Le point Vétérinaire n° 283 du 01/03/2008
 

Néphrologie du chien et du chat

Mise à jour

Avis d’experts

Hervé Lefebvre*, Dominique Péchereau**, Denis Fritz***


*Unité de physiologie
Département des sciences
cliniques
ENV de Toulouse
23, chemin des Capelles
31076 Toulouse Cedex 3
**Clinique vétérinaire
55, avenue Jean-Mermoz
64000 Pau
***Laboratoire CAL
1, rue Salomon-Rachi
BP 613, 10088 Troyes

Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë repose sur la prise en charge de la maladie causale et des conséquences physiopathologiques qui en résultent.

Résumé

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) correspond à une défaillance brutale des fonctions rénales qui se traduit par un défaut de l’homéostasie hydroélectrique et acidobasique, ainsi que l’accumulation de déchets organiques. Deux critères, la diurèse ou l’étiologie, permettent de distinguer différents types d’IRA : IRA à diurèse conservée ou non conservée et IRA prérénale, rénale et postrénale.

Le diagnostic repose principalement sur la biologie : un bilan de base comprenant une analyse d’urine, un hémogramme et une analyse biochimique (mesure de l’urée, de la créatinine, des protéines totales, des phosphates, du sodium et du potassium) est indiquée. Des examens complémentaires biologiques comme le rapport protéines urinaires sur créatinine urinaire, l’électrophorèse des protéines urinaires permet de s’orienter vers un type d’IRA prérénale ou rénale. Des examens plus ciblés comme des sérologies, des PCR, des cultures bactériennes permettent parfois le diagnostic étiologique.

Le traitement repose sur deux socles : le traitement de la maladie causale et le traitement des conséquences physiopathologiques de l’IRA.

La prise en charge efficace d’une insuffisance rénale aiguë est déterminante car elle limite toute atteinte rénale supplémentaire.

Qu'est-ce qu’une insuffisance rénale aiguë ?

Hervé Lefebvre : L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est souvent définie comme la défaillance brutale (de quelques heures à quelques jours) des fonctions rénales, et plus particulièrement comme une chute soudaine du débit de filtration glomérulaire. Elle se traduit par une augmentation rapide de la concentration plasmatique d’urée et de créatinine (c’est-à-dire le développement d’un état azotémique) et des phosphates. Il est classique de distinguer trois catégories d’IRA (leur association étant possible) :

- l’IRA prérénale (dite fonctionnelle), qui est la conséquence d'une hypoperfusion rénale ;

- l’IRA rénale (dite organique, parenchymateuse ou intrinsèque), secondaire à une lésion qui touche un ou plusieurs composants du parenchyme du rein (vasculaire, glomérulaire, tubulaire ou interstitiel). Les causes peuvent être ischémiques (l’hypovolémie par exemple), néphrotoxiques (les aminoglycosides) ou encore une maladie rénale primaire (telle une pyélonéphrite) ou secondaire à une affection systémique (comme l’insuffisance cardiaque congestive) ;

- l’IRA postrénale (dite également obstructive) due à un obstacle sur les voies urinaires (calculs urinaires par exemple).

Le diagnostic différentiel entre l’IRA et l’insuffisance rénale chronique (IRC), notamment en phase terminale, peut être difficile à établir, surtout lorsque l’IRA n’est pas oligo-anurique. Les signes cliniques et biologiques sont parfois très similaires. Le caractère soudain de l’apparition des signes cliniques ne doit pas faire écarter la présence éventuelle d’une IRC jusqu’alors asymptomatique. En effet, une IRA peut survenir dans certaines conditions, comme un état de déshydratation. Des antécédents de perte de poids progressive, d’anorexie partielle, de polyurie-polydipsie ou d’isosthénurie persistante, la présence d’un poil piqué ou d’une anémie non régénérative sont en faveur d’une IRC. La perte fonctionnelle rénale lors d’IRA est potentiellement réversible lorsque la prise en charge médicale est rapide et efficace, alors que celle de l’IRC est irréversible.

Quelles sont les conséquences physiopathologiques de l’IRA ?

