Le point Vétérinaire n° 281 du 01/12/2007
 

Orthopédie canine

Mise à jour

Avis d’experts

Isabelle Valin*, Didier Fau**, Matthieu Gatineau***, Bernard Bouvy****


*Clinique vétérinaire
5, rue Fernet
94700 Maisons-Alfort
**Unité de chirurgie
et d’anesthésiologie
ENV de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-L'Étoile
***Centre hospitalier vétérinaire
2300, 54e avenue
H8T 3R2 Montréal, QC
Canada
****Centre hospitalier vétérinaire
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

Le test d’Ortolani, souvent négligé, permet le diagnostic de la dysplasie coxofémorale avec une spécificité élevée et une sensibilité modérée à élevée selon l’expérience de l’examinateur.

La dysplasie de la hanche, ou dysplasie coxofémorale (DCF), est le développement anormal de l’articulation coxofémorale, caractérisé par une subluxation ou une luxation complète de la tête du fémur chez l’animal jeune et par une dégénérescence arthrosique plus ou moins sévère chez l’animal plus âgé.

Quelle est la pathogénie ?

Isabelle Valin : La malformation de l’articulation coxofémorale entraîne une laxité anormale de l’articulation : la partie fémorale de la hanche (tête et col du fémur) n’est pas parfaitement congruente avec la partie pelvienne (acétabulum). L’inflammation articulaire due à la répétition de petits traumatismes qui résultent de l’incongruence et de la laxité, provoque une synovite conduisant à une production accrue de liquide synovial. En quantité anormale, ce dernier ne joue plus son rôle d’adhérence par succion entre les surfaces articulaires. Cette laxité entraîne une distension anormale des tissus de soutien de l’articulation (capsule articulaire, ligament rond) à l’origine d’une douleur et d’une boiterie.

Normalement, la croissance de l’acétabulum est orientée par l’appui de la tête fémorale au fond de celui-ci. En cas de dysplasie, l’os sous-chondral acétabulaire est déformé par le contact anormal de la tête fémorale subluxée, d’où un développement non physiologique, vers une position plus verticale. Cette croissance anormale réduit la surface de contact entre les deux composantes articulaires, concentrant les forces d’appui sur une surface très faible de cartilage qui s’abîme de façon précoce et exposant les fibres sensitives de l’os sous-chondral, ce qui est générateur de douleurs et de boiteries. Des fractures du rebord acétabulaire peuvent majorer la boiterie.

Chez l’animal plus âgé, la répétition de ces mouvements anormaux majore les contraintes sur les cartilages et l’articulation dégénère précocement vers l’arthrose, avec un épaississement de la capsule articulaire, une densification de ses fibres, une perte de souplesse, une chondromalacie, une densification puis une exposition de l’os sous-chondral.

Ainsi, la dysplasie de la hanche est douloureuse chez le jeune parce que l’usure du cartilage articulaire expose les fibres sensitives de l’os sous-chondral et que la laxité entraîne des étirements anormaux des tissus mous. Alors que, chez l’adulte, la douleur de la dysplasie est due au développement de l’arthrose.

Didier Fau : Le chiot naît avec des hanches normales, et l’affection s’installe entre 4 et 12 mois. La première anomalie est une laxité articulaire qui perturbe la biomécanique de l’articulation et entraîne un défaut de coaptation entre la tête fémorale et l’acétabulum à un moment où les structures sont déformables. En raison de la subluxation progressive, les pressions s’exercent sur des surfaces réduites, notamment en région dorso-latérale de l’acétabulum où des contraintes excessives peuvent provoquer des microfractures de l’os trabéculaire. L’animal, souvent apparemment sain jusque-là, se met brutalement à boiter. Le ligament rond et la capsule articulaire, trop sollicités, sont le siège de ruptures fibrillaires, avec une inflammation et un épaississement des structures, mais aussi une surproduction de liquide synovial, qui favorise le déplacement latéral de la tête et le dysfonctionnement articulaire. Le cartilage devient chondromalacique. L’acétabulum s’évase, avec un arrondissement de son rebord cranio-dorsal, et des lésions d’arthrose s’installent parfois.

