Le point Vétérinaire n° 278 du 01/09/2007
 

Endocrinologie du chien

Mise à jour

AVIS D’EXPERTS

Laurence Colliard*, Jérôme Leroy**, Brigitte Siliart***


*ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94704 Maisons-Alfort Cedex
**79, rue de la Paroisse
78000 Versailles
***ENV de Nantes
Atlanpôle La Chantrerie
44307 Nantes Cedex 03

Si le diagnostic du diabète sucré chez le chien ne présente en général pas de difficulté, son contrôle au long cours reste un challenge pour le praticien.

Résumé

Un animal dont la glycémie est supérieure à 2 g/l est considéré comme diabétique et une insulinothérapie est mise en place (0,5 UI/kg). L'objectif du traitement est de faire disparaître les symptômes secondaires à l'hyperglycémie et à la glycosurie. Les adaptations nutritionnelles visent à réduire la dose d'insuline en limitant le pic d'hyperglycémie postprandial et à améliorer le contrôle de la glycémie et de sa fluctuation journalière. L'animal diabétique sous insuline ne doit pas rester à jeun.

Lors d'intervention chirurgicale, toute alimentation est proscrite la veille de l'opération, la glycémie est évaluée le matin et un suivi est effectué toutes les 30 à 60 min.

Le diabète sucré du chien est une maladie que le praticien rencontre assez souvent. Cette affection survient surtout chez des animaux âgés. Des études ont cependant montré que le diabète sucré peut apparaître chez des chiens âgés de quatre à 14ans, avec un pic de sept à neuf ans. Différentes races sont prédisposées, telles que le caniche, le teckel, le pincher, le schnauzer et le beagle.

Quels sont les signes d’appel d’un chien diabétique ?

Jérôme Leroy : Dans la plupart des cas, les signes caractéristiques du diabète sucré sont connus des propriétaires : polyuro-polydipsie, polyphagie et amaigrissement. Cependant, nous avons souvent affaire, et de plus en plus, à des chiens obèses, et les propriétaires ne prennent pas toujours conscience de l’amaigrissement de leur animal avant la consultation. Le seul signe qui les alerte parfois est l’apparition soudaine d’une cataracte bilatérale, alors que les autres symptômes, parfois présents depuis longtemps, sont restés inaperçus.

Assez fréquemment, les animaux atteints d’un diabète “simple” ne sont pas présentés en consultation car les signes cliniques sont considérés comme trop insignifiants par les propriétaires. Des symp­tômes plus graves, tels qu’une déshydratation, une anorexie, une apathie et une émaciation, caractéristiques d’une maladie “compliquée” comme un diabète acido-cétosique, amènent nos clients à nous présenter leur animal pour la première fois. Ce passage du diabète simple au diabète acido-cétosique est progressif, et personne ne peut prédire quand il va intervenir. Certains animaux résistent plusieurs mois avant de basculer dans un état d’acido-cétose, alors que pour d’autres, cela se fait rapidement.

Lorsqu’un diagnostic de diabète est établi chez un chien, surtout si une acido-cétose est apparue, le vétérinaire doit déterminer si une autre maladie a provoqué l’évolution d’un diabète latent vers un diabète vrai, voire une forme acido-cétosique. Une pancréatite, une infection (souvent urinaire), une insuffisance cardiaque congestive, etc., doivent être recherchées, afin de la ou de les traiter : le traitement du diabète sucré par l’insulinothérapie en est alors plus aisé et le résultat plus stable. Un bilan complet est donc réalisé.

Quelles sont les analyses utiles pour diagnostiquer un diabète sucré ?

Brigitte Siliart : La confirmation biologique du diabète présente peu de difficultés chez le chien dans la mesure où une hyperglycémie est caractéristique de cette maladie (contrairement au chat). Le dépistage, simple, consiste en la mise en évidence d’une glucosurie sur une bandelette urinaire. Cependant, avant d’entreprendre le traitement, il convient de s’assurer qu’il existe bien une hyperglycémie car une atteinte tubulaire peut aussi entraîner une glucosurie.