HL : Les conséquences physiopathologiques de l’IRA sur les grandes fonctions sont multiples. Les troubles hydro-électrolytiques sont majeurs. Une déshydratation (ou une surhydratation en cas de thérapie liquidienne excessive) est présente chez la plupart des animaux. Les autres anomalies rencontrées sont une hyper- ou une hypokaliémie, une hypocalcémie et une acidose métabolique. Des signes gastro-intestinaux sévères (notamment une anorexie, des vomissements, une diarrhée, une halitose, des ulcérations de la cavité buccale) sont très fréquents et leur physiopathologie est complexe : transformation de l’urée accumulée dans l’organisme en ammoniac, action des toxines urémiques sur le système nerveux, hypergastrinémie, etc. Les troubles nerveux (fatigue, léthargie, coma) résultent de l’action des toxines urémiques et, indirectement, des déséquilibres hydro-électrolytiques.

Les complications cardiovasculaires (hypertension artérielle, troubles du rythme, hypervolémie) et respiratoires (œdème pulmonaire, pneumonie) s’observent également dans les formes sévères d’IRA. Enfin, des troubles de la coagulation peuvent également survenir.

La diurèse peut-elle être maintenue lors d’insuffisance rénale aiguë ?

HL :Une idée répandue est celle que l’IRA est toujours oligo-anurique. Cependant, deux formes existent : l’IRA oligo-anurique et celle à diurèse conservée, c’est-à-dire normale ou même polyurique. L’anurie correspond à l’absence de production d’urine. Une émission urinaire inférieure à 1 ml/h/kg chez un animal non déshydraté est considérée comme une oligurie. Un tiers environ des chiens qui présentent une IRA ont une diurèse conservée.

Quels sont les signes cliniques d’une insuffisance rénale aiguë ?

Dominique Péchereau :Les signes cliniques de l’IRA sont peu spécifiques. Ils comprennent une léthargie, une dépression, une anorexie, des vomissement et une diarrhée. La survenue d’une IRA étant le plus souvent brutale, les chiens et les chats atteints ne présentent pas d’amaigrissement et leur pelage est normal. Généralement, les animaux sont déshydratés et hypovolémiques, tout au moins lors d’IRA oligo-anurique. Une évaluation précise de l’état d’hydratation est indispensable pour la mise en œuvre et la surveillance du traitement. Un état fiévreux peut être en faveur d’un processus infectieux.

Des manifestations gastro-intestinales comme des nausées, une odeur fétide, des ulcérations buccales et des diarrhées parfois sanguinolentes sont très fréquentes. Certains signes, comme des modifications de la vue, avec des lésions (hémorragie rétinienne, hyphéma), sont moins courants, et orientent le diagnostic en faveur d’une hypertension artérielle ou d’une dyspnée associée à un œdème pulmonaire ou à des anomalies cardiaques pouvant être dues à une péricardite urémique. Des douleurs musculaires sont parfois observées comme lors de leptospirose. Dans certains cas, la palpation rénale révèle des reins augmentés de volume et douloureux. La majorité des IRA est associée à une oligurie ou à une anurie. Cependant, des formes avec une diurèse conservée, voire polyurique, sont aussi observées. Relever l’ensemble des symptômes est primordial pour orienter le diagnostic, donc le choix des examens complémentaires.

Quels examens complémentaires biologiques permettent de confirmer une suspicion d’IRA ?

Denis Fritz : Les examens biologiques sont assez nombreux et, à la suite de l’examen clinique, le praticien décide des investigations requises.

Il n’existe pas une mais des IRA. Dans un premier temps, les examens doivent mettre en évidence l’IRA, puis, si possible, permettre dans un second temps de situer les lésions rénales et d’envisager des hypothèses étiologiques. Pour ce dernier point, le recueil de l’anamnèse est essentiel.

• En première orientation, la réalisation d’examens de base tels que l’hémogramme et la mesure de paramètres biochimiques comme l’urée, la créatinine, le potassium, le sodium et les protéines totales est indispensable. Une simple bandelette urinaire renseigne sur la densité (bien que l’utilisation d’un réfractomètre soit préférable), la présence de protéines en quantité variable, de glucose (lésions tubulaires), de nitrite (signe possible de la présence de bactéries). D’autres recherches peuvent être utiles, notamment un culot urinaire, associé éventuellement à une culture bactérienne et à un antibiogramme effectués dans un laboratoire vétérinaire.

