Le point Vétérinaire n° 278 du 01/09/2007
 

Stomatologie canine

Pratique

PAS À PAS

Jean-Guillaume Grand

Centre hospitalier de l’École nationale vétérinaire de Nantes
Atlanpôle, La Chantrerie, 44307 Nantes Cedex 09

L’overlapping flap permet de couvrir des déficits palatins larges.

Une fente palatine est une communication anormale entre les cavités orale et nasales à hauteur du palais primaire ou secondaire. Le palais primaire comprend les lèvres et le prémaxillaire (ou os incisif) alors que le palais secondaire est constitué par les palais dur et mou. Les fentes palatines primaires seules sont rares et elles sont le plus souvent associées à des fentes palatines secondaires [1, 2].

Ces déficits palatins peuvent avoir une origine congénitale ou acquise (traumatique). La période critique pour le développement et la fermeture des palais primaire et secondaire chez le fœtus est située entre les 25e et 28e jours de gestation. Durant cette période, une fermeture incomplète partielle ou totale, est attribuée à divers facteurs : héréditaires, nutritionnels (carence en acide folique), hormonaux, toxiques (corticostéroides), viraux (maladie de Carré) ou mécaniques (traumatisme in utero) [3, 4].

L’approche chirurgicale des fentes palatines congénitales nécessite la mise en place d’un certain nombre d’éléments prérequis :

- attendre au moins l’âge de huit semaines pour intervenir, ce qui assure une croissance suffisante des palais dur et mou, un accès plus aisé à la cavité orale et une meilleure qualité tissulaire (les tissus apparaissant friables chez des animaux plus jeunes) [1] ;

- planifier l’intervention et manipuler atraumatiquement les tissus [2, 7] ;

- éviter l’emploi de l’électrocoagulation ou de l’électroscalpel qui nécrosent les marges des tissus incisés (majoration du risque de déhiscence ultérieure) [2, 7] ;

- éviter toute tension sur les sutures. Celle-ci doit être néanmoins suffisante pour permettre une apposition correcte des tissus [2].

Les deux procédures les plus couramment utilisées pour la fermeture des fentes du palais dur sont le lambeau d’avancement mucopériosté mono- ou bipédiculé (technique de Von Lagenbeck) [5, 6] et le lambeau de rotation mucopériosté (“overlapping flap”) [1, 2]. Ce dernier présente l’avantage de permettre la fermeture de déficits palatins larges sans placer la ligne de suture sur le déficit lui-même. Une des conditions importantes pour la cicatrisation des lambeaux palatins est d’éviter le placement de la ligne de suture sur du “vide”, au contact des colonnes d’air des cavités nasales.

La déhiscence de la ligne de suture est la complication la plus fréquente. Elle survient généralement entre trois et cinq jours après l’intervention. Elle est la conséquence de plusieurs facteurs : une tension trop importante des points de suture, un apport vasculaire insuffisant (par torsion de l’artère palatine majeure), une manipulation traumatique des tissus en phase peropératoire, un mouvement de la langue, etc. Il est donc essentiel d’informer les propriétaires qu’il n’est pas rare de procéder à plusieurs interventions pour fermer complètement le déficit palatin. [1, 2, 7]. Afin de minimiser le risque de déhiscence, une alimentation molle est préconisée durant deux semaines, en supprimant l’ensemble des jouets ou objets à ronger. Une alimentation entérale assistée par œsopagostomie ou gastrostomie pendant 7 à 14 jours facilite la cicatrisation [1, 2, 7]. Le recours à une antibiothérapie postopératoire n’apparaît pas justifié, en dehors d’un contexte infectieux des voies respiratoires.

Références

  • 1 - Fossum TW. Surgery of the digestive system. 3rd ed. 2002; Chap21:285-290.
  • 2 - Nelson W. Cleft palate. In : Slatter D. Textbook of Small Animal Surgery. 3rd ed. 2003;T1:814-823.
  • 3 - Jurkiewicz MJ, Bryant DL. Cleft lip palate in dogs : a progress report. Cleft palate J. 1968;5:30-36.
  • 4 - Schutte BC, Murray JC. The many faces and factors of orofacial clefts. Hum. Mol. Genet. 1999;8:1853.
  • 5 - Kremenack CR, Searls JC. Experimental manipulation of midfacial growth : a synthesis of five years of research. J. Dent. Res. 1971 ; 50 : 1488.
  • 6 - Wijdeveld MG et coll. Maxillary arch dimensions after palatal surgery at different ages on beagle dogs. J. Dent. Res. 1989;68:1105.
  • 7 - Maretta SM. Maxillofacial surgery. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1998;28:1285.

1 Positionnement de l’animal Pour faciliter la correction d’une fente palatine secondaire, l’animal est placé en décubitus dorsal, la gueule ouverte au maximum, la sonde endotrachéale étant solidarisée à la mandibule. Les cavités orale et nasales sont irriguées avec une solution saline isotonique (Ringer lactate, Ringer ou NaCl 0,9 %) en veillant à placer une compresse sèche préalablement dans le fond de la cavité du pharynx.

2 Matériel Le matériel chirurgical nécessaire comprend une trousse de chirurgie générale, un élévateur du périoste et des solutions salines isotoniques pour l’humidification peropératoire des tissus.

3 Planification de l’intervention La réalisation d’un “overlapping flap” nécessite que le lambeau soit 2 à 4 mm plus large que le déficit à couvrir.

L’ensemble muqueuse oropalatine et périoste (formant le mucopérioste) est élevé “en bloc” de la surface du palais dur (à l’aide d’un élévateur du périoste) depuis l’arcade dentaire et en progressant vers la fente palatine. Une dissection prudente autour de l’artère palatine majeure est réalisée pour la libérer du tissu fibreux qui l’entoure.

Incision mucopériostée Incision proche et parallèle à l’arcade dentaire à l’aide d’une lame de 11, depuis le bord caudal de la dernière molaire jusqu’à un point situérostralement à la canine. Deux incisions perpendi-culaires s’étendent depuis les extrémités rostrales et caudalesde la première incision jusqu’aux marges du déficit palatin. PM4. Artère palatine majeure. Répères anatomiques

5 Recouvrement de la fente palatine Élévation et “retournement” du lambeau muco­périosté, plaçant ainsi la muqueuse oropalatine en regard des cavités nasales. Le bord libre du lambeau mucopériosté est glissé sous le mucopérioste contralatéral (préalablement élévé de l’os palatin sur 5 mm) et suturé à celui-ci à l’aide de points simples (monofilament résorbable 4/0 ou 5/0). La mise en rotation du lambeau implique une dissection suffisante sur l’ensemble de la circonférence de l’artère palatine majeure pour éviter une torsion de celle-ci (source d’une nécrose ultérieure du lambeau palatin). La surface de palais dur exposée cicatrise par seconde intention, la granulation et l’épithélialisation étant complètes en deux à trois semaines.

5 Recouvrement de la fente palatine Élévation et “retournement” du lambeau muco­périosté, plaçant ainsi la muqueuse oropalatine en regard des cavités nasales. Le bord libre du lambeau mucopériosté est glissé sous le mucopérioste contralatéral (préalablement élévé de l’os palatin sur 5 mm) et suturé à celui-ci à l’aide de points simples (monofilament résorbable 4/0 ou 5/0). La mise en rotation du lambeau implique une dissection suffisante sur l’ensemble de la circonférence de l’artère palatine majeure pour éviter une torsion de celle-ci (source d’une nécrose ultérieure du lambeau palatin). La surface de palais dur exposée cicatrise par seconde intention, la granulation et l’épithélialisation étant complètes en deux à trois semaines.