Le point Vétérinaire n° 282 du 01/01/2008
 

Uronéphrologie du chien

Pratique

Cas clinique

Julien Cabassu*, Arnaud Klein**, Christelle Maurey-Guenec***


*Department of Small Animal Clinical Sciences
Michigan State University East Lansing
MI, États-Unis
**Unité pédagogique de chirurgie
ENV d’Alfort 7, avenue du Général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort
***Unité pédagogique de médecine
ENV d’Alfort 7, avenue du Général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort

Un abcès périrénal associé à une pyélonéphrite est décrit chez un malinois âgé de neuf ans. Cette localisation est peu fréquente chez le chien. Une néphrectomie est requise.

Résumé

Un malinois mâle âgé de neuf ans est présenté pour dysurie et abattement. Un état de choc, probablement d’origine infectieuse, est constaté. Les examens complémentaires sont en faveur d’une pyélonéphrite et d’une cristallurie à struvite. Un épanchement rétropéritonéal gauche, détecté à l’examen échographique, se révèle être un exsudat septique. Une exploration chirurgicale est réalisée. Aucun corps étranger n’est identifié dans l’espace retropéritonéal, mais une lésion de l’uretère proximal est présente. Une néphrectomie est effectuée. Une antibiothérapie est mise en place, ainsi qu’un régime alimentaire pour dissoudre les calculs de struvite. Le traitement est efficace rapidement et le suivi à long terme satisfaisant.

Un malinois mâle entier âgé de neuf ans et pesant 36 kg est présenté pour un abattement et une dysurie apparue trois jours auparavant. Il se met très fréquemment en position sans émission d’urine.

Un ténesme, des vomissements présents depuis la veille au soir, ainsi qu’une anorexie évoluant depuis trois jours sont notés.

Un an auparavant, l’animal a été examiné par un vétérinaire pour un épisode d’ataxie des membres postérieurs et une douleur vertébrale à la palpation. Aucune lésion n’avait alors été identifiée et le chien s’est rétabli grâce à une corticothérapie à base de prednisone à la dose de 1 mg/kg/j pendant six jours.

Cas clinique

1. Examen clinique

L’animal présente une hyperthermie (39,8 °C) et une tachycardie (124 bpm). Ses muqueuses sont congestionnées. La palpation abdominale est douloureuse et met en évidence un globe vésical. La palpation transrectale entraîne également une douleur, et la palpation/pression de la prostate est mal tolérée.

2. Hypothèses diagnostiques

La congestion des muqueuses, l’hyperthermie et la tachycardie évoquent un choc septique compensé.

La présence d’un globe vésical oriente les hypothèses diagnostiques vers une insuffisance rénale aiguë postrénale.

L’origine du globe vésical peut être une obstruction des voies urinaires endoluminales (lithiase, tumeur, sténose) ou extraluminales (atteinte prostatique, tumeur dans la région pelvienne).

Une cause fonctionnelle, par exemple une dyssynergie vésico-sphinctérienne, est aussi envisagée.

3. Examens complémentaires

Analyses sanguines

Un examen biochimique sérique et un hémo-gramme sont réalisés ( et ). Les principales anomalies sont une élévation sévère de l’urée (1,84 g/l) et de la créatinine (100 mg/l) et une hyperleucocytose (24 x 109/l).

Analyse d’urines

Un sondage urinaire est réalisé facilement, malgré une légère résistance en arrière de l’os pénien, avec une sensation de crissement au contact de la sonde (probablement due à la présence de calculs).

Une vidange vésicale est effectuée et un volume d’environ 500 ml d’urines hémorragiques est recueilli.

La bandelette urinaire révèle la présence de leucocytes, d’hématies, et le pH est alcalin (pH de 8). Le culot urinaire met en évidence des cristaux de struvite, des leucocytes et de nombreux coques. Un prélèvement d’urines en vue d’un examen bactériologique est pratiqué.

