Le point Vétérinaire n° 280 du 01/11/2007
 

Traumatologie du chat

Pratique

CAS CLINIQUE

Marc Dhumeaux*, Philippe Haudiquet**


*Clinique vétérinaire
35, avenue Patton
49000 Angers

Une dyspnée sévère d’apparition soudaine est observée chez un jeune chat. Des radiographies du thorax évoquent une rupture trachéale intrathoracique, confirmée par une trachéoscopie.

Résumé

Un chat est présenté en consultation pour une dyspnée sévère apparue deux jours auparavant. Des radiographies du thorax et une trachéoscopie mettent en évidence une rupture trachéale en région thoracique. Un traitement médical qui associe une corticothérapie et une oxygénothérapie, suivi d’un traitement chirurgical de la rupture trachéale par anastomose termino-terminale permettent une récupération complète de l’animal.

La rupture trachéale chez le chat est une affection peu décrite : seulement 30 cas de rupture trachéale non iatrogène ont été publiés depuis 1972 [1, 3 à 5, 7, 9 à 13 à 19]. La lésion est toujours d’origine traumatique et souvent associée à un accident de la voie publique. L’origine en serait une hyperextension de la tête et du cou conduisant à une rupture de la trachée dans une zone de plus grande laxité et de moindre résistance qui se situe peu avant la bifurcation des bronches cranialement au cœur [15]. La rupture de la trachée peut entraîner une dyspnée qu’un traitement médical (en particulier une oxygénothérapie) améliore [11]. Celui-ci n’est cependant pas suffisant pour assurer un rétablissement complet de l’animal. La synthèse ou la reconstruction chirurgicale de la rupture trachéale par thoracotomie après stabilisation de l’état clinique de l’animal est le traitement de choix en vue d’une complète récupération.

Cas clinique

1. Anamnèse et commémoratifs

Un chartreux mâle castré, âgé de 17 mois et pesant 4,5 kg est présenté en consultation pour une dyspnée apparue deux jours auparavant. Il vit en maison et a accès à un grand jardin. Il est correctement vacciné et vermifugé depuis son adoption à l’âge de trois mois. L’anamnèse ne mentionne aucune affection depuis sa naissance.

L’animal a été examiné une première fois, le lendemain de l’apparition de la dyspnée, par son vétérinaire traitant. Des clichés radiographiques du thorax réalisés en vues latérale et ventro-dorsale mettent en évidence une réduction du diamètre de la trachée qui évoque une rupture trachéale. De la dexaméthasone est administrée (Voren® solution injectable à la dose de 0,1 mg/kg par voie intra­musculaire) et une surveillance de l’animal est conseillée.

Devant l’absence d’amélioration clinique, le chat est référé pour le traitement de cette dyspnée.

Selon le propriétaire, la difficulté respiratoire est survenue brutalement et n’a fait que s’aggraver les deux jours suivants, malgré le traitement instauré.

2. Examen clinique

Une détresse inspiratoire et expiratoire nette est observée. La fréquence respiratoire est de 60 cycles par minute (valeurs normales : de 30 à 35). À l’auscultation de la paroi thoracique, un sifflement bronchique inspiratoire et expiratoire situé dorsalement au cœur et des bruits respiratoires renforcés sont audibles. Les muqueuses buccales présentent une légère cyanose. Le chat est en orthopnée et respire la bouche ouverte. Il présente, de plus, une toux sèche intermittente.

Le reste de l’examen clinique est normal : bon état corporel, légère tachycardie, pas d’emphysème sous-cutané ni d’hyperthermie, temps de recoloration capillaire inférieur à deux secondes, abdomen souple et non douloureux à la palpation.

3. Examens complémentaires

Une interruption de l’image de la trachée en regard de la cinquième côte est observée sur les clichés thoraciques réalisés par le vétérinaire traitant. Cette image fait suspecter une rupture trachéale partielle ou totale.

En raison de la gravité des symptômes et de l’impossibilité de confirmer une rupture trachéale, une trachéoscopie est proposée.

Une oxygénothérapie par sonde nasale est mise en place.

Après régression des signes cliniques, le chat est anesthésié à l’aide d’un mélange d’oxygène (O2) et d’isoflurane(1) (Forene®) dans un caisson à induction. Le fibroscope est ensuite placé dans la trachée sans difficulté. Une déchirure partielle de la trachée est observée ventralement en région thoracique, 3 cm cranialement à la bifurcation des bronches. Cette rupture altère la capacité de conduction de l’air dans la trachée et induit une détresse respiratoire sévère.

