Calculs urétéraux perforants chez un shi tzu

Un chien mâle entier de race shi tzu et âgé de six ans, correctement vacciné et vermifugé, a subi, deux ans auparavant, une urétrostomie antéscrotale à la suite d’une obstruction urétrale par un calcul mixte de struvite et de carbapatite.

Un régime alimentaire spécifique, acidifiant, visant à éviter les récidives, a alors été prescrit et correctement observé par les propriétaires.

Cas clinique

1. Commémoratifs et anamnèse

L’animal présente depuis une semaine un abattement, une baisse d’appétit ainsi qu’une palpation abdominale douloureuse et des défécations irrégulières. Des vomissements sont rapportés en début d’évolution, mais régressent à la suite de l’administration d’un traitement symptomatique : un gastrocinétique (métoclopramide), un pansement intestinal (association néomycine et kaolin) et un antibiotique (marbofloxacine). Des examens sanguins montrent une leucocytose avec granulophilie (présence d’un phénomène inflammatoire), une absence de cytolyse hépatique et la conservation apparente de la fonction d’excrétion rénale (alanine transférase et urée normales). Un déficit proprioceptif sur les membres antérieur et postérieur gauches, ainsi que des difficultés à gravir les escaliers semblent présents quelques jours après. L’administration de corticoïdes soulage alors l’animal, et entraîne la reprise de l’appétit et l’émission de selles. Compte tenu de l’évolution des symptômes, le shi tzu est référé pour un bilan échographique abdominal et un bilan neurologique.

2. Examen clinique

Le chien est abattu. Il ne présente pas d’hyperthermie. La palpation abdominale révèle un abdomen tendu, légèrement douloureux, sans signe du flot. Le reste de l’examen clinique est normal, y compris sur le plan neurologique.

Les propriétaires rapportent l’absence de défécation depuis 24 heures et l’émission fréquente d’urine en faible quantité par la plaie d’urétrostomie, sans hématurie ni strangurie. En raison des symptômes, non spécifiques, observés le jour de la consultation et des commémoratifs de l’animal, le diagnostic clinique d’abdomen aigu associé à une dysurie chronique chez un chien ayant présenté un épisode de lithiase urinaire est établi. Les différentes hypothèses diagnostiques sont par ordre décroissant de probabilité : une atteinte urogénitale, une atteinte gastro-intestinale, une atteinte splénique, une atteinte péritonéale (encadré).

3. Examens complémentaires

Examen échographique abdominal

L’échographie abdominale met en évidence un uretère droit dilaté, anormalement visible, de 5 mm de diamètre en amont de deux calculs urétéraux obstructifs (éléments hyperéchogènes associés à un cône d’ombre distal) et enchâssés dans la muqueuse (^{photo 1}). Une hypertrophie pariétale secondaire à l’inflammation est présente (paroi urétérale de 1,3 mm d’épaisseur).

Une hyperéchogénicité de la graisse péri-urétérale droite, signe d’une inflammation localisée, ainsi qu’un rein droit anormal, siège d’une pyélonéphrite (parenchyme hyperéchogène, perte de la distinction cortico-médullaire, pyélectasie discrète), sont observés (^{photo 2}). Un calcul rénal de 1 mm, situé dans les récessus du bassinet, ainsi qu’un kyste rénal médullaire de 3 mm sont aussi notés.

L’urètre contient quelques calculs urinaires dans sa portion prostatique proximale (^{photo 3}).

Le reste de l’examen échographique est normal : absence d’anomalie de la paroi, du sphincter ou du contenu de la vessie, absence d’épanchement ou d’anomalie des autres organes de la cavité abdominale, notamment du rein et de l’uretère gauches.

Radiographie abdominale

Les clichés radiographiques abdominaux (face et profil) confirment la présence de deux volumineux éléments, radio-opaques, alignés, sphériques et ovoïdes, situés cranio-dorsalement et cranio-latéralement à droite de la vessie, sur le trajet de l’uretère droit avant son abouchement vésical (^{photos 4} et ⁵).

Les résultats des examens complémentaires permettent de diagnostiquer une récidive de lithiase urinaire responsable d’une obstruction urétérale droite distale par de volumineux calculs radio-opaques associée à une péritonite localisée.

4. Traitement

Le traitement est, ici, obligatoirement chirurgical (urétérotomie et cystotomie) en raison des symptômes marqués et de l’impossibilité de transit des calculs urétéraux trop volumineux. Le pronostic est bon après l’intervention, d’autant plus que les modifications morphologiques rénales observées sont minimes : absence d’hydronéphrose, pyélectasie modérée [⁷].