Imagerie

Des examens d’imagerie sont entrepris afin d’évaluer l’appareil génito-urinaire.

• Les clichés radiographiques de l’abdomen mettent en évidence un calcul dans l’urètre pénien.

• L’examen échographique de l’appareil urinaire permet d’observer :

- une anomalie de structure du rein gauche, avec une distinction peu visible de la jonction corticomédullaire (hyperéchogénicité médullaire), une dilatation pyélique mineure (3 mm environ) et une hyperéchogénicité péripyélique ;

- des lésions hyperéchogènes multifocales miliaires dans la corticale du rein droit ;

- un épanchement rétropéritonéal périrénal gauche épais de 3 cm, ventro-dorsalement, et qui s’étend sur 5 cm à partir du pôle caudal du rein gauche () ;

- une paroi de la vessie épaissie avec de nombreux petits calculs intravésicaux, dont un de 5 mm et un de 1 cm de diamètre () ;

- une prostate hétérogène et irrégulière, avec une disparition du sillon médian ;

- une adénopathie iliaque modérée.

La lésion échographique rénale gauche, confrontée à l’examen clinique (hyperthermie, abattement), à la leucocytose et à la présence d’une infection urinaire, évoque fortement une pyélonéphrite, associée à une cystite et à des calculs de phosphate ammoniaco-magnésiens (PAM). La nature des calculs est suspectée en raison des cristaux de PAM observés et de l’infection urinaire présente. Un abcès périrénal gauche est également suspecté.

Cytologie et bactériologie

L’analyse cytologique de l’épanchement après une ponction échoguidée conclut à un épanchement inflammatoire suppuré associé à la présence de rares bactéries intra- et extracellulaires. La culture bactériologique permet d’isoler Staphylococcus intermedius. Cette bactérie est sensible à la marbofloxacine, à l’association amoxicilline-acide clavulanique, à la céfalexine et à la gentamicine.

4. Bilan clinique

La présence d’un abcès périrénal, d’une pyélonéphrite et d’une insuffisance rénale aiguë peut expliquer l’abattement et l’apparition du choc septique. La lithiase urinaire est à l’origine de l’obstruction du tractus urinaire, puis de l’insuffisance rénale aiguë. L’état clinique, l’hyperthermie et les lésions échographiques de la prostate font suspecter une prostatite associée. La thrombopénie observée, associée à l’état de choc septique, évoque la présence d’une éventuelle coagulation intravasculaire disséminée. Cependant, l’absence d’anémie et de saignements spontanés (pétéchies, hémorragie sclérale, hémo-abdomen) autres que vésicaux, et ce malgré les ponctions veineuses, sans écarter une coagulation intravasculaire, la rend peu probable. Cette thrombopénie peut être secondaire à la ponction sanguine.

5. Prise en charge de l’animal

L’animal est placé sous perfusion de soluté de chlorure de sodium isotonique (NaCl) à un débit de 80 ml/kg pendant six heures afin de traiter le choc. Une antibiothérapie intraveineuse à base de céfalexine (Rilexine®) à la dose de 15 mg/kg, deux fois par jour, associée à de la marbofloxacine (Marbocyl®) à la dose de 2 mg/kg, une fois par jour, est mise en place avant les résultats de l’antibiogramme.

Une injection d’acétate de delmadinone (Tardak®) à la dose de 1 mg/kg par voie intramusculaire est réalisée afin de traiter la prostatite. Cette dose est recommandée dans le traitement d’une prostatite infectieuse, associée à des antibiotiques. De la morphine est administrée pour limiter la douleur, à la dose de 0,2 mg/kg, deux fois par jour, par voie sous-cutanée.

Le lendemain, la production d’urines est de 800 ml en huit heures. La sonde est retirée pour ne pas risquer d’entretenir l’infection urinaire. La perfusion est maintenue à un rythme d’entretien. Une analyse biochimique évalue une urémie à 0,8 g/l et une créatinémie à 32 mg/l. L’état général de l’animal s’améliore.