Quels sont les facteurs prédisposants ?

DF : La DCF est une affection héréditaire liée à un nombre important de gènes, avec un effet de seuil. Pour que la DCF s’exprime, le chien doit posséder un certain pourcentage de gènes codant pour la maladie. La probabilité d’obtenir des chiens dysplasiques est d’autant plus grande que les parents sont atteints, mais ces animaux peuvent présenter ce trouble alors que leurs parents sont phénotypiquement normaux. Des chercheurs scandinaves défendent une théorie qui fait appel, dans l’ensemble des gènes, à l’intervention d’un ou de deux d’entre eux qui sont majeurs et dont l’effet est particulièrement important.

Quels sont les facteurs favorisants ?

DF : L’hérédité polygénique implique l’intervention de facteurs extérieurs dits “environnementaux”: une croissance rapide et une alimentation excessivement riche. Expérimentalement, des chiens dont l’alimentation est strictement contrôlée pendant la croissance, présentent moins souvent une dysplasie. Quand elle survient, elle est moins grave que chez les animaux nourris ad libitum. L’arthrose est aussi moins fréquente chez les individus à croissance contrôlée. C’est principalement l’apport énergétique qui compte, plus que la composition exacte de la ration.

Un exercice excessif et la conformation de l’animal sont retenus parmi les autres facteurs. En revanche, l’influence hormonale est écartée.

Quand suspecter une dysplasie de la hanche ?

IV : Toutes les races de chiens peuvent être atteintes. Cependant, l’héritabilité de l’affection fait que certaines races, et parmi celles-ci certaines lignées, sont plus touchées que d’autres. La tolérance clinique étant fonction du modèle de l’animal, cette maladie est plus connue dans des races de grand format : berger, retriever, rottweiler, mâtin de Naples, dogue de Bordeaux, etc. La DCF existe aussi chez des races de plus petit standard : cocker, épagneul breton, springer, caniche.

Des chiens de deux types de classes d’âge font l’objet d’une consultation pour une DCF : le jeune chien, à partir de quatre à cinq mois et jusqu’à 18 à 24 mois, et le chien adulte ou âgé.

Les motifs de consultation chez le jeune sont un “déhanchement”, une démarche ondulante et chaloupée, une douleur spontanée au relever, des difficultés à monter les escaliers, une bunny hopping gait (déplacement des deux postérieurs en même temps), une difficulté à se coucher de façon symétrique, les membres repliés parallèlement au corps. Ces animaux ne jouent pas normalement et se couchent très souvent. Une boiterie postérieure plus ou moins soudaine et plus ou moins chronique doit faire suspecter une DCF. Les chiens adultes ou âgés sont présentés pour des difficultés à l’effort, avec une diminution du périmètre de marche, des boiteries intermittentes, une démusculation d’un ou des deux postérieurs ou une aggravation brutale d’une boiterie chronique, due à un effort particulier.

Comment suspecter une dysplasie lors de l’examen clinique ?

IV : L’intolérance à l’exercice est le signe le plus fréquent de la dysplasie.

L’examen clinique révèle, chez le jeune chien, une démarche caractéristique, chaloupée, que rapporte l’anamnèse. Parfois, en cas d’atteinte sévère bilatérale, le poids est reporté sur l’avant-main. L’examen rapproché ne permet pas toujours de noter l’amyotrophie, mais un manque global de musculation et un développement anormal de l’avant-main peuvent être constatés. La mobilisation des hanches est douloureuse, particulièrement en extension, en rotation externe et en abduction. Chez l’animal âgé, ces signes cliniques se retrouvent, souvent plus marqués.