4. Réanimation médicale

L’animal est placé dans une couveuse pour le réchauffer. Avant le réveil, une oxygénothérapie par voie intranasale est de nouveau instaurée. Le débit d’oxygène est réglé sur 1 l/min.

Des corticoïdes (dexaméthasone, Dexadreson®) à la dose de 0,2 mg/kg sont injectés par voie intramusculaire. La dyspnée régresse en quelques heures, sans toutefois disparaître.

Après trois jours d’hospitalisation (oxygénothérapie et administration de dexaméthasone) et après concertation avec les propriétaires, une anastomose trachéale termino-terminale est décidée.

5. Traitement chirurgical

Protocole anesthésique

• Un bilan préanestésique est réalisé. Il comprend une mesure de l’hématocrite, un bilan biochimique sanguin (dosage de l’alanine aminotransférase, des phosphatases alcalines, de l’urée, de la créatinine, de la glycémie et des protéines totales) et la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG).Tous les paramètres sont compris dans les valeurs usuelles et le tracé de l’ECG est normal.

• L’induction est réalisée par un mélange d’O2 et d’isoflurane(1) (Forene®) dans un caisson à induction. Une intubation endotrachéale est réalisée à l’aide d’une sonde de 4 mm de diamètre interne. La sonde est fixée de manière que son extrémité se situe cranialement à la zone lésée, en prenant comme repère, à la lecture de la radiographie de profil, la position de la lésion par rapport aux côtes.

•Un relais anesthésique gazeux est mis en place avec un mélange d’isoflurane(1) (Forene®) et d’O2 à un débit de 1 l/min en ventilation assistée manuelle. La fréquence d’insufflation est de 10 mouvements par minute. La pression d’insufflation appliquée est de 20 cmH2O.

• Les paramètres vitaux du chat sont surveillés à l’aide d’un oxymètre de pouls placé sur la langue, d’un capnographe et d’un électrocardiogramme (photo 1).

Protocole chirurgical

• Le chat est installé en décubitus latéral gauche. L’abord s’effectue par thoracotomie intercostale droite dans le quatrième espace (photo 2).

Le lobe pulmonaire cranial est récliné, laissant apparaître le médiastin.

Le nerf vague, le nerf phrénique droit, les deux nerfs laryngés récurrents, la veine cave craniale, la veine azygos droite et l’œsophage sont identifiés, afin de les préserver durant l’intervention chirurgicale.

• La rupture trachéale est découverte. Une sonde endotrachéale stérile, placée dans l’about distal de la trachée en passant par le champ opératoire, est reliée à l’appareil de ventilation (photo 3).

Des fils de soutien sont fixés de part et d’autre de la lésion. Les abouts trachéaux cranial et caudal sont réséqués afin d’obtenir deux bords macro­scopiquement sains. Quatre fils monobrins résorbables (PDS II décimale 2) sont positionnés de part et d’autre de la lésion afin de réaliser l’anastomose, les nœuds étant extraluminaux (photo 4). La sonde stérile est retirée juste avant de réaliser les deux derniers points. L’animal est alors réintubé par voie buccale. L’anastomose est complétée par quatre points simples, qui prennent appui sur les anneaux cartilagineux (photo 5).

Lors de l’opération, une forte bradycardie et une hypoventilation ont été détectées. Celles-ci sont dues à une plicature de cette seconde sonde transthoracique apparue progressivement pendant la pose des fils de suture trachéale.

Le site est rincé à l’aide de soluté isotonique tiédi afin de repérer une éventuelle fuite se manifestant par la présence de petites bulles d’air au niveau de l’anastomose.

• Un drain thoracique est posé afin de rétablir le vide pleural et la plaie thoracique est refermée de manière classique (photo 6).

6. Soins postopératoires et suivi

• L’analgésie est poursuivie à l’aide de morphine à la dose de 0,1 mg/kg par voie intramusculaire toutes les quatre heures pendant 24 heures.

• Une antibiothérapie à l’aide d’enrofloxacine (Baytril® 50, un demi-comprimé par jour pendant huit jours) est prescrite, ainsi qu’une corticothérapie à base de prednisolone (Microsolone®) pendant 10 jours à la dose 0,25 mg/kg matin et soir.

