Le point Vétérinaire n° 282 du 01/01/2008
 

Chirurgie bovine

Pratique

Cas clinique

Jean-Marie Nicol*, Marc Billerey**


*Réseau VIPSB
15, av. des Anciens-Combattants
44110 Châteaubriant
**Réseau VIPSB
15, av. des Anciens-Combattants
44110 Châteaubriant

Le dispositif de drainage d’un abcès péritonéal se révèle efficace, atraumatique et facile d’emploi. Le “furet” intérieur permet de contrer une obstruction par la fibrine.

Résumé

Trois semaines après une chirurgie d’omentopexie par le flanc droit réitérée deux fois pour cause de rupture de fixation, un abcès péritonéal, associé à une perte d’état corporel, est diagnostiqué chez une vache à l’endroit de la plaie. L’abcès est ouvert et exploré sur animal debout. Deux drains sont mis en place, permettant de maintenir ouverts (“stomie”) les deux lobes de sa cavité, en rinçant à l’eau javellisée, quotidiennement pendant 20 jours. Le système est bien toléré et retiré après six semaines. Aucune saisie n’est effectuée lors de la réforme de l’animal. Ce type de drainage est une option à considérer lors d’abcès péritonéal, mais à envisager seulement en cas d’échec médical lors de péritonite diffuse.

La mise en place d’un drain abdominal est sujette à polémique en médecine humaine [2, 6, 11]. Il existe un mouvement américain en faveur de l’arrêt du drainage (surtout dans sa version préventive postchirurgicale). En pratique bovine, les conditions d’asepsie et les possibilités de surveillance postopératoire sont bien différentes de celles rencontrées en médecine humaine. En outre, des éléments peu mis en avant chez l’homme viennent compliquer le débat : rentabilité économique, usage raisonné des antibiotiques, particularités physiologiques des bovins (capacité à produire de la fibrine). Une solution simple de drainage péritonéal s’est révélée efficace dans le cas présenté (volumineux abcès sur le péritoine pariétal), comme dans d’autres cas où nous l’avons utilisée.

Cas clinique

Une vache laitière est présentée pour insuffisance de production et baisse d’appétit dans l’immédiat post-partum.

1. Anamnèse et commémoratifs

Il s’agit d’une prim’holstein primipare âgée de deux ans et demi dont la ration en lactation est constituée d’ensilage de maïs (plante entière), de blé, de correcteur azoté et d’un complément minéral vitaminé. Les constituants sont distribués en ration complète bien mélangée. Un enrubannage de ray-grass hybride est distribué à l’auge en sortie de salle de traite. Les parturientes sont introduites dans ce troupeau quelques jours avant qu’elles vêlent. Le vêlage s’est déroulé sans assistance 18 jours avant l’appel.

Par ailleurs, le troupeau constitué de 50 vaches à la traite ne connaît pas de troubles répétitifs.

2. Premier examen clinique : déplacement de caillette

Lors de l’examen clinique initial, cette primipare a déjà maigri (note d’état corporel : 2). Ses bouses ont un aspect normal, les urines ne contiennent pas de corps cétoniques. Un “ping” est audible à l’auscultation-percussion digitale dans le flanc gauche. Sur la base de ce son pathognomonique dans cette localisation, un déplacement de caillette à gauche (DCG) est diagnostiqué.

Il est décidé de fixer la caillette dans une position anatomique physiologique [1].

3. Premier traitement chirurgical

Une laparotomie est pratiquée par le flanc droit, après anesthésie locale traçante. La peau et les masses musculaires sont incisées classiquement, de manière à pratiquer une ouverture d’environ 20 cm dans le creux du flanc droit. La caillette est vidée des gaz qu’elle contient à l’aide d’une tubulure montée sur une aiguille, puis elle est ramenée par traction vers le flanc droit. Le pylore est tiré vers la plaie opératoire pour être contrôlé. Le ligament graisseux est plaqué à la paroi musculaire par un surjet à l’aide d’un fil irrésorbable de décimale 6. Une association de benzylpénicilline, de dihydrostreptomycine (DHS) (6 M d’UI, soit 7 g) et de dexaméthasone (Histabiosone®) est déversée dans la cavité abdominale avant fermeture. Les trois jours suivants, l’antibiothérapie est poursuivie par voie intramusculaire (10 M d’UI de benzylpénicilline et 12,5 g de DHS : Intramicine®).