Au-dessus de 1,2 g/l, la glycémie est anormalement élevée, mais il ne s’agit pas encore d’un diabète qui relève d’une insulinothérapie. En revanche, une insulinorésistance est parfois présente, soit parce que c’est une femelle dont le cycle sexuel en met- ou en diœstrus provo­que une acromégalie, soit parce que l’animal est obèse ou atteint d’hypercorticisme. Les deux premières causes peuvent être facilement objectivées. Si la dernière est suspectée, un test à l’ACTH (hormone adréno-corticotropique) permet d’en faire le diagnostic. L’hyper­corticisme primaire induisant un diabète est exceptionnel et les signes cliniques de syndrome de Cushing sont en général préexistants. En revanche, il est important de dépister une éventuelle acromégalie par un dosage des IGF1 (insulin-growth factor).

À partir de 2 g/l, l’animal est considéré comme diabétique et une insulinothérapie est mise en place. Typer le diabète en mesurant l’insulinémie est inutile, car cela ne permet ni de choisir un protocole thérapeutique, ni de prévoir l’efficacité de l’insulinothérapie.

Le diabète est une maladie grave qui peut avoir des répercussions sur tout l’organisme et entraîne de fortes perturbations de l’équilibre métabolique endocrinien (acidose, obésité, hyperréactivité cortico­surrénalienne et hypothyroïdie), aggravant à leur tour l’insulinorésistance.

Outre la confirmation de l’hyperglycémie, un bilan d’extension (numération et formule sanguines, alanine-amino-transférase, lipase, créatinine, urée, recherche d’une protéinurie et d’une cétonurie) est requis. Si l’animal est affaibli, le traitement doit être mis en place le plus rapidement possible.

Comment stabiliser un chien diabétique ?

JL : La réussite de la mise en place et de la poursuite de l’insulinothérapie est avant tout conditionnée par la motivation des propriétaires et la communication entre ces derniers et le thérapeute.

L’objectif principal du traitement est la disparition des symptômes qui apparaissent secondairement à l’hyperglycémie et à la glycosurie résultante. Si ces signes cliniques persistent, cela signifie que l’hyperglycémie subsiste et que la thérapeutique n’est pas adéquate.

Le traitement d’un chien atteint d’un diabète “simple” commence par l’administration de 0,5UI/kg d’une insuline à durée d’action intermédiaire. Il convient de dire au propriétaire que chaque animal réagit de façon différente à l’insuline et que la dose initiale va varier. Lui enseigner la technique d’injection par voie sous-cutanée et lui expliquer les complications éventuelles ne sont pas toujours faciles.

Le métabolisme d’un chien diabétique ne s’adapte à l’insuline injectée qu’après plusieurs jours. Nous ne cherchons pas à le stabiliser définitivement durant cette phase, mais à contrecarrer l’hyper­glycémie qui peut évoluer vers des complications telles qu’une acido-cétose, tout en prévenant les hypoglycémies iatrogènes.

Nos contrôles sont peu nombreux. Lors des journées d’hospitalisation où nous réalisons les examens nécessaires afin de rechercher une maladie intercurrente, nous vérifions la glycémie deux, cinq et huit heures après l’injection d’insuline. Une hyperglycémie peut persister et l’hypoglycémie (que nous définissons par une glycémie inférieure à 0,8 g/l) est bannie. Dans ce cas, le chien est très sensible à l’action de l’insuline et le dosage de celle-ci doit être diminué d’au moins 30 % avant son retour à la maison.

L’objectif de cette première période n’est pas d’obtenir une euglycémie parfaite, mais plutôt de ralentir la progression de la maladie, tout en permettant au métabolisme du chien de s’habituer à l’insuline. C’est une période propice pour communiquer avec les propriétaires sur la maladie et son traitement.

Après cette première semaine de mise en place de l’insulinothérapie, le temps est venu d’ajuster au mieux la dose. À chaque fois, nous avons recours à la courbe de glycémie, que l’animal soit stabilisé ou non. Dans ce dernier cas de figure, il est conseillé de réaliser une courbe de glycémie en clinique tous les trois mois. Celle-ci ne permet pas de présumer de l’évolution de la glycémie de l’animal dans sa vie quotidienne. Nous recherchons à nous approcher au plus près de celle-ci en prévenant les incidents dus à un diabète mal ou non équilibré.

Si le chien ne vit pas trop loin de la structure, il prend son repas du matin dans son lieu de vie et vient à la clinique immédiatement après. Dès son arrivée, le propriétaire réalise l’injection, ce qui permet de vérifier sa technique d’administration. Ensuite, l’animal est hospitalisé et sa glycémie est mesurée toutes les heures ou toutes les deux heures. Lors de l’entrevue avec le propriétaire les conditions de conservation de l’insuline et tout incident survenu au domicile sont notés. L’objectif de cette courbe est de déterminer si l’insuline est sous- ou surdosée, et si sa durée d’action est suffisante.