L’interprétation des résultats oriente le diagnostic différentiel de l’IRA : prérénale, rénale ou post-rénale. Une urée augmentée, une créatinine normale ou peu augmentée, un rapport Na+/K+ inférieur à 20, une densité en hausse, avec une diminution du volume urinaire évoquent plutôt une IRA prérénale. À l’inverse, une urée et une créatinine augmentées, une densité nettement diminuée et un rapport Na+/K+ supérieur à 40 laissent supposer une IRA rénale. En raison du tableau clinique et de l’anamnèse en général évocateurs lors d’IRA postrénale, dans ce cas de figure, l’apport de la biologie, en dressant un constat lésionnel, est davantage pronostique que diagnostique ; la dégradation massive des paramètres est alors de pronostic réservé.

La recherche, dans le cadre du culot urinaire, du rapport protéines urinaires sur créatinine urinaire (Pu/Cu) permet d’approcher le site lésionnel hypothétique. Un rapport inférieur à 0,5 est considéré comme normal et un rapport supérieur à 1 comme pathologique. Entre 0,5 et 1, il est douteux. Dans les cas équivoques, ce résultat doit être réinterprété au regard de la protéinurie. Au-dessus de 0,3 g/l, il existe une protéinurie non physiologique. Un rapport normalisé peut alors n’être qu’artéfactuel au vu d’une augmentation de l’excrétion de la créatinine urinaire, qui a pour effet de le diminuer, voire de l’équilibrer, malgré une protéinurie certes modérée mais pathologique, et qui peut donner lieu à une exploration plus sophistiquée (profil protéique urinaire). Ce rapport, lorsqu’il est supérieur à 2, laisse supposer des lésions a minima glomérulaires, tandis qu’inférieur à 1, celles-ci sont plutôt tubulaires sans pouvoir cependant exclure une implication glomérulaire, à moins d’avoir recours à un profil protéique urinaire. La présence de bactéries en quantité importante sur le culot doit inciter à la réalisation d’une culture et d’un antibiogramme.

L’hémogramme est utile dans la mesure où une anémie non régénérative est en faveur d’une IRC évoluant en IRA et une leucocytose évocatrice d’une inflammation et ou d’une infection associées.

• Ainsi interprétés, les résultats d’analyses conduisent au diagnostic différentiel entre les types d’IRA. Les premières hypothèses diagnostiques donnent lieu à d’éventuels compléments d’analyses.

Lors d’IRA prérénale, il convient de s’orienter vers un état de choc, l’administration de médicaments anti-inflammatoires, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, etc. Lors d’IRA rénale, de nombreuses origines sont possibles, et la confrontation de la clinique, de l’anamnèse et de la biologie oriente le praticien vers les examens nécessaires pour confirmer la ou les hypothèses étiologiques. Celles-ci vont de l’ischémie postanesthésique aux affections toxiques (antigel, produits phytosanitaires, excès de vitamine D) ou infectieuses, notamment bactérienne (leptospirose) et virale (adénovirus I), mais aussi postinfectieuses (ehrlichiose, maladie de Lyme, babésiose, etc.) essentiellement par dépôt de complexes immuns en raison de la chronicité de l’évolution de la maladie initiale non diagnostiquée.

Les examens complémentaires inclut la recherche par PCR (polymerase chain reaction) de leptospires sur du sang (tube EDTA) et de l’urine, de l’adénovirus de type I sur du sang (tube EDTA), et celle de ces agents pathogènes à partir d’échantillons tissulaires obtenus par biopsie. Pour la babésiose et l’ehrlichiose au sens large, la sérologie peut être négative alors que la recherche en technique PCR est positive, avec le nombre de copies du pathogène responsable. En ce qui concerne l’ehrlichiose, il convient de dépister aussi bien les ehrlichiales, les anaplasmales que les rickettsiales et les néorickettsiales. Pour la borréliose, la sérologie des immunoglobulines (Ig) M et G doit être associée à la recherche PCR sur du sang (tube EDTA). En effet, la bactériémie étant de courte durée, la bactérie est retrouvée plus facilement dans le liquide synovial, la capsule articulaire ou le tissu rénal. La biopsie est alors une technique de choix pour cette recherche. Si une recherche sur le liquide synovial n’est pas réalisable, une biopsie de la capsule articulaire, voire du rein, relève plus de la pratique spécialisée.