Le jour suivant, la créatinémie et l’urémie sont respectivement de 23 mg/l et de 0,56 g/l, et les paramètres vitaux sont normaux. Les différents traitements sont maintenus.

6. Examen tomodensitométrique

Un examen tomodensitométrique de l’abdomen, et plus précisément de l’espace rétropéritonéal, est réalisé pour explorer les différentes hypothèses sur l’origine de la formation de l’abcès : corps étranger rétropéritonéal, rupture du parenchyme rénal ou de l’uretère proximal, tumeur rétropéritonéale.

Après injection intraveineuse de 72 ml de produit de contraste iodé (Telebrix®), une volumineuse lésion hypodense de densité liquidienne et située dorso-médio-caudalement au rein gauche est notée. Ses contours sont irréguliers et bordés d’une fine paroi. La lésion est plurilobulée et l’une des loges semble en continuité avec le sinus pyélique. Le bassinet apparaît dilaté (, , et ). La médullaire du rein gauche ne fixe pas le produit de contraste, évoquant un défaut fonctionnel. Une adénopathie iliaque médiale modérée est également observée. Cet examen permet de mettre en évidence une continuité entre l’abcès périrénal et le bassinet du rein gauche. Il existe probablement une lésion de la paroi du bassinet responsable de la formation de l’abcès.

7. Traitement

Intervention chirurgicale

Une laparotomie exploratrice est décidée. Une cystotomie avec un retrait des calculs en vue d’une analyse est d’abord réalisée.

Le rein gauche est soulevé par une volumineuse poche remplie de pus (). La capsule rénale et une grande partie du tissu purulent sont disséquées. La région du hile et la face dorsale du rein gauche sont remaniées. L’uretère proximal apparaît modifié, avec une probable brèche (). Aucun corps étranger n’est observé dans la cavité purulente.

Une néphrectomie accompagnée d’une urétérectomie est réalisée, avec une analyse histologique d’une partie des prélèvements. La région de la loge rénale est à nouveau explorée, sans pouvoir identifier de corps étranger. Aucune anomalie du rein droit n’est décelée. Une fermeture conventionnelle est réalisée après un rinçage abdominal.

Phase postopératoire

• Le lendemain de l’intervention chirurgicale, l’état général de l’animal est satisfaisant. La créatinémie est de 21 mg/l et l’hématocrite de 37 %.

Une alimentation à l’aide de croquettes s/d® (Hill’s) est mise en place pendant quatre semaines, afin de limiter la réapparition de calculs de struvite, le temps de l’éradication de l’infection du tractus urinaire. L’antibiothérapie à base de céfalexine et de marbofloxacine est poursuivie pendant 21 jours. L’hospitalisation s’achève deux jours après l’intervention en raison du bon état clinique de l’animal.

• L’analyse histologique du parenchyme rénal conclut à une inflammation suppurée à phlegmoneuse localisée autour du rein gauche et des voies urinaires proximales (bassinet et uretère), associée à une tubulonéphrite aiguë. L’analyse des calculs révèle qu’ils sont constitués de 80 % de struvite et de 20 % d’urate d’ammonium.

8. Suivi

L’animal est revu en consultation 12 jours après l’opération. Il est en très bon état général, la créatinémie est de 13 mg/l et l’urémie de 0,4 g/l. Lors de l’échographie de contrôle, aucun épanchement rétropéritonéal n’est observé.

Deux mois après l’intervention chirurgicale, l’état général de l’animal est bon. Les urines sont claires, mais une bandelette urinaire révèle la présence de sang et de leucocytes. La culture bactériologique, réalisée par cystocentèse, isole Staphylococcus intermedius. Cette bactérie est sensible à la céfalexine, aux associations amoxicilline-acide clavulanique et sulfamide-triméthoprime, à la gentamicine et à la marbofloxacine. Une antibiothérapie à base de 30 mg/kg/j de céfalexine est mise en place. Après discussion avec le propriétaire, une mauvaise observance de l’antibiothérapie est envisagée.

