Le point Vétérinaire n° 280 du 01/11/2007
 

Cardiologie et cancérologie du chat

Pratique

CAS CLINIQUE

Philippe Gourlay*, Isabelle Testault**, Jean-Philippe Billet***


*La Ville d’Avray
56220 Malansac
**CHV, 22, rue René-Viviani
44200 Nantes
***CHV, 22, rue René-Viviani
44200 Nantes

Un épanchement péricardique est diagnostiqué chez une chatte. Une péricardiocentèse supprime la tamponnade, mais le diagnostic étiologique requiert une analyse histologique du sac péricardique.

Résumé

Une chatte de onze ans est présentée pour abattement, dysorexie et dyspnée avec discordance. Les examens complémentaires mettent en évidence un volumineux épanchement péricardique responsable d’une tamponnade cardiaque. L’analyse du liquide d’épanchement révèle des cellules mésothéliales d’aspect réactionnel. À l’examen cytologique, ces dernières sont difficiles à distinguer des cellules mésothéliales tumorales. Une récidive de l’épanchement conduit à réaliser une péricardectomie. L’analyse histologique du sac péricardique révèle un mésothéliome péricardique.

Les maladies et les épanchements péricardiques sont rares chez le chat. L’origine est généralement infectieuse ou cardiaque. Le pronostic est sombre.

Une chatte européenne, âgée de onze ans, non vaccinée et irrégulièrement vermifugée, présente depuis quelques jours, un abattement marqué, une dysorexie, ainsi qu’une dyspnée avec discordance. Un cliché radiographique du thorax révèle la présence d’une cardiomégalie. La chatte est alors référée pour un examen échocardiographique et pour une prise en charge médicale.

Cas clinique

1. Examen clinique

La chatte, très abattue, présente une dyspnée restrictive, une polypnée et une discordance.

À l’auscultation, les bruits cardiaques sont diminués. Aucun trouble du rythme ni aucun souffle cardiaque n’est audible. Le reste de l’examen clinique est normal. Le propriétaire rapporte l’installation progressive des symptômes et l’absence de toux.

Le diagnostic clinique d’une atteinte thoracique majeure, qui associe une dyspnée restrictive, une discordance et un abattement, est alors établi. Les hypothèses diagnostiques (dans l’ordre décroissant de probabilité) sont :

- une atteinte pulmonaire ;

- une atteinte pleurale ;

- une hernie diaphragmatique ;

- une affection cardiaque ;

- une atteinte médiastinale ;

- une atteinte costale (encadré).

2. Examens complémentaires

Radiographie thoracique

Les clichés radiographiques thoraciques (face et profil) montrent une cardiomégalie globale majeure. L’aspect très globuleux dit “en citrouille” de la silhouette cardiaque, associé aux bruits cardiaques assourdis, fait suspecter une atteinte péricardique.

Les images des champs pulmonaires et du médiastin sont difficiles à interpréter, en raison de la cardiomégalie (photos 1 et 2).

Échocardiographie

L’examen en mode bidimensionnel révèle la présence d’un volumineux épanchement péricardique cellulaire (discrètement échogène), responsable d’une tamponnade cardiaque (collapsus du cœur droit) (photo 3). Un péricarde et un épicarde épaissis et hyperéchogènes, ainsi qu’un myocarde légèrement hyperéchogène sont observés (photo 4).

Le reste de l’examen échographique cardiaque et thoracique est normal. Les conséquences hémodynamiques (tamponnade cardiaque) et respiratoires (dyspnée restrictive et discordance par augmentation du volume cardiaque) de cet épanchement sont objectivées. Son origine reste, à ce stade, indéterminée. Une péricardiocentèse est alors réalisée afin de lever la tamponnade et d’analyser le liquide d’épanchement (analyses cytologique et bactériologique).

Péricardiocentèse

L’animal est légèrement tranquillisé avec de la médétomidine (Domitor®) à la dose de 20 µg/kg, (soit 0,1 ml) par voie intraveineuse. Il est placé en décubitus latéral gauche. L’hémithorax droit est tondu puis désinfecté. La ponction péricardique échoguidée est réalisée dans le cinquième espace intercostal. Un liquide d’aspect hémorragique, ne coagulant pas (suffusion hémorragique), est obtenu (photo 5). La ponction a permis d’obtenir environ 160 ml de liquide et de lever la tamponnade cardiaque (photo 6). Le réveil de l’animal est obtenu après administration d’atipamézole (Antisedan®), à la dose de 0,05 ml par voie intramusculaire. La courbe respiratoire est normalisée.