L’examen clinique doit comporter la recherche d’une instabilité coxofémorale par le signe d’Ortolani (). Cet examen peut être réalisé chez le chien vigile, mais il est plus fiable chez l’animal endormi. Il peut être réalisé dès les premières semaines de la vie, mais doit être pratiqué avec précaution pour ne pas traumatiser l’épiphyse fémorale. Il est pathognomonique d’une instabilité coxofémorale. Chez l’enfant, le test d’Ortolani associé au test de Barlow présente une spécificité élevée (de 0,98 à 0,99) et une sensibilité variant, selon l’habileté de l’examinateur, entre 0,87 et 0,99. Ces tests font partie de l’examen néonatal et permettent de dépister dès la naissance des hanches luxantes. Les angles de subluxation et de réduction sont ainsi définis ().

Les sensations de la réduction sont importantes : un “clonc” très franc laisse à penser que l’acétabulum est libre, alors qu’une réduction indistincte fait supposer que l’acétabulum est en partie comblé par des tissus fibreux. De même, une sensation de crépitation ou d’accroche de la tête du fémur le long de l’acétabulum fait suspecter une érosion du rebord acétabulaire.

Le diagnostic différentiel chez le jeune doit exclure la panostéite, l’ostéochondrose, les fractures du col fémoral ou de l’épiphyse de la tête du fémur, l’ostéodystrophie hypertrophique. Chez l’adulte, les possibilités de confusion sont plus nombreuses : rupture du ligament croisé antérieur, syndrome de la queue de cheval, néoplasie, polyarthrite.

Quel est l’apport de la radiographie ?

Différents examens radiographiques sont proposés pour diagnostiquer la dysplasie et la quantifier. Les radiographies de dépistage clinique peuvent être réalisées dès l’âge de quatre à cinq mois, si nécessaire. Cependant, une évolution au cours de la croissance est à attendre et il n’est pas question de coter de façon définitive une dysplasie dépistée à cet âge. Néanmoins, il est important de savoir si, à cet âge, la hanche est stable, déjà subluxée mais réductible, ou luxée de façon irréversible pour proposer un traitement adapté. Les radiographies avec une cotation officielle sont réalisées à l’âge adulte, à la date fixée par les clubs de races en fonction du modèle des chiens. Elles ont pour objectif de classifier les chiens et d’éviter des reproducteurs dysplasiques. L’évolution d’une hanche dysplasique pouvant être rapide, réaliser un cliché à 18 mois risque de faire passer au stade de luxation une hanche qui, à l’âge de sept mois, n’était encore que subluxée et qui aurait pu être corrigée chirurgicalement. La radiographie officielle des hanches a le mérite d’être bien définie et légale. Mais elle est statique et ne met pas en évidence la laxité articulaire. Par l’examen radiographique, la technique de Penn Hip® permet d’objectiver la laxité articulaire de façon précoce (dès quatre mois) et de parfaire les propositions chirurgicales adaptées au moment de la croissance du chiot.

Les radiographies de face et de profil permettent de définir les axes du membre et de préparer le plan de correction chirurgicale. L’angle d’inclinaison du col fémoral (ou angle cervico-diaphysaire) est celui défini entre l’axe du col fémoral et le grand axe du fût fémoral selon un plan frontal (figure complémentaire “Les angles fémoraux”, sur planete-vet.com). L’angle d’antéversion est l’angle défini entre l’axe du col fémoral et le grand axe du fût fémoral selon un plan transcondylien. L’angle de ventroversion est l’angle entre le plans vertical et acétabulaire. Une incidence ventro-dorsale en abduction complète des fémurs permet d’objectiver la réintégration possible des têtes fémorales dans les cotyles.

La radiographie officielle est-elle toujours d’actualité ?

DF : Le dépistage et la confirmation du diagnostic d’une DCF reposent toujours sur la réalisation d’un cliché radiographique en position dite “standard”: chien en décubitus dorsal, membres postérieurs en extension avec une rotation interne qui amène les rotules “au zénith”. Pour un résultat fiable, ce cliché doit être réalisé chez un animal d’au moins un an (18 mois chez les races géantes), sous anesthésie générale ou forte sédation, conformément aux prescriptions de la Fédération cynologique internationale édictées dès 1991 et réaffirmées en 2006. L’état vigile peut masquer jusqu’à 25 % des dysplasies.

