Le point Vétérinaire n° 280 du 01/11/2007
 

Orthopédie bovine

Pratique

CAS CLINIQUE

Samuel Martin*, Antoine Fichot**


*Clinique vétérinaire
Pré de l’hôpital
71110 Marcignyvetsmarcigny@wanadoo.fr
**Clinique vétérinaire
Pré de l’hôpital
71110 Marcignyvetsmarcigny@wanadoo.fr

Face à des cas rares comme cette luxation tarso-métatarsienne survenue in utero, il est possible de répondre à une demande des éleveurs au cas par cas.

Résumé

Un veau âgé de deux jours est référé pour une malformation congénitale du tarse gauche. L’extrémité du membre est anormalement repliée sur sa partie proximale et une plaie est visible. La radiographie montre une luxation tarso-métatarsienne. Une arthrodèse est réalisée par la mise en place de fixateurs externes selon la méthode APEF (Acrylic pin external fixator), simple et peu coûteuse. Pour rétablir l’angulation normale du membre, une ténectomie des muscles fléchisseurs des doigts est effectuée, et l’extrémité proximale de l’os canon est sectionnée. Plusieurs contrôles postopératoires, des soins locaux et une antibiothérapie permettent de maîtriser les complications infectieuses, et d’obtenir un résultat satisfaisant (formation d’un cal osseux solide autorisant la locomotion), compatible avec la valeur économique de l'animal.

La chirurgie du veau doit faire face à une demande de technicité croissante de la part des éleveurs. Il n’est pas toujours possible d’y répondre dans le contexte technico-économique de la pratique rurale. Toutefois, en l’absence de recours à la chirurgie osseuse, l’euthanasie ou le traitement palliatif sont parfois les seules options, et le cas est alors vécu comme un échec, tant du côté de l’éleveur que de celui du vétérinaire.

Les cas de chirurgie orthopédique sont assez rares en pratique bovine, mais relativement plus fréquents chez le veau nouveau-né. Cet article illustre une intervention chirurgicale osseuse effectuée à la demande d’un éleveur chez un veau nouveau-né atteint d’une affection non documentée.

Cas clinique

Un éleveur présente en référé un veau pour “une fracture survenue à l’intérieur de la mère”.

1. Commémoratifs et anamnèse

Il s’agit d’un mâle charolais d’environ 50 kg âgé de deux jours, sans valeur génétique particulière. Il est né sans assistance, mais sous surveillance, en stabulation, ce qui permet d’affirmer qu’aucun accident ne s’est produit lors du part. L’élevage comprend 150 vaches, saillies en monte naturelle, sans anomalies de reproduction particulières.

Le veau ne se lève pas depuis la naissance.

2. Examen clinique et hypothèses diagnostiques

L’articulation tarso-métatarsienne du membre postérieur gauche est bloquée en flexion anormale (photo 1). L’angulation anormale est observée dans une zone adjacente distalement au jarret gauche. Une plaie est ici notée (photo 2).

Un tissu de granulation s’est formé en périphérie et du tissu osseux affleure au centre. L’extrémité du membre reste sensible à la ponction à l’aiguille. La température rectale est de 38,6° C. L’appétit est conservé.

Les hypothèses diagnostiques sont une fracture de l’os canon, consolidée in utero, ou une luxation tarso-métatarsienne, avec une plaie capsulaire et une rétractation tendineuse.

3. Examens complémentaires

Aucun signe de fracture n’est observé sur une radiographie du profil du membre postérieur gauche (photo 3). Une luxation tarso-métatarsienne est, en revanche, mise en évidence.

4. Traitement

• Un traitement chirurgical est décidé, avec la mise en place de fixateurs externes par une technique APEF (Acrylic pin external fixator) [2, 5]. Une ténectomie est également envisagée si la réduction de la luxation s’avère trop difficile (encadrés 1 et 2).

• Avant l’intervention, un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) a été administré : flunixine-méglumine (Finadyne® à la dose de 2 ml/50 kg par voie intraveineuse), ainsi qu’un antibiotique : cefquinome (Cobactan® à la dose de 4 ml/50 kg par voie intramusculaire).

5. Soins postopératoires

Une antibiothérapie est prescrite pour 10 jours (Cobactan®, 5 ml par voie intramusculaire une fois par jour) [3]. Une injection d’AINS est réalisée le lendemain de l’opération, lorsque l’éleveur reprend l’animal (acide tolfénamique : Tolfine®, 4 ml par voie intramusculaire). Des soins quotidiens de la plaie à la Vétédine® solution sont prescrits. Il est recommandé à l’éleveur de placer son veau seul dans une petite case de la stabulation (infirmerie). Un rendez-vous de contrôle est fixé dix jours plus tard.