En période préopératoire, l’animal est mis sous perfusion de soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,9 %, et reçoit un traitement médical associant un antibiotique (céfalexine : Rilexine Injectable® à la dose de 15 mg/kg par voie intraveineuse) et de la morphine à 1 % (à la dose de 0,1 ml/kg par voie sous-cutanée). L’animal est intubé et placé sous anesthésie volatile (isoflurane). Il est installé en décubitus dorsal. L’abdomen est ensuite tondu et désinfecté.

L’obstruction urétérale droite complète, ainsi que la péritonite localisée en amont sont confirmées à la laparotomie (^{photo 6}). L’urétérotomie est pratiquée dans un premier temps au niveau de l’obstruction. De la plaie s’écoule un peu d’urine purulente. Deux volumineux calculs sont extraits et envoyés au laboratoire pour analyse (^{photo 7}). Après vérification de la perméabilité totale de l’uretère en amont et en aval du site d’incision, ainsi que de l’absence de fuite de la zone de péritonite, la plaie d’urétérotomie est suturée sous microscope opératoire.

Une cystotomie, réalisée dans un second temps, permet l’évacuation des petits calculs urétraux non obstructifs, chassés dans la vessie par rétrohydropulsion à partir du site d’urétrostomie (^{photo 8}).

La plaie de laparotomie est ensuite suturée de manière classique.

Pendant la période postopératoire, le chien, hospitalisé, reçoit un traitement associant de la céfalexine (Rilexine Injectable®, à la dose de 15 mg/kg deux fois par jour) et un anti- inflammatoire non stéroïdien (carprofène, Rimadyl®, à la dose de 4 mg/kg une fois par jour). La diurèse est stimulée au moyen d’une perfusion de soluté isotonique de chlorure de sodium à 0,9 % afin d’éliminer de manière naturelle les caillots sanguins présents dans la lumière urétérale et d’éventuels cristaux résiduels.

5. Suivi postopératoire

Le lendemain de l’intervention, les paramètres biochimiques rénaux sont normaux (urée : 0,37 g/l ; valeurs usuelles : 0,15 à 0,57 g/l ; créatinine : 10,3 mg/l ; normes de l’analyseur vétérinaire Vet-Test® : 5 à 18 mg/l). Afin de confirmer la perméabilité de l’uretère droit et l’absence de fuite au travers de la plaie d’urétérotomie, une urographie intraveineuse est réalisée le lendemain. L’écoulement de l’urine dans l’uretère droit est plus lent et sinueux, secondaire à une rupture pariétale ancienne (entraînant une péritonite localisée par irritation chimique) dont la cicatrisation, progressive, a permis de contenir la fuite d’urine, minime mais constante. L’uretère droit se présente donc comme une succession de méandres et de lacunes (^{photo 9}). La plaie d’urétérotomie est, parfaitement étanche.

Compte tenu de son excellent état général (appétit et émission d’urine normaux, absence de douleur abdominale et de vomissements), l’animal est rendu à ses propriétaires le surlendemain de l’intervention. Des antibiotiques (amoxicilline et acide clavulanique : Synulox 250®, à la dose de 12,5 mg/kg deux fois par jour per os) sont prescrits pendant un mois ainsi qu’un acidifiant urinaire (dichlorhydrate d’éthylène diamine, Lithadog®, une dragée de 325 mg trois fois par jour per os) en attendant des résultats de l’analyse des calculs. Le régime alimentaire acidifiant doit aussi être maintenu (croquettes Urinary® ou c/d®, etc.). L’analyse morphologique et infrarouge des calculs révèle une lithiase phosphatique mixte associant cristaux de struvite (90 %) et de carbapatite (10 %) comme lors de l’épisode d’obstruction urétrale. Six mois après l’intervention, l’animal mène une vie normale. Toutefois, aucun suivi de la fonction rénale ni de l’évolution des lésions échographiques n’a pu être réalisé.

Discussion

1. Prévalence des calculs urétéraux

L’obstruction urétérale par des calculs est rare chez le chien. Seulement vingt cas ont été décrits en 30 ans [¹, ³, ⁷]. Elle touche plus souvent les femelles et les chiens de petite race [², ⁵, ⁷]. Le shi tzu, sans être réellement prédisposé, représente jusqu’à 9 % des cas [⁵].

Bien qu’associés aux calculs rénaux, les urétérolithes représentent moins de 5 % de la totalité des calculs urinaires [¹, ²]. Ils ont une importance médicale majeure car ils peuvent entraîner une perte de fonction rénale [²]. En fonction de la gravité et de la durée de l’obstruction, le rein est soumis à un défaut de vidange urinaire qui entraîne des lésions qui vont de la pyélectasie modérée à l’hydronéphrose marquée associée à une souffrance des néphrons [¹]. En cas d’obstruction complète, la levée de l’obstacle peut résoudre le dysfonctionnement rénal, mais à un degré inversement proportionnel au temps d’obstruction : après une semaine de blocage complet, la filtration glomérulaire retrouve 70 % de son potentiel initial, alors qu’après six semaines la récupération est quasi nulle [¹, ⁴, ⁶]. L’obstruction aiguë complète ou partielle des deux uretères peut aussi provoquer la mort de l’animal par insuffisance rénale aiguë postrénale si elle n’est pas corrigée en trois à six jours [⁶].