La symétrie de l’animal est essentielle. La rotation ou bascule d’un côté peut rendre le cliché ininterprétable. Les fémurs doivent être rigoureusement parallèles entre eux et au rachis. La rotation interne doit être suffisante mais non excessive sous peine de favoriser exagérément la coaptation. Le chien ne doit avoir fait l’objet d’aucune intervention préventive (symphysiodèse) améliorant l’aspect des hanches, tout en étant indécelable.

L’interprétation porte sur la congruence et la coaptation articulaires, la forme et la profondeur de l’acétabulum, la forme de l’angle cranio-acétabulaire, de la tête et du col du fémur et sur la mesure de l’angle de Norberg-Olsson.

Les hanches sont classées dans une des cinq catégories, du stade A : aucun signe de dysplasie, au stade E : dysplasie sévère. La recherche de signes d’arthrose (ostéophytes) est indispensable. Il convient de déceler la ligne de Morgan, opacité curviligne correspondant à des ostéophytes sur le bord caudal du col fémoral. Elle est un indicateur précoce de l’arthrose.

Le dépistage standard est critiqué par certains auteurs, notamment américains, qui lui reprochent son manque de fiabilité. Il existe d’autres techniques de dépistage reposant sur le principe de la distraction, c’est-à-dire l’application d’une force tendant à faire sortir la tête fémorale de l’acétabulum. Elles sont caractérisées par un taux de faux négatifs plus faible, mais sont plus difficiles à réaliser et exposent à des faux positifs en cas de force excessive.

La radiographie standard a fait la preuve d’une certaine efficacité dans la réduction de la fréquence de la DCF, d’autant plus grande que le dépistage est effectué à grande échelle. La généralisation de l’anesthésie ou de la sédation et le respect de la position devraient accroître la fiabilité du diagnostic et inciter à ne pas abandonner les efforts jusque-là consentis.

Quel est l’apport de la vue DAR ?

Matthieu Gatineau : La radiographie du rebord acétabulaire dorsal, ou vue “DAR” (dorsal acetabular rim), a été introduite en 1990 par Slocum. C’est une méthode qui permet de visualiser et d’évaluer sans superposition le rebord acétabulaire dorsal en perspective cranio-caudale et de mesurer la pente acétabulaire.

Lors des mouvements d’extension et de flexion de l’articulation coxofémorale, la région cranio-dorsale du rebord acétabulaire subit des variations de forces de compression et de poussée très importantes. Lors de laxité anormale de cette articulation, la subluxation de la tête fémorale entraîne une augmentation de stress inhabituelle au niveau du rebord acétabulaire dorsal. Les dommages les plus précoces et les plus importants siègent donc le long de ce rebord cranio-dorsal, avec des microfractures au sein du cartilage, une érosion cartilagineuse et une ostéophytose dorsale. La dysplasie progressant, ces lésions exacerbent la diminution du recouvrement de la tête fémorale et l’augmentation de la pente acétabulaire.

La réalisation de ce cliché impose un parfait positionnement du bassin afin d’optimiser la visualisation du rebord acétabulaire dorsal. Ce cliché doit donc être réalisé sous anesthésie générale. Lorsque le bassin est correctement positionné, le faisceau de rayons X passe à travers l’axe long du bassin, superposant sur le cliché l’aile et le corps de l’ilium, l’acétabulum et la tubérosité ischiatique de chaque os coxal. Avec un peu d’expérience, il est relativement facile de placer parfaitement le bassin en palpant les genoux pour éliminer leur rotation, et l’aspect dorsal des ailes des iliums et des tubérosités ischiatiques afin d’estimer la sur- (ailes des iliums plus hautes que les tubérosités ischiatiques) ou sous-rotation du bassin (ailes des iliums plus basses). Ces deux derniers points de repère doivent constituer une ligne parfaitement perpendiculaire à la cassette.

Cette vue permet de mettre en évidence les dommages du rebord acétabulaire dorsal qui ne sont pas visibles sur le cliché ventro-dorsal standard. Elle est très utile pour une évaluation précise des hanches, notamment lorsqu’une triple ostéotomie pelvienne est envisagée. Elle peut aussi permettre de corréler les images obtenues à la palpation clinique des hanches (angles de réduction et de subluxation) afin d’aider au diagnostic précoce de DCF.