6. Évolution à court terme

Le plan de suivi préconisé par J.-L. Chatré est respecté [4].

Examen à 10 jours postopératoires

L’animal tète de nouveau dès le lendemain de l’opération et se met debout seul. Lors de la visite, le pansement est changé. L’aspect général de l’animal est bon. Une suppuration légère de la plaie est notée. Une antibiothérapie à base de benzylpénicilline et de dihydrostreptomycine (Shotapen®, 1 ml/10 kg, soit 10 ml par voie intramusculaire, tous les trois jours) est prescrite. Une omphalophlébite est constatée (l’animal est resté longtemps couché dans sa litière).

Examen à 20 jours postopératoires

Le pansement est changé. Les fils de suture sont retirés. La suppuration est toujours présente (photo 5). Une nouvelle antibiothérapie à base de tulathromycine (Draxxin®, 2 ml par voie sous-cutanée, soit 1 ml/40 kg en une seule injection) est prescrite et l’administration de Shotapen® est maintenue.

Examen à 27 jours postopératoires

Le pansement est changé. Un examen radiographique permet de constater une zone ostéolytique (normale) en regard de chaque broche. Un cal est apparu à l’endroit souhaité de l’arthrodèse, mais il semble toutefois insuffisant pour assurer une consolidation parfaite (un trait noir figurant la non-union est encore visible sur le cliché). Lors de leur mobilisation, les broches sont légèrement mobiles (photos 6a et 6b). Elles sont retirées facilement chez l’animal vigile. Un jersey tubulaire entouré de coton est mis en place, puis il est recouvert d’une résine fenêtrée, partant au-dessus du tarse et descendant jusqu’aux onglons (photo 7). La plaie en voie de cicatrisation est laissée apparente. Une nouvelle injection de Draxxin® est pratiquée. Le traitement au Shotapen® est maintenu tous les trois jours.

7. Suivi à moyen terme

La résine est retirée 60 jours après l’intervention (photo 8). Le résultat est bon. L’articulation est immobilisée.

8. Devenir en production

Six mois après l’intervention, l’animal est sensiblement de la même taille que ses congénères. Il ne présente aucune boiterie, mais un cal important est visible à l’examen clinique du membre postérieur gauche (photo 9).

Le veau a été élevé jusqu’à 18 mois, puis vendu à la boucherie comme taurillon, pour environ 1 600 €.

Discussion

Le caractère ancien de la lésion semble prouvé, les lésions présentant déjà des signes de cicatrisation à la naissance et les tendons fléchisseurs du pied (des doigts) étant rétractés.

1. Physiopathogénie

Seules des hypothèses peuvent être émises sur la cause de cette affection.

Face à la présence d’une plaie, il a été spontanément envisagé que cette luxation tarso-métatarsienne était due à un traumatisme intra-utérin. Cette hypothèse pourrait être remise en cause en raison de la protection placentaire et liquidienne dont bénéficie le veau in utero [D. Tainturier, communication personnelle].

Des anomalies articulaires peuvent survenir in utero à la suite d’intoxications à la dioxine chez la vache gestante [D. Tainturier, communication personnelle]. Toutefois, aucun élément des commémoratifs ne vient renforcer cette hypothèse (anomalie congénitale isolée, pas d’avortements, ni de mortinatalité à des taux notables associés).

La lésion pourrait être primitivement articulaire (déformation d’une surface plate qui devient convexe dans l’articulation tarso-métatarsienne, autorisant une mobilité anormale in utero, puis déformations tendineuses adjacentes). La lésion peut être aussi primitivement tendineuse, intéressant la face craniale ou plantaire du pied (extenseurs du doigt/fléchisseurs du pied) [C. Douard, communication personnelle]. La (ou les) laxité(s) tendineuse(s) aurai(en)t entraîné un défaut de congruence articulaire. Les déformations osseuses seraient alors secondaires, en raison de la grande plasticité osseuse in utero. Les rétractations tendineuses seraient survenues secondairement. Des carences multiples sont mises en cause dans les laxités tendineuses congénitales. Des anomalies comparables impliquant le carpe ou le tarse sont occasionnellement observées chez les grands animaux, en particulier les poulains [D. Tainturier communication personnelle].

