Le point Vétérinaire n° 281 du 01/12/2007
 

Orthopédie canine

Mise à jour

Conduite à tenir

Jean-Guillaume Grand*, Stéphane Bureau**


*Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux
**Clinique vétérinaire
8, boulevard Godard
33300 Bordeaux

Le traitement de l’incongruence articulaire du coude repose sur le rétablissement d’une congruence et sur la prise en charge des autres entités associées de la dysplasie du coude.

Résumé

Étapes essentielles

Étape 1 : Diagnostiquer

• Examen clinique et orthopédique

• Bilan radiographique

• Examen tomodensitométrique

• Arthroscopie diagnostique

Étape 2 : Traiter

• Quand opérer ?

• Traiter les lésions de FpmPC, d’OCD, d’érosions cartilagineuses et les “kissing lesions”

• Traiter la NUPA

• Traiter l’IA stricto sensu

Étape 3 : Suivre la phase postopératoire

La dysplasie canine du coude (DC) constitue la cause la plus fréquente de boiterie antérieure chez le chien. C’est un syndrome complexe qui regroupe au moins quatre affections orthopédiques développementales de l’articulation du coude et qui apparaissent dès l’âge de quatre mois [19].

Ces quatre entités sont la fragmentation de la portion médiale du processus coronoïde (FpmPC), la non-union du processus anconé (NUPA), l’ostéochondrose/ostéochondrite disséquante (OCD) et les lésions d’érosions cartilagineuses [14, 15, 17, 19]. L’incongruence articulaire (IA), considérée depuis ces vingt dernières années comme le cinquième élément de ce syndrome, correspond à un mauvais alignement des surfaces articulaires et est proposée comme un facteur prédisposant aux autres affections de la DC. Elle constitue probablement la forme la plus méconnue, mais aussi la plus difficile à diagnostiquer. Sa recherche doit cependant être systématique dans le cadre de la conduite thérapeutique. Ainsi, un bilan lésionnel complet permet d’optimiser la décision thérapeutique et d’affiner le pronostic.

Diagnostic

1. Signes cliniques

Tous les cas d’IA associés à des signes cliniques sont accompagnés de lésions de FpmPC, d’OCD, de NUPA ou d’érosions cartilagineuses [14]. Le tableau clinique présenté est donc celui de la DC.

En général, l’anamnèse rapporte une boiterie d’apparition progressive, insidieuse, surtout marquée après une période de repos et s’intensifiant lorsque l’exercice devient trop soutenu. À l’arrêt, l’animal présente souvent un aplomb caractéristisque : le membre est porté en abduction et en rotation externe (position antalgique). L’examen rapproché permet de mettre en évidence une amyotrophie asymétrique des muscles de l’épaule et une tuméfaction du compartiment caudo-latéral du coude (palpation d’un tissu d’interposition de densité liquidienne). La manipulation provoque une douleur lors de la flexion et de l’extension du coude. Il n’est cependant pas possible de distinguer une douleur provenant de la fragmentation de celle liée à l’incongruence. De façon peu spécifique, une douleur à la flexion est évocatrice d’une FpmPC ou d’une OCD, alors qu’une douleur à l’extension reflète plutôt une NUPA (le processus anconé venant se loger en extension dans le foramen supra-trochléaire). La manœuvre de Campbell doit faire partie intégrante de l’examen orthopédique. Elle peut se réaliser sur un chien assis ou en décubitus latéral. Le coude et le carpe sont fléchis à 90° par rapport au radius/ulna et l’opérateur effectue une pronation (rotation interne) de l’avant-bras. Chez un animal atteint de FpmPC, ce test permet de générer une douleur avec une sensibilité et une spécificité importante (la pronation amène le processus coronoïde médial pathologique au contact du ligament collatéral médial, source de douleur).

2. Examen radiographique

• La radiographie est la technique standard de diagnostic des affections du coude chez le chien. Les trois vues couramment utilisées pour le diagnostic d’IA (et des autres entités de la DC) sont les vues médio-latérales en flexion et extension et la vue cranio-caudale [14]. La vue médio-latérale en flexion n’est cependant pas indiquée pour la recherche d’une IA car l’articulation est comprimée dans cette position [10, 14]. À celles-ci peut s’ajouter une vue cranio-caudale en rotation interne de 20 à 25° ou DIMPLO (disto-médio-proximo-latérale oblique) qui semblent être plus fiables que les vues traditionnelles pour identifier une FpmPC () [7].

