Le point Vétérinaire n° 277 du 01/07/2007
 

Ophtalmologie du chien et du chat

Mise à jour

AVIS D’EXPERTS

Éric Déan*, Georges de Geyer**, Pierre-François Isard***, Patrick Lazard****


*81, rue de Longchamp
75016 Paris
**35, avenue Patton
49000 Angers
***4550 Les Grands Vignobles
74320 Sevrier
****80, rue Péreire
78100 Saint-Germain-en-Laye

Une meilleure connaissance du décollement de la rétine doit permettre au vétérinaire généraliste d’adopter une bonne conduite et de référer au mieux un animal malade.

Le décollement de la rétine (DR) fait partie des causes de cécité brutale chez le chien et le chat, et entre dans le cadre de quelques maladies générales. Le vétérinaire généraliste est souvent dépourvu de moyen devant cette maladie. Une bonne connaissance de cette affection doit lui permettre d’adopter une conduite efficace et de référer au mieux l’animal pour une éventuelle opération chirurgicale.

Qu’est-ce qu’un décollement de la rétine ?

Georges de Geyer : Pour comprendre un décollement de la rétine (DR), il convient de connaître quelques notions simples d’anatomie et d’embryologie.

Pendant le développement embryonnaire, la vésicule optique est une sphère dont la paroi est constituée d’un neuroépithélium. Cette vésicule va s’invaginer, à l’image d’un ballon de football qui se dégonfle, pour former une cupule optique composée des deux feuillets de la paroi initiale apposés l’un contre l’autre. Le feuillet externe forme l’épithélium pigmenté de la rétine (EPR), le feuillet interne, la rétine sensorielle ou neurorétine (NR) constituée de plusieurs couches cellulaires dont les photorécepteurs. Ces deux feuillets sont séparés par un espace virtuel très fragile dénommé, à tort, “espace sous-rétinien” bien qu’il soit intrarétinien. Le contact entre l’EPR et la NR est la clé d’un partenariat indispensable au bon fonctionnement des photorécepteurs. Le DR est la séparation des deux feuillets et l’envahissement de l’espace sous-rétinien par un épanchement liquidien plus ou moins abondant.

Deux types de DR sont distingués : le DR séreux (DRS) et le décollement rhegmatogène (DRR) appelé aussi DR par déchirure ou par déhiscence. Dans le DRS, un fluide, d’origine choroïdienne, inflammatoire ou exsudatif, s’accumule dans l’espace sous-rétinien et décolle progressivement l’EPR de la NR tout en conservant, dans les cas extrêmes, l’attache centrale péripapillaire et périphérique à l’ora ciliaris retinae. Dans le DRR, le vitré liquéfié et mélangé à de l’humeur aqueuse passe et s’accumule entre l’EPR et la NR grâce à la conjonction d’une traction vitréenne et d’une déhiscence périphérique au niveau de l’ora ciliaris retinae (désinsertion entre la NR et l’épithélium des corps ciliaires) ou d’une déchirure de la rétine. L’EPR a, normalement, un rôle de pompe vis-à-vis des liquides qui pourraient envahir l’espace sous-rétinien. Dans le DR, le liquide sous-rétinien a un volume important qui rend inefficace cet effet pompe et une grande inertie qui aggrave le décollement lors des mouvements oculaires. Au cours du DR, les cellules de l’EPR peuvent se transformer en macrophages et traverser la NR pour participer à la formation d’une membrane épirétinienne.

Que signifie le décollement séreux de l’épithélium pigmentaire (DSEP) ?

GdG : Le DSEP est une maladie particulière qui correspond à la séparation, de nature exsudative, entre la membrane basale de l’EPR et la membrane de Bruch. Il ne doit pas être confondu avec un DR, même si ces deux décollements peuvent être concomitants.

Comment s’expliquent les décollements de rétine séreux ?

Patrick Lazard : À l’image du cerveau, la rétine est isolée du sang par deux structures tissulaires qui la maintiennent dans un milieu filtré et constant, nécessaire à son bon fonctionnement. Ces deux structures forment les barrières hémato-rétiniennes.