En raison de l’aspect du liquide et des commémoratifs de l’animal, deux hypothèses étiologiques sont envisagées. La première est un processus inflammatoire septique : infection par les virus de l’immunodéficience féline (FIV), de la leucose féline (FeLV) avec surinfection bactérienne, de la péritonite infectieuse féline (PIF) compliquée d’une surinfection bactérienne et/ou d’une contamination hémorragique. La seconde hypothèse correspond à l’évolution d’un phénomène néoplasique localisé au péricarde.

L’examen échographique réalisé après la ponction n’a pas permis de mettre en évidence de masse cardiaque, ni de cardiopathie. Les clichés radiographiques de contrôle confirment l’absence d’insuffisance cardiaque congestive (absence d’épanchement pleural, de congestion de la veine cave caudale, etc.), de masse médiastinale craniale, de hernie diaphragmatique (photo 7).

Analyses sanguines

La numération et la formule sanguines, ainsi que l’électrophorèse des protéines sériques sont normales. Une infection par le virus de la PIF, cause la plus fréquente d’épanchement péricardique chez le chat, semble peu probable [2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Un test Elisa FIV/FeLV (SnapCombo®) est réalisé pour rechercher une éventuelle immunodépression. Il se révèle négatif.

Analyses du liquide d’épanchement

L’analyse bactériologique du liquide d’épanchement indique une absence de flore microbienne au sein de l’épanchement et des cultures stériles sur milieux spécifiques.

L’analyse cytologique révèle un épanchement de nature principalement inflammatoire, suppurée, avec une population mésothéliale d’aspect réactionnel. L’hypothèse inflammatoire semble donc confirmée. L’évolution du processus sous traitement doit être surveillée : les cellules mésothéliales tumorales étant difficiles à différencier en cytologie des cellules réactionnelles [1, 3, 5, 8].

Bilan des examens complémentaires

Une péricardite avec hémopéricarde suppuré responsable d’une tamponnade et des symptômes observés est diagnostiquée chez cette chatte.

3. Traitement

Un traitement médical est instauré dans un premier temps. Il consiste à lutter contre l’inflammation des tissus. Une corticothérapie à base de méthylprednisolone à la dose de 1 mg/kg/j en deux prises (Oromédrol 4 mg®) est instaurée. La durée du traitement dépend de la réponse de l’animal. Bien qu’aucune flore microbienne ne soit présente au sein de l’épanchement, une antibiothérapie préventive à l’aide d’amoxicilline associée à de l’acide clavulanique (Késium 50 mg®), à la dose de 12,5 mg/kg deux fois par jour per os, est instaurée pendant une dizaine de jours pour lutter contre d’éventuelles surinfections. Compte tenu de la nette amélioration clinique de la chatte (disparition notable des difficultés respiratoires), celle-ci est rendue à son propriétaire le lendemain de la péricardiocentèse.

4. Suivi

Dix jours après la première consultation, l’animal présente les mêmes symptômes d’abattement et de difficultés respiratoires.

Une recidive de l’épanchement péricardique est suspectée et immédiatement confirmée à l’examen échographique (photo 8). Le sac péricardique apparaît toujours épaissi, et une tamponnade cardiaque est présente. Celle-ci est levée grâce à une ponction évacuatrice de 180 ml d’un liquide d’aspect sérohémorragique.

Une masse cardiaque est à nouveau recherchée à l’examen échocardiographique. Un balayage échographique de l’abdomen est pratiqué, à la recherche d’une tumeur primitive qui aurait métastasé dans le péricarde. Ces deux explorations de phénomènes néoplasiques se révèlent infructueuses.

Devant la rapidité et l’intensité de la récidive, la décision de réaliser une péricardectomie est prise. Le traitement à base de corticoïdes et d’antibiotiques est poursuivi jusqu’au jour de l’intervention chirurgicale.

5. Traitement chirurgical

La chatte reçoit en phase préopératoire de la céfalexine (Rilexine Injectable®) à 15 mg/kg par voie intraveineuse. L’administration d’une faible dose de médétomidine (Domitor®, 20 µg/kg) et de kétamine (Imalgène 1000®, 2 mg/kg) permet l’intubation de l’animal qui est ensuite placé sous anesthésie volatile (Isoflurane®). Il est installé en décubitus latéral droit. L’hémithorax gauche est tondu puis désinfecté.