2. Option chirurgicale : la technique APEF

• À notre connaissance, aucun cas de luxation tarso-métatarsienne chirurgical n’a été publié (contrairement aux luxations patellaires ou coxo­fémorales). Et nous n’avons jamais rencontré un tel cas, aussi l’avons-nous traité comme une lésion osseuse, plus fréquente chez le veau nouveau-né : la fracture de l’os canon [2, 3]. Le caractère ouvert de cette fracture a orienté notre choix vers la pose de fixateurs externes [2]. Les broches ont toutefois été placées plus proximalement sur le membre, incluant les os du tarse. La technique APEF a été privilégiée pour son côté pratique et son faible coût relatif, par rapport aux autres méthodes de fixation externe. L’ensemble broches et tuyau souple coûte environ 25 €. La résine est le matériau le plus cher du montage (10 € pour deux sachets). La rigidité du montage obtenu est suffisante pour un animal dont le poids varie a priori au cours du traitement entre 50 et 80 kg. Selon notre expérience, chez des veaux plus lourds, ces matériaux résistent mal aux contraintes de mouvements et de poids qui leur sont infligées. La technique APEF tend à supplanter sur le terrain les fixateurs conventionnels de type Jean-Alphonse-Meynard (JAM), que nous avons abandonnés [a].

• La cicatrisation d’une plaie est difficile sous un plâtre ou une résine classique. La pose d’une broche centromédullaire n’a pas été envisagée car le foyer opératoire était septique. L’utilisation de fixateurs externes a facilité l’accès aux plaies chirurgicales, et permis leur contrôle et leur nettoyage pendant le suivi [2].

• La face distale de la rangée distale des os du tarse a été ruginée pour accélérer l’arthrodèse intra-articulaire (c'est-à-dire sans greffon osseux, par simple mise en contact d’abouts osseux, entre la rangée distale des os du tarse et l’os canon). Cette articulation est peu impliquée dans la mobilité du tarse, contrairement à l’étage articulaire proximal tarsien, ce qui explique la quasi-absence de boiterie in fine, une fois l’ankylose obtenue [1].

L’os canon (MT III) a été scié en raison de l’impossibilité de réduire de façon optimale la luxation, afin de chercher, là encore, l’ankylose articulaire et de retrouver une angulation articulaire compatible avec la marche. L’ankylose a été jugée satisfaisante 60 jours après l’intervention. À J27, le cal paraît encore trop fragile (fibrocartilage). La présence d’une suppuration persistante a pu contrarier le processus d’arthrodèse intra-articulaire recherché. Il convient lors de chirurgie osseuse de prendre des précautions d’asepsie importantes. Néanmoins, l’articulation était ouverte depuis deux jours, dans un milieu extrêmement contaminé et le veau présentait une omphalite.

La zone chirurgicale était donc par avance contaminée. Une antibiothérapie à large spectre et dont la diffusion osseuse est bonne a été mise en place (cefquinome). La prescription de soins locaux, le maintien de compresses antiseptiques locales autour des broches et la mise en place d’un plan de contrôle rigoureux signent la volonté de maîtriser le processus septique engagé.

L’antibiothérapie a été modifiée sans antibiogramme et trois antibiotiques ont été associés à J20, ce qui n’est sans doute pas optimal. Les molécules ont été choisies afin de faciliter l’observance pour un veau broutard élevé en pâture, nécessitant un traitement de longue durée (infection osseuse). L’association pénicilline-streptomycine longue action (Shotapen® toutes les 72 heures pendant 17 jours) a été complétée au vingtième jour par la tulathromycine (Draxxin®, une seule injection), en raison de la persistance d’une suppuration locale. Des moyens de gestion complémentaires de l’infection osseuse locale existent (implants imprégnés d’antibiotiques, injection intraveineuse locorégionale sous garrot), mais peu de données sont disponibles sur les résidus liés à ces solutions. Ce cas illustre qu’il est difficile mais possible de gérer des interventions nécessitant une asepsie poussée dans des milieux hautement contaminés.

• La demande de l’éleveur a été satisfaite : faire en sorte que ce veau, sans valeur économique, recouvre un potentiel de production (viande). Le temps opératoire est resté raisonnable (1 h 30), malgré l’étape de ténectomie (infructueuse), grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la gestion des fractures du veau nouveau-né (le plus souvent, des fractures de l’os canon). L’investissement en matériel est limité grâce au recours à la technique APEF (par comparaison, un enclouage centromédullaire de veau est facturé 210 € et le coût de la broche, à elle seule, est d’environ 80 €).