• Selon les critères de Wind, sur les vues en extension de profil, l’IA se caractérise par une “marche d’escalier” entre l’échancrure ulnaire et la tête du radius ( et ), une augmentation de l’espace huméro-ulnaire ou huméro-radial, un déplacement cranial des condyles huméraux et une échancrure ulnaire petite et ellipsoïde. Différentes méthodes d’évaluation de “cette marche d’escalier” sont proposées [2].

L’évaluation radiographique d’une échancrure ulnaire elliptique reste controversée en raison de son caractère potentiellement physiologique et d’une importante variation raciale anatomique. Malgré la présence de nombreux critères d’identification, le diagnostic radiographique d’IA reste un défi. Une étude réalisée sur six membres de cadavres a évalué la sensibilité et la spécificité de la radiographie dans le diagnostic d’IA [10]. Des ostectomies radiales médiodiaphysaires sont stabilisées par un fixateur externe permettant un raccourcissement progressif du radius. La diminution de la longueur du déficit osseux a pour objectif de provoquer l’apparition d’une IA radio-ulnaire par “radius trop court”. Cette étude fournit plusieurs résultats :

- la sensibilité (capacité à détecter un coude atteint d’IA) et la spécificité (capacité à détecter un coude normal) de l’examen radiographique sont moyennes (90 %) ;

- l’IA doit être comprise entre 1,5 et 4 mm pour obtenir 90 % de sensibilité. Ces chiffres soulignent la grande variation interobservateurs, donc la part de la subjectivité de cet examen complémentaire. Des coudes normaux sont interprétés comme incongruents et vice versa. De plus, un minimum de 1,5 mm (2 mm pour d’autres) de “marche d’escalier” est nécessaire pour établir un diagnostic radiographique d’IA avec une sensibilité correcte (90 %) ;

- le déficit osseux créé en zone médiodiaphysaire ne se répercute pas de manière égale sur l’articulation radio-ulnaire proximale ;

- aucune différence significative n’est observée entre les trois vues radiographiques standard.

La conclusion de cette étude est que la présence d’une “marche d’escalier” ne peut être clairement déterminée sur la seule base de l’examen radiographique.

Ces données sont en accord avec des résultats récents qui rapportent une sensibilité faible de la radiographie de l’ordre de 70 % [6]. Cette technique est donc un bon outil de détection, mais uniquement lors d’IA modérée à sévère (IA > 2 mm) [1, 10].

• Une étude récente rapporte également l’effet de l’angle de flexion du coude sur la sensibilité et la spécificité de la radiographie [1]. Celles-ci apparaissent maximales pour un angle de flexion de 90°, ce qui est en désaccord avec les résultats de Mason qui ne trouve aucune différence entre les différentes incidences radiographiques [10]. Blond a également étudié l’effet potentiel de la mise en charge du membre sur l’évaluation de l’IA. Celle-ci apparaît réduite après l’application de contraintes in vitro [1]. Selon Holsworth, le manque de sensibilité et de spécificité de la radiographie peut être expliqué par la complexité de l’articulation du coude (difficulté à visualiser une structure en trois dimensions sur une projection en un plan) et par le fait que l’IA pourrait constituer une lésion dynamique (les effets du poids de l’animal et de la force des muscles intrinsèques n’étant pas pris en compte lors de l’étude de Mason) [8].

• Enfin, l’arthrose apparaît comme un signe radiographique d’IA. Les lésions arthrosiques sont corrélées au degré d’IA [14, 15].

3. Tomodensitométrie

• La tomodensitométrie (TDM) et la résonance magnétique nucléaire (RMN) sont significativement plus sensibles que la radiographie dans le diagnostic de FpmPC, permettant une distinction entre des “lésions en miroir” et de réelles lésions d’OCD [13]. Il est alors suggéré de les utiliser dans le diagnostic de l’IA. Une étude récente montre que la TDM présente une sensibilité et une spécificité supérieures à la radiographie grâce à sa capacité à désuperposer les structures [8]. Les critères d’identification de l’IA restent cependant semblables à ceux de la radiographie (, et ).

• Si l’IA est suspectée comme facteur étiologique potentiel des autres entités de la DC, et en particulier de la FpmPC, une seule étude vient corroborer cette hypothèse. Dans cette série, les chiens qui présentent une FpmPC ont, à hauteur de l’apex du processus coronoïde, une IA radio-ulnaire et huméroradiale significative par rapport aux chiens sains [3 bis]. Aucune autre étude confirme ces résultats. La difficulté de mise en évidence d’une IA lors du diagnostic des affections du compartiment médial du coude pourrait s’expliquer par [10] :

- le caractère transitoire de l’IA au cours de la croissance ;

- l’absence de mise en charge du membre lors des examens complémentaires (hypothèse de l’IA comme phénomène dynamique) [8].