Quels sont les paramètres utiles pour le suivi d’un chien diabétique ?

BS : Les résultats des traitements du diabète, et en particulier de l’insulinothérapie, varient d’un individu à l’autre. Un contrôle est donc nécessaire.

Cependant, dans les premiers jours de l’insulinothérapie, l’organisme réajuste le déséquilibre métabolique et endocrinien et modifie l’effet de l’insuline. Il est alors inutile de chercher à adapter le traitement. Le mieux est de commencer par une dose classique (par exemple, Caninsulin®, 0,7 UI matin et soir) et d’attendre deux semaines avant d’en évaluer l’efficacité. Si le protocole est modifié, deux semaines supplémentaires sont requises avant une nouvelle évaluation.

Ne surtout pas utiliser la glucosurie comme paramètre, car elle reflète très mal la glycémie, à la fois parce le diabète provoque des lésions rénales (qui abaissent le seuil de réabsorption du glucose), que des alternances hypo-/hyperglycémies sont possibles et, surtout, parce qu’un animal bien traité, dont la glycémie est maintenue entre 1 et 2 g/l, va présenter une glucosurie.

L’évaluation fait appel à un suivi de la glycémie sur une journée. Il existe de grandes variations interindividuelles et chez un même individu ; il est donc impossible de préjuger de l’intensité et de la durée de l’effet. La réalisation d’une cinétique entre deux administrations pour mesurer la réelle efficacité de l’injection d’insuline est judicieuse. Pour une glycémie isolée, il peut aussi bien s’agir de la valeur la plus haute que de la valeur la plus basse de la journée. Le suivi est effectué environ toutes les deux heures (entre deux administrations), en commençant avant la première administration de la journée. Une glycémie située entre 1 et 3 g/l est jugée satisfaisante. Les conséquences d’une hypoglycémie sur l’état général de l’animal sont aussi préjudiciables que celles d’une hyperglycémie. Si les glycémies ne sont pas satisfaisantes, il convient de mesurer les insulinémies. En cas d’échec thérapeutique, l’insulinémie est mesurée à partir des mêmes prélèvements afin d’en rechercher l’origine : insulinémies trop basses, persistance plasmatique trop courte, insulinorésistance. Dans ce dernier cas, un hypercorticisme est fréquemment invoqué. Mais, le plus souvent, il s’agit d’une des réponses de l’organisme à l’insuffisance d’apport énergétique lorsque le traitement est incorrect.

Le dosage de la fructosamine est, en pratique, beaucoup moins intéressant car, si la valeur est trop élevée, elle ne permet pas, contrairement aux mesures de la glycémie et de l’insulinémie, de raisonner la modification du traitement. Cette analyse doit donc être réservée aux contrôles de routine chez les animaux dont l’état général est bon ou bien lorsqu’il n’est pas possible de pratiquer plusieurs prélèvements (propriétaire peu motivé, animal difficile à manipuler). Le traitement est satisfaisant si la fructosamine reste inférieure à 450 µmol/l.

La surveillance médicale doit être régulière car l’équilibre thérapeutique peut se dégrader à tout moment. L’état général de l’animal est le meilleur indicateur de la qualité du traitement. Il n’est pas nécessaire de réaliser systématiquement des contrôles de la glycémie et de l’insulinémie, sauf si un échappement au traitement est suspecté.

En revanche, il est préférable de compléter l’examen clinique par quelques analyses biologiques simples afin d’apprécier le retentissement de la maladie sur le rein (urée, créatinine), le foie (phosphatases alcalines, alanine-amino-transférase) et l’équilibre acido-basique (K+).

Lors de diabète, les explorations biologiques sont le plus souvent longues et coûteuses, et ne peuvent donc être effectuées que chez les animaux dont les propriétaires sont motivés.

Comment soigner un chien diabétique à long terme ?

JL : L’objectif premier de l’insulinothérapie est de faire disparaître les signes cliniques de diabète sucré. Nous nous appuyons sur les observations des propriétaires pour la récidive des symptômes et, même si le chien va bien, un examen et une courbe de la glycémie sont pratiqués périodiquement. En aucun cas, nous ne demandons aux propriétaires de changer la dose d’insuline de leur propre initiative en fonction de la glycosurie du matin. Cette technique, autrefois utilisée, a été à l’origine de trop de déséquilibres du diabète.