4. Gestion de la récidive

Après l’intervention, l’appétit et la production de lait reprennent, mais huit jours plus tard, la vache est anorexique et sa production chute. L’éleveur sollicite une nouvelle visite.

La température rectale de l’animal est normale. À l’auscultation-“pichenette”, la caillette est à nouveau audible à gauche : la fixation a échoué.

La vache subit une deuxième intervention. L’incision est pratiquée exactement au même endroit que la précédente. Le fil d’ancrage est rompu.

Après quelques jours, la vache se réalimente et sa production remonte.

Toutefois l’appétit et la production déclinent à nouveau.

5. Complication : abcès

L’animal est présenté au cours d’une visite d’élevage environ trois semaines après la deuxième intervention. Sa production est nulle, son appétit très diminué, ses bouses sont rares mais de consistance normale. La note d’état corporel est proche de 1. La température rectale est de 39,3 °C. La caillette est inaudible du côté gauche.

Un examen manuel transrectal permet de palper une masse péritonéale dure et plaquée en haut du flanc droit. Il est impossible de repérer ses contours exacts, ni vers le bas, ni vers l’avant, mais sa forme laisse présumer qu’elle mesure environ 30 cm de haut. Le reste de l’abdomen exploré par voie transrectale paraît normal. L’examen transrectal et les commémoratifs nous amènent à conclure à un abcès péritonéal contigu à la plaie opératoire.

6. Exploration-vidange de l’abcès péritonéal

Une troisième laparotomie est entreprise afin d’explorer et, si possible, de drainer l’abcès. La paroi est ouverte pour la troisième fois exactement au même endroit, en haut du flanc droit, en regard de l’abcès palpé par voie rectale.

L’intervention se déroule chez la vache debout et entravée par une sangle entre les jarrets. Une anesthésie locale traçante est pratiquée de part et d’autre de la cicatrice. Une surface d’environ 30 cm2 autour de la cicatrice est préparée chirurgicalement.

Les incisions de la paroi sont pratiquées de manière très progressive et a minima, jusqu’à déboucher dans la cavité de l’abcès. De la fibrine est extraite, en suspension dans une grande quantité de pus liquide nauséabond ( et ). La présence d’un abcès péritonéal de grande dimension est confirmée.

L’ouverture est agrandie jusqu’au diamètre du bras du chirurgien, afin de permettre une bonne marsupialisation, indispensable à la vidange la plus complète possible de l’abcès, et une exploration des alentours : d’abord caudalement, sous l’aile de l’ilium, elle se prolonge cranialement. Profond d’environ 20 cm, l’abcès mesure approximativement 30 cm de hauteur. Au niveau de la plaie, son plancher est plus haut, de sorte qu’ il est bilobé en longueur.

Une quinzaine de litres de contenu sont extraits de l’abcès. La fibrine adhérente aux parois est décollée à la main avec prudence sur la face viscérale, et davantage encore pour la partie craniale, car la dimension et la topographie de l’abcès amènent à envisager des adhérences au foie. La résistance à une déformation imposée par la main est délicatement évaluée, pour juger de l’épaisseur de la coque.

7. Mise en place et fixation des drains “à furet”

• Deux drains indépendants sont mis en place pour maintenir l’abcès ouvert. Ils sont munis d’un “furet” interne permettant de désobstruer la lumière du drain ( et ).

• En haut, les extrémités des deux fourreaux sont fixées solidement à la peau avec un fil de soie de décimale 6. En bas, le fourreau n’est pas directement attaché à la peau, mais il est ancré à une ligature cutanée.

Un premier lavage est réalisé en peropératoire avec une solution de povidone iodée diluée dans de l’eau tiède. Le liquide est versé dans un entonnoir dont le fût s’adapte au diamètre du fourreau.