4. Arthroscopie

L’arthroscopie constitue une autre méthode validée de diagnostic de l’IA et présente l’avantage sur les techniques précédentes d’offrir une visualisation directe des structures du coude () [4, 6]. Plusieurs critères d’identification arthroscopiques sont utilisés pour établir un diagnostic d’IA : abaissement de la surface de la tête du radius par rapport à l’extrémité distale de la crête semi-lunaire de l’ulna dans le compartiment latéral, irrégularités, décoloration ou perte du cartilage articulaire entre le radius et l’ulna, sur la tête du radius et sur la crête trochléaire ( et ). Une étude expérimentale récente rapporte que la sensibilité des images arthroscopiques est maximale à l’échancrure sigmoïde [6].

Une autre étude portant sur 70 chiens compare la sensibilité de la radiographie, de la TDM et de l’arthroscopie dans le diagnostic de l’IA du coude [4]. Pour l’ensemble des individus, le diagnostic d’IA est établi par une des trois techniques d’imagerie. Le diagnostic d’IA sur la base de la radiographie, de la TDM et de l’arthroscopie était respectivement de 44, 55 et 43 %. Les résultats démontrent une nouvelle fois la supériorité de la TDM dans le diagnostic d’IA du coude, alors qu’aucune différence significative n’a été observée entre la radiographie et l’arthroscopie. Cependant, il existe une concordance relativement faible entre ces différents examens. Elle est de 36 % entre la radiographie et la TDM et de 50 % entre la radiographie et la TDM avec l’arthroscopie. Si parmi l’ensemble des examens complémentaires présentés, la TDM apparaît plus sensible et spécifique, le diagnostic d’IA ne peut en aucun cas reposer entièrement sur elle, puisque des cas diagnostiqués radiographiquement ne le sont pas à la TDM, et vice versa.

Traitement

Tous les cas d’IA associés à des signes cliniques s’accompagnent généralement de lésions de FpmPC, d’OCD, de NUPA ou d’érosions cartilagineuses. La nécessité d’un bilan lésionnel complet prend alors tout son sens (). Une évaluation complète des lésions aide à la décision thérapeutique et permet d’optimiser le pronostic. Le traitement de l’IA repose non seulement sur sa prise en charge stricto sensu (rétablissement d’une congruence articulaire), mais aussi sur le traitement des autres entités associées (retrait ou fixation des fragments). L’objectif du traitement de l’IA est de rétablir une distribution physiologique des contraintes articulaires.

1. Traitement des lésions de FpmPC, d’OCD, d’érosions cartilagineuses et des “kissing lesions”

• Classiquement, les lésions de FpmPC et d’OCD sont traitées, par arthroscopie ou arthrotomie, par le retrait du fragment et un débridement du cartilage au centre de la lésion et adjacent à celle-ci () [15, 17, 18, 19]. Leur traitement, ainsi que celui des érosions cartilagineuses et des kissing lesions reposent sur le concept que l’apport de sang à ces lésion provoquent un afflux de cellules mésenchymateuses non différenciées qui vont promouvoir la cicatrisation osseuse par formation d’un fibrocartilage (encadré) [5]. Sous arthroscopie, deux techniques principales sont utilisées : les techniques de “resurfaçage” et de “microfractures” [9].

• Les techniques de “resurfaçage” encore appelées “arthroplasties abrasives” ou “chondroplasties abrasives” reposent sur le retrait du cartilage articulaire et la création de saignements de l’os sous-chondral. Cette méthode se réalise au moyen d’une curette ou d’un système motorisé (shaver) introduit par la canule de l’instrument (). Le shaver présente l’avantage d’être plus efficace avec un débridement plus uniforme du cartilage articulaire tout en permettant une aspiration concomittante des débris générés.

