Le point Vétérinaire n° 279 du 01/10/2007
 

Urgence orthopédique du chien et du chat

Mise à jour

CONDUITE À TENIR

Fabien Allard

Consultant itinéran
en chirurgie
9, rue Victor-Hugo
91290 Arpajon

La protection de la blessure, la recherche de lésions associées, l’examen du segment atteint et le lavage de la plaie de fracture sont les étapes initiales indispensables avant le traitement chirurgical.

Résumé

Étapes essentielles

Étape 1 : protection de la plaie de fracture

Étape 2 : examen général et réanimation

Étape 3 : recherche des lésions associées

Étape 4 : examen du segment fracturé

• Évaluation du degré de contamination

• Évaluation des lésions neurovasculaires

• Bilan radiographique

Étape 5 : traitement de la plaie

• Lavage de la plaie

• Débridement de la plaie

Étape 6 : pose d’un pansement

Étape 7 : traitement médical

• Antibiothérapie

• Analgésie

Une fracture ouverte est en communication avec le milieu extérieur. Ce type de fracture représente 5 à 10 % du nombre total des fractures du chien et du chat [2].

Étape 1 : protection de la plaie de fracture

La plupart des infections consécutives aux fractures ouvertes sont la conséquence davantage d’une contamination post-traumatique que de la contamination au moment du choc [4]. Il est donc primordial, dès l’admission d’un animal qui présente une fracture ouverte, de recouvrir la plaie à l’aide de pansements stériles. Ce geste peut être effectué par le propriétaire si les instructions lui sont données. S’il ne dispose pas de pansement stérile, un linge propre peut protéger la plaie pendant le transport. Si le pansement a été réalisé correctement avec un matériel approprié, il est laissé en place pendant les premières phases de prise en charge de l’animal : toute manipulation inutile du membre doit être évitée pour ne pas aggraver les lésions musculaires et neurovasculaires. Une fois ces premiers soins effectués, la prise en charge de l’animal se poursuit par un examen clinique général.

Étape 2 : examen général et réanimation

1. Examen clinique général

Avant de rechercher des lésions associées à la fracture, il convient de réaliser un examen général complet qui comprend :

- la prise de la température ;

- l’observation des muqueuses ;

- l’auscultation cardiaque (fréquence, rythme, bruits surajoutés et concordance avec le pouls fémoral) ;

- l’auscultation respiratoire ;

- la palpation abdominale (vessie) ;

- l’examen attentif du tégument (recherche d’autres plaies, en particulier sur les régions thoracique et cervicale) ;

- la recherche du pouls des côtés droit et gauche ;

- le test des réflexes des nerfs crâniens.

Cet examen clinique permet d’établir un protocole de réanimation et de cibler les examens complémentaires à réaliser.

2. Réanimation

L’animal traumatisé présente souvent un état de choc qui doit être traité précocement par la mise en place d’un cathéter intraveineux, d’une fluidothérapie et par des méthodes de réchauffement si besoin. La corticothérapie chez l’animal traumatisé est sujette à controverse [4].

Étape 3 : recherche des lésions associées

Les lésions des autres systèmes sont ensuite recherchées. Fréquemment associés aux fractures, le traumatisme crânien, le pneumothorax, l’hémothorax, les contusions pulmonaires et la hernie diaphragmatique sont à rechercher afin d’être traités rapidement (ponction, oxygénothérapie). Il convient d’adapter la fluidothérapie mise en place et de choisir de façon raisonnée les tranquillisants et les anesthésiques les plus sûrs pour les démarches à suivre. Les fractures des membres pelviens peuvent être associées à un hémopéritoine ou à une rupture vésicale ; leur mise en évidence conditionne directement la survie de l’animal et permet de classer par ordre de priorité les interventions chirurgicales qui vont être menées.

Après que les lésions associées sont connues, répertoriées et traitées pour celles qui peuvent l’être à ce stade, et que l’animal est stabilisé, le membre fracturé peut être examiné.

Étape 4 : examen du segment fracturé

L’examen du segment fracturé nécessite souvent l’anesthésie de l’animal, ou du moins sa tranquillisation((1)). Il peut être décomposé en plusieurs étapes : appréciation des lésions cutanées et musculaires, estimation du degré de contamination, mise en évidence d’éventuelles lésions neurovasculaires, pratique d’un examen radiographique de face et de profil du segment fracturé.