Après incision cutanée, le muscle grand dorsal gauche est repéré, puis récliné cranio-dorsalement. La paroi thoracique est ensuite ouverte en regard du cinquième espace intercostal. L’animal est placé sous assistance respiratoire (ventilation manuelle) jusqu’à la fermeture du site chirurgical. À l’ouverture de la cage thoracique, le sac péricardique apparaît sous tension (photo 9). L’épanchement péricardique, d’aspect sérohémorragique, de volume encore très important, est aspiré dans sa totalité. Une péricardectomie totale est ensuite réalisée. La plaie de thoracotomie est refermée de manière classique et un drain thoracique est posé.

Le péricarde apparaît irrégulièrement épaissi et remanié avec de nombreuses granulations blanchâtres de divers diamètres (photo 10). Le même type d’amas nodulaires se retrouve à la surface de l’épicarde. De plus, aucune tumeur cardiaque n’a été observée lors de l’exploration.

Pendant la période postopératoire immédiate, un traitement anti-inflammatoire et antalgique à base d’acide tolfénamique (Tolfédine 4 %®), à la dose de 4 mg/kg une fois par jour et de morphine (Morphine 10 mg/ml), à la dose de 0,1 ml deux fois par jour, est administré par voie sous-cutanée. Une antibiothérapie injectable avec de la céfalexine (Rilexine Injectable® ) est instaurée à la dose de 15 mg/kg deux fois par jour, par voie intraveineuse.

Le drain thoracique est retiré le soir même de l’intervention chirurgicale (absence de collection liquidienne et/ou de pneumothorax iatrogénique).

En raison de l’amélioration clinique rapide de la chatte (reprise de l’appétit et disparition totale des difficultés respiratoires), elle est rendue à son propriétaire le surlendemain de l’intervention. Le traitement anti-inflammatoire (acide tolfénamique pendant trois jours) et antibiotique (amoxiciline et acide clavulanique, 12,5 mg/kg deux fois par jour, pendant dix jours) est poursuivi jusqu’au résultat de l’analyse histologique.

6. Analyse histologique

L’analyse histologique d’un fragment du sac péricardique révèle un mésothéliome péricardique, une tumeur maligne issue de la prolifération des cellules mésothéliales de la séreuse péricardique (photo 11). Des images d’emboles vasculaires étant visibles, une extension à d’autres séreuses (pleurale ou abdominale) est à craindre.

7. Suivi postopératoire

La chatte meurt dix jours après l’intervention chirurgicale. Elle a présenté deux jours auparavant un abattement et des difficultés respiratoires. Une extension du processus tumoral aux séreuses pleurales, associée à un épanchement pleural, a alors été suspectée. L’autopsie n’a pas été pratiquée à la demande du propriétaire.

Discussion

1. Sémiologie des épanchements péricardiques

Les épanchements péricardiques (et les atteintes péricardiques en général) rares chez le chat, sont d’une importance médicale considérable car le pronostic vital est mis en jeu lors de tamponnade cardiaque (collapsus du cœur droit d’abord, puis collapsus global par augmentation de la pression intrapéricardique) [3, 5, 8].

Les signes cliniques d’épanchement péricardique sont frustes, non spécifiques, et dépendent étroitement du volume de liquide et de la vitesse de collection. Ils comprennent souvent un abattement, une anorexie, des bruits cardiaques atténués, puis les conséquences hémodynamiques de la tamponnade (ascite, épanchement pleural, distension veineuse jugulaire, pouls faible, etc.) [3, 5, 6, 7, 8, 10]. Dans le cas décrit, l’animal présente un épanchement péricardique volumineux, comparé aux dizaines de millilitres rapporté habituellement, qui est responsable d’une tamponnade, objectivée à l’examen échographique [2, 4, 9]. Cependant, aucun signe d’insuffisance cardiaque congestive droite n’est présent. L’augmentation très progressive du volume n’entraîne qu’une faible croissance de la pression intrapéricardique. En effet, les épanchements tumoraux sont classiquement d’apparition lente, ce qui permet à l’organisme de s’y adapter.

2. Diagnostic

Les clichés radiographiques apportent des éléments de suspicion (cœur globuleux) et permettent l’évaluation indirecte d’une tamponnade cardiaque (distension de la veine cave caudale, ascite, épanchement pleural). Mais l’examen échocardiographique est le plus sensible et le plus spécifique des examens complémentaires non invasifs pour détecter un épanchement péricardique, même de taille réduite. De plus, il permet l’évaluation plus précoce d’une éventuelle tamponnade (collapsus de l’atrium droit et/ou du ventricule droit en diastole) avant que les signes d’insuffisance cardiaque congestive droite n’apparaissent. Il détecte parfois la tumeur primitive responsable de l’épanchement. Il est plus sensible pour déterminer une masse que d’autres techniques invasives : fluoroscopie, angiocardiographie, pneumopéricardiographie ou analyse cytologique. Plusieurs examens échographiques espacés peuvent être nécessaires pour confirmer la présence d’une tumeur [3, 5, 6, 7, 8].

