Le point Vétérinaire n° 279 du 01/10/2007
 

Cancérologie du chien

Pratique

CAS CLINIQUE

Antoine Dunié-Mérigot*, Jacques Dupuis**


*CHV
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
**Centre vétérinaire DMV 2300,
54thavenue, Lachine, Montréal,
Québec, H8T 3R2
Canada

Un ostéosarcome nasal, tumeur inhabituelle des cavités nasales, est diagnostiqué chez un chien golden retriever âgé de neuf ans. Le traitement associe exérèse chirurgicale et radiothérapie.

Résumé

Un chien golden retriever âgé de 9 ans et demi est présenté pour une épistaxis intermittente. Les examens tomodensitométriques et radiographiques sont en faveur d’une masse qui envahit la cavité nasale droite. Les biopsies révèlent la présence d’un ostéosarcome nasal. Le traitement chirurgical, associé à une radiothérapie par orthovoltage, permet d’obtenir une durée de vie de l’ordre de 21 mois, ce qui est conforme aux données actuelles.

Les tumeurs des cavités nasales sont les tumeurs primaires les plus communes du système respiratoire. Leur expression clinique est celle d’une simple épistaxis ou peut être parfois évocatrice (déformation osseuse). Le pronostic de ces tumeurs peut se révéler encourageant si l’exérèse chirurgicale est associée à la radiothérapie. Des médianes de survie allant jusqu’à deux, voire trois ans sont décrites.

Cas clinique

Un chien, golden retriever mâle castré âgé de neuf ans et demi, est référé pour des difficultés respiratoires et une épistaxis intermittente qui évolue depuis deux mois.

1. Anamnèse

À la suite d’une baignade dans un lac huit semaines auparavant, l’animal a montré une congestion nasale, une respiration buccale et une épistaxis, provenant de la cavité nasale droite.

Le vétérinaire traitant a diagnostiqué une atteinte de la cavité nasale droite.

Des biopsies, réalisées à l’aveugle par voie trans-nasale au moyen de pinces crocodiles, se sont révélées non concluantes.

2. Examen clinique

L’examen clinique général met en évidence la présence de bruits respiratoires renforcés localisés dans l’appareil respiratoire supérieur. Lors de la consultation, aucun jetage nasal, ni aucune epistaxis ne sont constatés. Aucune déformation de la face n’est observée.

3. Diagnostic différentiel

Les différentes hypothèses diagnostiques sont, dans l’ordre décroissant de probabilité :

- un corps étranger nasal ;

- une tumeur nasale ;

- un trouble de la coagulation primaire ou secondaire (affections le plus souvent bilatérales) ;

- une rhinite d’origine fongique, bactérienne ou allergique (affections le plus souvent bilatérales).

4. Examens complémentaires

• Les numération et formule sanguines, les dosages biochimiques (urée, créatinine, phosphatase alcaline, alanine aminotransférase, bilirubine totale, protéines totales, albumine, globuline, cholestérol, créatine kinase, phosphore, calcium) et le ionogramme (sodium, potassium, chlore) se situent dans les valeurs usuelles. Ces analyses ont pour objectif d’établir un bilan préopératoire. Le temps de saignement buccal (hémostase primaire), ainsi que les temps de Quick et de céphaline activé (hémostase secondaire) sont normaux.

• Des clichés radiographiques des cavités nasales indiquent, sur la vue dorso-ventrale, une opacité essentiellement caudale dans celle de droite (photo 1). Aucune déformation du vomer nasal n’est observée. Une perte de l’aspect feuilleté des cornets nasaux au sein de la cavité nasale droite, compatible avec un comblement de celle-ci et une lyse osseuse, est notée.