Dans la technique des microfractures, l’os sous-chondral est piqué à l’aide de la pointe de broches de petit diamètre (1 à 2 mm suivant la taille du chien). Les microfractures sont espacées de 2 à 3 mm et réalisées sur une profondeur de 1 à 2 mm [9]. Le choix entre ces deux techniques est généralement laissé à l’appréciation du chirurgien car aucune étude n’a encore démontré l’intérêt d’une procédure par rapport à l’autre chez le chien. Chez l’homme, il semble, en revanche, que la réalisation de microfractures soit la technique de choix [5]. Quelle que soit la méthode employée, la présence de saignements de l’os sous-chondral est vérifiée régulièrement au cours de la procédure en arrêtant l’arrivée de liquides. Quand des saignements sont observés de façon diffuse, un lavage abondant de l’articulation est réalisé et celle-ci fermée de façon classique.

• Un cas particulier est celui des lésions de chondromalacie. Le cartilage articulaire présente un aspect “en neige” et une diminution de sa consistance avec un signe du godet (le cartilage garde l’empreinte du crochet palpateur). Le traitement de ces lésions chondromalaciques n’a pas encore fait l’objet de consensus entre les différents auteurs [5, 9, 15]. Certains préconisent de les traiter par chondroplastie abrasive, tandis que d’autres considèrent qu’elles ne doivent pas faire l’objet d’un traitement chirurgical.

• L’ostéotomie ulnaire a été rapportée dans le traitement de la FpmPC, seule ou en association avec le retrait du fragment () [11, 16]. Selon les auteurs, cette ostéotomie ulnaire dynamique diminuerait la pression sur le processus coronoïde médial et réalignerait sa surface articulaire avec celle du radius. Elle permettrait donc de pouvoir traiter dans le même temps opératoire à la fois la FpmPC et une éventuelle IA associée (même si celle-ci n’apparaît pas évidente à l’imagerie). Néanmoins, aucune donnée n’a encore confirmé cette hypothèse.

Dans une étude, les résultats cliniques obtenus sur 10 chiens sont apparus excellents pour neuf d’entre eux avec aucune complication significative [11]. Les radiographies postopératoires montrent, sur l’ulna proximal, une bascule caudale de 10 à 15° (vue de profil) et une rotation médiale (interne) de 0 à 5° (vue de face). Ces clichés laissent donc supposer le rétablissement d’une congruence articulaire normale du coude après l’ostéotomie ulnaire proximale.

2. Traitement de la NUPA

Plusieurs indications chirurgicales sont proposées dans le traitement des lésions de NUPA : exérèse ou fixation du processsus anconé (PA), ostéotomie ulnaire dynamique (OUD) seule ou associée à une fixation du PA. Bien que le choix soit essentiellement lié à la préférence du chirurgien, un certain nombre de règles peuvent servir de guide [3 ,15, 17, 18, 19] :

- chez les chiens chondrodystrophiques, il est plus difficile d’obtenir une fusion du PA ;

- plus le chien est opéré jeune, meilleures sont les chances de fusion du PA (avant six à sept mois chez des chiens de grandes races et neuf mois chez des chiens de races géantes) ;

- en fonction de la présence d’un tissu d’interposition entre le PA et son support ulnaire, une OUD est pratiquée seule ou associée à une fixation. Si le tissu d’interposition est un fibrocartilage organisé, une OUD seule suffit ;

- si la distance entre le PA et son support ulnaire est trop importante ou si le PA s’est ovalisé avec le temps, il est illusoire d’espérer une fusion.

3. Traitement de l’IA stricto sensu

• L’IA est classiquement traitée par ostéotomie ulnaire. Cependant, la systématisation de cette procédure ne tient pas toujours compte du type d’IA (radius trop court ou trop long). De manière intuitive et théorique et si le raisonnement est uniquement en deux dimensions, une IA sur radius trop court (ou ulna trop long) devrait être traitée par une ostectomie ulnaire dont la taille est équivalente à celle de la “marche d’escalier” entre le radius et l’ulna. Pour une IA sur radius trop long ou ulna trop court, la tendance serait plutôt de pratiquer une ostéotomie ulnaire. Le fragment ulnaire proximal est ainsi tiré proximalement sous l’effet de la tension exercée par le triceps brachial et les muscles anconés. Si ce modèle paraît simple en apparence, une étude démontre cependant que le raccourcissement du radius et a fortiori peut-être celui de l’ulna ne se répercutent pas de façon égale sur l’articulation radio-ulnaire proximale [10]. Ces résultats remettent donc en question ce schéma thérapeutique.