• Le drain thoracique est retiré 48 heures après l’intervention chirurgicale car les tentatives d’aspiration ne laissent apparaître qu’une faible production intrapleurale.

Le chat est rendu à ses propriétaires quatre jours après l’opération, avec une consigne de confinement à la maison pendant 15 jours.

• Des radiographies de contrôle du thorax sont effectuées un mois, trois mois et six mois après l’acte chirurgical par le vétérinaire traitant. Aucune anomalie n’est mise en évidence.

Après un suivi de 40 mois, les propriétaires ne relatent aucun épisode de dyspnée.

Discussion

1. Étiopathogénie

• La rupture trachéale semble être une lésion rare chez le chat puisque seulement 30 cas de rupture non iatrogénique ont été rapportés depuis 1972 [1, 3-5, 7, 9-13, 16-19].

Cette rupture est toujours d’origine traumatique. Elle survient lors d’une hyperextension accidentelle de la tête et du cou, mais peut également être d’origine iatrogénique en cas de gonflement excessif du ballonnet d’une sonde endotrachéale au cours d’une intubation [8, 14, 15].

Lors d’hyperextension de la tête et du cou, le point de rupture se situe à 1 à 4 cm de la bifurcation des bronches [17]. La carène et les poumons constituant un point fixe, la trachée étirée se rompt cranialement à ce point [15].

Dans ce cas, aucune cause n’est clairement identifiée. L’animal ne présente aucune trace extérieure de traumatisme. Les propriétaires indiquent cependant que le chat a pour habitude de grimper le long du tronc d’un jeune saule aux branches fournies et implantées à angle aigu. Une hypothèse serait que l’animal, à la suite d’une chute, se soit trouvé temporairement pendu dans une fourche de branche.

• L’intervalle de temps entre le traumatisme et le diagnostic de rupture trachéale est en général de plusieurs jours. La moyenne est de 14,35 jours (tableau complémentaire “Étiologie et traitement des ruptures trachéales”, sur planete-vet.com) [1, 5, 7, 10, 11, 17-19]. Cela pourrait s’expliquer par le fait que la dyspnée n’apparaît pas, en général, de façon immédiate. Les animaux ne présenteraient pas de symptômes tout de suite après le traumatisme car la continuité de la voie aérienne est assurée par l’adventice non déchirée de la trachée ou par les tissus péritrachéaux du médiastin, qui constituent alors une pseudo-trachée [15]. La dyspnée survient le plus souvent lorsqu’un tissu cicatriciel se développe au niveau de la rupture et augmente proportionnellement au degré de sténose [9, 12]. Chez ce chat, la dyspnée est apparue rapidement (en 24 heures selon les propriétaires). Cependant, la durée entre le trauma et la survenue de la dyspnée reste indéterminée.

L’emphysème sous-cutané mentionné dans deux cas décrits précédemment, serait lié à la rupture de la trachée associée à celle des tissus péritrachéaux, ce qui laisse diffuser de l’air dans le médiastin, puis sous la peau (tableau complémentaire “Signes cliniques des ruptures trachéales”, sur planete-vet.com) [3, 7]. Ce symptôme, facile à relever à l’examen clinique, doit donc être considéré comme un élément de gravité. Il n’a pas été observé dans ce cas. La rupture trachéale iatrogénique liée à une intubation se situe en regard de la zone de gonflement du ballonnet. Expérimentalement, sur des cadavres, une rupture trachéale peut survenir à partir de 6ml d’air insufflé dans le ballonnet chez un chat adulte [8].

2. Diagnostic

• L’examen radiographique du thorax est parfois suffisant pour établir un diagnostic de rupture trachéale. Il permet de visualiser une discontinuité de la trachée souvent associée à une zone de radiodensité aérique en regard de la lésion, qui correspond à de l’air en dehors de la trachée [17]. L’emphysème sous-cutané, s’il est présent, est aussi visible à la radiographie.

La trachéographie à l’aide de liquide de contraste iodé se justifie en cas de doute. Les contours de la pseudotrachée sont alors bien définis. Cependant, la viscosité du produit peut gêner le travail de l’ascenseur mucociliaire et obstruer la sonde endotrachéale. Cela représente un danger lors de l’anesthésie, en particulier chez un animal en difficulté respiratoire [12]. Cette technique n’a pas été choisie pour le cas décrit car elle semble plus risquée qu’une trachéoscopie associée à une oxygénothérapie.