À six mois, l’animal a repris du poids et aucun signe urinaire n’est rapporté. Une nouvelle analyse bactériologique des urines n’a cependant pas pu être réalisée après l’arrêt de l’antibiothérapie afin de s’assurer de leur état stérile.

Discussion

La présence d’un abcès périrénal, d’une pyélonéphrite et d’une insuffisance rénale aiguë peut expliquer, chez cet animal, l’abattement et l’apparition du choc septique. La lithiase urinaire composée à 80 % de struvite et à 20 % d’urate d’ammonium est à l’origine de l’obstruction du tractus urinaire, puis de l’insuffisance rénale aiguë.

1. Formation des calculs urinaires

Chez le chien, les calculs de struvite sont induits par une infection à bactérie uréasique dans près de 90 % des cas. L’uréase est une enzyme qui augmente la concentration urinaire en ions ammonium. La formation d’urates d’ammonium est favorisée par une insuffisance hépatique (situation la plus courante chez les chiens autres que les dalmatiens) ; toutefois, la présence d’une infection à bactérie uréasique peut aussi induire ce type de calcul.

2. Diagnostic de la pyélonéphrite

De nombreux facteurs sont impliqués dans la survenue d’une pyélonéphrite :

- une infection ascendante par un reflux vésico-urétéral, qui pourrait être favorisé par une dilatation pathologique de la vessie ;

- une infection hématogène ;

- une lésion rénale qui prédispose à une infection ;

- une réponse immunitaire de l’hôte lors d’une infection rénale débutante, ce qui engendre des lésions du parenchyme facilitant la propagation de l’infection.

Les publications relatives à la pyélonéphrite chez le chien ne sont pas nombreuses car il semble difficile, sans analyse histologique du parenchyme rénal, de diagnostiquer avec certitude cette affection. La confrontation des critères cliniques et des résultats d’analyses urinaires et sanguines permet de la suspecter fortement [2, 3]. Une hyperthermie, une douleur abdominale localisée à la jonction lombocostale, une leucocytose, une leucocyturie et une bactériurie sont parmi les éléments les plus souvent présents [2, 3]. Cependant, la fièvre et la douleur abdominale peuvent n’être que transitoires. De plus, ces signes ne sont pas spécifiques ; la leucocytose et la bactériurie sont ainsi fréquemment identifiées lors de prostatite aiguë.

Une polyurie associée à une isosthénurie, voire à une hyposthénurie (densité inférieure à 1,008), anomalie possible si l’infection entraîne un diabète insipide néphrogénique, notamment lors d’infection à Escherichia coli, peut être présente lors d’atteinte bilatérale. Il est également impossible de confirmer la présence d’une infection sur le haut du tractus urinaire après l’isolement d’une bactérie dans les urines prélevées dans la vessie. Seule une néphropyélocentèse permettrait le diagnostic de certitude d’une pyélonéphrite.

Dans ce cas, la douleur abdominale ne pouvait être localisée précisément car le chien souffrait d’un globe vésical, d’une prostatite et d’une pyélonéphrite. De même, la leucocytose et l’hyperthermie pouvaient être la conséquence de la prostatite, et non seulement de la pyélonéphrite.