• L’examen tomodensitométrique révèle un envahissement de la cavité nasale droite, des volutes de l’ethmoïde, en portion dorsale, et des cornets dorsaux, par une masse dense, de structure plus ou moins homogène (photos 2 à 4). En coupe sagittale, en plus de la masse, un comblement du sinus frontal droit par du liquide, caractérisé par une ligne horizontale, est observé. Aucun envahissement de la lame criblée ou de l’encéphale n’est remarqué. La prise de produit de contraste par la masse est modérée. Aucune image de lyse n’est visible. Les nœuds lymphatiques de la région cervicale sont de taille normale. Ces images sont compatibles avec la présence d’une masse, maligne ou bénigne, au sein de la cavité nasale droite, avec rhinite secondaire (obstructive ou inflammatoire).

• Des biopsies des deux cavités nasales sont réalisées à l’aveugle par voie transnasale au moyen d’une pince crocodile. La multiplicité des échantillons favorise la fiabilité du diagnostic.

Un ostéosarcome des cornets nasaux dorsaux et des volutes de l’ethmoïde droit, associé à une sinusite frontale droite, est diagnostiqué par l’analyse histopathologique.

5. Traitement chirurgical

Protocole anesthésique

L’animal a reçu en prémédication un mélange de midazolam(1) (à la dose de 0,2 mg/kg par voie intramusculaire) et d’hydromorphone(2) (à la dose de 0,1 mg/kg par voie intramusculaire). Une induction au thiopental (à la dose de 10 mg/kg par voie intraveineuse), puis une intubation endotrachéale et un relais gazeux avec de l’isoflurane(1) sont réalisés. L’animal est placé sous ventilation à pression positive (volume tidal à 15 ml/kg et fréquence à 12 respirations par minute).

Un monitorage à l’aide d’un électrocardiogramme, d’un cathéter artériel pour la mesure invasive de pression artérielle, d’un capnographe et d’un oxymètre est mis en place. Une antibioprophylaxie peropératoire est réalisée avec de la céfazoline(3), à la dose de 22 mg/kg par voie intraveineuse toutes les deux heures.

Protocole opératoire

L’intervention chirurgicale se déroule en trois phases distinctes.

• La première phase consiste à ligaturer les deux artères carotides au niveau cervical ventral. Cette intervention a pour objectif de limiter les saignements inhérents à la rhinotomie. L’animal est positionné en décubitus dorsal. Une incision médiane cervicale ventrale est réalisée. Les chefs du muscle sterno-hyoïdien sont séparés. Les deux artères carotides sont individualisées en prenant soin d’isoler le tronc vago-sympathique et le nerf laryngé récurrent. Elles sont, chacune, occluses temporairement au moyen d’un tourniquet de Rumel (photo 5). La vascularisation du cerveau est assurée par les artères collatérales durant l’occlusion temporaire. La zone opératoire est refermée de façon classique.

• La deuxième phase consiste à réaliser la rhinotomie. Un abord dorsal est décidé. Ce choix est justifié par la suite dans la discussion. L’animal est placé en décubitus ventral. Une incision cutanée, médiane des régions nasale et frontale, est réalisée. Le périoste est soulevé. La cavité nasale droite est rendue accessible après ostectomie de l’os nasal droit (au moyen d’une broche, puis d’un rongeur de type Kerisson en réalisant un rectangle) (photos 6 et 7).

La rhinotomie remonte jusqu’au sinus frontal droit. Une masse volumineuse, hétérogène, de la taille de 6 sur 4 cm est retirée en un bloc, les os de l’ethmoïde et des cornets dorsaux étant totalement envahis et très friables (photo 8). Un curetage est réalisé pour retirer les tissus voisins. Le sinus frontal, rempli de mucus, est rincé avec du sérum salé. Des prélèvements pour analyses histopathologique et bactériologique sont effectués. Les cornets ventraux dans la portion craniale de la cavité nasale sont laissés intacts. Les saignements sont considérés comme minimes. La calotte osseuse de la rhino-tomie n’est pas remise en place. Enfin, une sonde de 12 French(4) est placée dans la cavité nasale et ressort sous la peau via le sinus frontal, afin d’empêcher la formation d’emphysème sous-cutané durant les premiers jours postopératoires. Une mèche est placée dans la cavité nasale et ressort par la narine droite afin de contrôler les saignements postopératoires (photos 9 et 10).