Enfin, il est possible de mettre en œuvre, en association préférentiellement, une électrophorèse des protéines sériques et un profil protéique urinaire. Les résultats permettent de préciser l’aspect inflammatoire, avec ou sans réponse immune sérique, de confronter les types de protéinurie (glomérulaire, tubulaire, mixte), de préciser l’aspect sélectif ou non de ces derniers et d’envisager des hypothèses étiologiques se rapportant à ce profil. Le dialogue avec le biologiste est nécessaire à ce niveau d’expertise afin de bien cibler les demandes.

Comment s’effectue la prise en charge médicale ?

DP : Le traitement de l’IRA comporte deux axes principaux : celui de la maladie causale (encadré 1), lorsqu’elle est identifiée, et celui des conséquences de l’insuffisance rénale aiguë.

La prise en charge de la maladie causale est primordiale et sans aucun doute l’une des clés du succès thérapeutique. Il convient donc de toujours rechercher, entre autres, une leptospirose (origine de plus en plus fréquente de l’IRA chez le chien), une hypercalcémie ou une intoxication à l’éthylène glycol.

Le traitement classique de l’IRA repose sur les points majeurs suivants :

- préserver un état d’hydratation adéquat ;

- maintenir des concentrations normales en électrolytes (sodium, potassium) ;

- normaliser le pH sanguin ;

- favoriser l’élimination des déchets métaboliques (diurèse) ;

- assurer une nutrition adéquate ;

- prévenir toute atteinte rénale supplémentaire ;

- combattre les complications, en particulier gastro-intestinales ;

- instaurer une surveillance régulière.

Des évaluations clinique et biologique initiales complètes et une surveillance très régulière sont nécessaires pour la mise en place d’un traitement de qualité.

• Une oligurie physiologique pouvant accompagner une déshydratation, il convient de réhydrater l’animal de façon à obtenir une hydratation légèrement supérieure à la normale. Le déficit liquidien est estimé par le poids corporel multiplié par le pourcentage estimé de déshydratation. En l’absence de maladie cardiaque, le déficit liquidien calculé est administré en 4 à 12 heures pour augmenter le volume sanguin et la perfusion rénale aussi rapidement que possible. De façon simple, il convient de calculer le poids de l’animal “normohydraté” en admettant un excès pondéral de 3 à 5 % (en l’absence d’insuffisance cardiaque). Une pesée toutes les 6 à 12 heures permet de prévenir toute hypo- ou hypervolémie. Lors d’IRA, un malade perd de 1 à 2 % de son poids corporel par jour.

• L’hyperkaliémie représente l’anomalie électrolytique la plus fréquente lors d’IRA. Elle est suspectée lors de bradycardie et confirmée par une mesure de la concentration plasmatique de K+. La correction volémique et la dilution plasmatique associée neutralisent la plupart des hyperkaliémies modérées. Lors d’atteinte sévère, l’administration de glucose (avec, éventuellement, de l’insuline) ou de bicarbonate est requise. L’administration de gluconate de calcium peut contrecarrer l’effet de l’hyperkaliémie sur le cœur, et ce sans modification de la kaliémie (effet à durée limitée).

• La réhydratation et l’initiation de la diurèse corrigent l’acidose chez la majorité des animaux. Il convient de réserver l’emploi des bicarbonates aux acidoses sévères.

• Les répercussions gastro-intestinales sont fréquentes lors d’IRA et une prise en charge spécifique doit être instaurée sans délai. Ainsi, un soutien nutritionnel est mis en place dès que possible. Toutefois, le coût et les risques d’un apport par voie parentérale le rendent peu utilisé ; en revanche, une alimentation par voie entérale doit être instaurée au plus tôt, car toute dénutrition retarde la guérison de la maladie rénale.

Le traitement est-il différent lors d’IRA anurique et lors d’IRA à diurèse conservée ?

DP : Les IRA oligo-anuriques sont plus difficiles à “manager”, et leur morbidité et leur mortalité sont plus élevées comparativement aux formes à diurèse conservée. Si après la réhydratation, le débit urinaire est inférieur à 0,5 à 1 ml/kg/h, le passage d’un état anurique à un état non oligurique doit être tenté.

Lors d’IRA à diurèse conservée, le passage à l’oligurie est à prévenir à l’aide d’une hydratation adéquate. Les médicaments classiquement prescrits (furosémide, mannitol(1), dopamine(2)) n’ont pas prouvé leur efficacité. Cependant, selon notre expérience, le furosémide est à privilégier. Ce diurétique de l’anse, en augmentant l’excrétion de sodium, accroît la diurèse ainsi que les flux sanguin (mais très peu le débit de filtration glomérulaire) et tubulaire rénaux. Une étude récente prouve l’intérêt du diltiazem lors de leptospirose (encadré 2).