Des signes radiographiques sont parfois présents (néphromégalie, opacité diminuée), mais ils ne sont utiles qu’en support des critères cliniques. Une urographie intraveineuse peut mettre en évidence une pyélectasie ou une dilatation urétérale ; elle est désormais délaissée au profit des informations précieuses fournies par l’échographie. Il s’agit d’un examen moins invasif et plus sensible dans l’évaluation de la morphologie rénale. Les signes évocateurs d’une pyélonéphrite sont :

- une pyélectasie sans dilatation des récessus du bassinet ou des diverticules asymétriques ;

- une dilatation de l’uretère proximal ;

- une modification de l’échogénicité (en “hyper” ou en “hypo”) du parenchyme rénal (diffuse ou multifocale) ;

- un contour hyperéchogène du bassinet et de l’uretère proximal, qui correspond à la muqueuse. Au moins trois de ces modifications sont présentes dans la majorité des cas [6]. Une analyse histologique et la mise en culture d’un prélèvement du parenchyme rénal sont intéressantes (pas toujours recommandées s’il existe une infection), même si les transformations pathologiques peuvent n’être que focales. Une inflammation interstitielle, une fibrose, une dilatation tubulaire et une atrophie lors de pyélonéphrite aiguë sont parfois observées. Chez l’homme, les modifications sont variables et non spécifiques [2].

3. Abcès périrénaux

Les abcès périrénaux sont décrits chez le chien comme chez le chat [1, 4, 5, 8]. Ils sont rares et le plus souvent unilatéraux. Les signes cliniques sont généralement ceux d’une pyélonéphrite, avec une possible déformation du rein [1, 4, 5, 8].

Le diagnostic différentiel inclut les hématomes et les kystes périrénaux. Il est possible de distinguer un kyste d’un hématome ou d’un abcès lors d’une échographie car le contour du premier est anéchogène. La différenciation entre un abcès et un hématome s’effectue grâce à l’expression clinique et à l’anamnèse, ou par un examen cytologique et une culture bactérienne de l’épanchement.

Les hématomes se collectionnent après un traumatisme ou une biopsie rénale [1, 8]. Chez l’homme, un examen tomodensitométrique est le plus souvent utilisé pour un tel diagnostic [8].

Les abcès périrénaux sont le plus souvent associés chez l’homme à une infection du bassinet par Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., ou à une infection hématogène due à Staphylococcus aureus [1, 8]. Des cas sont également décrits où un abcès périrénal se forme par extension d’une infection rétropéritonéale secondaire à une maladie digestive, de même que le cas d’un abcès collecté à la suite d’une injection d’insuline à l’aide d’une seringue non stérile [4, 7]. Des abcès périrénaux bilatéraux sont trouvés lors de maladies qui entraînent une immunodéficience [8].

Pour le cas décrit, deux hypothèses étiologiques sont retenues : une rupture urétérale en raison de calculs de struvite ou d’un corps étranger du type épillet migrant. Cette dernière conjecture est renforcée par l’apparition d’un épisode d’ataxie un an auparavant, dont l’origine n’a pu être déterminée, et qui aurait pu être secondaire à la migration d’un épillet dans l’espace retropéritonéal. Toutefois, aucun corps étranger n’a été identifié dans cet espace.

Le tableau clinique, les examens sanguins, urinaires et d’imagerie ont permis de diagnostiquer une pyélonéphrite associée à un abcès périrénal. Les abcès périrénaux sont rarement décrits chez le chien. L’exploration de la cavité rétropéritonéale est requise pour en connaître l’origine.

POINTS FORTS

• L’établissement d’un diagnostic de certitude de pyélonéphrite nécessite une analyse histologique du parenchyme rénal.

• Une hyperthermie, une douleur abdominale localisée à la jonction lombocostale, une leucocytose, une leucocyturie et une bactériurie sont les critères cliniques les plus souvent présents lors de pyélonéphrite.

• Le diagnostic différentiel d’un abcès périrénal inclut les hématomes et les kystes périrénaux.

• Chez le chien, les calculs de struvite sont induits par une infection à bactérie uréase-positive dans près de 90 % des cas.

Remerciements au laboratoire Vébiotel pour les analyses de sang.