Lorsque l’articulation coxofémorale est normale, le rebord acétabulaire apparaît nettement pointu latéralement et la tête fémorale est couverte par l’acétabulum (). Lors de DCF, le rebord acétabulaire dorsal s’use précocement et sa forme s’arrondit, pour devenir complètement émoussée lorsque la dysplasie est sévère, affectant ainsi le recouvrement de la tête fémorale par l’acétabulum (). Une étude rapporte que la vue DAR projette précisément un point situé 4 à 6 mm caudalement à la région “stressée” lors de la mise en charge du membre et qu’elle pourrait donc sous-estimer les dommages du rebord acétabulaire dorsal.

Cette vue permet également de mesurer la pente acétabulaire (). Cette dernière de 7,5° ou moins est considérée comme normale. Les chiens qui présentent une pente acétabulaire combinée (droite et gauche) supérieure à 20° sont considérés comme dysplasiques. Une étude rapporte cependant qu’il existe une faible association entre la pente acétabulaire et la subluxation dorso-latérale passive de la tête fémorale déterminée par la mesure de l’angle de réduction. Dans cette même étude, une technique modifiée de la mesure de la pente acétabulaire est proposée permettant d’évaluer séparément chaque articulation coxofémorale. La précision de la mesure de la pente acétabulaire s’améliore, mais une différence entre les examinateurs et un intervalle de confiance de +/- 3° demeurent.

Quel est l’intérêt de calculer l’indice de subluxation latérale ?

Bernard Bouvy : La radiographie officielle présente des limites dans le diagnostic précoce de la DCF. Elle peut entraîner des faux négatifs chez les chiots âgés de moins de huit mois dont la laxité articulaire, illustrée par la subluxation, ne serait pas toujours visible sur ce type de cliché. Être capable de détecter une dysplasie avec fiabilité avant l’âge de huit mois en va de l’intérêt des maîtres et des animaux : pour les premiers, de pouvoir réagir à temps vis-à-vis des vendeurs ; pour les seconds, de bénéficier, le cas échéant, d’une chirurgie correctrice juvénile telle qu’une symphysiodèse pubienne juvénile (JPS) ou une triple ostéotomie pelvienne (TOP), qu’il convient de mettre en œuvre avant la maturité squelettique de l’animal. Cela est encore plus vrai pour une JPS qui doit se pratiquer avant l’âge de 18 à 20 semaines pour exercer tout son potentiel sur la croissance d’un chiot dysplasique.

Le professeur Gail Smith, de l’université de Pennsylvanie, a développé et étudié une méthode radiographique en “distraction”, la PennHip®, qui est différente de la vue officielle. Il l’a fait dans un but scientifique pour améliorer la capacité à détecter la dysplasie et, par conséquent, aider à sélectionner les reproducteurs. La méthode et le “distracteur” ont été brevetés, et leur utilisation requiert une formation spécifique dans un souci de rigueur, de fiabilité et de reproductibilité, pour convaincre la profession vétérinaire et les clubs de races du bien-fondé d’une sélection différente.

D’autres auteurs ont décrit une forme simplifiée du procédé, non brevetée, qui présente un intérêt pratique au quotidien chez les jeunes chiots suspects de dysplasie. Une simple planche en bois trapézoïdale permettant un écartement variable selon la taille des animaux ne modifie pas la fiabilité de la prise de vue.

Quelle que soit la méthode, le principe de base de ces radiographies “non officielles” est d’obtenir un indice de subluxation latérale, ou distraction index (DI), de la tête du fémur par rapport à l’acétabulum, exprimé par une fraction allant de 0,1 à 1. Pour ce faire, est réalisé, sous anesthésie, un cliché ventro-dorsal des hanches forcées en direction latérale. La planche trapézoïdale est appuyée sur le pubis du chien tandis qu’un bras de levier est effectué sur les hanches en rapprochant les genoux l’un de l’autre ( et ). Ensuite, le rapport DI = d/r, où d représente la distance entre le centre de la tête fémorale et le centre de l’acétabulum et r le rayon de la tête fémorale, est calculé ( et ).