La fracture est ensuite classée selon son type, ce qui permet de planifier les traitements à mettre en place, d’appréhender les difficultés qui seront rencontrées et de donner un pronostic (tableau).

1. Évaluation du degré de contamination

Que la plaie soit minime, ponctiforme, sans lésion importante, ou qu’elle soit sévère avec perte ou scalp cutanés, perte musculaire et mise à nu de l’os, une fracture ouverte est toujours contaminée [4]. Son degré de contamination est proportionnel à l’étendue et à la profondeur des lésions, mais il dépend aussi de l’environnement dans lequel s’est produit l’accident et du temps qui s’est écoulé depuis lors. Le recueil des commémoratifs est essentiel.

2. Évaluation des lésions neurovasculaires

L’évaluation du degré d’atteinte neurovasculaire du membre fracturé a aussi un rôle prédictif majeur. Les commémoratifs sont de première importance. Lors d’accident de la voie publique, les lésions sont plus sévères et le pronostic est plus sombre si l’animal est passé sous les roues du véhicule (lésions d’écrasement) que s’il a été catapulté (contusions). L’écrasement tissulaire provoque des ruptures ou des sténoses artérielles qui, si elles intéressent plusieurs vaisseaux importants, diminuent fortement le potentiel de cicatrisation des tissus mous et de l’os [4]. Distalement à la fracture, la présence d’un saignement, la perception d’un pouls et une température normale sont les signes d’une intégrité relative du système vasculaire et d’un remplissage adéquat (et d’une fluidothérapie correctement conduite).

De la même façon que des lésions vasculaires sévères assombrissent le pronostic, un écrasement ou une rupture des nerfs périphériques doivent amener le clinicien à se demander si la sauvegarde du membre est envisageable. L’examen des nerfs périphériques (sensibilité, motricité) est réalisé avant l’injection des morphiniques, afin de ne pas en fausser l’interprétation.

3. Bilan radiographique

La fracture, doit être évaluée radiographiquement, à l’aide d’au moins deux clichés (face et profil). Ils permettent d’apprécier le type de la fracture et de mettre en évidence la présence d’air, de corps étrangers radio-opaques (sable, cailloux, projectiles) qui témoignent de la nature ouverte de celle-ci (photo3).

Étape 5 : traitement de la plaie

Une plaie contaminée devient infectée après six à huit heures. C’est la raison pour laquelle lavages et débridements doivent être entrepris précocement (photo 4). De plus, lavée et débridée pendant cette période, une plaie contaminée d’une fracture ouverte de degré 1 ou 2 peut être convertie en plaie propre [3].

1. Lavage de la plaie

• Le lavage de la plaie se réalise à l’aide de sérum physiologique. Celui-ci peut être tiédi, mais ce n’est pas une obligation si la température de l’animal est normale. Il peut être additionné d’une solution antiseptique, chlorhexidine ou povidone iodée. Des études mettent en évidence que les plaies lavées à l’aide de chlorhexidine sont moins contaminées que celles lavées avec du sérum physiologhique [6, 7]. Néanmoins, ces mêmes études avancent que les antiseptiques, en particulier la povidone iodée, exercent un effet toxique non négligeable sur les tissus. Une solution à 0,05 % de chlorhexidine semble être un bon compromis entre efficacité et toxicité cellulaire [3].

En revanche, l’adjonction d’antibiotique au liquide de lavage n’est pas reconnue comme étant plus efficace que le sérum physiologique seul [4]. L’administration sous pression normale ou augmentée du sérum de rinçage est sujette à controverse. L’effet mécanique est supérieur quand la pression est plus importante, ce qui améliore l’efficacité du lavage, mais entraîne parallèlement des microlésions périostées susceptibles d’occasionner un retard de consolidation [1].

Enfin, l’utilisation de l’eau du robinet, non isotonique, est à proscrire car elle entraîne d’importantes lésions cellulaires.