Les étapes de suivi postopératoire, clinique et radiologique, sont à inclure dans le coût chirurgical total (400 € dans ce cas sans la phase postopératoire). L’éleveur doit être motivé en ce sens. La gestion du sepsis accroît encore le coût de l’intervention. Le retour sur investissement reste globalement discutable.

Ainsi, avec l’accord et à la demande du propriétaire, il est possible d’entreprendre une chirurgie osseuse complexe. Toutefois, un résultat satisfaisant ne peut être obtenu qu’à la condition de maîtriser les complications, ce qui demande un investissement conséquent. La pertinence économique et la faisabilité technique d’une chirurgie orthopédique bovine restent à évaluer au cas par cas. Le succès d’une intervention osseuse dans un contexte pratique dépend de plusieurs éléments qui ont trait à l’éleveur (demande) et au vétérinaire (offre) :

- réponse à une demande de l’éleveur, motivation de ce dernier à assurer les soins nécessaires, premier tri de motivation par le “référé” ;

- disponibilité d’outils simples qui facilitent la chirurgie osseuse (foreuse, scie à os), maîtrise de techniques chirurgicales conventionnelles (détersion large impliquant le cartilage, ténectomie, rugine, etc.) et suivi de l’évolution de certaines techniques chirurgicales vers la simplification, sans perte d'efficacité [a].

Encadré 1 : Matériel spécifique

• Deux morceaux de tuyau en plastique souple de 30 cm de long et de 2 cm de diamètre, type tuyau d’évacuation de machine à laver (photo 4a et 4b).

• Quatre broches en inox de 3mm de diamètre.

• Une perceuse.

• Une résine utilisée classiquement dans la fixation des talonnettes sur les onglons des bovins (Tecnovit®).

• Une scie à os manuelle.

Encadré 2 : Technique chirurgicale

L’intervention est pratiquée dans la salle de chirurgie des veaux.

• Anesthésie et médication peropératoire

Une association anesthésique est administrée : tilétamine-zolazépam (Zolétil 100®(1)) par voie intraveineuse à la dose de 3 ml/100 kg, soit 1,5 ml au total en bolus dans ce cas.

• Préparation

Le membre est entièrement tondu. Le site opératoire est rasé. L’animal est placé en décubitus latéral droit sur la table, le postérieur gauche est laissé libre. Le site opératoire est nettoyé et désinfecté avec de la Vétédine® savon rincée à l’alcool (à trois reprises), puis de la Vétédine® solution. Des champs stériles en tissu sont mis en place.

• Parages et tentative de réduction

La peau est excisée en cote de melon approximative autour de la plaie. Une partie du cartilage nécrosé sur la face proximale du canon (articulation tarso-métatarsienne) est excisée au bistouri. Un premier essai de réduction manuelle de la luxation est réalisé, sans succès : la rétractation des tendons fléchisseurs s’y oppose.

• Ténectomie

Une ténectomie des tendons fléchisseurs est réalisée. Elle est identique à celle qui est pratiquée pour corriger les déviations angulaires de type bouleture(2). Pour cela, une seconde incision cutanée est réalisée sur la face plantaire, à mi-canon, avec précaution, afin de ne pas léser les principaux éléments vasculaires et nerveux (situés médialement). La réduction complète de la luxation tarso-métatarsienne n’est toujours pas possible à ce stade. La plaie de ténectomie est suturée (Supramid®, décimale 6).

• Vers l’arthrodèse

Une section de l’os canon est pratiquée à 3 cm distalement au bord proximal, à l’aide d’une scie chirurgicale manuelle à os. Les os grand cunéiforme (fusion du tarsal II et du tarsal III) et naviculo-cuboïde (fusion du tarsal IV avec l’os central) sont ruginés afin d’encourager l’arthrodèse avec le métatarse (III). Les tissus nécrosés environnants restants sont excisés. La luxation est réduite et la plaie est refermée par un surjet (Supramid®, décimale 6).