Le DI est un moyen fiable de prédire la dysplasie (sous forme de coxarthrose) chez les jeunes chiots âgés de six à dix semaines. Un DI inférieur à 0,3 est annonciateur à 100 % d’une absence d’arthrose à l’âge adulte. Un DI supérieur à 0,7 est prédictif à 100 % de coxarthrose chez l’adulte. Entre 0,3 et 0,4, l’absence d’arthrose est prévue à 93 %. À 0,6 la prédictivité est de 90 %.

Cette technique est pratiquée chez les chiots suspects de dysplasie jusqu’à l’âge de 18 à 22 semaines. Nous prescrivons la JPS chez ceux dont le DI est supérieur à 0,7. Nous la conseillons pour un DI supérieur à 0,5. Les chiots âgés de plus de cinq mois présentés pour un avis font généralement l’objet une radiographie officielle, suivie d’une arthroscopie de hanche pour déterminer leur candidature à une TOP.

Voir la seconde partie “La dysplasie coxofémorale : traitement et législation”, à paraître dans Le Point Vétérinaire N° 282.

Figure 1 : Réalisation du test d’Ortolani

Le chien est couché sur le côté. Une main est placée sur le bassin, un doigt en regard du grand trochanter. L’autre main empaume le genou et maintient le fémur parallèle à la table ou en légère adduction. Cette main pousse le genou dans l’axe du fémur, une hanche dite “luxante” sort alors légèrement. En maintenant la pression vers le bassin, le membre est positionné en adduction ; une hanche luxante est mise en évidence par un retour de la tête du fémur dans le fond de l’acétabulum, se traduisant par le bruit que fait celle-ci en le réintégrant. Ce son est accompagné d’un ressaut ressenti par le doigt placé en regard du grand trochanter. Cette manœuvre peut aussi être réalisée avec le chien sur le dos, les membres tenus à la verticale. Dans le cas de dysplasie grave où le rebord de l’acétabulum est érodé, le ressaut est remplacé par une sensation de glissement rappelant un mouvement de piston (c’est le signe de Barlow).

1 Rebords acétabulaires considérés normaux : aucune usure n’est visible. Malamute d’Alaska de huit mois.

2 Les rebords acétabulaires dorsaux démontrent une usure modérée à sévère (très arrondis). Berger Allemand de sept mois.1) Crête ilaque.2) Tubérosité ischiatique.3) Rebord acétabulaire dorsal.

3a Cliché radiographique en distraction d’un chien dysplasique.

3b Position du chien pour la réalisation de la PennHip®.

4a Mesure de l’index de distraction (DI = d/r).

4b Mesure de l’index de distraction (DI = d/r).

Figure 2 : Les angles de réduction et de subluxation

L’angle de réduction est l’angle d’abduction nécessaire pour ressentir le ressaut de la réintégration de la tête du fémur dans l’acétabulum. Il donne une indication sur la distension capsulaire : plus la capsule est distendue, plus cet angle est important. L’angle de subluxation est l’angle d’adduction qui permet de ressentir la subluxation de la tête fémorale.

Figure 3 : Méthodes de mesure de la pente acétabulaire

1 - 1re ligne tracée au niveau de l’aspect dorsal du rebord acétabulaire dorsal. Cette portion est très bien visualisée à la radiographie. 2 - 2e ligne tracée perpendiculairement au point de contact de la tête fémorale et de l’acétabulum dorsal, c’est une ligne tangente aux surfaces articulaires. 3 - 3e ligne tracée entre l’intersection des deux lignes précédentes. A - Angle de la pente acétabulaire “combinée” des deux hanches telle que décrite par Slocum [7]. B - Angle de la pente acétabulaire d’une hanche telle que décrite par la méthode modifiée [8]. 1) Crête iliaque. 2) Tubérosité ischiatique. 3) Rebord acétabulaire dorsal.