L’épithélium pigmenté (EP) constitue la barrière hémato-rétinienne externe (BHRE). Il sépare les couches externes de la rétine de la couche vasculaire de l’œil (choroïde). La microvascularisation issue des artères rétiniennes constitue la barrière hémato-rétinienne interne (BHRI). Elle est située à l’intérieur même de la rétine.

La physiologie de chaque barrière est étroitement dépendante du réseau vasculaire contigu et de la pression intra-oculaire.

Les barrières hémato-rétiniennes internes et externes présentent un dispositif de “jonctions serrées intercellulaires” qui contrôle les flux de liquides et de métabolites et module le micro-environnement rétinien. Ce dispositif contribue au maintien de la transparence rétinienne. Il est fragile et fréquemment détruit lors de variations importantes de la pression intra-oculaire ou d’affections métaboliques ou inflammatoires.

La pression oncotique de l’espace extravasculaire suprachoroïdien, situé entre la choroïde et l’EP, est estimée à 60 % par rapport à celle du plasma. Elle est nettement supérieure à celle de la rétine. Ce gradient osmotique entraîne un flux liquidien de la rétine vers la choroïde qui empêche, en association avec les transports actifs de l’eau par les cellules de l’EP, la formation des œdèmes et des décollements rétiniens.

Dans les conditions physiologiques ordinaires, le fonctionnement de la BHRE est sous la dépendance de la régulation de la circulation choroïdienne. Toute perturbation de celle-ci modifie les échanges métaboliques précédemment décrits. Ainsi, le débit sanguin choroïdien est directement fonction du niveau de la pression intra-oculaire. De même, toute variation brutale de la pression artérielle systémique a des répercussions importantes sur le fonctionnement de l’EP.

En pratique clinique, quand de telles ruptures sont-elles à craindre ?

PL : La rupture peut être d’origine mécanique. Ainsi, lors de l’opération de la cataracte, l’hypotonie peropératoire ne compense plus la pression normale de l’espace suprachoroïdien. Celui-ci a donc tendance à se dilater. L’hypotonie entraîne une augmentation de la pression de perfusion dans la choriocapillaire, donc une hausse de la transsudation. L’élévation de la pression jugulaire due à la position déclive se transmet aux veines choroïdiennes, sans être contrebalancée par la pression intra-oculaire. Ces trois phénomènes tendent à accroître le volume choroïdien et à pousser le vitré vers le segment antérieur. En cas d’hypertension artérielle, une hémorragie expulsive peut se produire par rupture des artères choroïdiennes.

Dans les cas d’hypotonie oculaire persistante, à la suite d’un traumatisme oculaire, par exemple, les pressions de perfusion sont modifiées et les barrières hémato-rétiniennes rompues. Il s’ensuit des hémorragies rétiniennes, vitréennes et des DR.

Lors d’hypertension artérielle, chez les chats âgés, les modifications histologiques observées dans les parois des artères choroïdiennes et rétiniennes, ainsi que la rupture des BHR expliquent les lésions observées en clinique chez les animaux atteints (décollements séreux multifocaux et hémorragies rétiniennes) ().

• La rupture peut aussi être d’origine métabolique. La rétinopathie diabétique est due à l’élévation de la glycémie dont les conséquences sur la rétine sont complexes. Plusieurs hypothèses biochimiques sont proposées. D’un point de vue histologique, l’épaississement de la membrane basale des capillaires, la disparition des péricytes et des cellules endothéliales entraînent la rupture de la barrière hémato-rétinienne, responsable d’une hyperperméabilité des capillaires rétiniens.

• Enfin, la rupture peut être d’origine inflammatoire. De nombreuses affections systémiques sont responsables d’atteintes inflammatoires oculaires chez les animaux. Les uvéites sont fréquentes. L’inflammation intra-oculaire, en libérant des médiateurs de l’inflammation (TNF-α), provoque une rupture des barrières hémato-rétiniennes internes et externes, avec pour conséquence l’accumulation extravasculaire de liquides et de cellules inflammatoires. Les médiateurs de l’inflammation s’accumulent dans la rétine et le vitré.