• En pratique, une poche de sérum physiologique de 1 l, additionnée de 10 ml d’une solution de chlorhexidine à 5 %, prolongée par un perfuseur est une bonne technique de lavage.

La quantité de liquide à utiliser dépend de l’étendue de la plaie. Ce sont essentiellement les effets mécanique et de dilution qui permettent de diminuer la charge bactérienne. Les mesures recommandées sont de 1 l pour les plaies minimes, et de 3 à 4 l pour les plaies plus profondes et plus étendues.

2. Débridement de la plaie

Les débris tissulaires constituent un milieu très favorable à la prolifération bactérienne. Le débridement de la plaie consiste à éliminer les tissus dévitalisés et à préserver les tissus vivants. Sur une plaie récente, où tous les tissus sont sensiblement de la même couleur et de la même consistance, il n’est pas toujours facile de distinguer les tissus morts des vivants. Dans le doute, il est toujours préférable de préserver les tissus douteux plutôt que de supprimer des tissus sains, quitte à recommencer plusieurs fois l’opération à intervalles réguliers.

Pendant la phase de débridement, les tissus encore attachés à l’os sont préservés : l’orthopédiste juge de la conduite à tenir en ce qui les concerne. Le débridement est une intervention chirurgicale à part entière, et, par définition, même sur une plaie souillée, il se réalise à l’aide de gants, de champs et d’instruments stériles.

Les deux interventions, lavage et débridement, peuvent être réalisées de concert. Le rinçage améliore la vision des différentes structures tissulaires et permet une dissection plus sûre, conduite avec plus de discernement.

Étape 6 : pose d’un pansement

• Après le débridement, dans l’attente d’une intervention de stabilisation ou d’une autre séance de lavage/débridement, la plaie est protégée à l’aide d’un pansement “humide à sec” qui a pour fonction l’élimination des tissus dévitalisés [4]. Des compresses stériles, imbibées de sérum physiologique, sont mises en place sur la plaie.

Elles sont recouvertes de compresses stériles sèches, puis d’une bande perméable. En séchant, les compresses adhèrent aux tissus. Ceux-ci sont éliminés lorsque les compresses sont retirées. L’inconvénient de ce type de pansement est que l’élimination des tissus adhérents n’est pas sélective et les tissus sains peuvent être lésés lors du retrait. Par conséquent, il est important de le renouveler régulièrement avant qu’il ne devienne totalement sec. Son retrait peut être facilité après réhumidification de la couche de compresses au contact de la plaie. Ainsi, il est moins agressif pour les tissus sains.

• L’immobilisation temporaire du membre fracturé peut être réalisée à l’aide d’un bandage de Robert-Jones, tout du moins pour ce qui concerne les fractures distales au coude et au genou. Celles de l’humérus et du fémur peuvent l’être avec une attelle de Thomas. Cette attelle est souvent délicate à réaliser et peu confortable lorsqu’elle est mal adaptée à l’animal. Il est donc parfois plus raisonnable de confiner ce dernier dans sa cage avec une collerette.

Étape 7 : traitement médical

1. Antibiothérapie

• Associés au lavage et au débridement de la plaie et administrés dans les trois heures qui suivent le traumatisme initial, les antibiotiques jouent un rôle important dans la réduction des risques d’infection. Leur choix est directement corrélé à l’étendue de la plaie et au degré de contamination, et, dans tous les cas, un antibiotique bactéricide à large spectre est privilégié. Les céphalosporines de première génération, administrées à la dose de 30 mg/kg par voie intraveineuse deux fois par jour, sont utilisées en première intention [3].

Une plaie infectée ou qui présente des plages de nécrose déjà avancées doit faire craindre le développement de bactéries anaérobies. Dans ce cas, l’administration de clindamycine à la dose de 11 mg/kg per os deux fois par jour, ou l’association des céphalosporines de première génération avec des aminosides (gentamicine, à la dose de 2 mg/kg par voie intraveineuse deux fois par jour) ou des imidazolés (métronidazole((2)), 30 mg/kg per os deux fois par jour) peut être un choix rationnel [4].

2. Analgésie

Les morphiniques restent les molécules de choix pour lutter contre la douleur chez l’animal traumatisé. En plus de leur effet analgésique, ils apportent une sédation légère à modérée, ce qui permet de diminuer la dose de tranquillisants.