Le cas décrit ici est le premier qui rapporte une rupture urétérale associée à un urétérolithe, sans symptôme aigu. Comme dans tous les cas d’obstruction unilatérale décrits, les symptômes se sont développés progressivement, et la péritonite ancienne, mais chronique, observée au cours de l’intervention chirurgicale en témoigne [¹]. La rupture urétérale, impossible à dater précisément mais qui remonte vraisemblablement à plusieurs semaines avant l’apparition des symptômes à l’origine de la consultation, a permis d’épargner les néphrons, par l’écoulement progressif mais partiel, dans la graisse péri-urétérale, de l’urine produite. Une simple pyélectasie est visible à l’examen échographique alors que la taille des calculs retirés (supérieure à 5 mm) aurait dû entraîner une hydronéphrose marquée. En effet, expérimentalement, une bille de plus de 2,8 mm obstrue totalement la lumière urétérale alors qu’avec un diamètre inférieur à 2,3 mm elle peut être évacuée naturellement avec le flux urinaire (valeurs pour un chien de taille moyenne) [⁶].

De nombreux calculs, avant de prendre une position urétérale obstructive, sont initialement rénaux puis “s’embolisent” par gravité et péristaltisme. Il s’agit vraisemblablement de ce qui s’est passé dans ce cas, mais compliqué d’une effraction urétérale au moment du passage d’un ou des deux calculs, inévitablement accompagnés de coliques néphrétiques. Bloqués, les calculs ont ensuite continué de grossir par cristallisation.

2. Moyens diagnostiques

Le diagnostic de lithiase obstructive urétérale nécessite des examens complémentaires d’imagerie médicale, car les symptômes cliniques ne sont pas spécifiques.

• La radiographie peut permettre de visualiser des calculs radio-opaques (signe direct), mais aussi des signes indirects comme une néphromégalie lors d’atteinte rénale importante. La visualisation de l’obstacle est cependant fonction de sa taille et de sa nature. Seuls les calculs de plus de 3 mm de diamètre sont éventuellement visibles [⁵]. De même, les urétérolithes sont plus ou moins radio-opaques suivant leur composition ; c’est ainsi que les struvites sont souvent radiodenses et les calculs d’urate, invisibles [⁵]. La radiographie n’est cependant pas spécifique ; des urolithes de nature différente peuvent présenter la même opacité radiographique. La nature des calculs présentés était toutefois prévisible à l’aide des clichés radiographiques et de la première analyse réalisée lors de l’urétrostomie (qui concluait à des struvites en majorité, les plus fréquentes en médecine canine) [¹, ⁴, ⁵, ⁷].

• L’échographie est cependant plus sensible [¹, ⁶]. Elle permet en effet de détecter des calculs (image spécifique) de très petite taille (1 mm de diamètre), invisibles sur les clichés radiographiques [¹]. Des informations essentielles, comme les répercussions de l’obstruction sur l’uretère et le rein (hydronéphrose ou simple pyélectasie), sont également disponibles et conditionnent le traitement [¹]. L’échographie permet aussi de détecter d’éventuelles autres causes de dilatation urétérale (pyélonéphrite, tumeur de la paille urétérale ou du trigone vésical, etc.).

Les clichés radiographiques réalisés, ici, en phase préopératoire n’apportent rien de plus au diagnostic établi par échographie, mais montrent que, dans le cas présent, l’obstruction urétérale était identifiable sans l’outil échographique.

• La scintigraphie est décrite afin d’évaluer la fonction éliminatoire rénale [¹, ⁴]. Elle permet d’orienter l’éventuelle intervention chirurgicale vers une urétérectomie associée à une néphrectomie en cas de perte fonctionnelle et totale du rein.

• L’urographie intraveineuse localise sur les clichés radiographiques la zone et le degré d’obstruction urétérale selon le transit ou non du produit de contraste iodé [¹, ⁴].

3. Traitement

• Le traitement est principalement chirurgical (urétérotomie) lors d’obstruction et doit être mis en œuvre le plus tôt possible afin de rétablir les dommages rénaux et la dilatation urétérale [¹, ³, ⁴, ⁶, ⁷].

Un traitement non invasif, la lithotripsie, consiste en la fragmentation, par des ondes ultrasonores, des calculs en morceaux suffisamment petits pour pouvoir être éliminés par les voies naturelles [²].