• Le lieu du site d’ostéotomie ulnaire reste sujet à controverse suivant les auteurs. Certains préconisent une section de l’ulna à la jonction tiers proximal-tiers moyen, alors que d’autres recommandent une section en partie distale qui déstabiliserait moins l’articulation du coude [16, 17, 20]. Malgré ces désaccords, il existe un consensus en faveur d’une ostéotomie ou d’une ostectomie distale chez les chiens chondrodystrophiques (bassets hound et teckels) [17]. L’orientation du trait d’ostéotomie (pour les ostéotomies proximales) constitue aussi un sujet de discussion [16, 20]. Un trait d’ostéotomie oblique préviendrait une bascule excessive de l’ulna [20]. Dans ce contexte, certains auteurs recommandent l’enclouage de l’ulna par une ou deux broches de Kirschner lors d’ostéotomie proximale [20].

• D’autres traitements de l’IA ont été proposés ces dernières années, avec succès. Une étude a ainsi obtenu des résultats très encourageants sur une série de 18 chiens atteints d’IA seule et traités par coronoïdectomie [12]. Une résolution de la boiterie est observée dans 100 % des cas et une progression arthrosique à la radiographie dans 70% des cas.

4. Quand convient-il d’opérer ?

• La DC est un syndrome caractérisé par des anomalies développementales et souvent multiples qui apparaissent dès l’âge de quatre mois. Cependant, le diagnostic est établi en moyenne à 13 mois, à la suite d’une consultation généralement tardive des propriétaires. Le coude étant une articulation qui s’adapte peu à des défauts de congruence, la survenue d’une ostéoarthrose secondaire est donc très rapide. En conséquence, le traitement doit être le plus précoce possible et idéalement réalisé lors du diagnostic.

• Malgré de nombreuses publications depuis ces quinze dernières années sur la DC et particulièrement sur l’IA, bon nombre de questions restent encore en suspens et rendent difficile la mise en place d’une démarche raisonnée à la façon d’un algorithme.

Phase postopératoire

Un repos strict de six à huit semaines doit être observé en phase postopératoire. Les sorties se font uniquement en laisse et sont restreintes au minimum (besoins hygiéniques). Une fois la période de convalescence terminée, une reprise d’activité modérée et régulière est préconisée.

La prise en charge de la douleur durant les 48 premières heures (temps d’hospitalisation) s’effectue par l’administration de morphiniques associés à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ensuite, le relai analgésique repose uniquement sur les anti-inflammatoires généralement prescrits pour une durée d’une à trois semaines, et renouvelés en cas de douleur importante s’ils sont bien tolérés.

La prise en charge d’un animal dysplasique (même opéré avec succès) ne doit pas faire oublier l’évolution arthrosique inexorable de cette articulation, le coude ayant la particularité de s’adapter très peu à une IA [14, 15, 17, 19]. À long terme, la gestion est celle de l’arthrose et repose sur cinq points fondamentaux :

- préconiser un exercice modéré et régulier ;

- contrôler le poids (éviter les surcharges pondérales) ;

- favoriser la nage, qui permet à l’animal de se remuscler sans appui sur le membre (ce qui supprime la composante douloureuse) ;

- gérer les crises aiguës de douleur par des anti-inflammatoires non stéroïdiens apportés sous forme de cures d’une à trois semaines ;

- ralentir le cercle vicieux de l’arthrose par l’administration de chondroprotecteurs.

L’existence d’une IA physiologique, la difficulté de diagnostic, le manque de sensibilité et de spécificité des techniques d’imagerie remettent en question la réalisation systématique de procédures chirurgicales correctrices de l’IA.

Il est difficile de les justifier dans un contexte de FpmPC car peu d’étude ont démontré la concomitance de ces affections au moment du diagnostic de DC. Le recours à des ostéotomies ou à des ostectomies correctrices doit se faire dans un cadre très strict, reposant sur une objectivation de l’IA, une définition du type d’IA et un bilan lésionnel complet.

Toutefois, il demeure de nombreuses incertitudes sur le meilleur traitement chirurgical, et ce pour plusieurs raisons : une physiopathologie partiellement élucidée, la difficulté d’évaluation en trois dimensions d’une articulation complexe et l’absence de mise en charge des membres lors des procédures diagnostiques d’imagerie.

Encadré : Lésions d’érosion cartilagineuse : classification d’Outterbridge

La signification clinique des lésions d’érosion cartilagineuse dans le syndrome de dysplasie du coude et dans la progression de l’arthrose reste partiellement élucidée.

Ces lésions peuvent être indépendantes ou associées à une FpmPC ou à une OCD. Elles peuvent constituer une explication à la persistance d’une boiterie après le retrait d’un fragment. Leur gestion passe tout d’abord par leur identification et leur sévérité (échelle modifiée d’Outterbridge).