Le périoste est suturé ainsi que le tissu sous-cutané et la peau.

• La dernière phase consiste à repositionner l’animal en décubitus dorsal, à rouvrir la plaie cervicale ventrale et à retirer les ligatures temporaires des carotides.

Celles-ci sont inspectées et le pouls est jugé satisfaisant. Le site chirurgical est fermé de façon conventionnelle.

Soins postopératoires

L’animal est placé sous perfusion de fentanyl(1) (4 µg/kg/h) pendant 24 heures. La respiration (éternuements notamment) et la présence d’épistaxis sont surveillées.

Des valeurs d’hématocrite et de protéines totales sont consignées jusqu’à 48 heures postopératoires pour évaluer les pertes sanguines liées à l’épistaxis. Une antibiothérapie (amoxicilline et acide clavulanique) est mise en place pour deux semaines.

6. Suivi clinique

• La mèche nasale est enlevée de moitié après 24 heures postopératoires, puis définitivement après 48 heures. Des éternuements fréquents accompagnés de sang sont notés durant les 36 premières heures.

Le drain est retiré trois jours après l’opération car l’emphysème est minime. L’animal est remis à ses propriétaires.

Les cultures bactériologiques ne révèlent aucun germe et l’analyse histopathologique confirme de nouveau l’ostéosarcome.

• Une semaine après l’opération, un contrôle clinique révèle des signes de rhinite infectieuse (jetage muco-purulent). Une quinolone (enrofloxacine à la dose de 5 m/kg/j pour deux semaines) est ajoutée au traitement. La rhinite disparaît après six jours de traitement.

• Trois semaines après l’intervention chirurgicale, des séances de radiothérapie débutent au rythme de trois par semaine pendant quatre semaines. Des doses de 3,5 Gy par orthovoltage sont administrées à chaque séance pour un total de 42 Gy. L’animal est anesthésié à chaque séance (protocole identique au protocole opératoire). Une kératite de l’œil droit est notée lors de la dixième séance.

• Des suivis cliniques sont réalisés tous les quatre mois afin de détecter une récidive. Vingt et un mois après l’intervention chirurgicale, l’animal est présenté pour abattement et épistaxis bilatérale. Les propriétaires rapportent une perte de poids de 4 kg sur le dernier mois.

Une déformation légère du chanfrein est notée, ainsi qu’un envahissement de l’os maxillaire droit.

L’euthanasie est souhaitée par les propriétaires en raison de la forte suspicion de récidive locale de la tumeur.

Discussion

1. Épidémiologie

• Les tumeurs des cavités nasales représentent les tumeurs primaires les plus fréquentes de l’appareil respiratoire du chien. Leur prévalence reste faible : 0,3 et 2,4 % de la totalité des tumeurs du chien [18].

Selon l’étude de Patnaik, les trois grands types de tumeurs sont les adénocarcinomes (31,6 %), les carcinomes épidermoïdes (28,4 %), et les sarcomes tels que le chondrosarcome (11,9 %) et l’ostéosarcome non appendiculaire (6 %) (tableau) [12]. Chez le chat, la prévalence est moins élevée en comparaison des tumeurs de la truffe. Le lymphome des cavités nasales, chez le chat, se rajoute aux trois autres tumeurs précitées, car il est fréquent dans cette espèce.

• Ces tumeurs sont localement très invasives et métastasent tardivement à distance dans 40 à 50 % des cas (poumons, nœuds lymphatiques) [3, 18]. Une invasion cérébrale est décrite dans plus de 85 % des tumeurs neuro-endocriniennes et des esthésioneuroblastome.

• Les tumeurs des cavités nasales affectent en général des animaux d’âge avancé (huit à dix ans). Les races dolichocéphaliques et mésencéphaliques sont plus affectées que les brachycéphaliques. Les chiens de grande race ou de race moyenne sont plus représentés. Les mâles sont aussi plus fréquemment touchés.