• La trachéoscopie implique une anesthésie générale. Elle permet de visualiser directement la lésion et son degré de gravité. Lors de l’introduction de la sonde du fibroscope, la lumière de la trachée est diminuée, ce qui peut aggraver la dyspnée. L’examen doit donc être réalisé en un temps minimal. Chez le chat présenté dans cet article, l’examen proprement dit a duré moins de 15 secondes. De plus, afin de diminuer les risques inhérents à cette diminution de la lumière trachéale, de l’oxygène peut être insufflé par le canal opérateur du fibroscope.

3. Traitement

Deux types de traitements peuvent être envisagés : médical ou/et chirurgical.

Traitement médical

Le traitement médical comprend du repos, une oxygénothérapie et une corticothérapie à dose anti-inflammatoire. L’oxygénothérapie peut être réalisée à l’aide d’un caisson à oxygène, d’un carcan fermé grâce à un film plastique et à l’intérieur duquel un flux d’oxygène pénètre, ou d’une sonde nasale. Dans ce cas, une sonde nasale avec un débit d’oxygène réglé à 500 ml/min a été choisie car c’est une solution de choix pour obtenir une oxygénation correcte grâce à une fraction inspiratoire en O2 de 40 % [6]. Ce protocole peut améliorer la dyspnée [11]. Il n’est généralement pas suffisant pour une récupération complète en raison du risque de récidive des difficultés respiratoires même après plusieurs jours [11]. Cette option dépend donc surtout de la motivation des propriétaires quant à une intervention chirurgicale réparatrice [4]. Seulement deux cas de traitement conservateur sont publiés : l’un est associé à une mort, l’autre à une survie [4, 11]. Cependant, beaucoup de cas n’ont probablement pas fait l’objet de publication. Après instauration du traitement médical, chez ce chat, le sifflement respiratoire était encore présent. De plus, dès l’arrêt de l’oxygénothérapie, la détresse respiratoire est réapparue. Pour ces raisons, le traitement chirurgical était fortement indiqué.

Traitement chirurgical

• L’intervention chirurgicale reste le traitement de choix, avec, le plus souvent, des résultats excellents. Vingt et un des 23 chats opérés, soit 91,30 %, n’ont présenté aucune récidive de la dyspnée dans les semaines ou les mois suivant l’intervention [1, 3, 5, 7, 11, 12, 13, 17, 18]. Elle doit être mise en œuvre le plus tôt possible en raison de l’aggravation progressive de la détresse respiratoire et du risque de fibrose cicatricielle qui conduit à une sténose trachéale secondaire [15].

Le risque anesthésique est évalué à 3 ou à 4 selon la classification de l’ASA (American Society of Anesthesiologists). La réussite de cet acte dépend beaucoup de la surveillance anesthésique. Un oxymètre de pouls fixé à la langue de l’animal se révèle utile pour contrôler la saturation de l’hémoglobine en oxygène et, ainsi, s’assurer d’une bonne ventilation. Pour ce type d’intervention à thorax ouvert, une ventilation assistée sous pression positive manuelle est préférée à une ventilation assistée mécanique car elle est considérée comme plus sensible et plus sûre lors de lésions des voies aériennes. C’est ce qui a été réalisé dans ce cas. La pression d’insufflation recommandée est de 20 à 25 cmH2O [17].

• La stérilisation d’une sonde endotrachéale de diamètre adapté, et placée au niveau du champ opératoire, doit être réalisée avant l’opération. Elle est indispensable à la ventilation durant la résection des anneaux trachéaux lésés et l’anastomose trachéale. Comme cette sonde passe par la plaie thoracique et s’insère dans une portion distale de la trachée très courte, une désintubation, une plicature ou une intubation sélective bronchique sont des complications chirurgicales à ne pas négliger.

• Chez le chien adulte, il est possible de réséquer 25 à 50 % de la longueur totale de la trachée et entre 20 et 25 % chez le chiot, sans risque de déhiscence des sutures ou de sténose [15]. Ces données ne sont pas disponibles chez le chat. Cette espèce possède 37 à 43 anneaux [2]. Une extrapolation de ces taux au chat suppose une résection de neuf à 18 anneaux chez l’adulte et de sept à neuf anneaux chez le chaton, sans risque de déhiscence des sutures ou de sténose. Dans le cas de ce chat, trois anneaux ont été enlevés et aucune complication n’a été notée à la suite de cette ablation.