3. Étiologie

• L’origine des épanchements péricardiques est différente selon l’espèce (tableau). Contrairement au chien, chez lequel l’hypothèse néoplasique prédomine, la cause tumorale est, chez le chat, beaucoup moins fréquente [8]. De même, les épanchements péricardiques idiopathiques souvent décrits chez les chiens de grande race n’ont jamais été rapportés chez le chat [8]. Chez ce dernier, les causes infectieuses (PIF) et cardiaques sont régulièrement rapportées [2, 3, 5, 7, 8, 9, 10].

• Le mésothéliome péricardique est rare chez le chien, bien que certains auteurs le considèrent comme la tumeur péricardique canine primaire la plus couramment diagnostiquée [1, 8]. Chez le chat, il est d’autant moins fréquent que les tumeurs cardiaques sont exceptionnelles [1, 10]. Contrairement au lymphome péricardique dont le diagnostic est aisé à partir de l’analyse cytologique du liquide d’épanchement, le diagnostic cytologique du mésothéliome est extrêmement délicat [1, 3, 5, 8, 10]. Il est, en effet, difficile de distinguer les cellules mésothéliales tumorales, la plupart du temps en petit nombre dans l’épanchement, de celles qui sont réactionnelles [1, 3]. Les faux négatifs sont fréquents et le diagnostic définitif nécessite une analyse histologique du sac péricardique [8].

4. Pronostic

Aucune donnée sur le pronostic des affections inflammatoires hémorragiques du péricarde chez le chat n’est disponible. Il dépend vraisemblablement de la cause sous-jacente et de l’importance des éventuelles récidives. Il est difficile d’avancer un pronostic objectif spécifique pour le taux de survie du mésothéliome péricardique car c’est une tumeur rare chez le chat ; il n’existe qu’un autre cas décrit [6].

Il s’agit d’une tumeur difficile à traiter, et tous les épanchements péricardiques tumoraux observés chez le chat sont de pronostic sombre [8]. Lors d’épanchement mésothélial tumoral, un épanchement pleural récalcitrant se collectionne systématiquement dans les semaines qui suivent la péricardectomie. L’animal meurt alors, avec ou sans traitement médical adjuvant immunosuppresseur [8]. C’est ce qui s’est produit pour ce chat, ainsi que pour l’autre cas décrit [6]. Le seul traitement possible chez le chat en cas d’épanchement péricardique et de tamponnade est la péricardiocentèse. Celle-ci est éventuellement répétée ou remplacée, en cas de recollection systématique, par une péricardectomie [5]. Il n’existe pas de traitement médical spécifique, sauf lors de cardiopathie initiale. Lors d’infection par le virus de la PIF, ces actes invasifs peuvent être complétés par une administration d’anti-inflammatoire et/ou d’immunosuppresseur (corticoïdes à dose immunosuppressive, 4 mg/kg/j), mais la mort survient généralement à court terme [2].

  • (1) Médicament à usage humain

Encadré : Hypothèses diagnostiques

Une dyspnée restrictive associée à une discordance peut faire suspecter dans ce cas (par ordre décroissant de probabilité) :

- une atteinte pulmonaire (bronchopneumonie, oedème ulmonaire cardiogénique ou non, hémorragie pulmonaire, thrombo-embolie, néoplasie pulmonaire, asthme) ;

- une atteinte pleurale (pneumothorax, épanchement

pleural, pyothorax, etc.) ;

- une hernie diaphragmatique;

- une atteinte cardiaque (cardiomyopathie hypertrophique, cardiomyopathie dilatée, cardiomyopathie

restrictive, épanchement péricardique) ;

- une atteinte médiastinale (lymphosarcome médiastinal,

thymome) ;

- une atteinte costale (fractures).

Remerciements au Dr Gatel pour nous avoir référé ce caset au Dr Izembart pour les analyses cytologiques et histologiques, ainsi que pour le prêt des images histologiques.

POINTS FORTS

• Les symptômes d’épanchement péricardique sont frustes et non spécifiques. Les symptômes respiratoires n’apparaissent qu’en cas d’épanchement très volumineux.