2. Diagnostic

• Les signes cliniques comprennent une épistaxis unilatérale, un épiphora, un jetage purulent, des éternuements, une dyspnée, une déformation nasale (très fréquente pour les tumeurs osseuses évoluées), des convulsions (en cas d’envahissement cérébral lorsque la lame criblée est lysée, le plus souvent tardivement dans l’évolution de la tumeur). Les signes présentés dans ce cas sont donc évocateurs. Une amélioration passagère peut être observée en cas de traitement symptomatique pour les stades précoces (infections bactériennes secondaires).

• Le diagnostic différentiel doit être établi avec les rhinites (bactériennes, fongiques, allergiques) et les corps étrangers. Un examen biochimique et hématologique (temps de coagulation en vue d’une biopsie nasale), ainsi que des examens radiographiques du thorax pour exclure la présence de métastases sont conseillés. La palpation, voire l’aspiration des nœuds lymphatiques peuvent se révéler nécessaires, puisque des métastases sont présentes dans 10 % des cas [18]. L’échographie abdominale peut être utile, bien que ces tumeurs métastasent peu aux organes abdominaux.

• Les examens complémentaires de choix sont la radiographie des cavités nasales (vue dorso-ventrale avec la cassette dans la gueule). Lors de lésion tumorale, la sensibilité et la spécificité de ce mode d’imagerie sont limitées. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) présentent sont très intéressantes pour localiser et mesurer le degré d’envahissement de la tumeur [13].

Dans ce cas, la tomodensitométrie a été choisie pour des raisons uniquement logistiques.

De plus, elle offre l’avantage d’apprécier plus particulièrement les structures osseux, donc le degré de remodelage ou de lyse osseux consécutif à une tumeur nasale.

• La biopsie permet d’établir un diagnostic de certitude. Elle peut être réalisée à l’aveugle, à travers les narines, sans nécessiter au préalable d’examen rhinoscopique. Une pince crocodile ou à biopsie endoscopique peut être utilisée. Le nombre de biopsies doit être suffisant pour obtenir un prélèvement représentatif. Dans ce cas, la biospie en première intention n’a pas permis de diagnostic car un seul prélèvement a été réalisé. En revanche, la rhinoscopie peut permettre de mieux cibler les zones à biopsier. Les liquides de rinçage nasal prélevés pour la réalisation d’une analyse cytologique semblent donner de moins bons résultats [4].

3. Options thérapeutiques

• Le traitement des tumeurs nasales consiste en un contrôle local car les métastases à distance sont relativement tardives.

Le traitement chirurgical n’est pas toujours envisageable : il est fonction du degré d’envahissement de la tumeur et de sa nature. S’il est entrepris seul, il n’est que palliatif. Il est souvent impossible de retirer complètement la masse et d’obtenir des marges suffisamment larges. La radiothérapie, associée ou non à l’intervention chirurgicale, permet d’allonger significativement l’espérance de vie [3, 4, 18].

Des doses de 48 Gy fractionnées en une douzaine de séances sur un mois représentent le protocole standard en orthovoltage (radiation de basse énergie au moyen de rayons X, avec le maximum de radiation déposé à la surface de la peau) ou mégavoltage (radiation de haute énergie au moyen de rayons gamma, agissant sur des tumeurs plus profondes).

Le choix de l’orthovoltage, dans le cas décrit, a été guidé par des raisons logistiques.

L’animal a en effet été envoyé au centre de radiothérapie le plus proche où seul l’orthovoltage était disponible.

Des doses plus fortes (57 Gy) sont décrites avec de nombreuses complications. La curiethérapie à l’iridium 192 (radiothérapie locale) est décrite pour une série de huit cas, avec de fortes complications de nécrose locale [16]. Quant à la chimiothérapie, peu d’agents sont efficaces, à l’exception des dérivés platinés [5, 8]. La thérapie photodynamique, connue en médecine humaine, est décrite dans une étude portant sur quatre cas ; les résultats cliniques sont satisfaisants (diminution de l’épistaxis, des éternuements, etc.) [9].