8. Soins per- et postopératoires prescrits : lavages péritonéaux

La musculature remaniée par la cicatrisation des deux précédentes interventions est suturée assez grossièrement. La peau est cousue à l’aide d’un fil de soie, comme auparavant. La même association de pénicilline-streptomycine est prescrite pendant trois jours (Intramicine®).

Pendant 20 jours, l’éleveur effectue un lavage quotidien de la cavité de l’abcès avec de l’eau javellisée tiède (à la concentration d’une cuillère à soupe de la solution ménagère prête à l’emploi par litre). Avant d’entonner la solution tiédie, il mobilise le “furet” d’avant en arrière pour déboucher le fourreau, puis il obture le “furet” avec un bouchon de tube sec. Il verse la solution tiède dans l’entonnoir assujetti au drain supérieur jusqu’au reflux, indiquant que la solution occupe toute la cavité de l’abcès, soit 6 à 7 l dans les premiers jours. Il enlève ensuite le bouchon du “furet” intérieur, mobilise ce dernier et assiste à l’écoulement de la solution de lavage. Une fois la solution écoulée, l’éleveur replace le bouchon du Vacutainer®.

9. Évolution

La vache est tarie, mais elle est laissée dans le troupeau en production pour faciliter sa surveillance et ses soins quotidiens au cornadis. Des adaptations sont effectuées lors de visites de contrôle hebdomadaires. À trois et cinq semaines, le drain antérieur (fourreau et furet) est raccourci pour s’adapter à la taille décroissante de la cavité. Au-delà des 20 premiers jours, les lavages sont progressivement espacés pour n’être pratiqués que deux fois par semaine au cours de la cinquième semaine. Les drains sont retirés après six semaines. L’état général de la vache s’est considérablement amélioré. La plaie cicatrise par deuxième intention ().

La vache est conduite à l’abattoir huit mois après l’intervention, en parfait état d’engraissement (). Aucune saisie n’est signalée à l’éleveur.

Discussion

1. Un diagnostic aisé dans ce cas

La plupart des abcès péritonéaux apparaissent chez les bovins à la suite d’une intervention chirurgicale septique : césarienne, ruminotomie, laparotomie pour déplacement de caillette. Ils constituent une forme localisée de péritonite. Le diagnostic a été aisé dans ce cas. L’éleveur a consulté tardivement ; l’abcès était volumineux et nettement perceptible par voie transrectale. Tous les abcès péritonéaux ne sont pas aussi faciles à diagnostiquer [14]. Même les examens complémentaires peuvent se révéler infructueux lors d’abcès localisé (paracentèse, échographie, fibrinogénémie, etc.). La laparotomie a parfois une plus grande portée diagnostique que dans le cas présenté.

Les manifestations de péritonite chez les bovins restent généralement frustes, encore plus dans les formes localisées, dont les abcès [7]. Souvent, l’éleveur consulte après dix à quinze jours. Selon notre expérience, les abcès se forment fréquemment au regard de la plaie ou de l’effraction septique : par exemple contre l’utérus en cas d’hystérotomie au cours d’un lavage utérin, avec effraction de la sonde de lavage.

2. Pathogénie : influence présumée de la récidive

Dans ce cas, l’origine de l’abcès est clairement septique et sans doute iatrogène. Les abcès ne sont pas une complication fréquente lors d’intervention abdominale [7]. Le déplacement de caillette a été corrigé sans complication selon une technique déjà décrite [1]. La rupture de la fixation et la double intervention au même endroit peuvent avoir entraîné un défaut de revascularisation, et favorisé la multiplication locale d’un contaminant environnemental [3, 12]. L’abcès est une réponse biologique efficace du péritoine, qui isole le processus infectieux.

3. Vidanger l’abcès : une étape incontournable

Malgré le peu de manifestations cliniques observées, il est essentiel de vidanger un abcès, car celui-ci risque de s’épancher régulièrement. La coque fibreuse qui l’entoure empêche toute guérison par un traitement purement médical (antibiotiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens). La rupture des adhérences autour de l’abcès lors de mouvements de l’animal et la dissémination de l’infection (péritonite généralisée) sont à craindre [7].