Le dosage de la fructosamine glycosilée permet de savoir si le contrôle de la glycémie a été correct au cours des dernières semaines. Dans l’affirmative, la dose et le rythme d’administration de l’insuline sont appropriés. Dans le cas contraire, lorsque la mesure est anormale, il reste néanmoins à réaliser une courbe de glycémie, afin d’identifier le trouble à l’origine de la récidive des signes et de réajuster le traitement. Voici quelques-uns des dysfonctionnements les plus fréquents :

- une hypoglycémie (inférieure à 0,60 g/l) provoquée par un surdosage d’insuline ou par une superposition de l’effet de l’insuline d’un jour à un autre. Cette hypoglycémie est suivie dans les heures qui suivent par une hyperglycémie réactionnelle en raison de l’hypersécrétion d’adrénaline et de glucagon pour la contrecarrer. Cette hyperglycémie peut durer plusieurs heures, voire 24 à 48 heures (effet Somogyi). Dans ce cas, la dose d’insuline est diminuée de 50 % et le protocole est repris depuis le début ;

- une durée d’action trop courte. Pour de nombreux chiens diabétiques, la durée d’action des insulines dont nous disposons estsouvent inférieure, voire très inférieure, à 24 heures. Après le début d’une courbe dont le pic d’action est normal, la glycémie s’élève de plus en plus en raison de la disparition trop précoce de l’effet de l’insuline. Il en résulte une polyurie-polydipsie nocturne. Il convient alors de changer ou d’augmenter le rythme d’administration de l’insuline ;

- la résistance à l’insuline. Elle correspond à une dose normale qui ne produit pas une réponse biologique normale, en l’occurrence un contrôle adéquat de la glycémie.

Pour la plupart des chiens diabétiques, un bon contrôle est l’obtention d’une courbe avec des glycémies comprises entre 1 et 2,5 g/l, obtenue grâce à l’injection 1 UI/kg. Dans le cas d’une résistance, plus de 2,2 UI/kg sont nécessaires pour limiter l’hyperglycémie. Il convient alors de rechercher un défaut technique lors de l’injection de l’insuline, de sa conservation, ou une maladie intercurrente ou une administration de médicaments qui contrecarrent son action (hypercorticisme, œstrus et diœstrus, infections, hypothyroïdie, insuffisance cardiaque ou rénale, etc.).

Quels sont les conseils nutritionnels chez le chien diabétique ?

Laurence Colliard : L’instauration d’une insulinothérapie est indispensable avant toute modification nutritionnelle, tout comme la réanimation médicale (hydratation, équilibre acido-basique, etc.). Le diabétique non équilibré est en déficit énergétique et protéique : il va perdre de la masse grasse et de la masse maigre (muscles, squelette, organes). Cela aboutit à un état de dénutrition renforçant la résistance à l’insuline et fragilisant l’organisme face à toute agression.

Les adaptations nutritionnelles de l’animal diabétique visent à réduire la dose quotidienne d’insuline en limitant le pic d’hyperglycémie postprandial, et à améliorer le contrôle de la glycémie et de sa fluctuation journalière.

L’apport énergétique est adapté à l’état corporel de l’animal. Pour les chiens très dénutris (maigres et amyotrophiés), le poids actuel est utilisé dans les calculs. Le besoin énergétique est calculé par la formule habituelle : BE = 130 P0,75 en kcal/j, où P représente le poids en kg). Par la suite, le poids est augmenté par paliers de 20 % jusqu’au poids idéal.

Les animaux en surpoids doivent maigrir dès que leur état le permet.

Bien que l’obésité ne semble pas être un facteur de risque de diabète sucré chez le chien, elle provoque une résistance à l’insuline. La maladie impose néanmoins un amaigrissement lent, pour éviter d’accentuer la lipolyse à l’origine d’une acido-cétose. Le besoin énergétique au poids actuel de l’animal est alors diminué de 20 %.

Pour les autres, l’apport alimentaire est adapté en vue de maintenir le poids idéal de l’animal.

L’apport en protéines correspond à celui du chien sain à l’entretien, faute d’étude spécifique : de 55 g (petit format) à 65 g (grand format) de protéines pour 1 000 kcal. Lors d’insuffisance rénale, il convient de diminuer ces apports.

Pour les lipides, les acides gras polyinsaturés sont préférés. Ils améliorent l’appétence de la ration et augmentent sa densité énergétique. Cependant, une hypertriglycéridémie impose des apports modérés (risque de pancréatite) : ils doivent représenter moins de 10 % de la matière sèche. Cette baisse se fait alors au profit d’un apport plus important de protéines.