Il s’agit du traitement de choix chez l’homme depuis les années 1980 [²].

• Un traitement médical doit toujours être associé à l’intervention chirurgicale. Il diffère selon la nature des calculs.

Dans ce cas, les calculs sont composés, à 90 % de struvite et à 10 % de carbapatite (phosphate de calcium associé à des carbonates). Leur formation est favorisée par une urine basique et est souvent initiée par une infection urinaire à bactéries de type Staphylococcus ou Proteus spp. uréase positives, capables d’hydrolyser l’urée, ou bien elle y est associée [⁵]. Ce type de calcul s’accompagne alors d’une réaction inflammatoire purulente, avec la présence de pus à l’incision urétérale et d’une leucocytose avec neutrophilie [³, ⁷].

La récidive découle du scénario suivant : une infection urinaire chronique, vraisemblablement ascendante à partir du site d’urétrostomie antéscrotale et non contrôlée médicalement, est responsable d’une pyélonéphrite droite chronique. Des calculs se forment dans les reins, puis s’embolisent et se trouvent bloqués dans l’uretère. Leur taille augmente ensuite par cristallisation in situ.

Le traitement consiste à contrôler l’infection urinaire, et à acidifier les urines.

La stérilisation des urines nécessite une antibiothérapie prolongée et active sur les bactéries les plus souvent incriminées (un examen cytobactériologique des urines associé à un antibiogramme est alors intéressant). La céfalexine ou l’association amoxicilline et acide clavulanique répondent à ces critères de choix et ont, de plus, la particularité de se concentrer dans les urines. Cette thérapeutique doit être d’autant plus longue que l’uretère, rompu, présente de nombreuses niches pour les micro organismes. Ainsi séquestrés, ils ne sont plus soumis au courant urinaire permanent éliminatoire et sont moins accessibles à l’antibiotique. Le risque de rechute est par conséquent important.

L’acidification urinaire comprend un régime alimentaire et l’administration d’un acidifiant urinaire per os.

Le régime alimentaire a pour objectif d’augmenter la consommation d’eau et de diminuer la concentration urinaire en urée (responsable d’une basification des urines), en phosphate et enmagnésium, alors moins disponibles pour une cristallisation éventuelle (c/d Hill’s®, Urinary Royal Canin®) [⁵]. Le chien consommait déjà depuis deux ans ce type d’alimentation, ce qui n’a pas empêché une récidive. Un traitement adjuvant est nécessaire pour acidifier les urines vers un pH de 6 [⁵]. Il fait appel au dichlorhydrate d’éthylène diamine qui, administré à vie, aide au contrôle de l’infection urinaire chronique.

Des ECBU réguliers peuvent être réalisés afin de contrôler le pH urinaire et la présence ou non de bactéries, notamment avant l’arrêt de l’antibiothérapie. En cas de rechute, un traitement à l’aide d’acide acétohydroxamique (à la dose de 23 mg/kg/j en deux prises), inhibiteur de l’uréase bactérienne, peut être mis en place avec précaution et après examen bactériologique des urines [⁵].

Ce cas, original par la position des calculs et la péritonite localisée chronique secondaire, montre l’importance du traitement médical (antibiothérapie de longue durée, contrôle du pH urinaire), associé à un traitement chirurgical dans la gestion des urolithiases chez le chien. Des contrôles réguliers (ECBU, échographie) sont alors nécessaires pour prévenir les récidives.

Références

• 1 - Armbust L, Kraft SL, Cowan LA et coll. Radiographic diagnosis : canine ureteral calculus. Vet. Radiol. Ultrasound. 1997 ; 38(5) : 360-362.
• 2 - Block G, Adams L, Widmer WR et coll. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of nephrolithiasis and ureterolithiasis in five dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996 ; 208(4) : 531-536.
• 3 - Dupre GP, Dee LG, Dee JF. Ureterotomies for treatment of ureterolithiasis in two dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1990 ; 26 : 500-504.
• 4 - Hardie EM, Kyles AE. Management of ureteral obstruction. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2004 ; 34 : 989-1010.
• 5 - Lulich JP, Osborne CA, Bartges JW. Canine lower urinary tract disorders. Urolithiasis. In : Ettinger SJ, Feldman EC. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the dog and cat. 5^th ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2000 : 1753-1781.
• 6 - McLaughin MA, Djorling DE. Ureters. Acquired diseases of the ureter. In Slatter : Textbook of Small Animal Surgery. 3^rd ed. Ed. WB Saunders, Philadelphia. 2003 : 1624-1627.
• 7 - Snyder DM, Steffey MA, Mehler SJ et coll. Diagnosis and surgical management of ureteral calculi in dogs : 16 cases (1990-2003). N. Z. Vet. J. 2005 ; 53(1) : 19-25.