Lors de l’exploration d’un abcès, selon notre expérience, il convient de “peler” l’int érieur pour en accélérer la résorption (sans jamais toucher à ce qui l’entoure à l’extérieur).

Un abouchement de l’abcès à la paroi a été réalisé à la faveur de l’intervention [14].

4. Option prise : le drainage

Grâce au drainage, l’abcès a été maintenu ouvert et l’antibiothérapie de première intention est apparue suffisante.

Néanmoins, la mise en place d’un drainage péritonéal pendant plusieurs semaines dans le cas d’un abcès (circonscrit) peut être discutée, au regard d’arguments souvent mis en avant en chirurgie humaine. La pose et le maintien du drain risquent de favoriser la dissémination d’une péritonite que l’organisme avait réussi à juguler. Le drain risque aussi d’agir “à double sens”, favorisant l’entrée de bactéries à partir du milieu extérieur (encadré 1) [11]. Dans ce cas, la taille importante de l’abcès a imposé le choix du drain à demeure. Celui-ci ne doit toutefois pas être laissé en place trop longtemps car il constitue un risque d’entrée de bactéries et un facteur d’irritation, donc d’entretien de l’inflammation locale (encadré 2) [9, 11]. L’issue favorable de ce cas illustre la grande tolérance des bovins à cet égard : le drain a pu être laissé en place six semaines, sans complications apparentes comparables à celles décrites en médecine humaine (reprise de l’ingestion, absence de saisie à l’abattoir).

5. Matériel utilisé : efficacité et tolérance

Le choix des matériaux utilisés pour le drain peut expliquer le succès et la tolérance observés ici. Assez rigide, contrairement aux drains déconseillés par Roch en 2000, ce type de drain est conçu pour un lavage actif, et non un drainage passif [8, 13]. Il peut être débouché grâce au “furet” intérieur (les bovins produisent beaucoup de fibrine). Il est assez peu traumatisant car assez souple. Il tient solidement dans la cicatrice pariétale grâce à son profil annelé. Le système peut être laissé en place, contrairement aux sondes nasogastriques parfois utilisées (un seul rinçage postopératoire, pas de furet interne). Il demande peu de surveillance, en dehors des rinçages qui prennent moins d’un quart d’heure par jour. Les visites vétérinaires hebdomadaires d’ajustement sont surtout destinées à entretenir les efforts de l’éleveur.

Le matériel utilisé est peu coûteux. Des variantes existent. L’emploi d’un tuyau de cuivre au lieu du fourreau plastique de gaine électrique nous a été rapporté, et nous nous sommes déjà servis de plus gros fourreaux, disponibles sur l’exploitation (). En médecine équine, O.-M. Lepage décrit l’usage d’un cathéter adapté au poulain, mais ce matériel est trop coûteux et de calibre insuffisant pour une vache adulte [5]. Pour le drainage d’épanchements péricardiques (donc pleuraux), Sattler recommande une tubulure de perfusion fenêtrée introduite via un trocart, puis avancée par tunnellisation jusqu’au péricarde (pour respecter le vide pleural) [10]. Mais sa souplesse et son faible calibre ne permettent pas un usage péritonéal.

6. Une solution à réserver aux abcès

L’efficacité du système de drain employé ici et sa grande tolérance à long terme (absence de saisie) pourraient conduire à l’utiliser plus souvent, dans le contexte actuel. Le coût d’une antibiothérapie efficace et/ou prolongée lors de péritonite et les précautions vis-à-vis de la montée de l’antibiorésistance, surtout face à des bactéries digestives, conduisent à reconsidérer la solution traditionnelle qu’est le drainage.

Les particularités des espèces sont à prendre en considération (grande taille, contexte de production, stabulation libre). Un drainage ouvert est difficile à envisager, par exemple [4].

Il peut paraître tentant de transposer la technique décrite ici aux péritonites traumatiques (corps étranger dans le réseau) ou après césarienne (beaucoup plus fréquentes) [14]. Le drainage nous semble toutefois à réserver aux réactions péritonéales localisées tel un abcès.