Quelles sont les origines d’un décollement rétinien rhegmatogène ?

GdG : Le DRR s’explique principalement par le vitré. En effet, le vitré a des points de fixation qui sont la papille, les vaisseaux rétiniens, la capsule postérieure du cristallin et la ceinture comprenant la pars plana, l’ora ciliaris retinae et la périphérie de la rétine de la base du vitré. Toute traction en un point du vitré se répercute sur les points de fixation rétinienne du vitré. Les points sensibles sont la rétine périphérique et la région des gros vaisseaux rétiniens. La traction provoque une déhiscence périphérique ou une déchirure. Celle-ci prend la forme d’un clapet qui s’aggrave par une réorganisation du vitré sous la forme d’une bride de traction qui accentue la traction initiale. La modification ultérieure est la liquéfaction du vitré qui se mélange à l’humeur aqueuse et pénètre dans l’espace sous-rétinien par la brèche occasionnée par la traction.

Les origines du DRR sont une bride de traction, un traumatisme, un acte chirurgical, un décollement postérieur ou une hémorragie du vitré, une inflammation chronique (uvéite phacoinduite lors de cataracte) ou une anomalie congénitale (dysplasie rétinienne).

Les brides de traction sont secondaires à un traumatisme, à une chirurgie du cristallin ou à une hémorragie. Il s‘agit de lésions blanchâtres ou blanc rougeâtre reliant deux points de la membrane hyaloïdienne. Elles sont composées de fibrilles de collagène et de fibrine. Au cours de leur évolution, elles se rétractent et tirent sur les points de fixation vitréo-rétiniens (base du vitré, vaisseaux sanguins).

Les traumatismes vitréens sont les perforations par griffure, morsure, piqûre ou projectiles (plomb de chasse).

Les actes chirurgicaux du cristallin pouvant provoquer une désinsertion périphérique de la rétine sont la traction inadéquate sur la capsule lors de la capsulectomie antérieure, la perforation de la capsule postérieure avec issue du vitré dans la chambre antérieure et son insertion dans la plaie d’ouverture cornéenne, l’extraction intracapsulaire du cristallin luxé.

Le décollement postérieur du vitré en regard de la rétine est décrit dans des anomalies congénitales comme chez le colley. Lorsqu’il se produit de manière sectorielle, la force de rotation exercée par les mouvements du globe est concentrée sur la zone d’adhérence vitréo-rétinienne résiduelle et devient une force de traction.

L’origine d’une hémorragie vitréenne peut être un vaisseau rétinien normal (rupture ou déchirure) ou pathologique (micro-anévrisme lors de diabète, vaisseaux embryonnaires), un néovaisseau pré-rétinien, un vaisseau ou néovaisseau uvéal (tumeur, rubéose irienne). Les mécanismes du saignement sont divers :

- traction vitréenne (mécanique) ;

- fissure ou rupture pariétale vasculaire (hypertension artérielle, malformation vasculaire congénitale comme chez le colley ou persistance/hyperplasie du vitré primitif/persistance-hyperplasie de la tunique vasculaire de la lentille [PHPV/PHTVL], rupture sclérale traumatique, spontanée comme chez le beagle) ;

- hémorragie avec saignement sous-rétinien (épanchement dans la cavité vitréenne après effraction de la limitante interne).

Les membranes intravitréennes sont des structures macroscopiques visibles dans le vitré. La membrane flottante en arrière du cristallin est constituée de fibrilles de collagène agglomérées et d’érythrocytes. Elle est secondaire à une hémorragie vitréenne et peut être associée à un décollement de la rétine. La membrane épirétinienne péripapillaire est la seule à être vascularisée. Elle est associée à une hémorragie intravitréenne, à une rubéose irienne ou à un diabète. La prolifération est organisée avec peu de collagène, des cellules gliales, des macrophages et des cellules évoquant celles de l’épithélium pigmenté de la rétine. Cette prolifération a été décrite, sous la forme d’une membrane située sur la surface du vitré détaché et de la rétine, chez le retriever du labrador et le samoyède atteints de dysplasie oculosquelettique. La prolifération vitréo-rétinienne aggrave le décollement de la rétine dont elle stabilise les plis.