Références

  • 1 - Agut A, Laredo FG, Belda E et coll. Left perinephric abscess associated with nephrolithiasis and bladder calculi in a bitch. Vet. Rec. 2004 ; 154(18): 562-565.
  • 2 - Allen TA, Jaenke RS. Pyelonephritis in the dog. Comp. Contin. Educ. Pract. Vet. 1985 ; 7(5): 421-426.
  • 3 - Finco DR, Barsanti JA. Bacterial pyelonephritis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1979 ; 9(4): 645-660.
  • 4 - Lewis DC. Pyelonephritis, nephrolithiasis and perinephric abscessation in a dog. Vet. J. 1988 ; 65(6): 195.
  • 5 - Lucy RJ. What is your diagnosis ? Perirenal abscess and pyelonephritis. J. Small Anim. Pract. 2003 ; 44(2): 55, 90.
  • 6 - Neuwirth L, Mahaffey M, Crowell W. Comparison of excretory urethrography and ultrasonography for detection of experimentally induced pyelonephritis in dogs. Am. J. Vet. Res. 1993 ; 54(5): 660-669.
  • 7 - Paily R. Perinephric abscess from insulin syringe reuse. Am. J. Med. Sci. 2004 ; 327(1): 47-48.
  • 8 - Zatelli A, D'Ippolito P. Bilateral perirenal abscesses in a domestic neutered shorthair cat. J. Vet. Intern. Med. 2004 ; 18(6): 902-903.

1 Examen échographique, coupe sagittale du rein gauche. Le contour du rein est “bosselé”, la distinction de la jonction corticomédullaire est peu visible (hyperéchogénicité médullaire). Une dilatation pyélique mineure (3 mm environ) (flèche bleue), une hyperéchogénicité péripyélique et un épanchement rétropéritonéal périrénal gauche (flèches orange) sont mis en évidence.

2 Examen échographique, coupe sagittale de la vessie. La paroi vésicale est épaissie, avec de nombreux petits calculs intravésicaux, dont un de 5 mm et un de 1 cm de diamètre (flèches orange). Noter le cône d'ombre situé dorsalement au calcul (flèches bleues).

3a Examen tomodensitométrique. Coupes transversales (axiales) après injection d’un produit de contraste.

3b Examen tomodensitométrique. Coupes transversales (axiales) après injection d’un produit de contraste.

3c Examen tomodensitométrique. Coupes dorsales (longitudinales) en reconstruction en trois dimensions après injection d’un produit de contraste. Une volumineuse lésion est présente (flèches orange). Elle est hypodense, de densité liquidienne et située dorso-médio-caudalement au rein gauche. Ses contours sont irréguliers, mais elle est bordée d’une fine paroi qui fixe le produit de contraste. Elle est plurilobulée et l’une des loges semble en continuité avec le sinus pyélique (bassinet) (têtes de flèches bleues), qui apparaît dilaté. La médullaire du rein gauche ne fixe pas le produit de contraste, évoquant un défaut fonctionnel.

3d Examen tomodensitométrique. Coupes dorsales (longitudinales) en reconstruction en trois dimensions après injection d’un produit de contraste. Une volumineuse lésion est présente (flèches orange). Elle est hypodense, de densité liquidienne et située dorso-médio-caudalement au rein gauche. Ses contours sont irréguliers, mais elle est bordée d’une fine paroi qui fixe le produit de contraste. Elle est plurilobulée et l’une des loges semble en continuité avec le sinus pyélique (bassinet) (têtes de flèches bleues), qui apparaît dilaté. La médullaire du rein gauche ne fixe pas le produit de contraste, évoquant un défaut fonctionnel.

4 Le rein gauche est soulevé par une volumineuse poche remplie de pus. La capsule apparaît très vascularisée.

5 La face dorsale du rein et l'uretère proximal sont fortement remaniés. Une brèche urétérale est présente.

Tableau 1 : Résultats de l’analyse biochimique sérique

Tableau 2 : Résultats de la numération et de la formule sanguines