Si un drainage est envisagé dans des formes diffuses de péritonite, ce ne peut être qu’en seconde intention, c’est-à-dire face à l’inefficacité d’un traitement médical à base d’antibiotique, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, et d’une fluidothérapie. Une utilisation préventive lors d’interventions à risque septique important (opérations chirurgicales digestives, telles une ruminotomie, une entérotomie) requiert une évaluation préalable (importance des erreurs d’asepsie, durée de la procédure, état immunitaire présumé du bovin, etc.).

L’adage qu’une péritonite ne supporte pas la demi-mesure thérapeutique reste vrai ici, même s’il s’agissait d’une forme circonscrite fréquente chez les bovins, et en équilibre instable : l’abcès péritonéal [8].

POINTS FORTS

• Le “furet” interne au drain est mobilisé puis obturé, avant d’entonner 6 l de solution tiédie. Le bouchon est retiré pour que la solution s’écoule, puis il est replacé.

• À trois et cinq semaines, le drain antérieur est raccourci car la cavité de l’abcès s’amenuise.

• Les deux interventions au même endroit ont pu entraîner un défaut de revascularisation locale et favoriser la multiplication d’un contaminant environnemental, d’où l’abcès.

• En médecine humaine, le recours aux drains, surtout préventifs et lors de péritonite diffuse, est remis en cause. Lorsque ces drains sont nécessaires, de bonnes pratiques de drainage sont préconisées.

Encadré 1 : Complications liées à la pose d’un drain en médecine humaine

Des complications sont décrites pour le drainage (souvent passif) [11] :

• “fièvre” du drain (rejet) ;

• infection ascendante par le drain ;

• hernie par le trajet de drainage ;

• hémorragie sur le trajet du drain ;

• obstruction intestinale ;

• érosion d’un intestin ;

• érosion vasculaire ;

• impossibilité de retrait du drain (pris en masse dans le muscle ou tordu) ;

• drain “perdu”, migrant entièrement dans l’abdomen, ou partiellement après rupture ;

• contamination par le drain de tissus initialement sains ;

• cicatrisation impossible de trajets de drainage devenus fistuleux.

Aucune de ces complications n’a été identifiée ici (fistule, iléus, etc.). Si certaines étaient présentes (érosions locales), elles n’ont pas eu de conséquence à terme (reprise de l’ingestion, amélioration de l’état clinique et corporel, pas de saisie à long terme).

Encadré 2 : Recommandations pour la gestion des drains en médecine humaine

Récemment, les drains ont fait l’objet de recommandations, même si leur usage est remis en question, surtout en prévention systématique de complications postchirurgicales [11].

Mise en place

• Il convient de choisir le drain adéquat, c’est-à-dire le plus doux et le plus petit possible, de l’insérer avec précaution et de l’ajuster en longueur, tout en laissant un peu de marge.

• Il est indispensable de le tenir à l’écart d’anses intestinales ou de vaisseaux.

• L’omentum doit être utilisé comme une couverture, en l’insérant entre le drain et des structures vitales sur le passage.

• Afin de prévenir une infection de paroi, le drain sort de préférence par une autre incision cutanée que la plaie chirurgicale.

• Le trajet de drainage est le plus court possible (site de sortie).

• Le drain ne doit pas être coincé dans la suture musculaire. Il est fixé à la peau avec une suture et un adhésif.

Gestion

• Il est préférable d’utiliser un système d’aspiration fermé, à succion douce.

• Pour prévenir l’obstruction, les drains de faible calibre peuvent être rincés deux fois par jour avec de petites quantités de solution salée isotonique, en conditions stériles.

• Si une fistule se crée (écoulement de bile notamment), la succion est arrêtée et le drain est relié à un sac collecteur (passif).

• L’extrémité du drain ne doit pas être directement contiguë à la structure viscérale (lésée) qu’il est censé drainer.

Retrait

• Il convient de retirer le drain dès qu’il n’est plus productif, ou dès qu’il semble avoir rempli son rôle s’il est préventif.

• Les drains laissés à demeure sont enlevés avant qu’un abcès ne se forme en profondeur.