Comment se présente le fond d’œil lors de DR ?

GdG : En fonction du stade de son développement, le DR peut prendre plusieurs aspects.

Dans le DRS débutant, le signe évocateur est un œdème rétinien sous la forme d’une ou de plusieurs plages rétiniennes ternes, grisâtres, en carte de géographie et difficiles à mettre au point. Puis le DRS prend un aspect bulleux dont les bords nets représentent la limite avec la rétine non décollée. Ces bulles sont soit de petite taille, uniques ou multiples, soit sous la forme d’un voile sectoriel, bombé et vascularisé. Quand le DRS est évolué et complet, il prend la forme d’une fleur de liseron, dans laquelle toute la rétine est décollée, mais reste attachée à sa périphérie et à la papille qui est encore visible, ou la forme d’un “dessus-de-table” où les parties de la rétine décollée se rejoignent sous la capsule postérieure du cristallin pour former un voile vascularisé cachant la papille.

Le DRR peut être bulleux (voile bombé vascularisé dont la base est cachée par la racine de l’iris) quand il est associé à une déhiscence périphérique ou à une déchirure de petite taille près de l’équateur souvent difficile à détecter. Quand une large partie de la rétine s’est détachée de l’ora ciliaris retinae, le DRR prend la forme d’un voile vascularisé dont le bord libre (périphérie de la rétine) flotte comme un drapeau dans le vitré au gré des mouvements oculaires. Quand le détachement rétinien à l’ora ciliaris retinae est complet (dialyse complète), la rétine décollée a la forme d’un manchon grisâtre terne flottant au fond du segment postérieur, attaché à la papille qui n’est plus visible et associé à un tapis hyperréfléchissant qui ne doit pas être confondu avec une atrophie de la rétine. Dans les cas évolués, des plis rétiniens fixes et une structure fibreuse jaunâtre qui recouvre la rétine peuvent être observés.

Comment mettre en évidence un DR ?

Éric Déan : Il est possible d’examiner le fond d’œil, donc la rétine, de trois manières, de préférence après dilatation pupillaire par un collyre mydriatique de courte durée (Mydriaticum®) :

- en ophtalmoscopie directe. Cette technique demeure la plus accessible pour le praticien par le faible coût du matériel, avec pour limite la petite surface de fond d’œil examinée (2 à 3 diamètres papillaires). Le disque de Rekoss doit être placé sur 0 dioptrie pour un œil eumétrope ; lors de DR, le fond d’œil apparaît flou et il est nécessaire d’interposer des lentilles positives (valeurs bleues ou vertes sur le disque de Rekoss) afin d’obtenir une image nette ;

- en ophtalmoscopie indirecte. Il s’agit d’une technique de choix car elle permet de visualiser une grande portion du fond d’œil (d’autant plus grande que la lentille interposée possède des valeurs dioptriques élevées), et parfois de presque tout le fond d’œil avec des lentilles panrétiniennes. L’observation binoculaire permet une vision en relief ainsi qu’une bonne visualisation de la périphérie rétinienne. Les limites de cet examen sont le coût plus élevé du matériel et la nécessité d’un apprentissage ;

- en biomicroscopie après interposition d’une lentille afin d’annuler la courbure cornéenne. Cela permet d’observer des images en relief grâce à l’utilisation de la fente et de repérer une déchirure du neuroépithélium (DRR). Elle nécessite l’emploi d’un matériel coûteux, et l’animal doit calme, sinon une tranquillisation est requise afin d’avoir une bonne qualité d’examen.

Comment faire lorsque les milieux ne sont plus transparents ?