En jouant sur la nature des glucides ingérés, il est possible de réduire le pic d’hyperglycémie post­prandial et de limiter ses fluctuations. L’index glycémique classe les sources de glucides en fonction de la vitesse de libération du glucose sous l’effet des enzymes digestives. Les glucides ayant un index élevé (sucres rapides, comme le glucose, les disaccharides, les oligosaccharides) sont à éviter. Les polysaccharides digestibles (amidon) sont une source de glucose qui est progressivement libérée : leur index glycémique est donc plus faible. En ration ménagère, les pâtes sont à préférer au riz.

Les aliments diététiques pour chiens diabétiques sont assez riches en fibres alimentaires, donc peu denses en énergie.

Cela représente parfois une difficulté chez les animaux maigres qui ont peu d’appétit. Il est alors possible d’ajouter soit des protéines, soit de l’huile riche en acides gras essentiels. Les fibres sembleraient avoir une action globalement bénéfique. Il existe cependant de grandes variations inter­individuelles.

Ainsi, la composition en amidon reste le facteur essentiel du contrôle de la glycémie.

Les aliments humides vendus en grande distribution contiennent parfois des sucres (à vérifier dans la liste des ingrédients). Ils sont donc à proscrire, de même que tous les à-côtés pouvant contenir des glucides (biscuits, pain, etc.).

Chez le chien, chaque repas doit apporter la même quantité de glucides et d’énergie, les mêmes proportions de nutriments, et être distribué aux mêmes heures par rapport aux injections d’insuline.

Le poids du chien et sa masse musculaire doivent être régulièrement évalués.

En pratique, que faire lorsqu’un chien refuse de manger ?

JL : Lors d’anorexie, l’absence de nutriments doit être prise en compte pour contrer l’action de l’insuline. Dans un premier temps, la dose d’insuline est diminuée de 50 % et l’évolution de la glycémie est surveillée grâce à la mise en place d’une courbe. Si la glycémie diminue en dessous de 0,8 à 1 g/l, une perfusion à l’aide d’un soluté contenant 5 % de glucose est mise en place. Un bilan complet permet de rechercher la cause de l’anorexie.

LC : Le diabétique insuliné ne doit pas rester à jeun. Une médication est donnée aux chiens qui vomissent.

La pose d’une sonde naso-œsophagienne est indiquée chez les chiens anorexiques, s’ils refusent toute autre nourriture. Elle impose l’utilisation d’aliments liquides ou liquéfiables (Hill’s Prescription Diet a/d, Royal Canin Convalescence Diet). Ces derniers sont riches en protéines et en matières grasses, donc non adaptés à certaines maladies. Dans ce cas, leur emploi doit être le plus court possible, le temps que l’animal remange spontanément.

Deux aliments liquides sont contre-indiqués lors de diabète : le Fortol C+ (Intervet) et le Renutryl 500 (Nestlé, pharmacie humaine), car ils contiennent du glucose.

La réalimentation doit être progressive, en respectant le rythme d’injection de l’insuline.

Et lors de diète préopératoire ?

JL : Dans le cas d’une intervention chirurgicale, alors que toute alimentation est proscrite la veille, la glycémie est dosée dès le matin de l’intervention. Si elle est inférieure à 1 g/l, aucune insuline n’est administrée et du glucose à 5 % est perfusé. Si elle se situe entre 1 et 2 g/l, 25 % de la dose d’insuline est administré et le glucose perfusé. Si elle est supérieure à 2 g/l, 50 % de la dose d’insuline est administré, mais il convient d’attendre que la glycémie diminue notablement avant de commencer la perfusion de glucose.

Un suivi de la glycémie est réalisé toutes les 30 à 60minutes, l’objectif étant de maintenir une glycémie entre 1,5 et 2,5 g/l. Pendant cette journée d’intervention, de l’insuline peut être administrée pour éviter les hyper­glycémies, de même une perfusion de glucose à 5 % peut être accélérée pour éviter les hypoglycémies.

Peut-être encore davantage que lors d’autres maladies, la communication entre le vétérinaire et les propriétaires d’un chien diabétique est essentielle. Chaque animal diabétique est unique et le traitement doit être adapté au cas par cas.

  • Note de la rédaction

    Les différents auteurs sont intérrogés séparément et n’engagent que leurs propos.