• L’examen échocardiographique, très sensible et extrêmement spécifique, permet de diagnostiquer un épanchement péricardique.

• La péricardiocentèse a pour double objectif de soulager l’animal et de réaliser une analyse cytologique du liquide d’épanchement.

• Pour établir le diagnostic définitif de mésothéliome péricardique, une analyse histologique du sac péricardique est nécessaire.

• La cause tumorale d’épanchement péricardique apparaît en troisième position, après les causes infectieuse et cardiaque.

Références

  • 1 - Alleman AR. Abdominal, thoracic and pericardial effusions. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2003;33:89-118.
  • 2 - Binaut P, Zoller C, Rousselot JF et Coll. Epanchement péricardique chez un chat. Point. Vét. 2004;250:60-65.
  • 3 - Bomassi E. Conduite à tenir face à un épanchement péricardique. Point. Vét. 2001;216:34-36.
  • 4 - Casamian-Sorrosal D. What is your diagnosis ? Pericardial effusion. J. Small Anim. Pract. 2005;46(5):251-253.
  • 5 - Miller MW, David Sisson D. Chapter 118: Pericardial disorders. In: Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and cat. 5th Ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2000:923-936.
  • 6 - Owens JM. Pericardial effusion in the cat. Vet. Clin. North Am. 1977;7(2):373-383.
  • 7 - Rush JE, Keene BW, Fox PR. Pericardial disease in the cat : a retrospective evaluation of 66 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990;26:39-46.
  • 8 - Sisson D, Thomas WP. Pericardial disease and cardiac tumors. In: Fox PR, Sisson D, Sidney MN. Textbook of Canine and Feline Cardiology. Principles and Clinical Practice. 2nd Ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 1999:679-701.
  • 9 - Tucker RL, Hodges RD. What is your diagnosis ? Pericardial effusion in a cat. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1994;205(6):825-826.
  • 10. Zoia A, Hughes D, Connolly DJ. Pericardial effusion and cardiac tamponade in a cat with extranodal lymphoma. J. Small Anim. Pract. 2004;45(9):467-471.

1 Cliché radiographique thoracique de la chatte : suspicion d’épanchement péricardique. Absence de pneumothorax, de fracture de côtes ou d’atteinte pulmonaire caudal. Profil latéral gauche. (1) Trachée déviée dorsalement.

10 Aspect de la face interne, viscérale, du péricarde après exérèse. Épaississement irrégulier, présence de nombreuses granulations blanchâtres de divers diamètres.

11a Amas de cellules mésothéliales tumorales (grosses cellules à cytoplasme rose) associées à des cellules inflammatoires (petite taille, noyau foncé). Objectif x 40.

11b Aspect histologique du péricarde de la chatte. Mésothéliome péricardique. Microscope optique. Coloration hémalun-éosine safran. Objectif x 10.

2 Cliché radiographique thoracique de la chatte : suspicion d’épanchement péricardique. Absence d’épanchement pleural ou de hernie diaphragmatique. Face, incidence ventro-dorsale.

3 Aspect échographique du cœur de la chatte “flottant” dans l’épanchement péricardique (“swigging heart”). Coupe petit axe transventriculaire, accès parasternal droit. Sonde convexe électronique de 7 MHz.

4 Aspect échographique du coeur et de l’épanchement péricardique de la chatte. Coupe grand axe quatre cavités, accès parasternal droit. Sonde convexe électronique de 7 MHz. Noter l’épaississement et l’hyperéchogénicité du péricarde et de l’épicarde.

5 Aspect macroscopique des 160 ml de liquide d’épanchement péricardique évacués lors de la péricardiocentèse.

6 Aspect échographique du coeur de l’animal après ponction péricardique évacuatrice. La tamponnade du coeur droit est levée, un peu d’épanchement persiste. Coupe petit axe transventriculaire, accès parasternal droit. Sonde convexe électronique de 7 MHz.

7 Cliché radiographique thoracique après ponction évacuatrice de l’hémopéricarde. Profil latéral gauche.

8 Aspect échographique du cœur de l’animal dix jours après la première consultation. Récidive de l’épanchement péricardique. Coupe grand axe quatre cavités, accès parasternal droit. Sonde convexe électronique de 7 MHz.

9 Aspect du sac péricardique, sous tension, lors de la thoracotomie gauche. 1 Muscle grand dorsal gauche. 2 Lobes pulmonaires gauches. 3 Sac péricardique.

Tableau : Causes d’épanchement péricardique

PIF : péritonite infectieuse féline. (1) D’après [1, 3, 5, 8]. (2) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].