Quels sont les paramètres utiles pour le suivi du traitement mis en place ? Ont-ils une valeur pronostique ?

DF :En fonction du diagnostic étiologique établi, les paramètres utiles sont ceux qui sont modifiés. Leur retour vers des valeurs normales est de bon pronostic, et leur stagnation, synonyme d’un pronostic réservé, témoigne de la persistance des lésions rénales. Les paramètres de biochimie sanguins et urinaires, et les profils électrophorétiques sérique et urinaire sont en jeu. De même, lorsqu’une analyse sérologique, mais surtout par PCR se révèle significativement positive, un contrôle après le traitement est requis afin d’objectiver la disparition de l’agent causal (gage de non-rechute) ou la diminution du nombre de copies (amélioration en cours).

  • (1) Médicament à usage humain.

  • (2) Médicament visé par l’arrêté ministériel du 7 février 2007.

Encadré 1 : Causes principales d’insuffisance rénale aiguë

Prérénale

• Hypovolémie

- Hémorragie

- Déplétion volémique (par exemple,vomissements, diarrhée, diurèse inappropriée)

- Hypocorticisme

• Hypoperfusion rénale (intra-)

- AINS

- IEC, AT1RA

- Syndrome hépato-rénal

• Hypotension

- Choc cardiogénique

- Choc distribution altérée (par exemple, sepsis, anaphylaxie)

- État oedémateux

• Insuffisance cardiaque

• Cirrhose hépatique

• Syndrome néphrotique

Postrénale

- Obstruction urétrale, urétérale

- Rupture tractus urinaire

Rénale primaire

• Ischémique (vasculaire)

- Hypovolémie

- Thrombose, infarctus

- Anesthésie

- HTA

- Vasculite, hyperviscosité, CIVD

• Divers

- Hypercalcémie

- Leptospirose, borréliose, erhlichiose

- Pyélonéphrite

• Néphrotoxique

- Éthylène glycol

- Aminosides, amphotéricine B, cisplatine

- IEC, AINS

- Cholécalciférol

• Autres maladies associées à l’IRA

- Maladies rénales sous-jacentes

- Pancréatite

- Diabète sucré

- Traumatisme

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; IEC : inhibiteurs de l’enzyme de conversion ; HTA : hypertension artérielle ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; AT1ra : antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine.

Encadré 2 : Principaux médicaments utilisés lors d’insuffisance rénale aiguë

Hyperkaliémie

• Glucose : 10 à 50 % (bolus 1,5 g/kg IV)

Peut être associé à de l’insuline rapide(1) : 0,1 à 0,25 U/kg (1 à 2 g de glucose par unité d’insuline)

• Bicarbonate de sodium(1) :1 à 2 mmol/kg IV (en 20 min)

Acidose

• Bicarbonate de sodium(1) : dose initiale (mmol) = Pds x 0,3 (bicarbonate désiré – mesuré), 50 % administré IV en 20 à 30 min, le reste en 2 à 4 h

Passage de l’oligo-anurie vers la diurèse

• Furosémide : 2 à 6 mg/kg en bolus, pouvant être répété 4 fois ; si diurèse constatée, perfusion de 0,25 à 1 mg/kg/h

• Mannitol(1) :0,25 à 1 g/kg IV en 20 min, pouvant être répété

• Dopamine(2) : 0,5 à 3 µg/kg/min (ne pas dépasser cette dose !)

• Diltiazem(1) : 0,1 à 0,5 mg/kg IV lentement (bolus), suivi par 1 à 5 µg/kg/min en perfusion constante

Gastro-entérite urémique

• Antiémétiques, antiacides

- Ranitidine(1) : 2,5 mg/kg/12 h, puis per os

- Métoclopramide(1) :0,2 à 0,5 mg/kg/8 h IV, IM, per os

- Chlorpromazine(2) :0,2 à 0,5 mg/kg/8 h IV, IM, per os

• Protecteurs gastro-intestinaux

- Sucralfate

- Kaolin-pectine

IV : voie intraveineuse ; IM : voie intramusculaire.