• Un repos postopératoire strict est indispensable à une cicatrisation de la trachée dans des conditions idéales. Les sorties du chat doivent donc être proscrites pour une durée minimale de deux semaines. Des radiographies de contrôle doivent être réalisées un mois après l’intervention, afin de s’assurer de l’absence de sténose cicatricielle. Dans le cas décrit, les clichés thoraciques effectués quatre semaines après l’intervention n’ont montré aucune anomalie.

• Les complications post chirurgicales à redouter sont surtout une infection et une sténose trachéale.

L’infection est une complication à court terme. Elle est due, soit à une contamination perchirurgicale du site opératoire, soit à une fuite au niveau de l’anastomose. Elle peut provoquer une déhiscence des sutures du site d’anastomose. Elle est prévenue par une antibiothérapie postopératoire et par la vérification de l’étanchéité de la suture d’anastomose. Cette dernière est contrôlée par un rinçage au sérum physiologique tiédi, l’apparition de bulles d’air traduisant un défaut d’étanchéité [18].La pose d’un drain thoracique est également recommandée afin d’assurer à la fois le établissement du vide pleural et le drainage des sérosités dans les heures suivant l’intervention.

La sténose trachéale au site d’anastomose est une complication à moyen terme. L’infection et la toux par irritation prédisposent à cette sténose. La formation d’un granulome inflammatoire diminue le diamètre de la trachée, ce qui conduit à une reprise de la dyspnée [9]. L’utilisation de fil monobrin, d’une aiguille atraumatique, de points de suture placés à l’extérieur de la trachée et l’administration de corticoïdes après l’opération diminuent le risque [12].

Une autre complication possible est la paralysie réversible ou non d’un cartilage rythénoïde par lésion du nerf laryngé récurrent correspondant. Cette lésion peut être induite par les noeuds de suture [18]. Afin de les préserver, il convient de repérer ces nerfs pendant la procédure chirurgicale. De même, des structures comme le nerf vague, le nerf phrénique, la veine cave craniale, la veine azygos et l’œsophage doivent être identifiées afin de les préserver pendant l’acte chirurgical. Dans le cas décrit, ces structures ont été identifiées et conservées.

La rupture trachéale est une affection grave chez le chat car elle peut entraîner une détresse respiratoire sévère et conduire à la mort de l’animal [3, 4, 5, 10, 16]. Il convient d’abord d’établir un diagnostic de certitude. Pour cela, la radiographie et la fibroscopie respiratoires sont les méthodes d’imagerie de choix. Il s’agit ensuite d’assurer un apport d’oxygène permanent, y compris pendant l’examen trachéoscopique (procédure risquée chez un animal déjà en détresse respiratoire), en insufflant de l’oxygène par le canal opérateur du fibroscope.

Enfin, une anastomose termino-terminale de la trachée doit souvent être réalisée afin de réparer la lésion, mais seulement après l’amélioration de l’état clinique de l’animal. Le traitement chirurgical ne doit donc en aucun cas être entrepris en urgence ou de manière trop précoce car le risque de mort de l’animal par anoxie pendant l’intervention ou pendant la période postopératoire est très élevé.

  • (1) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier, mais disponible pour le vétérinaire (arrêté ministériel du 7 février 2007).

POINTS FORTS

• Dans le cas de rupture trachéale par hyperextension de la tête et du cou, la lésion se situe 1 à 4 cm cranialement à la bifurcation des bronches.

• L’intervalle de temps entre le traumatisme initial et le diagnostic de rupture peut être long car les tissus péritrachéaux assurent la conduction de l’air.

• Le diagnostic de rupture trachéale s’effectue par radiographies thoraciques, et éventuellement par trachéoscopie.

• Le traitement de choix d’une rupture trachéale est chirurgical, par anastomose trachéale termino-terminale.

• Le rinçage du site d’anastomose à l’aide de sérum physiologique tiédi permet de s’assurer de l’étanchéité des sutures.

Références

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1 Positionnement et monitoring de l’animal (oxymètre de pouls, capnographe, électrocardiogramme).

2 Abord intercostal droit au niveau du quatrième espace.

3 Mise en place de la sonde transthoracique stérile dans l’about trachéal distal.

4 Mise en place des fils de suture sur les abouts sectionnés.

5 Passage de la sonde trachéale intrabuccale avant fermeture de l’anastomose termino-terminale.

6 Mise en place du drain thoracique avant fermeture du thorax.