of dogs with granulomatous meningoencephalitis. Vet. Pathol. 1998;35(1):43-52.
• 12 - Kitagawa M, Kanayama K, Satoh T et coll. Cerebellar focal granulomatous meningoencephalitis in a dog : clinical findings and MR imaging. J. Vet. Med. Physiol. Pathol. Clin. Med. 2004;51(6):277-279.
• 13 - Kraus KH, McDonnell J. Identification and management of brain tumors. Semin. Vet. Med. Surg. Small Anim. 1996;11(4):218-224.
• 14 - Louvet A, Lazar P, Denis B. Diagnostic ultrasonore d’un kyste intra-arachnoïdien intracrânien chez un chihuahua. Rev. Méd. Vét. 2001;152(12):859-862.
• 15 - Matsuki N, Fujiwara K, Tamahara S et coll. Prevalence of autoantibody in cerebrospinal fluids from dogs with various CNS diseases. J. Vet. Med. Sci. 2004;66(3):295-297.
• 16 - Meinkoth JH, Crystal MA. Analyse du liquide céphalorachidien. In : Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth JH. Guide pratique de cytologie et hématologie du chien et du chat. Ed. Méd’com, Paris. 2006;125-141.
• 17 - Munana KR, Luttgen PJ. Prognostic factors for dogs with granulomatous meningoencephalomyelitis : 42 cases (1982-1996). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;212(12):1902-1906.
• 18 - Murtaugh RJ, Fenner WR, Johnson GC. Focal granulomatous meningoencephalomyelitis in a pup. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1985;187(8):835-836.
• 19 - Nuhsbaum MT, Powell CC, Gionfriddo JR et coll. Treatment of granulomatous meningo-encephalomyelitis in a dog. Vet. Ophthalmol. 2002;5(1):29-33.
• 20 - Radaelli ST, Platt SR. Bacterial meningoencephalomyelitis in dogs : a retrospective study of 23 cases (1990-1999). J. Vet. Intern. Med. 2002;16(2):159-163.
• 21 - Sarfaty D, Carrillo JM, Greenlee PG. Differential diagnosis of granulomatous meningoencephalo-myelitis, distemper and suppurative meningoencephalitis in the dog. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1986;188(4):387-392.
• 22 - Schatzberg SJ, Haley NJ, Barr SC et coll. Polymerase chain reaction screening for DNA viruses in paraffin-embedded brains from dogs with necrotizing meningoencephalitis, necrotizing leukoencephalitis, and granulomatous meningoencephalitis. J. Vet. Intern. Med. 2005;19(4):553-559.
• 23 - Snyder JM, Shofer FS, Van Winkle TJ et coll. Canine intracranial primary neoplasia : 173 cases (1986-2003). J. Vet. Intern. Med. 2006;20(3):669-675.
• 24 - Stalis IH, Chadwick B, Dayrell-Hart B et coll. Necrotizing meningoencephalitis of Maltese dogs. Vet. Pathol. 1995;32(3):230-235.
• 25 - Suzuki M, Uchida K, Morozumi M et coll. A comparative pathological study on canine necrotizing meningoencephalitis and granulomatous meningo-encephalomyelitis. J. Vet. Med. Sci. 2003;65(11):1233-1239.
• 26 - Suzuki M, Uchida K, Morozumi M et coll. A comparative pathological study on granulomatous meningoencephalomyelitis and central malignant histiocytosis in dogs. J. Vet. Med. Sci. 2003;65(12):1319-1324.
• 27 - Thomas WB. Inflammatory diseases of the central nervous system in dogs. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 1998;13(3):167-178.
• 28 - Tipold A. Diagnosis of inflammatory and infectious diseases of the central nervous system in dogs : a retrospective study. J. Vet. Intern. Med. 1995;9(5):304-314.
• 29 - Zarfoss M, Schatzberg S, Venator K et coll. Combined cytosine arabinoside and prednisone therapy for meningoencephalitis of unknown aetiology in 10 dogs. J. Small Anim. Pract. 2006;47(10):588-595.
• 30 - Zimmerman K, Almy F, Carter L et coll. Cerebrospinal fluid from a 10-year-old dog with a single seizure episode. Vet. Clin. Pathol. 2006;35(1):127-131.