4. Choix du protocole chirurgical

• La ligature temporaire des artères carotides n’est pas une procédure obligatoire lors d’intervention sur les cavités nasales. Beaucoup de chirurgiens l’adoptent afin de limiter les saignements, souvent abondants, l’essentiel de la vascularisation de la région maxillaire, mandibulaire et palatine provenant des artères carotides [6].

Cette technique a l’inconvénient de rallonger le temps chirurgical. Elle est à bannir chez le chat en raison de l’absence d’artères collatérales irriguant l’encéphale [3].

• Les cavités nasales peuvent être abordées de deux manières, soit dorsalement (comme dans le cas décrit), soit ventralement par la gueule au travers du palais dur. Le choix d’un abord dorsal est conditionné par le confort du chirurgien, mais aussi par la localisation de la tumeur. L’abord ventral assure une meilleure visualisation des volutes de l’ethmoïde, avec un résultat esthétique idéal.

Dans ce cas, la masse semblait dorsale sur les images de tomodensitométrie  l’abord dorsal a été choisi.

• L’os nasal n’a pas été replacé en raison des risques de dissémination possible de cellules tumorales sur cette portion. Le résultat esthétique est très satisfaisant en l’absence de calotte osseuse. Le périoste assure une certaine étanchéité.

• La mèche nasale (de 1 m environ et placée dans la cavité nasale), qui peut être imbibée d’adrénaline pour ses effets vasoconstricteurs, a pour objectif de créer un effet de paquetage, donc de limiter les saignements. Cette mèche ressort par le nez et doit être retirée d’un tiers tous les jours. Elle est parfois mal tolérée et l’animal peut arriver à la retirer complètement. Un carcan est conseillé.

La sonde nasale (de 6 à 14 French(4)) doit sortir par le sinus frontal si le sinus est abordé chirurgicalement, comme dans ce cas. Si le sinus est laissé intact, une sonde de Foley peut être placée dans la cavité nasale via une narine afin de prévenir la formation d’un emphysème sous-cutané. Il est conseillé de la retirer au maximum après trois jours.

5. Pronostic

De manière générale, le pronostic est réservé à sombre avec des moyennes de survie de trois à six mois sans traitement [4, 18]. Une étude faite en 2006, qui porte sur 139 chiens atteints d’adénocarcinome nasal et traités de manière palliative (voire non traités), montre une médiane de survie de 95 jours. Les chiens qui présentent une épistaxis ont 2,3 fois plus de risque de mourir avec une médiane de survie de 88 jours, contre 224 jours pour ceux qui en sont indemnes [14]. L’intervention à elle seule n’augmente pas significativement la durée de survie [7]. Les médianes de survie sont plus élevées si une radiothérapie est associée.

Une différence de pronostic existe entre radiothérapie par orthovoltage ou mégavoltage. Par orthovoltage (associé à une chirurgie), des médianes de 8,1 et 23 mois sont rapportés [2, 17]. Ce dernier chiffre ne semble pas corroborer la tendance actuelle. L’étude la plus récente, réalisée sur 42 chiens, montre une médiane à 7,4 mois, avec un taux de survie à un an de 37 % et à 2 ans de 17 % [11]. Dans cette même étude, les chiens qui présentent une déformation de la face ont un pronostic plus sombre que ceux qui n’en présentent pas. Par mégavoltage (meilleure pénétration et absorption), lesmédianes de survie oscillent entre 12,6, 12, 15, 19,7 et 47,7 mois [1, 8, 10, 15]. Ce dernier chiffre provient d’une étude récente, réalisée sur 53 cas [1]. L’association chirurgie et radiothérapie par mégavoltage rapporte la médiane la plus élevée dans la littérature [15]. Ces chiffres concernent les tumeurs nasales au sens large, majoritairement des tumeurs épithéliales, et non les tumeurs osseuses comme dans le cas présenté.