• Stabilisation articulaire

Quatre broches de 3 mm de diamètre sont préparées (pour le diamètre de la broche, le protocole de J.-L. Chatré est appliqué). Avec une perceuse, deux d’entre elles sont insérées dans le calcanéus et deux dans l’os canon (MTIII). Les deux tuyaux souples préparés sont placés longitudinalement de part et d’autre de l’articulation traitée. Ils sont plantés dans les deux extrémités des broches, de chaque côté. Une résine (Tecnovit®) est coulée dans les tuyaux, préalablement obturés avec une bande adhésive (pour pied de bovin) en partie basse, pour en assurer la rigidité. L’alignement du membre (réduction) est maintenu pendant la prise de la résine. Les extrémités des broches qui dépassent des tuyaux sont coupées.

• Pansement

Des compresses imbibées de désinfectant (Vétédine® solution) sont enroulées autour des broches (entre le membre et le tube rempli de résine). Du coton est placé sur les extrémités des broches qui pourraient blesser l’animal. Une bande de crêpe et une bande adhésive (pour pied de bovin) recouvrent l’ensemble. Un orifice est ménagé dans le pansement, afin de pouvoir contrôler les zones suturées.

(1) Hors autorisation de mise sur le marché dans cette espèce.

(2) Voir l’article “Chirurgie de la bouleture et du pied bot associé”, de Paul Perié, dans Le Point Vétérinaire n° 279, pages 54 et 55.

POINTS FORTS

• Une détersion large a été pratiquée, incluant les morceaux de cartilage lésé.

• Cette luxation tarso-métatarsienne a été abordée spontanément comme une fracture de l’os canon.

• L’arthrodèse (sans greffon osseux) a été encouragée, notamment en ruginant les surfaces articulaires.

• Des laxités tendineuses in utero ont pu entraîné un défaut de congruence articulaire, puis des déformations osseuses et finalement une plaie.

• Des anomalies comparables impliquant le carpe sont occasionnellement observées chez les grands animaux, en particulier les poulains.

EN SAVOIR PLUS

- Chatré JL. Indications de la fixation externe chez le veau. Point Vét. 2006;37(271):46-49.

- Chatré JL. Traitement des fractures chez le veau : actualités. Point Vét. 2006;37(271):38-43.

CONGRÈS

a. Chatré JL. Le traitement chirurgical des fractures chez le veau : actualités chirurgicales. Proceeding Journées nationales des GTV. 2006:953-955.

Références

  • 1 - Barone R. Anatomie comparée des mammifères domestiques. T. 1er :Ostéologie. 1997:738.
  • 2 - Chatré JL. Fractures du métacarpe, du métatarse et du tibia chez le veau : utilisation raisonnée de la fixation externe. Point Vét. 1995;27(169):225-235.
  • 3 - Chatré JL. Les fractures chez le veau : éléments cliniques et thérapeutiques raisonnés. Bull. GTV. 1998;1B(586);83-100.
  • 4 - Chatré JL. Traitement chirurgical des fractures du tibia chez le veau. Bull. GTV. 2005;28(190/196):46-52.

1 Angulation anormale (J0). Le tarse gauche est bloqué en flexion “comme un carpe”. Le veau ne tient pas debout.

2 Plaie au niveau de la zone de flexion anormale (J0). L’os affleure dans la plaie.

3 Radiographie de profil avant intervention (J0). Une luxation tarso-métatarsienne est observée. Ce cliché non centré sur la lésion suggère la perte des rapports anatomiques normaux entre la rangée distale des os du tarse et l’os canon (MT III) (en bas à gauche).

4a Aspect postchirurgical. Un fixateur externe a été mis en place selon la technique APEF : une résine a été coulée dans les tuyaux de PVC

4b Aspect postchirurgical. fixés médialement et latéralement à l’articulation tarso-métatarsienne, perpendiculairement aux broches 4b.

5 Contrôle clinique à J20. Les fils sont retirés. Une suppuration persiste au regard de la plaie. L’antibiothérapie est modifiée.

6a Radiographies à J27 (face). Un cal fibrocartilagineux s’est formé, encore peu solide. Les broches bougent (un processus ostéolytique est visible en regard de chacune). Elles sont extraites.

6b Radiographies à J27 (profil). Un cal fibrocartilagineux s’est formé, encore peu solide. Les broches bougent (un processus ostéolytique est visible en regard de chacune). Elles sont extraites.

7 Pose d’une résine à J27. La fragilité du cal et la mobilité des broches expliquent le recours à la résine.

8 J60 : retrait de la résine. L’ankylose tarso-métatarsienne est finalement acquise.

9 J + 6 mois : contrôle clinique. La croissance et la mobilité du broutard sont satisfaisantes. Un cal est encore visible juste distalement au tarse gauche, mais l’animal peut fléchir et poser le membre.