ÉD : En cas d’opacité des milieux antérieurs, particulièrement lors de cataracte ou d’hémorragie oculaire, le fond d’œil, donc un DR, n’est pas visible. Il est alors indispensable de recourir à un examen échographique.

À l’examen échographique, les images dépendent de l’aspect du décollement :

- partiel (plat, bulleux, mamelonné). Une fine ligne hyperéchogène renferme le liquide sous-rétinien et la rétine est soulevée uniquement dans une portion du fond d’œil, souvent à proximité de la papille (). Cette ligne échogène apparaît avec la même brillance que la sclère et persiste lorsque l’opérateur diminue le gain.

- total (). L’image est caractéristique en “V” avec, comme seule attache persistante, la papille du nerf optique et l’ora serrata. Il peut parfois exister une désinsertion à l’ora serrata. Des membranes cyclitiques ou membranes prérétiniennes peuvent aussi s’ajouter et former un triangle.

L’aspect échographique est différent selon la nature du liquide sous-rétinien :

- s’il est séreux, il existe une zone anéchogène sous la rétine ;

- une hémorragie se présente sous la forme d’échos punctiformes dus aux microcaillots sous la rétine ;

- lorsque le liquide est de nature inflammatoire, il est difficile de faire la différence avec un liquide séreux du fait de la faible intensité des échos.

Le décollement choroïdien doit être différencié du DR : il apparaît avec un angle d’ouverture plus grand. De plus, il n’a pas d’attache à la papille et présente une convexité plus marquée ainsi que des bords plus épais.

Les DR peuvent parfois être associés à une hémorragie du vitré. Il est parfois difficile de faire la différence entre une hémorragie organisée ancienne du vitré avec des bandes vitréennes et un DR. En effet, ces bandes sont échogènes et peuvent avoir une insertion sur la papille. Cependant, en baissant le gain, elles disparaissent avant les échos rétiniens.

L’examen échographique permet également d’apprécier les mouvements de la rétine décollée : lors de DR récent, les mouvements de la rétine décollée qui flotte dans le vitré sont amples et accompagnent ceux de l’œil. Quand il est ancien, ces mouvements s’atténuent et la rétine devient immobile : une fibrose de la rétine se produit et elle se rétracte en même temps que le vitré.

Quelle est la conduite à tenir pour un vétérinaire généraliste face à un DR ?

Pierre-François Isard : Les petits décollements rétiniens sont assez rarement diagnostiqués en médecine vétérinaire. C’est généralement au cours d’examens de routine ou de dépistage que le praticien constate la présence de bulles de décollement de la rétine périphérique, au-delà de l’équateur. La plupart du temps, c’est au stade du DR complet que les animaux sont présentés à la consultation, lorsque le signe d’alerte est la cécité d’apparition brutale. La prise en charge médico-chirurgicale du DR demande une véritable approche stratégique. La technique chirurgicale n’est théoriquement pas très difficile, mais requiert une instrumentation complète et une bonne maîtrise du geste micro­chirurgical.

Le neuroépithélium séparé de l’épithélium pigmentaire est privé de métabolites et intoxiqué par ses propres résidus de fonctionnement. La fonctionnalité de la couche des photorécepteurs et des cellules associées s’altère lentement et progressivement. Les différents auteurs s’accordent pour fixer à quatre à cinq semaines le délai de capacité de récupération fonctionnelle d’une rétine décollée.

Le type de DR (exsudatif ou tractionnel) doit être précisé et le processus pathologique traité, surtout lors de décollement exsudatif. Les deux affections exsudatives les plus fréquentes sont la choriorétinite secondaire à une infection systémique et l’exsudation séreuse par hypertension artérielle, fréquente chez le chat insuffisant rénal. Le décollement tractionnel est lié à des modifications du vitré qui peuvent être traitées chirurgicalement dans le même temps que le DR.

Le traitement médical du DR trouve rapidement ses limites. Seul le décollement exsudatif peut être amélioré par l’administration de corticoïdes et de diurétiques (furosémide, mannitol) dont l’intérêt est d’aider à la résorption du liquide sous-rétinien anormal tout en limitant les phénomènes inflammatoires.