La durée de vie de 21 mois du cas décrit reste donc dans les valeurs rapportées par la littérature, même si peu de données sont disponibles pour les ostéosarcomes des cavités nasales.

Peu de complications sont notées pendant et après la radiothérapie, à l’exception d’une kératite unilatérale. Un délai de trois semaines a été planifié entre l’intervention et le début de la radiothérapie, afin d’avoir une bonne cicatrisation du site chirurgical.

En effet, la radiothérapie peut entraîner des retards de cicatrisation importants. Les autres complications possibles dans cette région sont la nécrose cutanée, les conjonctivites, les ulcères buccaux et les rhinites.

La gestion des tumeurs des cavités nasales passe tout d’abord par un choix raisonné des examens complémentaires. La tomodensitométrie et l’IRM restent les examens les plus utiles. Le traitement chirurgical doit être associé à la radiothérapie pour compter augmenter l’espérance de survie. L’intervention seule ne sert qu’à améliorer temporairement le confort respiratoire avant la prochaine récidive locale. Le mégavoltage donne de meilleurs résultats, mais reste encore peu disponible en médecine vétérinaire.

  • (1) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier mais disponible pour le vétérinaire.

  • (2) Médicament humain non disponible.

  • (3) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier.

  • (4) 1 French = 0,33 mm.

POINTS FORTS

- Les tumeurs des cavités nasales chez le chien sont par ordre décroissant de fréquence : l’adénocarcinome, le carcinome épidermoïde, le chondrosarcome et l’ostéosarcome.

- L’épistaxis est un des signes cliniques évocateurs de ce genre de tumeur.

- La radiographie, la rhinoscopie et surtout la tomodensitométrie et l’IRM représentent les méthodes diagnostiques de choix.

- La chirurgie seule n’augmente pas la durée de survie.

- L’association de la chirurgie à la radiothérapie (surtout mégavoltage) donne des médianes de survie plus élevées, allant de 12 à plus de 47 mois.

Références

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(1) Cavités nasales, vue ventro-dorsale gueule ouverte. Noter l’opacité radiographique de la cavité droite et la lyse des cornets nasaux.

(10) Vue postopératoire. Noter la présence du drain sortant du sinus frontal et la mèche sortant de la narine droite, déjà imbibée de sang.

(2) Image tomodensitométrique en reconstruction 2D sagittale de la cavité nasale gauche. Celle-ci est normale. 1 : sinus frontal ; 2 : volutes de l’ethmoïde ; 3 : cornets nasaux ventraux.

(3) Image tomodensitométrique en reconstruction 2D sagittale de la cavité nasale droite. Noter la ligne de liquide dans le sinus frontal et l’opacité au sein des os ethmoïdaux.

(4) Image tomodensitométrique en coupe transversale des cavités nasales, à la suite de l’injection de produit de contraste. Noter l’opacité dans la région des os ethmoïdaux de la cavité nasale droite, ainsi que la prise de contraste modérée.

(5) Vue peropératoire de la phase 1. Un tourniquet de Rumel est mis en place autour de l’artère carotide droite.1 : artère carotide ;2 : tourniquet de Rumel ;3 : trachée.

(6) Vue peropératoire de la deuxième phase. La rhinotomie droite est réalisée au moyen d’un rongeur Kerrison.

(7) Vue peropératoire de la deuxième phase. L’ensemble de l’os nasal droit est retiré. Celui-ci n’est pas remis en place. La masse est visible.

(8) Vue peropératoire de la deuxième phase. Une masse hétérogène et friable de 6 x 4 cm est retirée en un bloc.

(9) Vue peropératoire de la deuxième phase. Une sonde de 12 French (4) est placée dans la cavité nasale droite et le sinus frontal droit. Noter la suture du périoste.

Tableau : Répartition des tumeurs des sinus et cavités nasales

D'après [12].