• Le retrait et le raccourcissement des drains sont de préférence (écho)guidés.

• Si le drain est raccourci, il doit être refixé à la peau pour éviter toute migration intempestive.

EN SAVOIR PLUS

Site Internet Vetofocus http://www.vetofocus.com/

Références

  • 1 - Babkine M, Jallu F Chirurgie de la caillette chez la vache. Point Vét. 2000 ; 31(Chirurgie des bovins et des petits ruminants, T1): 733-741.
  • 2 - Broome AE, Hansson LC, Tyger JF. Efficiency of various types drainage of the peritoneal cavity : an experimental study in man. Acta Chir. Scand. 1983 ; 149 : 53-55.
  • 3 - De Kruif A, Van den Brand LP, Van Kuyk MM et coll. Wound healing and wound irrigation in cesarean section of cattle. Tijdschr. Diergeneeskd. 1987 ; 112(17): 990-993.
  • 4 - Garnier E. Drainage abdominal ouvert chez le chien et chez le chat. Point Vét. 2001 ; 218 : 54.
  • 5 - Lepage OM. Cathéter de drainage péritonéal (PDC) pour poulain. Prat. Vét. Équine. 1996 ; 28(112): 321-324.
  • 6 - Perovi Z. Drainage of the abdominal cavity and complications in perforating appendicitis in children. Med. Pregl. 2000 ; 53(3-4): 193-196.
  • 7 - Roch N, Demangel I. Les péritonites chez les bovins adultes 1. Point Vét. 2000 ; 312(10): 39-47.
  • 8 - Roch N, Demangel I. Les péritonites chez les bovins adultes 2. Point Vét. 2000 ; 31(211): 33-37.
  • 9 - Rotstein OD, Meakins JL. Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal infections. World J. Surg. 1990 ; 14 : 159-166.
  • 10 - Sattler N. Thoracocentèse et drainage pleural chez les bovins. Point Vét. 2002 ; 223 : 20.
  • 11 - Schein MT. Drain or not to drain ? The role of drainage in the contaminated and infected abdomen : An international and personal perspective. World J. Surg. 2007. Epub ahead of print.
  • 12 - Seger T, Grunert E, Ahlers D. The cause of complications of abdominal incision healing after cesarean section in cattle. Dtsch. Tierarztl. Wochenschr. 1994 ; 101(8): 309-311.
  • 13 - Toki A, Ogura K, Horimi T. Peritoneal lavage versus drainage for perforated appendicitis in children. Surg. Today. 1995 ; 25(3): 207-210.
  • 14 - Weaver AD. Duodenal perforation and abdominal abscess in a cow. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1989 ; 195(11): 1603-1605.

1a Exploration de l'abcès péritonéal. L'abcès est longitudinal et bilobé. Il peut être palpé par voie transrectale, mais il s'étend aussi cranialement vers le foie.

1b Exploration de l'abcès péritonéal. L'abcès est longitudinal et bilobé. Il peut être palpé par voie transrectale, mais il s'étend aussi cranialement vers le foie.

2 Matériel utilisé pour les drains. Du fourreau de gaines d'électricité/plomberie est utilisé. Dans la lumière des fourreaux coulisse un tuyau “cristal” en plastique, fenêtré, qui sert de “furet” pour mobiliser la fibrine. Ce tuyau intérieur n'occupe que la partie déclive du fourreau.

3 Position des drains. L'abcès est volumineux et bilobé. Un premier drain pénètre par le haut de la plaie et se dirige vers l'arrière de la cavité. Il n'est pas fenêtré et mesure environ 30 cm. Le second est beaucoup plus long, fenêtré par quatre ou cinq encoches. Il pénètre au même endroit, épouse le contour de la cavité antérieure et ressort dans le bas de la plaie.

4 Arrêt du drainage. Six semaines après leur mise en place, les drains sont retirés.

5 Devenir à long terme. Après huit mois, la vache a regagné un bon état d'engraissement. Elle est réformée huit mois après.

6 Alternative possible. Un fourneau de plus gros calibre trouvé sur l'exploitation peut être utilisé.