La morphine((2)) est administrée chez le chien à la dose de 0,1 à 1 mg/kg et chez le chat de 0,1 à 0,2 mg/kg par voie sous-cutanée de préférence. Son délai d’action est de 20 minutes environ et sa durée d’action de quatre à six heures.

Le butorphanol((3)) est prescrit chez le chien et le chat à la dose de 0,1 à 0,4 mg/kg par voie sous-cutanée. Sa durée d’action est courte chez le chien (une heure), plus longue chez le chat (trois heures).

Les patchs transdermiques de fentanyl((4)) (Durogesic®) peuvent aussi être utilisés en relais des injections. Leur délai d’action est compris entre six et douze heures et leur durée d’action est de trois à quatre jours. Ils sont disponibles aux doses de 25 µg/h pour les (gros) chats et chiens de moins de 10 kg, de 50 µg/h pour les chiens entre 10 et 20 kg, de 75 µg/h pour les chiens entre 20 et 30 kg et de 100 µg/h pour les chiens de plus de 30 kg. Un dosage à 12,5 µg/h est désormais disponible pour les animaux dont le poids est inférieur à 5 kg.

Les étapes initiales du traitement des fractures ouvertes sont essentielles pour préparer celles qui vont suivre, à savoir la stabilisation chirurgicale de la fracture et, quand elle est possible, la fermeture de la plaie. Leur bonne conduite conditionne directement les chances de cicatrisation de l’os et des tissus mous.

  • (1) L’association d’un morphinique et d’un tranquillisant renforce l’effet de ce dernier, et permet ainsi de diminuer de moitié ou du quart les doses de tranquillisant habituellement préconisées [5].

  • (2) Médicament humain.

  • (3) Utilisation hors AMM.

  • (4) Médicament humain réservé à l’usage hospitalier mais disponible pour le vétérinaire.

Références

  • 1 - Bhandari M, Schemitsch EH, Adili A et coll. High and low pressure pulsatile lavage of contaminated tibial fractures : an in vitro study of bacterial adherence and bone damage. J. Orthop. Traumatol. 1999 ; 13(8) : 526-533.
  • 2 - Brinker WO, Piermattei DL, Flo GL. Manuel d’orthopédie et de traitement des fractures des petits animaux. 2e éd. Éd. Point vétérinaire, Maisons-Alfort. 1994 ; 560 p.
  • 3 - Grant GR, Olds RB. Treatment of open fractures. In : Textbook of small animal surgery. Slatter D. 3rd ed. Saunders WB, Philadelphia. 2003 ; 1793-1798.
  • 4 - Popovitch CA, Nannos AJ. Emergency management of open fractures and luxations. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2000 ; 30(3) : 645-655.
  • 5 - Pypendop B. Les molécules de la prémédication. Point Vét. 2007 ; 38 : 51-56.
  • 6 - Sanchez IR, Nusbaum KE, Swaim SF et coll. Chlorhexidine diacetate and povidone-iodine cytotoxicity to canine embryonic fibroblasts and Staphylococcus aureus. Vet. Surg. 1988 ; 17(4) : 182-185.
  • 7 - Sanchez IR, Swaim SF, Nusbaum KE et coll. Effects of chlorhexidine diacetate and povidone-iodine on wound healing in dogs. Vet. Surg. 1988 ; 17(6) : 291-295.

(1) Fracture ouverte de type 2 de l’humérus distal chez un chien.

(2) Radiographie d’une fracture comminutive ouverte de type 3A du radius et de l’ulna chez un chien, provoquée par une arme à feu.

(3) Radiographie d’une fracture comminutive ouverte de type 2 de la mandibule chez un chien.

(4) Même chien que sur la photo 3. Plaie d’entrée du projectile.

Tableau : Classification des fractures ouvertes

Certains auteurs classent en type 3 les fractures ouvertes de types 1 et 2 de plus de huit heures [4]. Un type 4 est parfois ajouté à la classification. Il regroupe les fractures ouvertes associées à un délabrement tissulaire tel qu’il a entraîné ou qu’il va nécessiter l’amputation du membre [3]. D’après [2, 4].