Échelle modifiée d’Outterbridge pour la classification des lésions d’érosion cartilagineuse

• Grade 1 : chondromalacie (cartilage mou et spongieux, avec signe du “godet” positif)

• Grade 2 : fibrillation (fissure partielle du cartilage articulaire)

• Grade 3 : fissure complète du cartilage articulaire (ligne de démarcation facilement visible)

• Grade 4 : éburnation (abrasion complète du cartilage et mise à nu de l’os sous-chondral)

D'après [15].

Références

  • 1 - Blond L, Dupuis J, Beauregard G, Breton L, Moreau M. Sensitivity and specific radiographic detection of canine elbow incongruence in an in vitro model. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005;46(3):210-216.
  • 7 - Haudiquet P, Marcellin-Little D. Use of the distomedialproximolateral oblique radiographic view of the elbow joint for examination of the medial coronoid process in dogs. Am. J. Vet. Res. 2002;63(7):1005-5.
  • 8 - Holsworth IG, Wisner ER, Scherrer WE et coll. Accuracy of computerized tomographic evaluation of canine radio-ulnar incongruence in vitro. Vet. Surg. 2005;34:108-113.
  • 10 - Mason DR, Schulz KS, Samii VF, Fujita Y, Hornof WJ, Herrgesell EJ, Long CD, Morgan JP, Kass PH. Sensitivity of radiographic evaluation of radio-ulnar incongruence in the dog in vitro. Vet. Surg. 2002;31:125-132.
  • 12 - Puccio M, Marino DJ, Stephanacci JD, McKenna B. Clinical evaluation and long term follow-up of dogs having coronoidectomy for elbow incongruity. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003:39.
  • 13 - Reichle JK, Park RD, Bahr AM. Computed tomographic findings of dogs with cubital joint lameness. Vet. Radiol. Ultrasound 2000;41(2):125-130.
  • 19 - Trostel C, McLaughlin RM, Pool RR. Canine elbow dysplasia : incidence, diagnosis, treatment and prognosis. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2003;25(10):763-773.

Figure 1 : Positionnement du chien pour la réalisation d’une DIMPLO

Le membre antérieur est placé sur un coussin incliné à 35°, le coude à 90° et l’extrémité en supination de 40°. Le faisceau de rayons X est centré sur l’articulation du coude. D’après [7].

1a Incongruence articulaire par asynchronisme de croissance entre le radius et l’ulna. Vues médio-latérales. Type “ulna trop court”.

1b Incongruence articulaire par asynchronisme de croissance entre le radius et l’ulna. Vues médio-latérales. Type “ulna trop long”.

2a Tomodensitométrie du coude après reconstruction sagittale. Coude sain. H : humérus ; R : radius ; U : ulna.

2b Tomodensitométrie du coude après reconstruction sagittale. Coude sain. Les critères radiographiques de Brunnberg restent valables pour l’évaluation tomodensitométrique. Le cercle adjacent au processus coronoïde médial et passant par la crête trochléaire de l’ulna est également adjacent à la surface de la tête du radius. À noter que la présence d’une “marche d’escalier” entre le sommet du processus coronoïde latéral et le bord caudal de la tête du radius est considérée comme physiologique (espace défini entre les têtes des deux flèches).

2c Tomodensitométrie du coude après reconstruction sagittale. Incongruence articulaire par un ulna trop long. Noter que le cercle adjacent au processus coronoïde médial n’est plus adjacent à la surface de la tête radiale, ce qui est confirmé par la présence d’une “marche d’escalier” entre ces deux structures (double flèche).

3 Arthroscopie par abord médial. Évaluation de la congruence.

4a Arthroscopie du coude par abord médial. Coude sain.

4b Arthroscopie du coude par abord médial. Lésions d’éburnation cartilagineuses sur la crête trochléaire de l’ulna et sur la trochlée humérale (de type 4 dans la classification d’Outterbridge) :1) crête trochléaire de l’ulna ;2) condyle huméral latéral ;3) condyle huméral médial.

5 Récupération de la souris articulaire.

6 Curetage de la lésion à la pince gouge.

7 Cliché de profil après une ostéotomie.

Figure 2 : Démarche diagnostique et thérapeutique face à une suspicion de dysplasie du coude

PA : processus anconé ; OUD : ostéotomie ulnaire dynamique ; FpmPC : fragmentation de la portion médiale du processus coronoïde ; OCD : ostéochondrite disséquante ; NUPA : non-union du processus anconé.