Quels sont les grands principes du traitement chirurgical ?

PFI : Le DR, et plus particulièrement le DR étendu, relève d’un traitement chirurgical de réapplication du neuroépithélium au contact de l’épithélium pigmentaire. La chirurgie est envisageable dès que le traitement de l’affection causale et le traitement médical spécifique n’ont pas abouti à la réapplication spontanée dans un délai raisonnable. L’utilisation de lentilles précornéennes permet la visualisation du segment postérieur, illuminé par la lumière transmise par une fibre optique. L’intervention se déroule selon un processus bien codifié, qui débute par une désinsertion de la conjonctive bulbaire et l’exposition de la sclère jusqu’en regard de la pars plana. Les différents temps sont :

- la vitrectomie (). Le vitré participe activement ou passivement au DR ; il doit être éliminé dans un premier temps. Après la réalisation de sclérotomies calibrées et l’installation d’une ligne d’infusion fixe, le vitré est éliminé progressivement, par aspiration et coupe à l’aide d’un vitréotome sous contrôle visuel (). Ce temps doit être particulièrement soigneux, pour éviter une lésion du neuroépithélium par aspiration accidentelle. Le vitré doit être entièrement éliminé, dans la mesure du possible, afin d’éviter au maximum la formation de brides prolifératives. Ces brides représenteraient un risque important de décollement tractionnel secondaire ;

- la réapplication du neuroépithélium et l’élimination des liquides sous-rétiniens. Ce temps opératoire consiste à déplier soigneusement le neuro- épithélium (qui s’enroule souvent spontanément sur lui-même dans les grands décollements), puis à injecter à son contact un liquide de haut poids moléculaire (perfluorure de carbone) qui l’applique contre l’épithélium pigmentaire par gravité, tout en refoulant les liquides sous-rétiniens vers l’ora serrata (), où ils sont aspirés ;

- la rétinopexie. Une fibre optique est introduite dans le segment postérieur et permet de créer des points d’adhérence entre les deux feuillets rétiniens par photocoagulation au laser diode infrarouge ou au laser argon () ;

- l’échange des fluides. La toxicité à long terme du perfluorure de carbone oblige à le remplacer par un fluide biocompatible, généralement de l’huile de silicone. L’échange des deux fluides se fait par gravité, l’huile de silicone est injectée par le terminal d’infusion alors que le perfluorure de carbone est récupéré par une canule d’extrusion positionnée en partie déclive (). L’huile de silicone est en général laissée définitivement dans la cavité vitréenne sans dommage pour les tissus au contact ;

- la fermeture des orifices de sclérotomie et la suture conjonctivale. Les incisions sont fermées soigneusement à l’aide d’une suture non résorbable pour la sclère et d’une suture résorbable pour la conjonctive.

La connaissance des composantes anatomophysiologiques du segment postérieur (vitré et rétine notamment) et de leurs affections, ainsi que l’amélioration de l’imagerie diagnostique (échographie) ont permis de bien cerner la pathogénie du décollement de la rétine. La mise en œuvre dans les centres spécialisés des moyens techniques nécessaires à la réapplication rétinienne a amélioré de façon très significative le pronostic de la chirurgie du décollement rétinien chez le chien et le chat.

Note de la rédaction Les différents auteurs sont intérrogés séparément et n’engagent que leurs propos.

1 Décollement total de la rétine chez un chat atteint d’hypertension.

Figure : Opération du décollement de la rétine

A. Début de la vitrectomie. B. Réapplication du neuro-épithélium par action du perfluorure de carbone. C. Rétinopexie par impacts laser. D. Échange des fluides.

2 Échographie d’un décollement séreux partiel (rétine inférieure).

3 Échographie d’un décollement total de la rétine accompagné d’un décollement sous-épithélial. La rétine est retenue seulement au niveau de la papille optique. Le liquide séreux sous-épithélial sépare les deux feuillets de la rétine.

4 Retrait du vitré lors d’une opération du décollement de la rétine.